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さなえいそみ
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1 忙しさで思考停止しない! 看護を考えられる病棟にするためのムダの見つけ方省き方忙しさ煩雑さがスタッフに与える悪影響 ~ なぜ私たちばかり 2016 年 4 月に整形外科病棟の師長として配属され, 驚いたことがありましたそれは, ステーション内でのおむつ交換や, 誰もいないステーションに抑制された患者がいるということが日常的に行われていたことですしかし, その状況をおかしいと思わないのには理由がありました忙しさのあまり, 考えて行動するのではなく, 決刈谷豊田総合病院呼吸器内科病棟看護師長加藤千景 1992 年国立豊橋病院附属看護学校卒業同年国立名古屋病院入職, 整形外科泌尿器科配属 2000 年看護教員養成課程看護師養成課程を受講し,2002 年より国立豊橋病院附属看護学校にて教員を務める 2005 年刈谷豊田総合病院入職脳神経外科病棟, 整形外科病棟などを経て, 2018 年より現職められた業務をやることに追われている状態だったのです看護を考える余裕がなく, 目の前の対応すべき業務に追われることで, 疲労感のみが蓄積され, モチベーションの低下につながっていました自分たちが行っている看護に価値を見いだせず, 看護の達成感や喜びや楽しさが得られていなかったのですそれが自己否定につながり, 自分たちの病棟だけ, なんでこんなに忙しいんだといったように, 今置かれている状況の原因を, 他者に求めるようになっていましたそこで, 看護を考えられる病棟づくりという目標を掲げ, その目標達成のための手段として業務改善に取り組みましたその結果, 目標とした看護を考えられる病棟に成長できたというスタッフからの声が多く聞かれるようになりました本稿では, その手順とポイントを解説します 2

2 忙しさに立ち向かう改革の 2 ステップ業務調整業務改善といっても漠然としており, 何のために何をどうすればよいのか分からないことが多いと思います必要性は感じていても, 何から手をつけてよいか分からない, 今行っていることが当たり前になっていて, ムダの意味が分からないというスタッフは多くいますまた, 看護師は, いろいろ不満を言っていても, 基本的に誠実でまじめであるため, 今まで患者看護に割いてきた何かを削ることに, 本能的に拒否反応を示す場合が多く見られます特に, 病棟を動かす力を持っている中堅者にその傾向が強くありますそのため, 業務改善ありきではなく, 必要だから業務改善を行うんだと自発的に考えられるように, 改革する理由を明確に打ち出すことから始めましたまず, 一人ひとりと面接を行い, 今の病棟の看護状況を認識させた上で, どういう看護がしたいのかを考える機会を持ちました行いたい看護と現状とのギャップを明確にすることで, ではどうしたらよいかと考えられるよう支援しましたそれまでは, そのギャップが逆にやっても仕方ない, どうせ変わらないといったモチベーションの低下につながっていましたが, 考える視点を明確に打ち出すことで, 思考過程の変化が見られましたスタッフそれぞれが看護について考え, 今のままではいけないことを認識した後, 病棟全体に対し, 次のような目標の達成を目指そうと提示しました 3 月末には, 詰所内での無意味な患者預かりがなくなっているナースコールでの会話がなくなり, すぐ訪室できるようになっているなどこのことにより, 行いたい看護を実施するためには時間をつくり出す必要があり, そのためには業務改善が必要だという認識に変化しましたとにかく具体的な目標を掲げることです人がいればという非現実的な希望を言い合って終わってしまうことがよくありますが, 現実的な対策を考えられるようにすることが大切ですまた, ~ しようではなく, ~ になっているという表現を使い, スタッフ全員が 3 月末の自分たちの姿を思い描くことができるようにしました改革を進める時, トップダウンでは不満がたまることが多く, 挫折するリスクが高くなりますスムーズにいかない場合や問題があった場合, 内容や方法を振り返るのではなく, 誰かのせいにしてストップしてしまうことがありましたそのため, 主体的な活動ができる環境を整え, 自分たちで変えたという実感が持てるよう支援することで, 次の改革につながるよう支援しました今回は, 小集団を結成し, 時間をつくり出すための業務改善に着手しました初めは, ちょっとしたことをやめてみるといった案が多く, ミクロな視点でしかとらえる 3

3 ことができませんでしたそこで, 話し合いを繰り返し, 変化したという意識をみんなに持たせるためにはある程度大規模な改革が必要であることを伝え, マクロな視点で病棟全体をとらえられるように支援しました改善のためにつくった小集団自体が後ろ向きな考えでは, 何も進みませんどうせ何も変わらないという思いを持たせないような支援が必要です行っている改革の意味を継続的にフィードバックし, 意義を理解して取り組めるように, 時には師長自らが改革について全員に語り, 責任者と小集団の間で整合性がとれていることを示すことも必要ですこれは, 改革を進める上で必然的に発生する反対勢力に対し, 組織の責任者としての意向を明確にし, 小集団が安心して改革を進められることにつながりますムダとは何か, どのように省くか今回の業務改善におけるムダの考え方には, 次の2つがありました行いたい看護を目標に掲げたことで, ムダがイメージしやすくなりましたそして, 看護師だからこそできることを実践するために, それ以外の業務を整理し, 看護補助者への業務移行を検討しましたそれに伴い, 看護補助者の業務も見直すことになり, 看護補助者同士の業務の重なりによるムダも明確になりましたそれまで看護補助者の役割の分け方は決まっていなかったため, よく動いている人と動かない人の差が生じていましたよく動く看護補助者に仕事が集中することでその看護補助者が対応しきれず, 結局看護師が対応していたこともありましたそのため,3 人いる看護補助者の役割分担を明確にし, 業務の重なりを防ぐと共に, 重なりを防いだことで生じた時間にほかの業務をあてがいました日勤の動きを書き出し, 何にどれくらいの時間がかかっているのかを明確にしたことで, 同じ内容の業務の分散による時間のロスが明確になりましたカンファレンスや回診介助, 清潔援助などがそれに当たりますこれらの業務を一本化することで, それぞれにかかっていた時間がスリム化され, 大幅な時間の削減につながりました私たちの業務は, 業務そのものにも時間がかかりますが, 業務と業務の間に隠されている次の業務に移行する時間が, 実は意外に多くかかっていますしかし, この時間がカウントされることはあまりなく, 忘れ去られている場合が多いのですそのため, 同じ時間にまとめたり, 同じ人が実施したりしてこの移行にかかる時間を少なくすることで, かなりの時間削減が期待できます例えば, 朝一番と昼食後にそれぞれ15 分ほどのショートカンファレンスを行っていましたが, 内容を見直して朝一番のカンファレンスを中止し, 昼食後の20 分のみとしましたまた, 清拭などの清潔援助は, 準備片付けを含め, 受け持ち看護師がそれぞれ実施していましたしかし, 検温や検査手 4

4 術移送などを行いながら清潔援助を行うため, 常に何かに追われるように患者とかかわることになり, 患者のちょっとした変化に気づけなかったり, 患者が話しかけにくい雰囲気をつくり出したりしていましたそのため, 清潔援助に特化した担当者を決め同一者が実施することで, その業務に移行する時間が削減され, 業務に連続性が生まれ, 効率も上がりましたその結果, 時間外勤務も削減されましたさらに, 年度末に行ったスタッフ対象のアンケート調査でも, 受け持ち看護師の業務から清潔援助を除いたことで, 時間や気持ちに余裕が生まれ, 本来持ちたいと思っていた患者とのかかわりの時間を持てるようになったというスタッフの声が多く聞かれました成功の鍵は業務時間の意識化 = タイムアウト今回の改革において大切なのは, 一人ひとりが自己の業務内容やかかる時間を意識することでしたこの意識は一人ひとりに委ねられることが多く, 失敗の一因となる場合もあります意識してと言うことは簡単ですが, それはすべて相手任せと言え, 効果的ではありませんしかし, それでもその意識づけをすることが現場からなくならないのは, やはり大切だからだと言えますそのため, 意識づけを個々に任せるのではなく, 意識づけられる環境をつくり出すことが必要ですその方法として用いたのが, タイムアウトでした本来, タイムアウトとは, 手術時の麻酔導入前に執刀医麻酔医看護師などが一斉に手を止めて, 患者の氏名カルテ番号生年月日血液型, 術式, 手術部位などの確認を行い, 手術における事故を防止する取り組みを言います当院ではKTGH 看護方式をとっていますが, その中でタイムアウトを取り入れており, その定義は時間内に業務を終えるために, 手を止め, 個々の業務の確認を行い, 業務を1 人で抱え込まないように調整して協働することとしていますこのタイムアウトを徹底させることで, 意識づけにつなげることができました以前行っていたタイムアウトは, 勤務終了間際に, 残っている業務を確認し分担するというものでした今回の業務改善においては, タイムアウトは昼休憩後すぐ実施するように変更しました各チームで, 残っている業務内容および午後からの時間で実施が可能かどうかを確認することで, 何の業務にどれくらいの時間がかかるかを考える機会としました時間外業務削減のため, 残務の割り振りを行うことが本来の意図ですが, 業務にかかる時間を意識した行動をすることで, 業務改善の第一歩になったと言えます私たちが行う看護は, 対象である患者や家族を主体として考えるため, 時間がかかっても仕方ないと思っている看護師がまだまだ多く, 患者の状況から今日は遅くなるなとあきらめて仕事を行っている人もいると思われますこのタイムアウトを徹底することで, 時間を意識した行動へと結びつけることができました KTGH 看護方式継続受け持ち看護師として責任を持って個別的なケアを提供し, その看護師個々の看護を看護チームで支援するチームナーシングとペア体制を併せ持つ看護方式 5

5 変化に前向きな組織へ ~ 何のためにを明確にいろいろ述べましたが, それでもやはり業務改善は難しいものだと思います日々, 必要だと思って実施している仕事の内容や方法を変えることは, ある意味批判となり, 反発を招くことにつながりますムダとは何かを明確にすることが業務改善の最大のポイントではありますが, 自分たちが一生懸命にやってきたことをムダだと認識することには苦痛を伴いますだからこそ, 何のためにを明確に打ち出し, ムダを省くことに意味を持たせる必要があります今回, この業務改善を行ったことで, 患者にかけられる時間が増え, スタッフがやりたいと思っていた看護ができるようになりましたその結果, 看護の質向上につながっただけでなく, スタッフがその変化を自覚し, 自分たちが行っている看護に価値を見いだし, 看護の達成感や喜び, 楽しさを感じることができるようになりましたまた, この変化の実感は, スタッフがやれば変われるといった前向きな姿勢を持つことにつながり, 組織として明るく主体的に活動できる病棟に変化しました組織を変えられる! それが師長のおもしろさ以前上司が, 師長はおもしろいよ師長次第で組織は変わるすごいことだよねと話してくれたことがありますまだ師長 2 年目だった私はその言葉に懐疑的でしたが, 今ならよく分かります師長がどこを向いて, どのように旗を振るかで, 病棟という組織が大きく変化しますその意味を認識し, 今後も取り組んでいきたいと思います 6

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NM2008特集佐藤氏本文.indd キャリア開発ラダーと連動したマネジメントラダーの作成と育成支援体制の構築 ~ コンフリクトをビジョンに変換し, 生き生きと活躍する看護管理者へ当院における看護管理者育成の概要医療の高度化, 複雑化, 多様化に加え, 医療財源の逼迫という環境の変化を受け, 看護管理者には看護サービスの質の向上や病院経営, 運営への参画, 労働安全衛生活動の推進といった高い管理能力が求められている当院では, 団塊世代の退職以降も看護管理者の定年退職などにより,