本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸

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あきみちゅうか
7 years ago
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AA2015-3 航空事故調査報告書 Ⅰ 個人所属シャイベ式 SF25C 型 ( 動力滑空機複座 ) JA2529 ハードランディングによる機体損傷 Ⅱ 諏訪市グライダー協会所属アレキサンダー

1 AA 航空事故調査報告書 Ⅰ 個人所属シャイベ式 SF25C 型 ( 動力滑空機複座 ) JA2529 ハードランディングによる機体損傷 Ⅱ 諏訪市グライダー協会所属アレキサンダーシュライハー式 ASK18 型 ( 滑空機単座 ) JA2320 不整地への着陸による機体損傷平成 27 年 3 月 26 日運輸安全委員会 Japan Transport Safety Board

2 本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸安全委員会委員長後藤昇弘

3 参考本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて本報告書の本文中 3 分析に用いる分析の結果を表す用語は次のとおりとする 1 断定できる場合認められる 2 断定できないがほぼ間違いない場合推定される 3 可能性が高い場合考えられる 4 可能性がある場合可能性が考えられる可能性があると考えられる

4 Ⅱ 諏訪市グライダー協会所属アレキサンダーシュライハー式 ASK18 型 ( 滑空機単座 ) JA2320 不整地への着陸による機体損傷

5 航空事故調査報告書所属諏訪市グライダー協会型式アレキサンダーシュライハー式 ASK18 型 ( 滑空機単座 ) 登録記号 JA2320 事故種類不整地への着陸による機体損傷発生日時平成 26 年 11 月 8 日 12 時 40 分ごろ発生場所長野県諏訪市霧ヶ峰滑空場平成 27 年 3 月 13 日運輸安全委員会 ( 航空部会 ) 議決委員長後藤昇弘 ( 部会長 ) 委員遠藤信介委員石川敏行委員田村貞雄委員首藤由紀委員田中敬司 1 調査の経過運輸安全委員会は平成 26 年 11 月 8 日本事故の調査を担当する主管調査官ほか 1 名の航空事故調査官を指名した本調査には事故機の設計製造国であるドイツの代表が参加した原因関係者からの意見聴取及び関係国への意見照会を行った 2 事実情報えい 2.1 飛行の経過機長ウインチ曳航者操縦教員である発航管理者及び翼端担当者 ( 発航時に翼端を保持する係 ) の口述によれば事故に至るまでの経過は概略次のとおりであった諏訪市グライダー協会所属アレキサンダーシュライハー式 ASK18 型 JA2320( 以下同機という ) は平成 26 年 11 月 8 日 ( 土 )12 時 40 分ごろ機長 1 名が搭乗しレジャー飛行のため長野県諏訪市霧ヶ峰滑空場をウインチ曳航により南西方向へ発航した同機は浮上したが速度が上がらず高度 3~4m で発航管理者からの指示により曳航索を離脱した同機はしばらく水平飛行し高度及び速度が減少して滑空場の中間にある草木がそのまま刈られずに残された傾斜のある不整地に着陸しその際機首を右に振りながら接地して機体が損傷した機長は同機の操縦が初めてだったので発航管理者から注意事項を聞き重量及び重心位置を確認し飛行前点検を行って異常がないことを確認し曳航索を装着した発航前に風を確認したところ左からの横風成分がやや強い状況であった発航してすぐに浮上し風見効果 ( 相対風の方向に機首を向けようとする性質 ) で左側を向いたのでラダーペダルを踏んで修正しようとしたが思うように機首方位を修正できずにいたところ右側に曳航索がかなりたるんでいるのが見えウインチの巻き上げ速度が遅いことに気付いた機長はそのうちウインチの巻き上げ速度は上がるだろうと考えて水平飛行を維持したレリーズ操作ノブ ( 曳航索を取り付けるレリーズを開くノブ ) を引いて曳航索を離脱すべきか判断に迷いウインチ - 1 -

遅いとの指示も出せずにいた若干曳航索のたるみが減少してきたので機長は再加速に備えたが発航管理者からウインチ赤 ( 機体側は曳航索の離脱ウインチ側は巻き上げ停止を意味する ) の指示が入ったので機長はすぐに曳航索を離脱した離脱時の高度は 3~4mという低高度であったそのような場合はエアーブレーキを使用してでも不整地の手前に着陸するように教わっていた通常であればエアー

不整地の手前に着陸する決心がつかないまま飛行を継続したしかしその後高度及び速度が減少して不整地に着陸するしかなくなり引き起こし操作 ( 接地の衝撃を和らげるために機首上げ姿勢とする操作 ) を始めた機体が草木に当たる音がして接地したと感じ速度は遅かったので軟着陸できた機体は無事だろうと一瞬思った直後突然機首が右に振られた左側に押さえつけられるような圧力を感じ

6 遅いとの指示も出せずにいた若干曳航索のたるみが減少してきたので機長は再加速に備えたが発航管理者からウインチ赤 ( 機体側は曳航索の離脱ウインチ側は巻き上げ停止を意味する ) の指示が入ったので機長はすぐに曳航索を離脱した離脱時の高度は 3~4mという低高度であったそのような場合はエアーブレーキを使用してでも不整地の手前に着陸するように教わっていた通常であればエアーブレーキを使用しなくても自然に降下するがその時はほとんど水平に飛行した機長は斜面を吹き上げる風が強いためか地面効果 ( 地面近くで揚力が増大する現象 ) の影響が大きいためかと思った機長は不整地を越えた先の平地まで行くことができるように思えた機長はエアーブレーキを使用して急に着陸したときに尾輪を損傷させた経験を思い出すとともに初めての機体なので長く飛行したいなどと考えつつ不整地の手前に着陸する決心がつかないまま飛行を継続したしかしその後高度及び速度が減少して不整地に着陸するしかなくなり引き起こし操作 ( 接地の衝撃を和らげるために機首上げ姿勢とする操作 ) を始めた機体が草木に当たる音がして接地したと感じ速度は遅かったので軟着陸できた機体は無事だろうと一瞬思った直後突然機首が右に振られた左側に押さえつけられるような圧力を感じ更に機首を右に振って停止した機長は発航してから1 回も速度計を見た記憶がなかったが離脱したときの速度は70~80km/hぐらいと思ったピストにいた発航管理者は同機が発航後初期上昇することなく浮上しただけの状態が継続していたので不整地の手前で十分着陸することができる時機でウインチ赤の指示を出したウインチ曳航者はそれまで曳航していた複座機 ( アレキサンダーシュライハー式 ASK13 型 ) より同機が軽いことに配慮し慎重に同機の曳航を開始したウインチ巻き上げ速度を上げる前にウインチ赤の指示がかかりすぐに巻き上げを停止したウインチ曳航者のウインチ曳航の経験は約 4 年ありほとんどが複座機であったが単座機の曳航も経験していた機長は同協会の会員で雪のため閉鎖される期間 (12 月 ~3 月 ) 以外は主に同滑空場で飛行していた事故当日機長の体調に異常はなかった同機が不整地に着陸し機体を損傷した時刻は 12 時 40 分ごろでありそれまでは同機に異常はなかった 2.2 死傷者なし - 2 -

4,174 回 ) 2.6 気象発航管理者の口述によると事故当日は晴れ視程良好風向 200~ 220 風速 3~4m/sであった 2.

7 2.3 損壊航空機の損壊の程度 : 中破胴体破損右主翼一部損傷尾輪損傷 2.4 乗組員等機長男性 56 才自家用操縦士技能証明書 ( 滑空機 ) 平成 14 年 10 月 8 日限定事項上級滑空機平成 14 年 10 月 8 日第 2 種航空身体検査証明書有効期限 : 平成 26 年 12 月 18 日総飛行時間 384 時間 48 分 ( 発航回数 761 回 ) 同型式機による飛行時間 0 時間 00 分 2.5 航空機等航空機型式 : アレキサンダーシュライハー式 ASK18 型製造番号 :18003 製造年月日: 昭和 50 年 6 月 6 日耐空証明書第号有効期限 : 平成 27 年 10 月 18 日耐空類別滑空機実用 U 総飛行時間 1,964 時間 34 分 ( 発航回数 4,174 回 ) 2.6 気象発航管理者の口述によると事故当日は晴れ視程良好風向 200~ 220 風速 3~4m/sであった 2.7 その他の情報 (1) 同機の損傷状況主翼のすぐ後方で胴体後部がわずかに右に向くように屈曲し表層がたるんでいた右主翼前縁の翼端から約 146cm の部分に幅約 8cm 奥行き約 6cmの半円形の凹損が生じていた尾輪の取付けアームが付け根から右に約 60 度変形していた操縦系統の作動に異常はなかった (2) ウインチの状況ウインチの作動に異常はなかった (3) 事故現場に関する情報霧ヶ峰滑空場は標高約 1,680mの高原に作られた長さ約 1,000mの滑空場で着陸 07/25 発航 25 のみで使用されている中央付近が高くなっておりウインチ曳航者から発航地点を見ることができない地形となっている発航する場合発航地点からウインチを直線で結ぶと中央付近は草木がそのまま刈られずに残され左前方に傾斜した不整地となっているため索切れの際はその手前に着陸するか右側又はウインチの手前付近の草が刈られている場所に着陸し不整地には着陸しないように運用している同機は不整地の中で機首を磁方位約 038 度に向けていた着地点から発航地点方向へ約 20mの - 3 -

8 位置に高さ約 50cmで折れた直径約 6cmの立木がありその付近に落ちていた機体の破片が同機の右主翼前縁の損傷箇所の形状と一致した (4) 飛行規程に記載のある主な性能最良滑空比 : 34 着陸進入速度 : 約 80km/h 90km/h 3 分析 3.1 気象の関与なし 3.2 操縦者の関与あり 3.3 機材の関与なし 3.4 判明した事項の (1) 機体の損傷について解析立木の付近に落ちていた同機の破片の状況から同機の右主翼前縁の半円形の凹損は立木に衝突して生じたものと推定される同機が不整地に着陸する際に突然機首が右に振られたのは右主翼が立木と衝突したことによるものと推定される胴体の屈曲及び尾輪の損傷は同機が機首を約 150 右に振りながら不整地に接地したことで胴体及び尾輪に過大な力が作用したことによるものと推定される (2) 操縦者の関与機長が曳航索を離脱後すぐに着陸しなかったことは斜面を吹き上げる風及び地面効果の影響が大きく同機が通常のように降下しないので機長が不整地を越えられると考えてその先の平地を目指して飛行しようとしたものと考えられるこのことは機長がエアーブレーキを使用して急に着陸し尾輪を損傷させた経験を思い出したこと及び初めての機体なので長く飛行したいなどと考え不整地の手前に着陸する決心がつかないまま飛行を継続したことが関与したものと考えられる曳航速度が低い場合の対応は緊急操作であり機長は曳航索を離脱した後エアーブレーキを使用して予め決められた場所にすぐに着陸するべきであったものと推定される (3) 緊急操作を行う状況になったことについて発航中に曳航速度が低い場合の緊急操作を行う状況となったのは同機が浮上した後機長がウインチの巻き上げ速度が遅いことに気付いたが曳航索を離脱すること又はウインチ遅いとの指示を出すことが直ちにできなかったことによるものと考えられるそれはそのうちにウインチの巻き上げ速度は上がるだろうと考えたことによるものと考えられるウインチの巻き上げ速度が遅かったのはウインチの作動の異常ではなくウインチ曳航者がそれまで曳航していた複座機に比較して同機が軽いことに配慮して慎重になり過ぎたことによるものと考えられるまたウインチ曳航者から発航地点が見渡せずかつ機長からウインチ巻き上げ速度を上げるように指示されなかったことからウインチ曳航者が同機の状態を把握していなかったことが関与した可能性が考えられる 4 原因本事故は同機が発航時に曳航速度が低い場合の緊急操作である曳航索離脱後もすぐに着陸しなかったため滑空場の中間にある不整地に接地し機体が損傷したものと推定される - 4 -

9 5 参考諏訪市グライダー協会は再発防止のため次の対策を実施した (1) 着陸に不適切な場所を明示した図の作成 (2) 発航後低空で曳航中止 ( 離脱 ) となった場合の着陸要領の作成同協会は平成 27 年度の活動開始前に同協会会員に対する (1) 及び (2) についての教育を実施することとした - 5 -

本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸

本報告書の調査は本件航空事故に関し運輸安全委員会設置法及び国際民間航空条約第 13 附属書に従い運輸安全委員会により航空事故及び事故に伴い発生した被害の原因を究明し事故の防止及び被害の軽減に寄与することを目的として行われたものであり事故の責任を問うために行われたものではない運輸 AA2016-2 航空事故調査報告書 Ⅰ 個人所属セスナ式 172RG 型 JA3857 胴体着陸 Ⅱ 個人所属 ASC 式ツインスター -R503 型 ( 超軽量動力機体重移動型複座 ) JR7403 離陸直後の墜落 Ⅲ アメリカン航空株式会社所属ボーイング式 777-200 型 N751AN 機体の動揺による人の負傷平成 28 年 3 月 31 日運輸安全委員会 Japan Transport