LOH症候群(加齢性腺機能低下症)のマネジメント

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1 LOH 症候群のマネジメント 分野 : 内分泌 テーマ : 診断検査 作成者 : 岡山大学病院総合内科 監修者 : 岡山大学病院総合内科 原田洸 大塚文男

2 LOH 症候群 (late-onset hypogonadism) とは 加齢男性性機能低下症候群 男性更年期障害とも呼ばれる 加齢に伴う血中男性ホルモンの低下に基づく症候群 性機能障害 抑うつ状態 筋力低下 骨粗鬆症 貧血 認知機能低下 メタボリック症候群 心血管疾患 など多彩な症状 日本泌尿器科学会 日本 Men s Health 医学会から 2007 年に診療の手引きが発刊された

3 症例 :39 歳男性 主訴 : 易疲労感 現病歴 約 10 年前から 倦怠感を強く感じていた 約 5 年前から気力の低下を主訴に近医心療内科を受診 うつ病の診断で薬物療法を開始した 2 年前から性欲の減退と睡眠障害 ( 中途覚醒 熟眠感不足 ) を認めていた 1 年前から嗄声 薄毛 耐寒低下があり 3ヶ月で6kgの体重減少を認めた 内分泌系疾患を疑われ 当院に紹介となった

4 症例 :39 歳男性 主訴 : 易疲労感 既往歴 Ramsay Hunt 症候群 内服薬 デュロキセチン スルピリド アレルギー なし 生活歴 喫煙 : なし 飲酒 : なし

5 身体所見 体温 :36.5 血圧:101/58 mmhg 脈拍:59 回 / 分 SpO2:98% 呼吸音 : 清 明らかなラ音聴取せず心音 : 整 雑音聴取せず腹部 : 平坦 軟 圧痛なし 腸蠕動音正常体毛 眉毛 : 前頭部薄毛あり 眉毛は外側優位に薄い 身長 :172.8cm BMI:26.8kg/m2 体重 :80kg ウエスト周囲径 :93.0cm

6 精神心理的評価 BDI-Ⅱ:20 点 ( うつの境界域 )21 以上が鬱 (Beck Depression Inventory 2nd edition) HAM-D:10 点 ( 軽症 )19 以上が重症 (Hamilton Depression Rating Scale) Heinemann s AMS:55 点 ( 重度 )50 以上が重度 (Aging males symptom)

7 血液検査

8 症例の経過 遊離型テストステロン :7.8 (<8.5 pg/ml) と低値であり 症状も合致するためLOH 症候群と診断した 40 歳未満であり ARTの適応はないと判断した 補中益気湯で加療を開始したところ 症状は徐々に改善した 症状が持続する場合 40 歳以降はアンドロゲン補充療法の適応を検討する方針とした

9 Clinical Question LOH 症候群を疑った場合 検査 診断 治療のマネジメントは どのように行うべきか?

10 LOH 症候群 症状 検査 診断 治療

11 LOH 症候群の症状および徴候 1) リビドー ( 性欲 ) と勃起能の質と頻度 とりわけ夜間睡眠時勃起の減退 2) 知的活動 認知力 見当識の低下および疲労感 抑うつ 短気などに伴う気分変調 3) 睡眠障害 4) 筋容量と筋力低下による除脂肪体重の減少 5) 内臓脂肪の増加 6) 体毛と皮膚の変化 7) 骨減少症と骨粗鬆症に伴う骨塩量の低下と骨折のリスク増加 加齢男性性腺機能低下症候群 (LOH 症候群 ) 診療の手引き

12 LOH 症候群 症状 検査 診断 治療

13 1 内分泌学的検査 血清遊離型テストステロン -LOH 症候群の診断に必要 LH, FSH - 原発性と続発性の鑑別に有用 TSH, FT4 - 甲状腺機能低下症の除外 PRL -PRL は性腺機能低下の原因になる GH, IGF-1 - 低下により LOH 症状がみられる DHEA, DHEAS, Cortisol - 低下により LOH 症状がみられる

14 加齢男性性腺機能低下症候群 (LOH 症候群 ) 診療の手引き 2 一般検査 一般臨床検査 泌尿器科臨床検査を行い 基礎疾患のスクリーニングとアンドロゲン補充療法の適応の決定を行う 必須検査 : 身長 体重 BMI ウエスト周囲径 血圧 握力 胸部 X 線撮影 心電図 血液検査 : 血算 生化学 ( 肝機能 脂質 電解質 耐糖能 ) 一般検尿 腫瘍マーカー :PSA 選択検査項目 : 骨塩定量 (DEXA 法 ) 体脂肪率 泌尿器検査 : 精巣 前立腺触診 容積測定 外陰部 ( 陰茎 ) 体毛 ( 髭 陰毛 ) 質問票 :IIEF( 国際勃起機能スコア ) IPSS( 国際前立腺症状スコア )

15 3 質問票 LOH 症候群は不定愁訴にて受診する場合が多く 質問紙はうつを中心とした精神疾患との鑑別に必須である 1 LOH 症状の評価 AMS (Aging Males Symptom) スコア 2 うつ病の評価 Self-rating for Depression Scale (SDS) Beck Depression Inventory (BDI) Hospital Anxiety and Depression Scale(HAD) Hamilton Depression Rating Scale (HDRS)

16 LOH 症候群 症状 検査 診断 治療

17 LOH 症候群の診断 世界的に確立された診断基準はない 症状 テストステロン値 AMSスコア 他疾患 ( うつ病など ) の除外により総合的に判断する テストステロン値は 欧米諸国では総テストステロン値を 日本では遊離型テストステロン値を用いるように推奨あり 遊離型テストステロン8.5 pg/ml 以下を1つの基準としている

18 テストステロンについて 総テストステロン 遊離型テストステロン 1-2% アルブミン結合型テストステロン 25-65% バイオアベイラブルテストステロン (BAT) SHBG 結合型テストステロン 35-75% 総テストステロンは, SHBG とテストステロンの結合型, アルブミンとテストステロンの結合型, および遊離型テストステロンの 3 分画よりなる 血中において活性型テストステロンは遊離型テストステロンであり, 総テストステロンの1-2% に過ぎない 加齢男性性腺機能低下症候群 (LOH 症候群 ) 診療の手引き

19 なぜ遊離型テストステロンか? 岩本晃明他日泌会誌 95: ,2005. 遊離型テストステロン値は有意に加齢とともに減少する

20 なぜ遊離型テストステロンか? 総テストステロンは肝疾患 甲状腺疾患 肥満など結合蛋白の増減に影響されるが 遊離型テストステロンはこれらに影響されない 日本の研究では 総テストステロンは加齢による減少が極めて軽度であるが 遊離型テストステロン値は有意に加齢とともに減少することが示された 上記の理由から 日本の LOH 症候群診療の手引き では遊離型テストステロン値 : 8.5 pg/ml(20 歳代のmean-2SD) を正常下限値として診断検査に推奨している 加齢男性性腺機能低下症候群 (LOH 症候群 ) 診療の手引き

21 LOH 症候群 症状 検査 診断 治療

22 LOH 症候群の診断アルゴリズム 遊離 T < 8.5pg/ml (20 歳代の mean -2SD) 8.5 境界閾 < 11.8 正常値 11.8 pg/ml (20 歳代の YAM の 70% 値 ) LH FSH 低下 LH FSH 上昇 Hypo/hypo の精査 ART 禁忌例の除外 Hypo/hypo: hypogonadotropic hypogonadism ART: androgen replacement therapy

23 アンドロゲン補充療法 (ART) の適応 適応基準 LOH 症状を有し 遊離型テストステロン低値の40 歳以上の男性除外基準 前立腺がん ( 治療前 PSA>2.0ng/ml 以上 2.0<PSA<4.0ng/ml の場合は慎重に検討 ) 中等度以上の前立腺肥大症 乳がん 多血症 重度の肝機能障害 重度の腎機能不全 うっ血性心不全 重度の高血圧 夜間睡眠時無呼吸

24 アンドロゲン補充療法 (ART) の適応 血清遊離型テストステロン値で分類 <8.5 pg/ml 未満 > -ART を第一に行う <8.5 pg/ml 以上 11.8 pg/ml 未満 > - 症状や徴候の程度や ART のリスクおよび有用性を説明し治療選択の一つとする <11.8 pg/ml 以上 > -ARTは行わず 症状に応じて治療を考慮する 例 ) 性機能症状 :PDE5 阻害薬 精神症状 : 抗うつ薬など 加齢男性性腺機能低下症候群 (LOH 症候群 ) 診療の手引き

25 Take Home Message 中高年の男性がうつ病のような症状で来院した場合 LOH 症候群を鑑別に挙げる LOH 症候群を疑った場合 遊離型テストステロンを測定する 遊離型テストステロン値が8.5 pg/ml 以下の場合 アンドロゲン補充療法を検討する

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診療科 血液内科 ( 専門医取得コース ) 到達目標 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 研修日数 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 期間定員対象評価実技診療知識 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認 血液内科 ( 専門医取得コース ) 血液悪性腫瘍 出血性疾患 凝固異常症の診断から治療管理を含めた血液疾患一般臨床を豊富に経験し 血液専門医取得を目指す 週 4 日 6 ヶ月 ~12 ヶ月 1 年若干名専門医取得前の医師業務内容やサマリの確認骨髄穿刺 腰椎穿刺など外来 講義 研究会発表 症例検討 教授回診骨髄採取手術 外来 17:00~ 17:30~ 移植カンファレンス カンファレンス 抄読会 骨髄スメア検鏡会

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アンケート 2 疾患名 :1 型糖尿病 1. 日本における有病率 成人期以降の患者数 ( 推計 ) 小児期 : 人成人以降の患者数 : 小児期発症 1 型糖尿病 3 万人程度 ( 但し 成人発症 1 型糖尿病については不明 ) 2. 小児期の主な臨床症状 治療と生活上の障害 生命維 学会名 : 日本小児内分泌学会 アンケート 1 1. アンケート 2 で回答する疾患名 (1) 1 型糖尿病 (2) 先天性副腎過形成 (3) 複合型下垂体機能低下症 (4) プラダ ウィリー症候群 2. 移行期医療に取り組むしくみあり : 委員会の立ち上げと 現状調査 2015 年より移行期対応委員会を設置 数疾患について移行の指針を出そうとしています 3. 成人期医療を扱う学会との間の協力体制カウンターパートの学会名

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