図 2 皮 膚 の 表 面 (55 歳 の 男 性 ) まず, 自 分 で 確 認! 表 皮 epidermis 1 表 皮 の 構 造 S T E P 表 皮 は 約 0.2mm の 厚 さで,ほとんどがケラチノサイトで 構 成 される ターンオーバー 時 間 は 約 28 日 組 織 構 成 表

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1 第 1 章 皮 膚 の 構 造 と 機 能 ヒトの 体 を 覆 っている 皮 膚 skin は, 単 に 外 界 との 隔 壁 として 存 在 しているだけではなく, A 体 温 の 維 持, 水 分 代 謝, 異 物 や 紫 外 線 に 対 する 防 御 や 免 疫 反 応 など, 生 命 維 持 のためにさま ざまな 機 能 を 果 たしています 皮 膚 は, 解 剖 学 的 には 最 外 層 から 順 に 表 皮, 真 皮, 皮 下 組 織 の3つで 構 成 されています( 図 1) 図 1 皮 膚 の 解 剖 ( 表 皮, 真 皮, 皮 下 組 織 ) 毛 孔 毛 皮 丘 独 立 脂 腺 汗 孔 皮 溝 表 皮 ( 約 0.2mm) 角 層 乳 頭 基 底 層 と 基 底 膜 表 皮 突 起 真 皮 (1.8~3.5mm) 汗 管 毛 包 エクリン 汗 腺 皮 下 組 織 脂 腺 立 毛 筋 毛 母 毛 乳 頭 動 脈 静 脈 アポクリン 汗 腺 毛 隆 起 A 皮 膚 表 面 skin surface まず, 皮 膚 の 表 面 をルーペで 見 てください 溝 になっている 部 分 と, 溝 と 溝 の 間 の 盛 り 上 がっ たところがわかると 思 います この 細 かな 大 小 の 溝 を 皮 溝 sulcus cutis, 溝 と 溝 の 間 を 皮 丘 crista cutis と 呼 びます( 図 1,p.3 図 2) さらによく 見 ると, 皮 丘 には 汗 孔 sweat pore が, 皮 溝 には 毛 孔 pore が 存 在 しているのがわかります 隣 り 合 う 複 数 の 皮 丘 と 皮 溝 は, 部 位 によってはさらに 深 い 溝 によって 区 切 られて, 三 角 形, 菱 形,あるは 多 角 形 を 呈 しています これが 皮 野 area cutanea です 慢 性 に 経 過 する 皮 膚 疾 患, 特 に 湿 疹 皮 膚 炎 ( p.96)では 表 皮 は 硬 くなり,この 皮 溝 や 皮 丘 が 目 立 つようになります これに 対 して, 指 腹 や 手 掌 などでは, 皮 溝 は 平 行 して 特 異 な 走 行 をしています これが 指 紋 finger pattern と 掌 紋 plam pattern です 2 総 論

2 図 2 皮 膚 の 表 面 (55 歳 の 男 性 ) まず, 自 分 で 確 認! 表 皮 epidermis 1 表 皮 の 構 造 S T E P 表 皮 は 約 0.2mm の 厚 さで,ほとんどがケラチノサイトで 構 成 される ターンオーバー 時 間 は 約 28 日 組 織 構 成 表 皮 は 皮 膚 の 最 外 層 に 位 置 し,その 厚 さ mm です また, 表 皮 は 最 下 層 から 基 底 層 basal layer, 有 棘 層 prickle layer, 顆 粒 層 granular layer, 角 層 horny layer に 分 けられます ち なみに, 物 理 化 学 的 刺 激 から 身 体 を 守 り, 微 生 物 の 体 内 への 侵 入 を 阻 止 するのに 最 も 強 固 なバ リアーbarrier となるのが 角 層 です この 表 皮 を 構 成 する 細 胞 の90% 以 上 がケラチノサイト keratinocyte( 角 化 細 胞 )で, 上 述 した 細 胞 層 に 対 応 して, 基 底 細 胞, 有 棘 細 胞, 顆 粒 細 胞, 角 質 細 胞 と 呼 ばれます そのほか, 基 底 層 にはメラノサイト melanocyte( 色 素 細 胞 )が, 有 棘 層 には Langerhans ランゲルハンス 細 胞 が 数 %の 割 合 で 含 ま れています 次 に, 表 皮 を 構 成 する 細 胞 のシェーマ(p.4 図 3)と, 表 皮 組 織 を H-E 染 色 * した 写 真 (p.4 図 4)を 示 しました * H-E 染 色 hematoxylin-eosin stain 光 学 顕 微 鏡 で 細 胞 構 造 を 検 索 する 染 色 法 の1つで,ヘマトキシリン エオジンを 用 いて 細 胞 を 染 色 するものです ヘ マトキシリンは 核 を 青 染 する 塩 基 性 色 素 で,エオジンはアニリン 色 素 の 一 種 で, 細 胞 質 を 淡 く 赤 染 する 酸 性 色 素 です 第 1 章 皮 膚 の 構 造 と 機 能 3

3 A 色 に 関 しては, 白 色, 紅 色, 褐 色, 黒 色 などで 表 現 します また, 形 状 は, 円 形, 卵 円 形, 多 角 形, 地 図 状, 線 状, 環 状, 中 心 治 癒 傾 向 を 示 す,など 表 現 も 多 彩 です ぼうしんとうだい 次 に 大 きさですが, 一 般 的 には mm などの 数 値 を 用 いますが, 帽 針 頭 大 (1mm ぐらい), ぞくりゅうだい 粟 はんべいりゅうだい えんどうだい きゅうらんだい けいらんだい 粒 大 (2mm まで), 半 米 粒 大 (2 3mm), 豌 豆 大 (5 7mm), 鳩 卵 大 ( 約 3cm), 鶏 卵 大 ( 約 6cm)などのように 表 現 することもあります( 図 1) 図 1 大 きさの 表 現 帽 針 頭 大 ( 原 寸 ) 粟 粒 大 ( 原 寸 ) 半 米 粒 大 ( 原 寸 ) 豌 豆 大 ( 原 寸 ) 鳩 卵 大 (1/5 縮 尺 ) 鶏 卵 大 (1/7 縮 尺 ) 発 疹 の 分 布 状 態 発 疹 の 数 を, 単 発 性, 散 発 性, 多 発 性 などで 表 します また 発 疹 の 配 列 は, 播 種 状, 集 簇 状, 線 状, 帯 状, 環 状, 連 珠 状, 地 図 状 など( 図 2)で 表 します 図 2 発 疹 の 配 列 ( 形 状 ) 播 種 状 集 簇 状 線 状 帯 状 環 状 連 珠 状 地 図 状 52 総 論

4 皮 膚 表 面 から 隆 起 した 皮 疹 皮 疹 の 形 状 図 3に 示 したような 形 状 が 代 表 的 です ドーム 状 ( 図 4 ), 半 球 状 ( 図 5 ), 有 茎 性 ( 図 6 ), 広 基 性 ( 図 7)の 症 例 写 真 を 示 します 図 3 隆 起 した 皮 疹 の 形 茎 A 広 基 ドーム 状 半 球 状 有 茎 性 広 基 性 図 4 ドーム 状 ( 菌 状 息 肉 症 ) 図 5 半 球 状 ( 骨 髄 腫 皮 膚 転 移 ) 図 6 有 茎 性 ( 軟 性 線 維 腫 ) 中 央 臍 窩 が 見 られる 図 7 広 基 性 ( 囊 腫 ) 治 療 前 治 療 ( 穿 刺 ) 後 皮 疹 の 表 面 の 状 態 と 硬 さ 表 面 の 状 態 は, 平 滑, 粗 糙, 疣 状, 乳 頭 状 (p.54 図 8),カリフラワー 状 (p.54 図 9), 滲 出 性, 落 屑 性,びらん,などで 表 します また, 皮 疹 は, 軟 性 と 硬 性 の 区 別, 波 動 性 や 可 動 性 の 有 無,なども 診 断 に 重 要 です 第 3 章 診 察 と 検 査 53

5 尋 常 性 乾 癬 psoriasis vulgaris 症 状 外 界 からの 機 械 的 刺 激 を 受 けやすい 頭 部, 肘, 殿 部, 下 腿 前 面 に 帽 針 頭 大 の 紅 色 小 丘 疹 が 散 在 性 に 生 じます(pin point lesion) これが 本 症 の 初 発 疹 と 考 えられています この 発 疹 は, 時 とともに 銀 白 色 の 鱗 屑 が 付 着 した 境 界 明 瞭 な 紅 斑 になります( 図 11a c) 鱗 うんも 屑 は, 紙 のように 剥 がれやすい 鉱 物 の 雲 母 のようです 経 過 中, 掻 くなどして 外 傷 ができない 限 り, 皮 疹 は 乾 燥 しています また, 瘙 痒 感 はあっても 軽 度 です 爪 の 変 形 混 濁 点 状 陥 凹 と いった 症 状 も 見 られます( 図 11d) 図 11 尋 常 性 乾 癬 a b c d a~c: 鱗 屑 が 付 着 した 紅 斑 d: 爪 の 変 形 混 濁 点 状 陥 凹 組 織 所 見 表 皮 のターンオーバーが 約 7 日 と 亢 進 しているため, 不 全 角 化 を 伴 う 過 角 化 を 起 こします したがって, 組 織 所 見 (p.213 図 12)としては 表 皮 肥 厚, 表 皮 突 起 の 規 則 正 しい 棍 棒 状 延 長, 顆 粒 層 の 消 失 などを 認 めます 真 皮 乳 頭 は 皮 膚 表 面 に 向 かって 突 出 し, 浮 腫 状 となっています また,Munro 微 小 膿 瘍 がみられるため, 角 層 内 に 好 中 球 の 浸 潤 が 認 められます 真 皮 上 層 には 毛 細 血 管 拡 張 とリンパ 球 主 体 の 細 胞 浸 潤 が 認 められます 特 徴 的 皮 膚 反 応 鱗 屑 を 擦 り 取 り,さらに 爪 などで 軽 く 擦 ると, 毛 細 血 管 に 到 達 して 点 状 の 出 血 が 認 められます (A アウスピッツ uspitz 現 象 :p.213 図 13) 212 各 論

6 また, 本 症 では 健 常 部 皮 膚 に 摩 擦 や 日 光 照 射 などの 刺 激 を 加 えると, 患 部 と 同 じ 皮 膚 病 変 を 生 じます(K ケブネル öbner 現 象 ) 図 12 尋 常 性 乾 癬 の 組 織 像 ( 左 )と 模 式 図 ( 右 ) Munro 微 小 膿 瘍 不 全 角 化 菲 薄 化 乳 頭 の 突 出 毛 細 血 管 拡 張 と 細 胞 浸 潤 表 皮 突 起 の 棍 棒 状 延 長 角 層 内 のMunro 微 小 膿 瘍 ( 細 矢 印 )と, 表 皮 内 突 起 の 延 長 ( 太 矢 印 ), 真 皮 好 中 球 浸 潤 ( 丸 囲 み) を 認 める(H-E 染 色 )(101-A-8) 図 13 尋 常 性 乾 癬 のAuspitz 現 象 ( 左 )と 模 式 図 ( 右 : 再 掲 ) 鱗 屑 爪 で 擦 る 点 状 出 血 表 皮 突 起 の 棍 棒 状 延 長 毛 細 血 管 点 状 出 血 ( 矢 印 ) 鑑 別 疾 患 脂 漏 性 皮 膚 炎, 局 面 状 類 乾 癬,Gibert ばら 色 粃 糠 疹, 薬 疹 などが 挙 げられます 治 療 冬 季 よりも 夏 季 に 症 状 が 軽 くなり, 日 光 を 浴 びると 発 疹 が 軽 快 するため, 適 度 な 日 光 浴 を 勧 め ます ただし, 急 な 日 焼 けは 紫 外 線 の 働 きで 悪 化 を 招 くことあるので 要 注 意 です 外 用 薬 としては, 活 性 型 ビタミン D 3 や 副 腎 皮 質 ステロイドが 有 効 です(p.214 図 14) 内 服 治 療 の 際 には,レチノイド retinoid では 催 奇 作 用, 免 疫 抑 制 薬 のメトトレキサート methotrexate では 肝 障 害,シクロスポリン ciclosporin では 腎 障 害 に 注 意 します また,シクロスポリン 内 服 とナローバンド UV 療 法 あるいは PUVA 療 法 の 併 用 は, 紫 外 線 による 皮 膚 癌 発 症 の 可 能 性 を 高 めるので 禁 忌 です 日 常 的 な 注 意 として,リラックスした 生 活 を 送 り, 局 所 の 機 械 的 刺 激 を 避 けるよう 指 導 します 第 11 章 角 化 症 213

7 尋 常 性 疣 贅 verruca vulgaris 病 態 症 状 大 きさは1 10mm で, 単 発 あるいは 多 発 する 角 化 性 の 半 球 状 小 結 節 で, 表 面 は 粗 糙,そし て 多 くは 疣 状 です( 図 12 左 ) 小 児 の 手, 足, 爪 囲, 顔 面 に 好 発 しますが, 成 人 例 も 少 なくあり ません 顔 面 および 頭 頸 部 のものは 糸 状 に 突 出 することもあります 足 底 部 の 尋 常 性 疣 贅 はときに 変 わった 形 態 を 示 します つまり, 病 変 部 辺 縁 には 角 質 の 輪 状 な 増 殖 が 認 められますが, 中 央 部 (ウイルスの 増 殖 した 細 胞 )は 角 質 に 埋 め 込 まれたかのように 見 えます( 図 12 右 ) 鑑 別 けいがん べんち 形 態 および 部 位 から, 鶏 眼 や 胼 胝 との 鑑 別 が 問 題 となります 疣 贅 の 場 合 は, 表 面 にあるいは 削 ると 黒 点 ( 点 状 血 痕 )が 現 れます これは 真 皮 乳 頭 層 が 上 方 へ 延 長 しているからです( 図 13) 図 12 尋 常 性 疣 贅 指 に 生 じた 尋 常 性 疣 贅 ( 青 矢 印 ) 表 面 に 黒 点 ( 黒 矢 印 )が 多 数 見 られるものもある 左 小 趾 の 尋 常 性 疣 贅 図 13 尋 常 性 疣 贅, 胼 胝, 鶏 眼 の 比 較 点 状 血 痕 黒 点 は 認 め られない 角 質 表 皮 真 皮 乳 頭 削 る 削 る 削 る 芯 尋 常 性 疣 贅 (いぼ) 胼 胝 (たこ) 表 面 に,あるいは 削 ると 黒 角 質 増 殖 は 外 側 に 向 かって 点 ( 点 状 血 痕 )が 見 られる のみに 認 められる 芯 がない 鶏 眼 (うおのめ) 圧 迫 すると 痛 みあり 402 各 論

8 青 年 性 扁 平 疣 贅 verruca plana juvenilis 病 態 正 常 皮 膚 色 淡 褐 色 または 淡 紅 色 を 示 す 図 14 青 年 性 扁 平 疣 贅 表 面 平 滑 な 半 米 粒 大 の 小 丘 疹 で, 多 発 しま す 線 状 配 列 することがありますが (Köbner 現 象 : 図 14),これは 微 小 外 傷 に 起 因 するウイルス 自 家 接 種 が 原 因 と 考 えら れています 青 少 年, 特 に 女 性 の 顔 面 や 手 背 に 好 発 します 症 状 一 般 に 瘙 痒 感 はありませんが, 経 過 中 に 瘙 痒 を 来 したり, 発 赤 したりと, 炎 症 症 状 Köbner 現 象 ( 矢 印 ) が 出 現 ( 患 者 は 悪 化 した と 訴 えること があります)すると 治 癒 します これは,T 細 胞 がウイルス 感 染 を 受 けた 表 皮 細 胞 を 攻 撃 し 始 め たことに 伴 う 症 状 だからです したがって, 本 症 は 自 然 治 癒 も 多 くみられます ミルメシア myrmecia HPV 1 型 感 染 によるものです 小 児 の 足 底 や 手 掌 に 病 変 部 を 作 ることが 多 いので すが, 外 観 上 は 赤 褐 色 調 で 蟻 塚 (ミルメシ アとは 蟻 塚 の 意 味 )のように 見 える 小 結 節 を 作 り( 図 15), 中 央 が 角 栓 状 白 っぽく 陥 凹 しています 図 15 ミルメシア 尖 圭 コンジローマ condyloma acuminatum 病 因 病 態 HPV 6 型 と11 型 が80 90%を 占 める 疣 贅 で, 成 人 の 包 皮 や 陰 茎 冠 状 溝, 大 小 陰 唇 や 肛 囲 に 好 発 する 性 感 染 症 です 症 状 淡 紅 色 で 軟 らかく, 乳 頭 状 カリフラワー 状 の 小 結 節 として 群 生 します(p.404 図 16) 角 化 傾 向 はみられません 白 色 浸 軟 を 示 し, 悪 臭 があります 数 年 から 数 十 年 かけて 悪 性 化 することが あるため, 注 意 が 必 要 です 第 26 章 ウイルス 感 染 症 403

図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷

図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 平 成 25 年 度 高 額 レセプト 上 位 の 概 要 健 保 連 が 行 う 平 成 25 年 度 の 高 額 医 療 交 付 金 交 付 事 業 に 申 請 された 医 療 費 のうち 1ヵ 月 の 医 療 費 が1,000 万 円 以 上 のものは 前 年 度 比 82 件 増 (32.28% 増 )の336 件 で 過 去 最 高 となった 全 336 件 のうち 先 天 性 疾 患 が125

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