: , Stanford B Carotid endoarterectomy for asymptomatic severe carotid artery stenosis accompanying with Stanford type B aort

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きみつぐみやまる
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1 : , Stanford B Carotid endoarterectomy for asymptomatic severe carotid artery stenosis accompanying with Stanford type B aortic dissection : : 3019 : 40 : 6 : : : : : 436 Stanford B CVDCAD PAD polyvascular disease polyvascular disease : CT Stanford B PCI 1

254 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 1 40 2 26 雑 Barre LDL 1 62% 78% Area 89% Peak systolic velocity : PSV 195 cm/ sec 300 cm/sec IIIa 3

2 254 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号雑 Barre LDL 1 62% 78% Area 89% Peak systolic velocity : PSV 195 cm/ sec 300 cm/sec IIIa 3 2NASCET ECST Area 3 Area PSV 200 cm/sec NASCET 70% Area 70% MRI 大 MRI T1 号 T2 号 FLAIR 号号 3 3 MRA MRA 大号 cm/sec 300 cm/sec 2

2014 年 7 月第 436 回東京医科大学臨床懇話会 255 図2 エコーでの狭窄率の評価は血管径から測定する NASCET 法と ECST 法がある流速と狭窄度の相関も示唆されている図3 頭部 MRI では T1 で低信号 T2 で高信号 FLAIR で内部が低信号周囲が高信号を呈する陳旧性脳梗塞が両側大脳基底核に散在していた頸部 MRI の T1 Black Blood

3 2014 年 7 月第 436 回東京医科大学臨床懇話会 255 図2 エコーでの狭窄率の評価は血管径から測定する NASCET 法と ECST 法がある流速と狭窄度の相関も示唆されている図3 頭部 MRI では T1 で低信号 T2 で高信号 FLAIR で内部が低信号周囲が高信号を呈する陳旧性脳梗塞が両側大脳基底核に散在していた頸部 MRI の T1 Black Blood 法という特殊な方法でプラークの評価を行いますと矢印の淡く白いと本症例では 1.5 と中等度の不安定プラークと判断しました図 5 次に脳血流 SPECT を示します今後脳血流ころがプラークであり矢頭が胸鎖乳突筋です評価方法としましては内頸動脈のプラークと胸鎖乳突頸動脈狭窄に伴う脳循環動態の変化を評価する上で筋の信号比を見ることでプラークの質を評価をしまとても重要な検査です頸動脈の狭窄があると脳血す具体的にはこの値が 1.5 以上であればプラーク流の圧が低下しますその際脳血管は自ら拡張し内出血を示唆し不安定プラークと推定されますて何とか脳血流量を保持しますその段階がステー 3

4 256 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 4 MRA MRA 大号 5 T1 Bkack Blood 号 1.5 I II 大 II 6 学 MRI 4 大 II : polyvascular disease 科科 : 科 polyvascular disease 76 3 Stanford B 大科大大 B 1

2014 年 7 月第 436 回東京医科大学臨床懇話会図6 257 脳血流 SPECT にて左大脳半球は Stage II の虚血状態であると評価したに 1 回のペースで CT をフォローアップして落ちいわゆる生活習慣病の危険因子 5 大ファクターとついたところで退院というのが基本的な B 型解離か言いますがこれを有していたこと動脈硬化のの管理です

5 2014 年 7 月第 436 回東京医科大学臨床懇話会図6 257 脳血流 SPECT にて左大脳半球は Stage II の虚血状態であると評価したに 1 回のペースで CT をフォローアップして落ちいわゆる生活習慣病の危険因子 5 大ファクターとついたところで退院というのが基本的な B 型解離か言いますがこれを有していたこと動脈硬化のの管理ですリスクファクターとも言いますが閉塞性動脈硬化入院時の CT で俗に汚いとか我々は言いますが症足の血管が詰まる病気ですとか虚血性心疾患瘤の中の粥腫といってそもそも血管の壁にかなり心筋梗塞や狭心症といった病気あるいは脳血管障コレステロールがたくさん付着している汚い大動脈害などのアテローム血栓症と総称されますが動脈であること潰瘍性病変と呼んだりしますが大動硬化がこういった病気につながるいわゆる負の連脈にも潰瘍を来すということで ulcer-like projec- 鎖の原因となりますということで最近非常に注目 tion と我々は呼んでいます大動脈潰瘍性病変とされています頸動脈エコーで両側頸動脈に高度の狭窄がありまいって果たしてこれを B 型解離というのか特に詳しい先生だとちょっと不思議に思うかもしれなしたいのですけれどもこれもいわば解離の一部と我々心臓の冠動脈は過去に回旋枝領域に閉塞性病変は認識していますですので解離ということで治があったので循環器内科の先生にカテーテル治療療をしまして大動脈壁の安定化を待って退院してをしていただいているように本症例は全身の動脈いただきましたただこの入院中にいろいろと見が非常に重症な病態であったということですここでちょっと話が変わりますがこうした脳血つかったというのは先ほど述べていただいたとおり管障害や虚血性心疾患はアテローム血栓症と最近です併存疾患をこの方はたくさんお持ちで高血圧は総称されるようになっていますこれは血管内高脂血症脂質代謝異常糖尿病喫煙歴という膜つまり動脈の内膜にアテロームというコレステ 5

6 258 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 3 polyvascular disease TASCII ASO 4060% 大大 polyvascular disease 科医 REACH Registry , REACH Registry 6 polyvascular disease 科 : 科 : 大 polyvascular disease 2 : 大大 consumption coagulopathy

7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 259 ACT APTT 大 : 1 科 MRBB 大 : MRIMRA : 大 : 大 : : CT CT CT MRA MRI : 科 : 科 carotid artery stenting : CAS carotid endarterectomy : CEA 科 2009 科 CEA CEA CAS 科 MRA SPECT II CAS CEA 科 CEA CEA CAS CEA SAPPHIRE study CAS CEA 7

8 260 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 CEA PCI CEA CAS CAS 大 CAS CEA CEA 第 2 第 1 C3 C4 CEA 科 CEA CAS CEA CAS 大 ASO CAS CEA 8 大大大 3 cm 7 CEA 大 1% 50% SPECT 8 MRI SPECT 9 10 MRI : 大

まず最初遮断時間も少なくし内シャントを全例に入れていますまた術中にヘパリンを投与しまして ACT を 250 から 300 秒程度まで上昇させていった工夫とあと血圧に関しましても下げ過ぎない岩橋 : 梗塞ではなくて後々の狭窄再狭窄ですね図8 CEA の術後合併症として過還流症候群に注意が必要である岡田 : 再狭窄に関しましても術後この方は抗血小板薬を投与して

9 2014 年 7 月図7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 261 頸動脈血栓内膜剥離術 carotid endoarterectomy : CEA の手技 NS NOW No. 6 脳虚血の外科このピットフォールに陥らない塩川芳昭編株式会社メジカルビュー社 2009 pp 引用行う手技でして同様に大腿動脈の血栓内膜摘除をやったときは必ず舟形に切った静脈のパッチとか人工血管のパッチを当てて再狭窄の予防をして手術を終わるのです今回ダイレクトに縫われていたようですけれども後々狭窄になったりすることがないのかもしくは手術中に狭窄を予防するような方法があるのか教えていただきたいと思います岡田 : 術中の梗塞や虚血の工夫としましてはまず最初遮断時間も少なくし内シャントを全例に入れていますまた術中にヘパリンを投与しまして ACT を 250 から 300 秒程度まで上昇させていった工夫とあと血圧に関しましても下げ過ぎない岩橋 : 梗塞ではなくて後々の狭窄再狭窄ですね図8 CEA の術後合併症として過還流症候群に注意が必要である岡田 : 再狭窄に関しましても術後この方は抗血小板薬を投与してあとは定期的なエコーで評価していって主に内服でコントロールをしていますあとパッチですけれども当科ではパッチは使きれいな手術ビデオを見せていただきましたどなたかこの治療手技についてご質問はございま用せず血管を縫っていますそれで再狭窄が多いといった印象はないのですがパッチですと縫う面せんか岩橋心臓血管外科 : 手術のビデオを見させて積が広がること異物ですので感染といったデメいただいたのですが我々の血管外科でも CEA はリットもあり異物を置くことでそこにまたプラー 9

10 262 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 9 MRA MRISPECT 科 : 科科学 CEA 3 4% : : 科 10 : 学 5 大 3 科大大

11 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 MRI mm1 mm

12 264 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号大 American Heart Association 雑 VI 1 CAS 科 : 科 : polyvascular disease 70% 2 26% 60% 5 6% 科科 ECST 2 NASCET CC method Area method NASCET 60% ECST 80% Area 96% 大 NASCET 大 150 cm/sec NASCET 50% 200 cm/sec NASCET 70% CEA CAS 科科

13 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 265 CAS CEA CAS 回 CEA CAS CEA 大臨床 NASCET % 科科 2 科 26% 科 9% 科 % 科 50% 大 60% 科科 5 科 6.0% 科 3.4% 科 2 科 CEA 大 CEA 回大臨床 % 50% CEA 1 20% 12% CAS 臨床 SAPPHIRE study CEA CEA CEA CAS CAS CEA CEA CAS 大臨床科 70% 60% 50% 13

14 266 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 80% CEA 50% 科 80% 科 CEA CEA vs CAS CEA with CASCAS with CEA 科科 REACH Registry polyvascular disease 1 大 : 学科 : CEA CAS 2 3 : 50% 1 1 科 1 CEA CAS CEA 1 大 polyvascular disease CAS CEA 科 : CEA CAS 大 CAS CEA CEA CEA : 14

15 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 267 CEA 回 MRA 科 CEA : 学 1 polyvascular disease 科第 436 回東京医大臨床懇話会 15

審査報告書（案）

審査報告書（案） 19 83 7 18 628 1 19 8 3 7 18 6 28 30 MI 31 360 21700BZY00247000 5mm CEA 59 mm 2 50% 80 1. 2. 3 19 8 3 [ ] 7 [ ] [ ] [ ] [ ] 18 6 28 [ ] CEA 49mm 50 80 2 4 carotid endarterectomy CEA 1,2 CEA ECST 3 NASCET