鹿屋市国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きを御覧ください

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ

国民健康保険 第三者行為による傷病届の手引き 第三者の行為 ( 交通事故 けんか 食中毒 他人の飼い犬に咬まれたことなど ) で 鹿屋市の国民健康保険の保険証を使って治療を受けた場合 鹿屋市役所の窓口に届出 ( 第三者行為による傷病届の提出 ) が必要です 詳しくは この手引きをご覧ください 問合せ先 893-8501 鹿屋市共栄町 20 番 1 号鹿屋市役所健康保険課国民健康保険係 6 番窓口 TEL

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者氏名 提出日年月日 印 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 TEL( ) - 携帯 TEL(

第三者行為による傷病届 ( 交通事故 ) 保険証の記号番号 記号 番号 被保険者 提出日 会社名 所属 被保険者記入欄 ( 該当する に ) 連絡先 事故にあった人 事故発生日時 事故発生場所 事故の形態 事故発生時 届出警察署 受診した医療機関 自宅 ( ) - 携帯 ( ) - 続柄 午前 午後時分頃 当方 : 徒歩 自転車 オートバイ 乗用車 同乗 その他 ( ) 相手 : 徒歩 自転車 オートバイ

第三者行為届

受付令和 常務理事事務長部長課長 係 三者の行為による傷病届 被 害 者 保険証 記 番 被保険者現 被保険者 電話 ( ) 印 の状況を記入するとこ 事業 事故の時 被害者 診療を受け た病院等 病院 主傷病 交通方法徒歩 自転車 普通乗用車 午前 午後 時 軽自動車 分 事業在地 生 事故の場 S H R オートバイ 原付自転車 バス 保険診療開始 入院 通院別 被保険者との続柄 職 平成令和

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2.

第三者行為による傷病届提出について 1. 第三者行為とはあなた ( 被保険者 ) 及び 被扶養者が他人により負傷させられたときのことをいいます < 例 > 交通事故 ( 同乗中 自転車や歩行者等の事故も含む ) 暴力行為 スキー等の事故 建物等管理不備による事故 他人の飼い犬による咬傷事故等 2. 治療費についてその治療費は 加害者が当然負担すべきものです ( 但し 過失の程度により負担額が変わります

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 宮若市長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 法制一般 退職被保険者証記号 番号 個人番号委任時は不要 被保険者 フリガナ カナ生年月日 年 月 日 (

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 法制一般 退職証記号 番号 個人番号委任時は不要 カナ生年月日 年 月 日 ( 才 ) 氏名の氏名性別男 女職業の職業 明昭 大平 事故の内容 発 生 日 時 発 生 場 所 事故原因と状況 警察署への届 平成 年 月 日午前 午後 時

( ) 届出者 届出先 ( 被受害診者者 ) 項 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 住所 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 / 性別 / 年齢 第三者行為による傷病届 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 届

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記番 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 三者行為による傷病届 被保険者証記番 保険者名 届出者との関係続柄 / 生 内 容 TEL 印 男性 / 女性 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 / 女性 TEL 歳 事故発生 事故発生日時事故発生場所 午前 / 午後時分頃

第三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの第三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 第三者行為に

三者行為に関する書類の提出について 交通事故などの三者の行為による怪我などで 国民健康保険証を使用して医療機関を受 診するときは 届け出が必要です 下記をご確認の上 必要書類を提出してください 1. 提出書類 3. 提出書類の記入方法など を参照の上 次の書類を提出してください 1 三者行為による傷病届 2 事故発生状況報告書 3 念書 ( 被害者側 ) 4 誓約書 ( 加害者側 ) 5 同意書 (

第三者行為による傷病届 交通事故用記入例 被害者 加 被保険者証記号番号 種別一般退職本人退職被扶養 氏名 氏名 住所 職業 被保険者の氏名を記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が被害者 相手が加害者になります ) 相手の氏名を記入 ( 年 月 日生 )

第三者行為による傷病届 交通事故用 加 被保険者証記号番号 49-1234 種別一般退職本人退職被扶養 職業 被保険者のを記入 ( 事故原因 過失の大小に関わらず 被保険者が 相手が加害者になります ) 相手のを記入 ( 年 月 日生 ) 197-0804 あきる野市秋川 - - ABC ハイム 101 - 左の使用者等 年 月 日生 関係 所在地 世帯主との続柄 本人 使用者その他 ( ) 左記と同様の場合は

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 平成 年 月 日 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事

用紙 1 三菱製紙健康保険組合殿 第三者行為 自損事故による傷病届兼同意書 本人 家族事被保険者証故 記 号 000 氏 名三菱太郎 三印菱 番 号 000000 現住所 県 市 町 1-1 該当者事故相手 被保険者が勤務している事業所 被扶養者がうけた事故であるとき 事故相手 事故相手の勤務先 名 称 株式会社 工場 所在地 県 市 町 1 TEL 000(000)0000 氏 名 被保険者との続柄

必ずお読みください

必ずお読みください 交通事故の被害者は 本来治療費を加害者から支払ってもらって それでケガの治療をすることになりますが 加害者がすぐには損害賠償をしてくれないという場合などのときには 国保で治療を受けることができます しかし その場合 国保からの給付はあくまでも一時の立て替えとして治療費を出すわけですから 国保を使う場合は必ず保険者 ( 市町村 ) へ届け出ることが必要なのです 注 ) 提出書類については

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 被保険者氏名 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 備考 被保険者証記号番号 ふりがな 氏名 ふりがな 氏名 保険者名 05-

届出者 届出先 被受害診者者 三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 備考 被保険者証記番 保険者名 05- 館山市 294-8601 館山市北条 1145-1 国民健康保険の場合は世帯主印 届出者との関係 男性 / 女性 年月日 TEL 歳 加害三者者 / 性別 / 年齢 / 電話 男性 /

事故発生状況報告書 記入例 晴 曇 雨 雪 霧 ( ) 混雑 普通 閑散故現場状況図事故発生の状況(経緯信又は標識被者の負傷状況事故証明書甲 番 ( 加害者 ) 氏名 岡山太郎 貰って下さい 自動車の番 乙運転 同乗氏名笠岡花子 ( 被害者 ) 歩行 その他 天 候 交通状況 昼間 夜

三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記番 保険者名 被保険者証記番 / 保険者名岡 5-0123456 笠岡市 被保険者氏名 ふりがな かさおかいちろう 保険者の住所 ( 届出先 ) 714-8601 岡山県笠岡市中央町 1-1 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 笠岡一郎 印 氏名 / 性別 / 年齢 ふりがなかさおかはなこ男性 / 女性氏名笠岡花子 47 歳 届出者との関係続柄 /

( ) ( ) 届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 ( 届出先 ) 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 ふりがな こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 ( 世帯主名

届出者 届出先 被受害診者者 加第害三者者 項 保険者名 被保険者証記号番号 / 保険者名〇〇〇〇 〇 柳川市 保険者の住所 届出先 832-8601 福岡県柳川市本町 87 番地 1 被保険者氏名 こくほたろう 国民健康保険の場合は世帯主氏名 氏名 世帯主名 国保太郎 備考 氏名 / 性別 / 年齢 住所 / 電話 目 氏名 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 住所 / 電話 第三者行為による傷病届

様式 3 号 第三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番号 職業 性別 生年月日 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番号 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番号 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加

様式 3 三者の行為による被害届 被保険者名 ( 被害者名 ) 被保険者証番 職業 性別 生 世帯主との続柄 ( 国保の場合 ) 電話番 フリガナ 備考 男 女 明 大 昭 平.. 備考欄については国民健康保険の場合は個人番 ( マイナンバー ) の記載をお願いします フリガナ 加害者名加害者住所生性別電話番.. 男 女 加害者の使用者名加害者の使用者住所電話番 加害者が業務中の事故の場合に記入する

第三者行為様式一式

届出者 届出先 被受害診者者 項 保険者の 届出先 被保険者 / 電話 備考 目 被保険者証記号番号 / 保険者名 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 被保険者証記号番号 第三者行為による傷病届 保険者名 届出者との関係続柄 / 生年月日年月日 内 弘前 036-8551 青森県弘前市大字上白銀町 1 番地 1 容 弘前市 TEL 男性 / 女性 歳 加第 害三 者者 / 性別 / 年齢

記入例 様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 平成 年 月 日 福岡市区長殿 世帯主 住所 氏名 電話 届出者の住所 届出者の氏名 届出者の電話番号 印 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制

様式 8 号の 1 第三者の行為による傷病届 国民健康保険用 福岡市区長殿 世帯主 氏名 電話 届出者の 届出者の氏名 届出者の電話番号 次のとおりお届けします 被保険者証記号 番号 被保険者 フリガナ 氏 発生日時 発生場所 名 福岡県庁前交差点 職業 法制 一般 退職 委任時は不要 カナ生年月日明大 年 月 日 ( 才 ) 昭平 被保険者の氏名 個人番号 被保険者の職業 午前 午後 時 分頃 者(者)事故道路横断中

( ) ) ( ) 届出者 ふりがな ふりがな 平成 年 月 日 ~ 平成 年 月 日第 号 ふりがな ふりがな 任意対人一括の有無有 / 無 有 第三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記号番号保険者名被保険者証記号番号 / 保険者名 保険者の住所 ( 届出先 ) 無 大館市字

届出者 ~ 任意対人一括の有無有 / 無 有 三者行為による傷病届 項目内容被保険者証記番保険者被保険者証記番 / 保険者 保険者の住所 届出先 017-8555 無 大館市字中城 20 番地 届出先 被受 害診 者者 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 住所 / 電話 備考 加 / 性別 / 年齢害三者者住所 / 電話 事故発生 自賠責保険 加害者 任 意 保 険

現場見取図 ( 道路幅を m で記入してください ) 5m 歩道 天候 レ晴れ くもり 雨 雪 霧 交通状況 混雑 レ普通 閑散 事故発生 ブロック塀 9m 道路状況 信号 標識等 1 道路 レ平坦 坂 凍結路 2 歩道 レある ない 3 見通し 良い レ悪い 4 信号 ある レない 5 一時停止標

岡山県笠岡市長長殿 第三者行為による傷病届 記入例 平成年月日 世帯主 国民健康保険法施行規則第 32 条の 6 の規定によりお届けします 岡山太郎 岡 傷病者 第 三 者 負傷の状況 氏名 岡山一郎 ( 明 大 昭 平年月日生 ) 相手方 ( 運転者 ) 氏名 45 9 30 西大寺花子 雇用主 ( 車の保有者 ) 名称及び氏名 国保運送 国保大介 世帯主との続柄 負傷した日時午前平成 23 年

第三者行為（交通事故等）による傷病届

第三者行為による傷病届 の記入上の注意事項 1 事故の状況は 別紙 事故発生状況報告書 に記入してください 2 第三者に関する事項 相手方 の使用者 欄は 相手方が業務上の事故の場合に 記入してください 3 自動車賠償保険関係 欄は 相手車両の自賠責の保険会社名または農協名及び証明 書番号等を記入してください 4 任意 上積 保険関係 欄は 相手車両の保険会社名または農協名 証明書番号 契約者名 上積保険担当者名

第三者の行為による傷病届 (1 枚目 / 全 2 枚 ) 平成年月日記入 届出者 ( 被保険者 ) 被害者 ( 被保険者もしくは被扶養者 ) 被保険者証記号番号 - 捺印印 生年月日 住所 電話 昭平 年月日事業所名 続柄性別男 女年齢 住所 電話 事故内容 自動車事故 バイク事故 自転車事故 歩行

第三者の行為による傷病届 について 届出記入上の注意 1. 2. 3. 4. この届出は本人または家族が第三者の不法行為 ( 交通事故等 ) で負傷し 健康保険で治療を受けることになったとき 速やかに提出してください 労災 ( 業務上や通勤途上での事故 ) に該当する場合は 健康保険での給付は受けられません 健康保険証を使用した時は かかった治療費について返還していただくこととなります 速やかに会社の労災保険担当者にご相談ください

第三者行為損害賠償求償事務の手引き

第三者行為による傷病届 届出者 届出先 被受害診者者 第三者行為による傷病届 項 目 内 容 被保険者証記 / 保険者名 保険者の 届出先 被保険者 国民健康保険の場合は世帯主 / 性別 / 年齢 続柄 / 生年月日 / 電話 被保険者証記 ふりがな ふりがな 届出者との関係 本人 こくほいちろう 保険者名 国保一郎印 こくほいちろう 国保一郎 国保 男性 昭和 46 年 1 月 1 日 000-0000

第三者の行為による傷病届

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 届 出 者 ( 被保険者 ) 記被保険者証番称事業所 ( 勤務先 ) 所在地 被保険者 現住所日中に連絡の取れる電話番携帯 自宅 会社 その他 ( ) ( ) 被害者氏 昭 平年月日生 ( 才 ) 性別 男 女 被保険者との続柄 氏 ( フリカ ナ ) 性別男 女職業 加 ( 相害手方者 ) 住 所 勤務先称 郵便番 加害者が未成年者のとき 親権者等の法定代理人

害賠償この事故が原因で医師の治療を受けましたか 受けた 受けない治療を療受状けた況とき様式三 -1-2 保険自害者の加入自動車賠責保険意保険任意保険一括対応について有 無 ( 自賠責保険単独対応 ) 示談状況( 交通事故 その2) 加保険会社名 保険契約者名 ( 名義人 ) 取扱店在地 ( 在地 )

被保険者事故相手事故内健康保険三者行為による傷病届 フリカ ナ 被保険者証記 番 様式三 -1-1 ( 交通事故 その 1) - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 - 在地 被扶養者が受けた事故であるとき Tel ( ) フリカ ナ 生 S H 続柄加害者 フリカ ナ 生 S H - Tel ( ) 自宅 携帯 その他 ( ) 勤務先 在地 加害者のが不明な場合 - Tel ( )

第三者行為傷病届等(2).xls

被害者 加害者 届出者 交通事故 自損事故 三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 警察への届出有無 被保険者 被保険者証称入院年月日から年月自費 加害者負担 自賠責 社会保険治印職種 1 記番療在地通院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険状事業在地 称入院年月日から年月日まで自費 加害者負担 自賠責 社会保険況(2 ( 勤め先 ) ( 勤め先 ) TEL ( )

ご自身もしくはご家族 念書 ( 兼同意書 ) 災害発生年月日平成 25 年 2 月 2 日災害発生場所大阪府守口市 町 3 丁目 1 番 1 被害者氏名健保太郎加害者氏名保険次郎 1. 上記保険事故について 健康保険法による保険給付を受けた場合は 私が相手側に対して有する損害賠償請求権を健康保険法第

険診療開始日 主傷病名を必ず記入して下さいご自身もしくはご家族 第三者の行為による傷病届 ( 健康保険法施行規則第 65 条 ) 受付日平成年月日 常務理事所属長主担者係員 該当事項を で囲んで下さい 10 保被保険者証記号 番号 1234567 午前 事故の H25 年 2 月 2 日 10 時 00 分 日 時 午後 ( 月 火 水 木 金 土 日 ) ( 住所 ) 570- 被害者の 大阪府守口市

i21.xls

第三者行為に必要な書類について ( ) 第三者行為による傷病について健康保険診療を受ける場合は 当組合までご一報ください ( 医療機関によっては組合担当者の許可を求められる場合があります ) また 第三者行為による傷病について 健康保険法に基づく保険診療を受けた場合は 健康保険法施行規則第 65 条の規定により 被保険者は遅滞なく下記の書類を健康保険組合に届出ることになっています 事故から1ヵ月を目途に当組合に提出してください

第三者行為届1

健康保険年月 三者の行為による傷病届 常務理事事務局長部長課長係長 日 係 ( その 1 ) 本人 家族 被 害 者 被保険者記 番 氏名 被保険者の現住所 被保険者が勤務している事業所 被扶養者が受けた事故の場合 記 番 氏名 印 名称 生 氏名 続 柄 加 害 者 加害者 ( 相手方 ) 加害者の勤務先 加害者の住所氏名が分からないとき 氏名生現住所 名称 理由 事 傷病名 発生の場所 事故発生

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート

住所 氏名 市 丁目 番地 火災保険株式会社 サービスセンター担当 様 交通事故証明書 自動車安全センターでの発行 ( 原本の提出を原則とするが 写しを提出する場合には原本証明をし 所在を確認する ) 相手方の自賠責保険加入を確認 甲 乙 事故照会番号 第 号 甲 乙 住所 市 町 番地 アパート 号室 ( 〇〇〇 - 〇〇〇 - 〇〇〇〇 ) フリカ ナ コウノタロウ 生年 氏名 甲野太郎 月日男

( 乙 ) の状態 未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります 東京食品販売国民健康保険組合理事長殿事( 事故現場 ) の説明を記入受付番号 : 事故発生状況報告書 交通事故 相手方自動車等の相手方の氏名第号保険証明書番号

未記入の項目があるときは 保険給付の認否に影響することがあります また 記載内容について電話等で照会することがあります負傷した保険者の記号番号相手方の氏名等負傷又は事故の状況フリガナ氏名組合加入者の氏名を記入の氏名事故原因及び状況被等の第三者の行為による傷病届 被保険者証 78 年性受付番号 : 組合員齢生年月日 S H 年月日生歳別男 女との続柄住フリガナ ( ) 所氏名相手方の氏名を記入年性齢生年月日

健康保険第三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記号 番号 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 花子 氏名健保

健康保険三者の行為による傷病届 ( 交通事故 ) 記入例 届 出 者 ( 被保険者 ) 被害者氏 加 ( 相害手方者 ) 被保険者証 事業所 名 記 番 ( 勤務先 ) 所在地 氏 住 名 名 所 勤務先名称 1000 123 被保険者 称 ( 株 ) 健保 市 町 2-2-2 花子 氏名健保太郎印 現住所 昭 平 令 49 年 12 月 1 日生 (44 才 ) ( フリカ ナ ) クミアイイチロウ

相手がいない自損事故や相手不明の場合の事故の場合の届出書類 自損事故の場合 3, 5, 交通事故 自損事故 第三者 他人 等の行為による傷病 事故 届負傷原因報告書事故発生状況報告書交通事故証明書 原本 人身事故 扱い * 交通事故証明書 はあれば添付下さい 脇見運転等による自損事故によって同乗者の

健康保険第三者の行為による傷病届 交通事故や飼い犬に咬まれる等 第三者 相手 による怪我による治療費については 本来第三者である加害者が支払わなくてはなりません しかし健康保険組合にこの届出を提出することにより 健康保険で治療を受けることができます 届出上の注意 この届は 健康保険の被保険者または被扶養者が第三者の行為 交通事故等 により負傷し 健康保険で治療を受けたいときに提出してください 業務中や通勤の途中に起きた事故

様式 1-1 示談状況 損 示談が成立 平成年月日 自動車事故のとき保険会社から賠償金の受領は 加害者に対する損害賠償の請求 損害賠償の種類 示談をする前には必ず健保にご連絡ください 交渉中 成立していない 放棄した理由 した ( 請求者名 していない した 平成 年 6 月 25 日現在 年月日

< 記入例 > 業務中 通勤途中の事故の場合 健康保険は使えません 様式 1-1 本人 家族 被 被保険者証 記号と番号 記号 番号 111-0034 東京都台東区雷門 1-13-8 31 現住所 被保険者の名称東京電子株式会社 加害者 ( 相手方 ) 135-0016 東京都江東区東陽 2-3 現住所 加害者の住所 が判らないとき 名称または 傷病名右腕打撲 健康保険第三者の行為による傷病届 昭

第三者行為傷病届等（記入例）.xls

被害者 加害者 届出者 事故 発生 見本 交通事故 自損事故 第三者 ( 他人 ) 等の行為による傷病 ( 事故 ) 届 被保険者証記号番号 事業所名 3010203 被保険者 健保太郎印職種事務 123 氏名 ( 株 ) 協会商事 所在地 102-0000 東京都千代田区 1-1 年月日から年月日まで 自費 加害者負担 自賠責 社会保険 所在地東京都千代田区 2-2 通院 20 年 1 月 1 日から

資格取得届一部修正H300410).xlsx

全国歯科医師国民健康保険組合被保険者資格取得届 (3 種組合員用 ) 1-1 太枠内の項目について 別紙の記入方法 を参考にご記入 押印をお願いいたします 裏面 ( 若しくは別紙 ) の加入状況や就労証明 誓約書もご記入等をお願いいたします 提出前に 記入箇所や提出書類について もう一度ご確認ください 当組合に加入する組合員情報記入欄フリガナ氏名印資格取得日平成年月日 ( 委任者 ) 性別 生年月日

< F2D816992CA926D342E A947A8BF48ED282A982E782CC965C>

庁保険発第 0425001 号平成 20 年 4 月 25 日 地方社会保険事務局長 殿 社会保険庁運営部医療保険課長 ( 公印省略 ) 配偶者からの暴力を受けた被扶養者の取扱い等について 標記については 平成 20 年 1 月 11 日付けで告示された 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護のための施策に関する基本的な方針 ( 平成 20 年内閣府 国家公安委員会 法務省 厚生労働省告示第 1 号

後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護

後期高齢者 医療制度 ガイドブック 平成26年4月 神奈川県後期高齢者医療広域連合 後期高齢者医療制度とは 制度 後期高齢者医療制度とは 3 資格 被保険者 4 被保険者証 保険証 5 保険料の算定 6 保険料の納付方法 7 保険料の軽減と納付相談 8 お医者さんにかかるときの自己負担割合 10 療養費 12 訪問看護療養費 移送費 13 高額療養費 14 特定疾病 17 高額介護合算療養費 17

Microsoft Word - 本文-例規集

後志広域連合国民健康保険出産育児一時金の受取代理制度実施要綱 平成 23 年 4 月 1 日要綱第 1 号改正平成 31 年 1 月 10 日要綱第 1 号 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は 後志広域連合国民健康保険出産育児一時金 ( 以下 出産育児一時金 という ) の受取代理制度 ( 以下単に 受取代理制度 という ) について必要な事項を定めることを目的とする ( 対象者 ) 第 2 条受取代理制度は

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私

職員の私有車の公務使用に関する要綱 ( 目的 ) 第 1 条この要綱は, 地方公務員法 ( 昭和 25 年法律第 261 号 ) 第 3 条第 2 項に規定する一般職の職員 ( 期限付教員以外の臨時的任用職員を除く ) および同条第 3 項第 3 号に規定する特別職 ( 以下 職員 という ) が私有車を公務のために使用すること ( 以下 私有車の公務使用 という ) に関し必要な事項を定めることにより,

<4D F736F F D20926E95FB8CF696B188F58DD08A5195E28F9E5F F8F4390B38DC58F4994C5>

1 第三者加害事案 (1) 概略 第三者の加害行為による災害については 基金は補償の責を負うが 同時に第三者もまた国家補償法 民法その他の法令により賠償の責を負うことになります この場合 同一の損害について 基金による補償と第三者による賠償とが二重に行われることは 条理に反し 公正を欠くことになるため 法は 基金が行う補償と第三者による損害賠償との調整等について 次の趣旨の規定を設けています ア 災害を受けた職員の所属する地方公共団体が当該職員又は遺族に対し

出産育児一時金及び家族出産育児一時金受取代理についてのお知らせ

出産育児一時金等の支給申請と受取方法の多様化について 現在 被保険者又は被扶養者の方が出産した場合に 健康保険組合から支給される出産育児一時金又は家族出産育児一時金及び健康保険組合の独自給付である付加給付 ( 以下 出産育児一時金等 といいます ) の支給申請 受取方法については 従来からの支給申請者が直接健康保険組合あてに支給申請する方法と 平成 21 年 10 月から取り入れられています医療機関への直接支払いに加え

01 鑑文

健難発 0929 第 1 号 平成 29 年 9 月 29 日 各都道府県衛生主管部 ( 局 ) 長殿 厚生労働省健康局難病対策課長 ( 公印省略 ) 難病の患者に対する医療等に関する法律第 5 条第 1 項に規定する特定医療及び特定疾患治療研究事業による医療に関する給付の対象療養に係る高額療養費の支給に係る保険者との連絡等の事務の取扱いについて の一部改正について 今般 難病の患者に対する医療等に関する法律第

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時

保保発 0607 第 1 号 保国発 0607 第 1 号 平成 24 年 6 月 7 日 全国健康保険協会理事長 都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について の一部改正について 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) 第

( 注意 ) 1 用紙の規格は 日本工業規格 A 列 4 番とする 2 1~3 の欄は 申請に係る疾病について医療を受けた者の氏名 性別 生 現住所及び電話番号を記入する 3 4~11 の欄は PMDA( 独立行政法人医薬品医療機器総合機構 ) から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医

様式第 1 号 1 ふりがな氏名 救済給付申請書 (PMDA 既請求分 ) 男 女 2 生 年 月 日 3 現住所電話番号 電話番号 ( 自宅 ) ( 携帯 ) PMDA から障害児養育年金 障害年金の認定において疾病に係る医療の期間が示されている方のみ 4~11 も記入 4 世帯主氏名 5 受けた予防接種の種類 7 医療保険等の種類 9 医療を受けた医療機関の名称及び所在地 健保 国保その他 6

<4D F736F F D208F6F8E5988E78E9988EA8E9E8BE CC88E397C38B408AD D682CC92BC90DA8E7895A590A CC8EE688B582A282C982C282A

平成 21 年 9 月 30 日 事業主 様 兵庫県建築組合 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の取扱いについて 平素は 当組合の事業運営について 格別のご理解とご協力を賜り 厚くお礼申し上げます さて 平成 21 年 10 月 1 日以降に出産される方から 出産育児一時金等の1 支給額と2 支払方法が別紙のとおり変わります ついては 出産育児一時金等の支給申請書等の様式を作成しましたので

< F2D817988E38E7489EF A E918A EB8>

保保発 0824 第 22 号平成 21 年 8 月 24 日 国民健康保険中央会長 殿 厚生労働省保険局保険課長 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度 実施要綱における 資格喪失等を証明する書類 について 標記については 別添のとおり 社会保険庁運営部企画課長 地方厚生 ( 支 ) 局長 全国健康保険協会理事長及び健康保険組合理事長あて通知したので 御了知願いたい 別添 保保発 0824

< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の

様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1

の両方を提出する必要がある 問 3 還付額は 領収証に記載されている金額を還付するのか それともレセプト情報から自己負担分を計算するのか 領収証により保険診療に係る一部負担金の額を確認して還付する 問 4 領収証の紛失 または医療機関等の全壊等により 対象の被保険者が負担した一部負担金の額の確認が取

平成 30 年 7 月豪雨の被災者に係る医療保険の一部負担金の還付等に関する Q&A 一部負担金の還付について 平成 30 年 7 月 27 日厚生労働省保険局国民健康保険課 厚生労働省保険局高齢者医療課 問 1 住家の全半壊等により 一部負担金の免除に該当する被災者が 医療機関等の窓口で免除の申立てをせず一部負担金を支払った場合 後日 当該一部負担金の返還を受けることはできるのか 猶予 免除を受けることができた者が医療機関等の窓口において一部負担金を支払た場合

○不動産を売買した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を売買により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分には何も記載しな いでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 1 日売買 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

場合又は受取代理を利用する必要がなくなった場合は 出産育児一時金等受取代理申請取下書 ( 第 2 号様式 以下 取下書 という ) を市長に提出しなければならない 2 前項の場合において 新たに出産することとなった医療機関等で受取代理の利用を希望する者は 改めて前条に規定する申請書を提出しなければな

津市国民健康保険出産育児一時金受取代理の実施に関する要綱 平成 18 年 12 月 28 日訓第 222 号 改正平成 23 年 3 月 31 日訓第 20 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 本市の国民健康保険の被保険者の福祉の向上を図るため出産育児一時金の受取代理に関し必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 次の各号に掲げる用語の意義は 当該各号に定めるところによる

( 条例第 4 条第 1 項に規定する額 ) 第 4 条条例第 4 条第 1 項に規定する額は 病院若しくは診療所等 ( 保険薬局を除く ) の診療報酬明細書 ( 訪問看護診療費明細書を含む ) 又は医療保険各法に定める療養費支給申請書ごとに 次の各号に掲げる区分に対し定める額とする なお 医療に関

牟岐町子どもはぐくみ医療費の助成に関する条例施行規則 平成 18 年 9 月 28 日規則第 9 号改正平成 19 年 3 月 1 日規則第 5 号平成 21 年 9 月 30 日規則第 6 号平成 22 年 3 月 31 日規則第 6 号平成 24 年 12 月 21 日規則第 12 号平成 28 年 6 月 17 日規則第 13 号牟岐町乳幼児医療費の助成に関する条例施行規則 ( 平成 13 年規則第

請内容記号 番号申保険者名事業主証明欄健康保険 ( 申請者 ) 事業主記入用 氏名 家族 ( 被扶養者 ) が死亡したための申請であるとき ご家族の氏名 死亡年月日 生年月日 亡くなられた家族は 退職等により健康保険の資格喪失後に被扶養者の認定を受けた方で 今回の請求は次に該当することによる請求です

記号(申請者)情受取代理人の欄(事業主への委任欄委任の場合は事業主口座健康保険 ( 申請者 ) 記入用 証の 氏名 印報番号生年月日 平成 住所 ( - ) 電話番号 ( 日中の連絡先 ) TEL ( ) 埋葬料 ( 費 ) の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います ( 申請者 ) 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印 情報の氏名欄と同一印で押印事業所所在地受取代理人

Microsoft PowerPoint - 資料8-3_ユースケース資料.pptx

資料 8-3 番号制度で何ができるようになるか 2011 年 1 月 31 日内閣官房社会保障改革担当室 ( 注 ) ここで示される利用場面については 関係者にシステム対応等の負担を求める可能性があることや 個人情報等の取扱い等に特に留意が必要な場合もあることから 引き続き実現に向けて検討が必要である 目次 1. 社会保障分野でできること 1 1 高額医療 高額介護合算制度の改善 2 保険証機能の一元化

【事務連絡】160421平成28年熊本地震による被災者に係る一部負担金等の取扱いについて

写 第 73 号 ) の被保険者若しくは被扶養者 ( 地震発生以降 適用市町村から他の市町村に転入した者を含む ) 若しくは国民健康保険法 ( 昭和 33 年法律第 192 号 ) 第 19 条の被保険者 ( 国民健康保険組合の被保険者 ) であって 別紙 1に掲げる健康保険組合等の被保険者若しくは被扶養者である者又は平成 28 年熊本地震に係る災害救助法の適用市町村のうち別紙 2に掲げる市町村に住所を有する国民健康保険法第

Microsoft Word - 参考資料目次.doc

参考資料 出産育児一時金等への直接支払制度の事務フロー概要 出産育児一時金等の直接支払制度におけるへの入金について ( 向けに参考資料として送付しているもの ) 各病等の入予約時などに妊婦と交わす直接支払制度合意文書の例 ( 参考 ) 各助産所の入予約時などに妊婦と交わす直接支払制度合意文書の例 ( 参考 ) 出産育児一時金等への直接支払制度の事務フロー概要 8 明細書 ( 差額分ある時 ) や付加給付支給申請書提出

高額介護合算療養費制度について

高額介護合算療養費制度について (21 年度 ) 1. 趣旨医療保険 介護保険両制度の負担が長期間にわたって重複して生じている世帯にあっては 高額療養費等の支給を受けてもなお重い負担が残っていることから 高額療養費等の支給を受けてもなお残る医療と介護の1 年間の自己負担額の合計額について限度額を設け その負担の軽減を図ります 2. 概要医療保険の世帯内における 年間の医療保険 介護保険の自己負担額の合計額が

Microsoft Word - 要綱別添様式 (2)

別紙 70 歳代前半の被保険者等に係る一部負担金等の軽減特例措置実施要綱 第一趣旨医療保険各法 ( 高齢者の医療の確保に関する法律 ( 昭和 57 年法律第 80 号 ) 第 7 条第 1 項に規定する医療保険各法をいう 以下同じ ) の規定による被保険者又は被扶養者 ( 現役並み所得者を除く 以下 被保険者等 という ) であって 70 歳から 74 歳である者に係る一部負担金等の割合については

○国民健康保険税について

国民健康保険の給付について お医者さんにかかったときの給付医療費の一部を負担することで 次のような医療が受けられます 診察 治療 薬や注射などの処置 入院および看護 ( 入院時の食事代は別途負担 ) かかりつけ医の訪問診療および看護 訪問看護 ( 医師の指示による ) 医療機関で支払う医療費の自己負担割合 義務教育就学前 義務教育就学後 ~69 歳 2 割 3 割 70 ~ 74 歳昭和 19 年

発信者情報開示関係WGガイドライン

書式 1 発信者情報開示請求標準書式 至 [ 特定電気通信役務提供者の名称 ] 御中 [ 権利を侵害されたと主張する者 ]( 注 1) 住所氏名連絡先 印 発信者情報開示請求書 [ 貴社 貴殿 ] が管理する特定電気通信設備に掲載された下記の情報の流通により 私の権利が侵害されたので 特定電気通信役務提供者の損害賠償責任の制限及び発信者情報の開示に関する法律 ( プロバイダ責任制限法 以下 法 といいます

<4D F736F F D2096BE8DD78F9182CC8B4C8DDA82C982C282A282C E646F63>

5. 明細書の記載について 1 給付割合等の記載について 次のとおりお願いいたします 質 問 回 答 Q1 明細書の各項目の A1 明細書記載方法を参考 記入 Q2 6 歳未就学者の給付割合 A2 6 歳未就学者は基本給付 8 割で請求 公費併用の場合も同様 Q3 公費併用分の給付割合 Q4 公費 41の給付割合 Q5 障害の取り扱い Q6 後期高齢者医療の障害の取り扱い Q7 一般被保険者で障害の給付割合

常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

70 歳以上 健康保険限度額適用認定証 の発行について 対象者 1 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちの方 高齢受給者証 ( 割負担 ) をお持ちで かつ被保険者の住民税が非課税世帯の方 高額療養費の現物給付について医療機関や薬局 ( 以下 医療機関等 ) の窓口で高額な医療費を支払った場合に ソニー健保では高額療養費 ( 法定給付 ) と付加給付を自動 ( 申請不要 ) 償還払い ( 1) により支給しています

健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

健康保険 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ - 住所 番号 生 年 月 日 年 月 日 事 業 所 名 電話番号 日中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 委任する場合は 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します

1 2

1 2 3 4 5 25,000 15,000Q. A. Q. A. Q. A. 27 国民年金基金加入にあたっての重要なお知らせ 国民年金基金 ( 以下 基金 といいます ) に関する重要な事項のうち 金融商品の販売等に関する法律および個人情報の保護に関する法律に基づき 特にご確認いただきたい事項を記載しています 必ずお読みいただき ご加入の際に加入申出書に 国民年金基金加入にあたっての重要なお知らせ

Microsoft Word - 927・電動アシスト自転車貸出要綱.doc

袋井市電動アシスト付自転車貸出要綱 平成 26 年 9 月 30 日 告示第 165 号 ( 趣旨 ) 第 1 条この告示は 自転車を暮らしに活かした高齢者等の健康で活発な毎日への支援を目的として 市が所有する 又はリース契約により導入した電動アシスト付自転車 ( 以下 自転車 という ) の貸出しに関し 必要な事項を定めるものとする ( 貸出対象 ) 第 2 条自転車の貸出しの対象となる者は 次の各号のいずれにも該当する者とする

d ミニストップ e デイリーヤマザキ ヤマザキデイリーストア f サークルK サンクス g セイコーマート ロ Pay-easy ペイジー 4 掛金の支払い 選択を行った方法で支払期間内に掛金の支払いを行う 5 追加加入の手続き 中途で団体員が増えた場合には 3 および 4 の要領により 追加加入者の加入手続きを行う なお 翌月一括手続方式の利用申込みを行っている団体におけるその年度内の追加加入は

( 以下 対象者 という ) が健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給を受ける旨の意思表示をしたときは 健康保険の保険者が当該対象者に対して出産育児一時金の支給を行うものである また 健康保険の保険者は この法律の規定の趣旨を踏まえ 被保険者がその意思に基づき 保険給付を受けるこ

保保発 0603 第 2 号 保国発 0603 第 2 号 平成 23 年 6 月 3 日 全国健康保険協会理事長健康保険組合理事長都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 長 御中 厚生労働省保険局保険課長 厚生労働省保険局国民健康保険課長 健康保険法第 106 条の規定に基づく出産育児一時金の支給の取扱い等について 平成 21 年 10 月 1 日から出産育児一時金等の産科医療機関及び助産所

釧路厚生年金事案 214 第 1 委員会の結論 申立人は 申立期間について 厚生年金保険被保険者として厚生年金保険 料を事業主により給与から控除されていたと認めることはできない 第 2 申立の要旨等 1 申立人の氏名等氏名 : 男基礎年金番号 : 生年月日 : 昭和 15 年生住所 : 2 申立内容

( 平成 21 年 6 月 17 日報道資料抜粋 ) 年金記録に係る苦情のあっせん等について 年金記録確認釧路地方第三者委員会分 1. 今回のあっせん等の概要 (1) 年金記録の訂正を不要と判断したもの 5 件 厚生年金関係 5 件 釧路厚生年金事案 214 第 1 委員会の結論 申立人は 申立期間について 厚生年金保険被保険者として厚生年金保険 料を事業主により給与から控除されていたと認めることはできない

事務連絡（平成30年大阪府北部を震源とする地震）

事務連絡 平成 30 年 6 月 18 日 地方厚生 ( 支 ) 局医療課都道府県民生主管部 ( 局 ) 国民健康保険主管課 ( 部 ) 都道府県後期高齢者医療主管部 ( 局 ) 後期高齢者医療主管課 ( 部 ) 御中 厚生労働省保険局医療課 平成 30 年大阪府北部を震源とする地震による被災者に 係る被保険者証等の提示等について 平成 30 年大阪府北部を震源とする地震による被災に伴い 被保険者が被保険者証等を紛失あるいは家庭に残したまま避難していることにより

Microsoft Word - 51.doc

資料 51 情報公開 個人情報保護審議会諮問 報告事項 件 名 出産育児一時金の直接払制度支払業務委託及び再委託について 内容は別紙のとおり 条例の根拠 報告 第 14 条第 1 項 ( 業務委託 再委託 ) ( 担当部課 : 健康部医療保険年金課国保給付係 ) 1 事業の概要 事業名担当課目的対象者 国民健康保険健康部医療保険年金課出産育児一時金の給付平成 21 年 10 月 1 日から平成 23

ワンストップ特例制度を利用するためには 申請書と次の 1 と 2 の提出が必 要です ワンストップ特例申請書 ( 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 ) 1 個人番号 ( マイナンバー ) 確認の書類 2 本人確認の書類 なお 1 個人番号確認書類の種類によって 必要となる 2 本人確認書類が異なり

ふるさと納税ワンストップ特例制度について ふるさと納税ワンストップ特例制度は 確定申告が必要ではない給与所得者等の方が本申請をすることで 確定申告をしなくても住民税の控除が受けられる制度です なお 確定申告をされる方は ワンストップ特例制度の申請の必要はありません 住民税の控除までの流れ 1 同封の 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 に必要事項を記入し 必要書類 ( 裏面参照 ) を添付のうえ 大垣市へ郵送してください

問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負います か? 自転車だから大丈夫 事故を起こしたとしても大事にはならない そんな軽はずみな気持ちが 死傷者を出す重大な事故につながります 道路交通法上 自転車も車両の一種( 軽車両 ) です 法律違反をして事故を起こすと 自転車利

自転車事故 保険に関する Q&A 問 1 自転車を乗っているときに どのような事故の危険がありますか? 問 2 自転車を乗っているときに事故を起こした場合 どのような責任を負いますか? 問 3 自転車での事故で どのような損害賠償の例がありますか? 問 4 自転車事故を補償する保険は どのような保険がありますか? 問 5 個人賠償保険とは どのような保険ですか? 問 6 傷害保険とは どのような保険ですか?

ご本人の場合 1. 来店による請求の場合窓口において直接的に本人であることを証明できる運転免許証 健康保険の被保険者証 写真付住民基本台帳カード 旅券 ( パスポート ) 年金手帳 実印及び印鑑証明書 ( 交付日より6ヶ月以内のもの ) または在留カード 特別永住者証明書の提示をお願いします 2.

個人情報保護法に基づく公表事項等に関するご案内 個人情報保護に関する法律 ( 以下 保護法 といいます ) および行政手続きにおける特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 ( 以下 番号法 といいます ) 等に基づき 公表または本人が容易に知り得る状態に置くべきものと定められている事項を 以下に掲載させていただきますので ご覧下さいますようお願い申し上げます ( 用語等は当社の個人情報保護方針と同一です

【別紙】リーフレット①

事業主のみなさまへ 滋賀県自動車健康保険組合からのお知らせ 健康保険組合のマイナンバー対応について 平成 28 年 1 月よりマイナンバー制度が開始され 今後健康保険組合が行う各種手続きでも マイナンバーを利用した事務が行われます 事業主の皆様には 平成 29 年 1 月より健保組合に提出する各種届出書等に被保険者や被扶養者 ( 加入者 ) のマイナンバーを記入して頂くことになります その準備として

⑵ 蒲郡市が世帯主に対して支給する出産育児一時金の額を限度として 医療機関等が世帯主に代わって出産育児一時金を受領する旨及び出産育児一時金の額を超えた出産費用については 別途被保険者が医療機関等の窓口で支払う必要がある旨 ⑶ 医療機関等が世帯主に代わって出産育児一時金を受領した額の範囲で 蒲郡市から

蒲郡市国民健康保険出産育児一時金直接支払制度実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 この要綱は 蒲郡市国民健康保険出産育児一時金直接支払制度の実施に関し 必要な事項を定めるものとする ( 定義 ) 第 2 この要綱において 蒲郡市国民健康保険出産育児一時金直接支払制度 ( 以下 直接支払制度 という ) とは 蒲郡市国民健康保険の被保険者 ( 以下 被保険者 という ) の経済的負担の軽減を図るため 当該被保険者の属する世帯の世帯主

個人データの安全管理に係る基本方針

個人情報保護宣言 ( プライバシーポリシー ) 一般社団法人日本投資顧問業協会 一般社団法人日本投資顧問業協会 ( 以下 協会 といいます ) は 個人情報の重要性を認識し これを保護することを法的 社会的責務と考えています 協会が事業活動を行うにあたり 個人情報を保護することを事業運営上の最重要事項の一つと位置づけ 個人情報の保護に関する法律 および 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律

Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個

Ⅰ 個人情報等保護方針 一般財団法人医薬品医療機器レギュラトリーサイエンス財団は 下記の方針に基づき個人情報及び特 定個人情報等の保護に努めます 1. 法令 ガイドライン等の遵守 当財団は 個人情報及び特定個人情報等の適正な取扱いを確保するため 個人情報の保護に関す る法律 行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律 及び 特定 個人情報の適正な取扱いに関するガイドライン (

交通災害共済に関する Q&A ( 平成 27 年度交通災害共済制度 ) 加入について Q1 交通災害共済に加入できるのはどんな人ですか? A 組合を組織している下記市町村に住民登録のある方が加入できます また 外国人の方でも 住民登録をしていれば加入できます 島原市 平戸市 松浦市 対馬市 壱岐市

交通災害共済に関する Q& ( 平成 27 年度交通災害共済制度 ) 加入について Q1 交通災害共済に加入できるのはどんな人ですか? 組合を組織している下記市町村に住民登録のある方が加入できます また 外国人の方でも 住民登録をしていれば加入できます 島原市 平戸市 松浦市 対馬市 壱岐市 五島市 西海市 雲仙市 南島原市 長与町 時津町 東彼杵町 川棚町 波佐見町 小値賀町 佐々町 新上五島町

高額療養費制度とは 高額療養費の支給を受けるには 健康保険限度額適用認定証 記号 交付 番号 氏名 生 適用対象者 入院時の食事負担や差額ベッド代等は含みません 1 氏名 生 住所 発効 有効期限 適用区分 保 険 者 健 康 保 険 証 に記載されています に交付申請し 事前に 認 定 証 1 を

医療費負担が軽減されるその他の制度 付加給付制度 一部の健康保険組合や共済組合による独自の制度で 1ヵ間にかかった 医療費のを決めておき 限度額を超えた金額を付加給付 として支給される制度です 高額療養費制度のを超えない場合でも支給されることも あります キイトルーダ による治療を受けている患者さんへ 高額療養費制度 について 20178改訂版 各組合が独自に 任意で定める制度のため 制度の有無や給付額や手続きの方法などは様々で

１２月１２日　医療保険部会　想定問答

出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A ( 受取代理制度について ) 出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A ( 平成 23 年 3 月 ) のとりまとめ以降 受取代理制度に関する問い合わせが多いことから 改めて 受取代理制度に関する Q&A をまとめたものです 出産育児一時金制度の見直しに関する Q&A ( 平成 23 年 3 月 ) に記載されているものについても 一部再掲しています 平成

第 3 条この条例において 医療費の助成の対象となる者 ( 以下 対象者 という ) は 中島村に住所を有する子どもの保護者とする ただし 生活保護法 ( 昭和 25 年法律第 144 号 ) の規定により保護を受けている者は この限りではない 2 医療保険各法に規定する医療保険に加入していること

中島村子ども医療費助成に関する条例 平成 13 年 6 月 20 日条例第 12 号 改正 平成 16 年 12 月 17 日条例第 15 号平成 20 年 6 月 20 日条例第 16 号平成 21 年 3 月 13 日条例第 7 号平成 22 年 3 月 8 日条例第 6 号平成 24 年 3 月 23 日条例第 4 号中島村子ども医療費助成に関する条例 ( 目的 ) 第 1 条この条例は 子どもの医療費の一部をその保護者に助成することにより

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,6 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を贈与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日贈与 ( 注 1 ) 権利者 市 町二丁目 1 2 番地 ( 住民票コード 12345678901

特別徴収事業者特別徴収事業者であることであること が入札参加申請入札参加申請の要件要件に加わりますわります 個人住民税の特別徴収制度は 地方税法や各市町村の条例等で定められており 所得税の源泉徴収をしている従業員がいる場合は 特別徴収することが義務づけられています 伊佐市では 法令遵守の観点から こ

伊佐市確認印個人住民税に係る特別徴収実施確認特別徴収実施確認 開始誓約書 所在地 ( 住所 ) 法人名 ( 屋号 ) 代表者氏名 平成年月日 印 チエック欄 ( 該当する項目のいずれかにチエックを入れてください ) 1 領収領収証書証書の写しをしを貼付貼付するする場合場合 当事業所は 現在 伊佐市の特別徴収義務があり 従業員等の個人住民税について 特別徴収を実施し納入しています 直近の領収領収証書証書の写しをしを貼付貼付してください

( 支給対象者等 ) 第 3 条医療費の支給の対象となる者 ( 以下 支給対象者 という ) は 次の各号に該当する母子家庭の母 父子家庭の父及びこれらの者に扶養されている児童並びに養育者に扶養されている父母のない児童とする (1) 本市に住所 ( 配偶者からの暴力を受けること等により本市への住所の

和歌山市ひとり親家庭等医療費の支給に関する条例 ( 目的 ) 第 1 条この条例は 母子家庭の母 父子家庭の父及びこれらの者に扶養されている児童並びに養育者に扶養されている父母のない児童の医療に係る医療費 ( 以下単に 医療費 という ) を支給することにより その健康の保持及び増進を図り もつてひとり親家庭等の福祉の増進に資することを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この条例において 次の各号に掲げる用語の意義は

<4D F736F F D20352D F6F88EA816A81798DDD90D C70817A D E646F63>

1. フローチャート 出産育児一時金 ( 在職者 任意継続被保険者 ) 1 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 以上の出産ですか? 妊娠 4ヵ月 (85 日 ) 未満のため請求できません 2 当組合加入後 6ヵ月以内の出産ですか? 3 以前加入していた健保組合等から出産育児一時金を受給していますか? 重複して受給することができないため請求できません 4 直接支払制度を利用されますか? 直接支払制度とは 分娩予定の医療機関等と被保険者等との合意に基づき

宇部市乳幼児医療費助成要綱

宇部市子ども医療費助成要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 宇部市に居住地を有する児童の医療費の一部を当該児童の保護者に対し助成することにより 児童の保健の向上に寄与し 児童の福祉の増進を図ることを目的とする ( 定義 ) 第 2 条この要綱において 社会保険各法 とは 次の各号に掲げる法律をいう (1) 健康保険法 ( 大正 11 年法律第 70 号 ) (2) 船員保険法 ( 昭和 14 年法律第

<4D F736F F D A6D92E894C581458E7B8D7393FA A956C8FBC8E738FE18A518ED293FC89408E9E E A B E E968BC68EC08E7B97768D6A2E646F63>

浜松市障害者入院時コミュニケーション支援事業実施要綱 ( 目的 ) 第 1 条 この要綱は 意思疎通を図ることが困難な障害者が医療機関に入院したとき 当該障害者が当該医療機関に派遣されるコミュニケーション支援員を介して 医療従事者との意思疎通を図り 円滑な医療行為を受けることができるよう支援することを目的として実施する浜松市障害者 入院時コミュニケーション支援事業 ( 以下 本事業 という ) について

に該当する者については 同項の規定にかかわらず受給資格者とする 3 病院等に入院等したことにより 本市の区域内に住所を変更したと認められる第 1 項各号に該当する者については 同項の規定にかかわらず受給資格者としない 4 第 1 項及び第 2 項の規定にかかわらず 次の各号のいずれかに該当する者は

豊橋市母子父子家庭等医療費の助成に関する条例 ( 目的 ) 第 1 条この条例は 母子家庭の母及び父子家庭の父並びにこれら家庭の児童の健康の保持増進を図るため 医療費の一部を助成し もって福祉の向上に寄与することを目的とする ( 受給資格者 ) 第 2 条この条例により 母子父子家庭等医療費の助成を受けることができる者 ( 以下 受給資格者 という ) は 本市の区域内に住所を有する者であって 国民健康保険法

○不動産を売買した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

不動産を売買により取得した場合の申請書の様式 記載例 ( 情報番号 1252 全 7 頁 ) 土地又は建物を売買により取得した場合には, その旨の登記 ( 売買を原因とする所有権の移転の登記 ) をしなければ, 他の人にその所有権の取得を主張することができません 書面でこの登記を申請する場合の申請書の様式 記載例 ( 売主が買主の申請代理人になり申請した事例のもの ) は, 別紙 1のとおりです 御不明の点等がありましたら,

Microsoft Word - 2-1　契約書

平成 30 年度茨城県消費生活相談員等養成講座業務委託契約書 茨城県消費生活センター ( 以下 甲 という ) と ( 以下 乙 という ) とは, 平 成 30 年度茨城県消費生活相談員等養成講座業務の委託について, 次の条項により委託契約を締結する ( 委託業務 ) 第 1 条甲は, 次の各号に掲げる業務を乙に委託し, 乙は, これを受託するものとする (1) 委託業務名 : 平成 30 年度茨城県消費生活相談員等養成講座業務委託

4 申請者 記入用 申請内容 傷病名 発病または負傷年 該当の傷病は病気 疾病 ですか ケガ 負傷 ですか. 病気. ケガ 発病時の状況 負傷原因届を併せてご提出ください 平成 年 4 療養のため休んだ期間 申請期間 から 数 まで 間 5 あなたの仕事の内容 具体的に 退職後の申請の場合は退職前の

4 申請者 記入用 申請者 情報 記号証の フリガナ 氏名 印 - 住所 番号生年 平成事業所名 電話番号 中の連絡先 TEL の受取については事業主に委任します 在職中の方は事業主への委任払いにご協力願います 受取代理人の欄 事業主への委任欄 申請者 受取代理人 口座名義人事業所の 事業主様 本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します 氏名 印事業所所在地事業所名称事業主氏名 印

番号制度の実施に伴う社会保障関係システムの改修について 国 都道府県 市町村 市町村 医療保険者等 システム名 社会保険オンラインシステム 労災行政情報管理システム ハローワークシステム 障害者福祉システム 児童福祉システム 生活保護システム 国民年金システム 国民健康保険システム 後期高齢者医療シ

資料 4 社会保障 税番号制度への対応について 平成 25 年 11 月厚生労働省政策統括官付情報政策担当参事官室 番号制度の実施に伴う社会保障関係システムの改修について 国 都道府県 市町村 市町村 医療保険者等 システム名 社会保険オンラインシステム 労災行政情報管理システム ハローワークシステム 障害者福祉システム 児童福祉システム 生活保護システム 国民年金システム 国民健康保険システム 後期高齢者医療システム

綾瀬市インフルエンザ予防接種実施要領

綾瀬市インフルエンザワクチン接種費用に関する要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 予防接種法 ( 昭和 23 年法律第 68 号 以下 法 という ) の規定に基づき実施する インフルエンザワクチン ( 以下 予防接種 という ) の接種費用について 必要な事項を定めるものとする ( 対象者 ) 第 2 条予防接種の対象となる者は 予防接種当日に住民基本台帳法 ( 昭和 42 年法律第 81 号

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う

別記様式 ( 市長 区長 町長 村長 ) 殿 ( 申請日 ) 平成年月日 住民票のある市区町村名を記入してください 通知カードの送付先に係る居所情報登録申請書 通知カードの送付先に係る居所 ( 現に居住する住民票の住所地以外の地 ) について 下記のとお り登録申請します 記 1 居所情報登録を行う者の情報ふりがな氏名 生年月日 年 月 日 住民票の住所 - 印 通知カードの送付先 ( 居所の所在地

Microsoft Word - A-36_遺族_必要書類リスト【2018版】

月 日までに 次の書類をご提出ください 1. 必ず提出 添付する書類 年金請求書 ( 国民年金遺族基礎年金 ) 当窓口 日本年金機構 請求者本人の年金手帳 基礎年金番号通知書 年金証書 基礎年金番号の確認 亡くなった方の年金手帳 基礎年金番号通知書 年金証書 基礎年金番号の確認 請求者名義の預金通帳 貯金通帳 キャッシュカード等 年金の振込先の確認 年金請求書に金融機関の証明を受けた場合は不要 戸籍の謄本

Taro-伊勢原市介護支援ボランティ

伊勢原市介護支援ボランティアポイント事業実施要綱 ( 趣旨 ) 第 1 条この要綱は 介護保険法 ( 平成 9 年法律第 123 号 以下 法 という ) 第 115 条の45 第 1 項第 2 号に規定する要介護状態等となることを予防する事業として 高齢者の社会参加及び地域貢献を奨励かつ支援し ボランティア活動を通じて高齢者自らの介護予防を促進するとともに 元気な高齢者が暮らす地域社会を作ることを目的とする介護支援ボランティアポイント事業

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平成 30 年 9 月以前施術分用 療養費支給申請書 ( 年月分 )( はり きゅう用 ) 被保険者証等の記号番号 発病又は負傷年月日 傷病名 被保険者欄 療養を 受けた者 の氏名 - 年月日 ( フリカ ナ ) 続柄 発症又は負傷の原因及びその経過 男 女 業務上 外 第三者行為の有無 昭 平年月日生 1. 業務上 2. 第三者行為である 3. その他 初療年月日施術期間実日数請求区分 自 ~ 至

<4D F736F F D208F41984A8C7091B18E C5E814095CF8D5893CD92F18F6F8F9197DE88EA BD90AC E89FC90B3816A F F68656E6B6F5F612E A2E646F63>

変更届提出書類一覧 ( 就労継続支援 A 型 ) 2017.09 変更届出について サービス情報の変更届については 事業所単位での届出となります 例えば 同一所在地に同一法人の運営する複数の指定事業所があり それぞれ移転するような変更が生じた場合 それぞれの事業所から届出が必要となります 届出の期限は変更日から 10 日以内となっています 届出方法がとなっている場合は 事前に電話で日時をご予約のうえ

2 事務取扱の ( 様式 2) の裏面の 2 ( 変更前 ) 2 短時間就労者 ( パート アルバイト等 ) の場合は 本年 4 月 ~6 月の合計額 平均額 には 支払基礎日数が 17 日以上あればその月の報酬の合計額 平均額を記入してください 17 日以上の月がなければ 15 日以上の月の報酬の

平成 23 年 6 月 24 日 事業主 様 兵庫県建築健康保険組合理事長 兵庫県建設業厚生年金基金理事長 定時決定における保険者算定の基準の追加に係る. 事務取扱の一部変更について 健康保険組合並びに厚生年金基金の円滑な事業運営について 平素より格別のご理解とご協力を賜り厚くお礼申し上げます さて 平成 23 年 6 月 15 日付けで 健康保険及び厚生年金保険の定時決定における被保険者の報酬月額の保険者算定を行う際の基準の見直しに係る事務取扱

○不動産を贈与した場合の申請書の様式・記載例（オンライン庁）

< 記載例 > ( 記載例の解説及び注意事項等は,5 ページ以下を御覧ください ) * この記載例は, 土地又は建物を離婚による財産分与により取得した場合のものです 受付シールを貼るスペースになります, この部分 には何も記載しないでください 登記申請書 登記の目的 所有権移転 原因平成 2 8 年 3 月 3 0 日財産分与 ( 注 1 ) 権利者 郡 町 3 4 番地 ( 住民票コード 12345678901

⑵ 外来年間合算の支給額計算の基礎となる合算対象額は 基準日において 同一保険者の同一世帯に属しているか否かにより判断されます ( 例 ) 下記の事例の場合 基準日において 甲と乙が同一世帯であれば 3 と 4 は合算できるが 甲と乙が別世帯であれば 3 と 4 は合算できない 基準日保険者である

平成 30 年 9 月 18 日 事業主 様 兵庫県建築健康保険組合 健康保険における外来療養に係る年間の高額療養費の支給等の取扱いについて 平成 29 年 8 月 1 日より 健康保険法施行令等の一部を改正する政令 ( 平成 29 年政令第 213 号 ) 及び健康保険法施行規則等の一部を改正する省令 ( 平成 29 年厚生労働省令第 86 号 ) が施行され 外来療養に係る年間の高額療養費 (

出産育児一時金及び家族出産育児一時金の受取代理制度の仕組み 兵庫県建築健康保険組合 神戸市西区美賀多台 1 丁目 1 番地の 2 兵庫建設会館 3 階 TEL FAX 出産費の支払いを出産 6 出産育児一時金等の 11 差額支給

平成 23 年 2 月 2 8 日兵庫県建築健康保険組合 出産育児一時金等の受取代理制度の実施について ( お知らせ ) 出産育児一時金等については 国の緊急の少子化対策の一環として 安心して出産できる環境を整備する観点から 平成 21 年 10 月から平成 23 年 3 月までの間 医療機関等への直接支払制度を実施しているところです ( 出産育児一時金等の医療機関等への直接支払制度の実施 ) この直接支払制度については