食思不振、低ナトリウム血症を呈した橋本病の1例

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みりああさぶき
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1 瀬戸内徳洲会病院研修医北田文華

2 症例 75 歳女性

3 症例 75 歳女性主訴食思不振嘔吐

4 現病歴橋本病 COPD 不眠症便秘症にて当院外来通院中の方

5 現病歴橋本病 COPD 不眠症便秘症にて当院外来通院中来院 5 日前歯科医で抜歯した同日自宅へ帰る途中に一回嘔吐した帰宅後も再度少量の嘔吐ありそれ以降食事のたびに嘔吐するようになり食事摂取困難となったこの間当院外来定期受診の予定であったが体調不良のため受診せずその後も症状改善ないため嘔気出現から 5 日目に当院の外来を受診した

6 Review of Systems Positive 嘔気嘔吐全身倦怠感労作時呼吸苦便秘 Negative 発熱悪寒戦慄頭痛痰咳鼻汁咽頭痛胸痛腹痛下痢体重測定しておらず体重の増減は不明

7 既往歴 COPD 橋本病不眠症便秘症内服パキシル 10mg1T/1x エバミール 1mg1T/1x バイアスピリン 100mg1T/1x ラニタック 150mg2T/2x マグラックス 330mg2T/2x クレストール 2.5mg1T/1x チラーヂン 50μg0.5T/1x 六君子湯 3P/3x

8 社会生活歴 ADL: 室内伝い歩き食事排泄は自立入浴は週 1 回デイサービスを使用夫と2 人暮らし娘が精神科病院に入院タバコ :3 年前に禁煙 10 本 / 日 52 年アルコール : なしアレルギー : なし

9 来院時身体所見身長 143cm 体重 35.5kg BMI=17.3 JCS0 BP 118/71 mmhg HR 78 bpm regular RR 16 /min SpO2 96% (room air) BT 37.2 顔面 : 眼瞼結膜貧血なし眼球結膜黄疸なし咽頭発赤なし扁桃腫大白苔なし舌乾燥眉の外側 1/3 消失頸部 : 頸静脈怒張なし JVP1cm (30 度 ) short trachea(2 横指 ) 胸鎖乳突筋発達甲状腺腫大なし圧痛なし胸部 : 左肺野で slightly late inspiratory crackle 心雑音なし腋窩乾燥腹部 : 平坦軟圧痛なし反跳痛なし筋性防御なし肝脾腫なし腸蠕動音正常四肢 :slow pitting edema

来院時検査所見 CBC 生化生化 WBC 3900/μl Na 127mEq/l AST 31 U/l Neu. 50.6% K 3.7mEq/l ALT 9 U/l Eo. 2.3% Cl 92 meq/l γ GTP 9 U/l Lym. 37.5% AMY 55 U/l ALP 203 U/l Mo. 8.8% Glu 72 mg/dl LDH 153 U/l Baso. 0.

13 来院時検査所見 CBC 生化生化 WBC 3900/μl Na 127mEq/l AST 31 U/l Neu. 50.6% K 3.7mEq/l ALT 9 U/l Eo. 2.3% Cl 92 meq/l γ GTP 9 U/l Lym. 37.5% AMY 55 U/l ALP 203 U/l Mo. 8.8% Glu 72 mg/dl LDH 153 U/l Baso. 0.8% CRP 0.05 mg/dl T-Bil 0.6mg/dl Hb 12.0 g/dl TSH 9.9 μiu/ml CK 43 IU/l Plt /μl FT4 0.7 ng/ml TP 6.2 g/dl HbA1c 5.3 % Alb 3.5 g/dl 凝固 BUN 4.5mg/dl PT-INR 1.29 Cre 0.46 mg/dl APTT 38.2 LDL-Chol 131mg/dl TG 85 mg/dl

14 来院時検査所見血液ガス分析 Room air RR16 ph 7.44 pco2 po2 HCO BE 1.2 AG mmhg 70 mmhg 尿一般比重 ph 6.0 蛋白 (-) 糖 (-) ケトン体 (-) 赤血球 (-) 白血球 (-) 尿生化 Na 51 meq/l Cre mg/dl 生化 Na 127mEq/l Cre 0.46 mg/dl 浸透圧血清 261 mosm/l 尿 498 mosm/l

来院時検査所見血液ガス分析 Room air RR16 ph 7.44 pco2 po2 HCO3-24.7 BE 1.2 AG 10.3 37 mmhg 70 mmhg 尿一般比重 1.019 ph 6.

15 来院時検査所見血液ガス分析 Room air RR16 ph 7.44 pco2 po2 HCO BE 1.2 AG mmhg 70 mmhg 尿一般比重 ph 6.0 蛋白 (-) 糖 (-) ケトン体 (-) 赤血球 (-) 白血球 (-) 尿生化 Na 51 meq/l Cre mg/dl 生化 Na 127mEq/l Cre 0.46 mg/dl 浸透圧血清 261 mosm/l 尿 498 mosm/l FENa=0.11%

16 来院時検査所見心電図 HR 70 sinus rhythm 軸変位なし ST 変化なし Ⅱ Ⅲ avf V1-V5 陰性 T

17 来院時検査所見胸部 Xp

18 来院時検査所見胸部 Xp

19 来院時検査所見心エコー EF64% asynergy なし E/A0.90 TRPG17.3mmHG (PH27.3mm),IVC5mm 甲状腺エコー左葉に軽度腫脹あり両葉とも内部はやや不均一で表面がやや不整慢性甲状腺炎の所見上部消化管内視鏡検査 : 表層性胃炎

20 Problem List #1 食思不振 #2 嘔気嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側 1/3 欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症

21 Problem List #1 食思不振 #2 嘔気嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側 1/3 欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症

22 Problem List #1 食思不振 #2 嘔気嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側 1/3 欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症

23 Problem List #1 食思不振 #2 嘔気嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側 1/3 欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症

24 Problem List #1 食思不振 #2 嘔気嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側 1/3 欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症

25 Problem List #1 食思不振 #2 嘔気嘔吐 #3 全身倦怠感 #4 咳 #5 労作時呼吸苦 #6 眉外側 1/3 欠損 #7 fast pitting edema #8 低ナトリウム血症 #9 橋本病 #10 COPD #11 脂質異常症 #12 便秘 #13 うつ病 #14 不眠症

26 低ナトリウム血症血清浸透圧低値 270mOsm/l 未満高値 290mOsm/l 以上正常 270~290mOsm/l 高浸透圧性低 Na 血症高血糖マンニトール投与偽性低 Na 血症高脂血症高蛋白血症細胞外液量増加正常低下 ECFの減少を伴う低 Na 血症 ECF の増加を伴う低 Na 血症心不全肝硬変ネフローゼ ECF の変化しない低 Na 血症 SIADH 副腎皮質機能低下症甲状腺機能低下症心因性多飲尿中 Na 排泄量尿中 Na<20mEq/l 尿中 Na>20mEq/l 嘔吐下痢熱傷急性膵炎 Na 喪失性腎炎低アルドステロン症利尿薬

27 食欲低下内分泌疾患非内分泌疾患消化器循環器腎血液精神疾患など低血糖低 Na 血症下垂体前葉ホルモン低下甲状腺ホルモン低下低血糖低 Na 血症副腎皮質ホルモン低下 Ca 上昇下垂体機能低下症 Sheehan 症候群 ACTH 単独欠損症 Addison 病甲状腺機能低下症原発性副甲状腺機能亢進症癌

28 入院後経過 Na meq/l チラーヂン 50μg0.5T/1x

29 入院後経過 Na meq/l チラーヂン 50μg0.5T/1x

30 入院後経過 Na meq/l チラーヂン 50μg0.5T/1x チラーヂン 50μg1T/1x

31 入院後経過食事半量以上摂取可能低 Na 血症も改善傾向となったため第 16 病日退院

32 入院後経過食事半量以上摂取可能低 Na 血症も改善傾向となったため第 16 病日退院しかし一か月後再度嘔気と全身倦怠感を訴えて来院

33 再来時検査所見入院時 Na 127 meq/l K 3.7 meq/l Cl 92 meq/l BUN 4.5 mg/dl Cre 0.46 mg/dl TSH 9.6 μiu/ml FT4 0.8 ng/ml 退院時 Na 132 meq/l K 4.4 meq/l Cl 97 meq/l BUN 6.6 mg/dl Cre 0.47 mg/dl TSH 6.3 μiu/ml FT4 0.8 ng/ml 再来時 Na 132mEq/l K 4.1 meq/l Cl 95mEq/l BUN 6.8 mg/dl Cre 0.38 mg/dl TSH 4.2μIU/ml FT4 0.9ng/ml

34 再来時検査所見再来時 Na 132mEq/l K 4.1 meq/l Cl 95mEq/l BUN 6.8 mg/dl Cre 0.38 mg/dl TSH 4.2μIU/ml FT4 0.9ng/ml ACTH 3.3. pg/ml ( pg/ml) cortisol 1.2 μg/dl ( μg/dl) Renin 0.4ng/ml/hr, aldosterone 7.4ng/dl 血清浸透圧 266mOsm/l 尿中 Na 56 meq/l 尿中 Cre meq/l 尿浸透圧 521mOsm/l

35 迅速 ACTH 試験 pre 30 min 60min Cortisol 1.7μg/dl 9.3μg/dl 11.7μg/dl 健常者 : 頂値が 18μg/dl 以上または 60 分で 5μg/dl の増加ピークは 18μg/dl を超えないが 60 分値で 10μg/dl の増加あり検査結果は正常

36 CRH 試験 pre 30min 60min 90min 120min ACTH 4.4 pg/ml 2.3 pg/ml 3.5 pg/ml 3.4 pg/ml 2.9 pg/ml Cortisol 1.1 μg/dl 1.5 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 下垂体性副腎機能低下症 : ACTH の基準値は低値 ~ 正常頂値は前値の 2 倍以下または 30pg/ml コルチゾールの基礎値は低値 ~ 正常頂値は前値の 1.5 倍以下または 15μg/dl 視床下部性副腎機能低下症 : ACTH, コルチゾールの基礎値は低いが CRH に過大反応を示す

37 CRH 試験 pre 30min 60min 90min 120min ACTH 4.4 pg/ml 2.3 pg/ml 3.5 pg/ml 3.4 pg/ml 2.9 pg/ml Cortisol 1.1 μg/dl 1.5 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 1.3 μg/dl 下垂体性副腎機能低下症 : ACTH の基準値は低値 ~ 正常頂値は前値の 2 倍以下または 30pg/ml コルチゾールの基礎値は低値 ~ 正常頂値は前値の 1.5 倍以下または 15μg/dl 視床下部性副腎機能低下症 : CRH 試験で無反応! ACTH, コルチゾールの基礎値は低いが CRH に過大反応を示す下垂体性副腎機能低下症のパターンを示す

38 GHRH 試験 pre 30min 60min 90min 120min GH 0.86 ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml ng/ml 健常者 :GH 頂値 3ng/ml 正常

39 LHRH 試験 pre 30min 60min 90min 120min LH 16.2mIU/ml 35.3mIU/ml 51.5mIU/ml 58.6mIU/ml 57.8mIU/ml FSH 37.8mIU/ml 43.0mIU/ml 49.7mIU/ml 56.4mIU/ml 58.1mIU/ml 健常者 : LH の頂値は前値の 5~10 倍 FSH の頂値は前値の 1.5~2.5 倍 ACTH 下垂体性性腺機能低下症 : LH と FSH の基礎値はともに低値 ~ 正常 LH の頂値は前値の 5 倍以下 FSH の頂値は前値の 1.5 倍以下視床下部性性腺機能低下症 : 頂値が遅延反応閉経後であり数値はほぼ正常値

40 TRH 試験 pre 30min 60min TSH 0.7μU/ml 6.3μU/ml 5.3μU/ml PRL 14.5ng/ml 78.4ng/ml 65.4ng/ml 下垂体性甲状腺機能低下症 : TSH の基礎値は低値 ~ 正常頂値 6μU/ml PRL 分泌低下症 : PRL の基礎値は低値 ~ 正常頂値は前値の 2 倍以下正常値

41 頭部 MRI

42 最終診断 ACTH 単独欠損症橋本病

43 診断 ACTH 単独欠損症橋本病臨床経過ヒドロコルチゾン ( コートリル 15mg/day) 処方により低ナトリウム血症食思不振の症状は改善自宅退院となった

44 考察 ACTH 単独欠損症とは?

45 ACTH 単独欠損症の病態疫学下垂体前葉ホルモンのうち副腎皮質刺激ホルモン (ACTH) のみの分泌が障害される下垂体前葉ホルモン ACTH( 副腎皮質刺激ホルモン ) GH( 成長ホルモン ) PRL( プロラクチン ) TSH( 甲状腺刺激ホルモン ) LH( 黄体形成ホルモン ) FSH( 卵胞刺激ホルモン ) 中葉 MSH( メラニン細胞刺激ホルモン ) 後葉 OXT( オキシトシン ) VP( バソプレッシン )

46 ACTH 単独欠損症の病態疫学好発年齢 40~60 歳代男女比 1.6:1 人 ACTH 単独欠損症患者の診断時の年齢 90 男性 80 女性歳橋本浩三 :ACTH 単独血症症内分泌糖尿病科 1995:1:

47 ACTH 単独欠損症の病因 1. 自己免疫 2. 分娩後の下垂体出血梗塞 (Sheehan 症候群 ) 3. 視床下部 CRH 分泌障害 4. 遺伝性 Tpit(TBX19) 遺伝子異常 POCM 遺伝子異常 POCM cleavage enzyme (PC1/3)defect 5. その他 empty sella 頭部外傷脳血管障害化学療法剤急性間歇性ポルフィリン症 6. 特発性

48 ACTH 単独欠損症の主要症候コルチゾール分泌不全や合併する原発性甲状腺機能低下による多彩な症状を呈する低血圧全身倦怠感体重減少皮膚乾燥低血糖食思不振意識障害嘔気嘔吐体毛脱落発熱精神症状

49 ACTH 単独欠損症の検査一般検査低血圧低血糖低 Na 血症貧血好中球減少など内分泌検査血中 ACTH 低値 ~ 正常コルチゾール低値尿中遊離コルチゾール低値 17 ヒドロキシコルチコステロイド低値迅速 ACTH 負荷試験低反応 CRH 負荷試験無反応

50 ACTH 単独欠損症の検査一般検査低血圧低血糖低 Na 血症貧血好中球減少など内分泌検査血中 ACTH 低値 ~ 正常コルチゾール低値尿中遊離コルチゾール低値 17 ヒドロキシコルチコステロイド低値迅速 ACTH 負荷試験低反応 CRH 負荷試験無反応 TSH 正常 ~ 高値

51 ACTH 単独欠損症の検査一般検査橋本病の合併率約 30%! 低血圧低血糖低 Na 血症貧血好中球減少など内分泌検査血中 ACTH 低値 ~ 正常コルチゾール低値尿中遊離コルチゾール低値 17 ヒドロキシコルチコステロイド低値迅速 ACTH 負荷試験低反応 CRH 負荷試験無反応 TSH 正常 ~ 高値

52 ACTH 単独欠損症の診断 1. 主症候 ( 全身倦怠感胃疲労感食思不振低血糖低 Na 血症低血圧など ) のいづれかを認める 2. 血中コルチゾール低値血中 ACTH 低値 ~ 正常下限 3.CRH 負荷試験で血中 ACTH またはコルチゾールが低 ~ 無反応 4.TRH 負荷 GRH 負荷 TRH 負荷などにより TSH PRL GH LH FSH の反応低下がないこと

53 ACTH 単独欠損症の診断 1. 主症候 ( 全身倦怠感胃疲労感食思不振低血糖低 Na 血症低血圧など ) のいづれかを認める 2. 血中コルチゾール低値血中 ACTH 低値 ~ 正常下限 3.CRH 負荷試験で血中 ACTH またはコルチゾールが低 ~ 無反応 4.TRH 負荷 GRH 負荷 TRH 負荷などにより TSH PRL GH LH FSH の反応低下がないこと

54 ACTH 単独欠損症の治療と予後治療ヒドロコルチゾン 10~20 mg / 日を用いる感染症手術外傷下痢嘔吐などのストレス時には副腎不全症の治療に順じてヒドロコルチゾンを 2~3 倍に増量する予後適切に補充療法を行うことで臨床症状や低 Na 血症は速やかに改善し予後は良好完全寛解する例は稀であり生涯にわたり補充療法の継続が必要

55 結語嘔気嘔吐食思不振を主訴に来院した低ナトリウム血症の 1 例について検討した ACTH 単独欠損症では橋本病の合併頻度が高く今回の症例でも両者の合併を認めた

57 来院時検査所見心電図

58 来院時検査所見胸部 CT

59 来院時検査所見胸部 CT

60 来院時検査所見胸部 CT

61 来院時検査所見胸部 CT

62 来院時検査所見胸部 CT

63 来院時検査所見胸部 CT

64 来院時検査所見胸部 CT

65 来院時検査所見腹部 CT

66 来院時検査所見腹部 CT

67 来院時検査所見腹部 CT

68 来院時検査所見腹部 CT

69 来院時検査所見腹部 CT

70 来院時検査所見腹部 CT

九州支部卒後研修会症例

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