2015 年 7 月 19 日 2015 年 JCR ミッドサマーセミナー 前 立 腺 癌 の 画 像 診 断 - 解 剖 と 癌 検 出 - 獨 協 医 科 大 学 放 射 線 医 学 講 座 楫 靖 [email protected] 1

Transcription

1 C 会 場 2 日 目 C-4 前 立 腺 前 立 腺 癌 の 画 像 診 断 と 放 射 線 治 療 7 月 19 日 ( 日 ) 2 日 目 C 会 場 9:00~10:00 C-4 前 立 腺 前 立 腺 癌 の 画 像 診 断 と 放 射 線 治 療 座 長 : 平 田 秀 紀 九 州 大 学 保 健 学 科 前 立 腺 癌 の 画 像 診 断 楫 靖 獨 協 医 科 大 学 放 射 線 医 学 講 座 前 立 腺 癌 に 対 する 放 射 線 治 療 溝 脇 尚 志 京 都 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 放 射 線 腫 瘍 学 画 像 応 用 治 療 学

2 2015 年 7 月 19 日 2015 年 JCR ミッドサマーセミナー 前 立 腺 癌 の 画 像 診 断 - 解 剖 と 癌 検 出 - 獨 協 医 科 大 学 放 射 線 医 学 講 座 楫 靖 [email protected] 1

3 内 容 MRI 撮 影 法 の 種 類 と 目 的 前 立 腺 のMRI 解 剖 前 立 腺 癌 検 出 :PI-RADSV2は 役 立 つか まとめ

4 T1 強 調 像 T2 強 調 像 MRI 撮 影 法 の 種 類 と 目 的 拡 散 強 調 像 (DWI: diffusion weighted image) ダイナミック 造 影 像 (DCE: dynamic contrast enhancement) 解 剖 情 報 造 影 後 T1 強 調 像 Multiparametric MRI これらを 総 合 的 に 評 価 すること 機 能 情 報

5 MRI 撮 影 法 の 種 類 と 目 的 T1 強 調 像 : 脂 肪 を 見 る( 形 態, 骨 髄, 血 管 周 囲 ) 血 腫 T2 強 調 像 : 内 部 構 造 を 見 る( 層 構 造 PZ/TZ/CZ) 拡 散 強 調 像 (DWI) : 癌 検 出 性 状 広 がり 評 価 領 域 毎 に 異 なる ダイナミック 造 影 像 (DCE): 癌 検 出, 性 状 広 がり 評 価 造 影 後 T1 強 調 像 : 緩 徐 な 造 影 増 強 やwashoutの 状 態 評 価 精 嚢 浸 潤 骨 転 移 リンパ 節 転 移 の 造 影 増 強

6 前 立 腺 のMRI 診 断 :まず 解 剖 T2 強 調 像 で 区 別 水 が 入 った 管 が 放 射 状 に 並 ぶ 辺 縁 域 (PZ) 高 信 号 ( 導 管 内 に 液 が 貯 留 ) 癌 の75% 発 生 炎 症 生 じやすい 移 行 域 (TZ) 線 維 筋 肉 腺 組 織 が 混 在 している 低 信 号 ( 点 状 高 信 号 を 含 むこと 多 い) 肥 大 結 節 が 好 発 癌 の25% 程 度 発 生 移 行 域 辺 縁 域 中 心 域 (CZ) 射 精 管 周 囲 の 低 信 号 分 布 を 考 え 癌 と 誤 認 しない 5 Audio-Visual Journal of JUA 前 立 腺 癌 のMRI 診 断 (2012)より 引 用

7 T2 強 調 横 断 像 による 前 立 腺 層 構 造 の 描 出 DVC 頭 側 境 界 線 base midgland AFS apex 移 行 域 前 線 維 筋 間 質 辺 縁 域 尾 側 尿 道 中 心 域 辺 縁 域 辺 縁 域 6 Audio-Visual Journal of JUA 前 立 腺 癌 のMRI 診 断 (2012)より 引 用

8 1 T2WI 4 PZ / TZ / CZ 層 構 造 _64y.o. 3mmスライス 厚 2 5 精 阜 の 高 さ 3 6

9 1 T2WI 4 PZ / TZ / CZ 層 構 造 _64y.o. 3mmスライス 厚 冠 状 断 では 中 心 域 は 逆 三 角 形 ~V 字 形 2 5 精 阜 の 高 さ 3 6

10 3TMRIで 計 測 した 各 領 域 の 体 積 割 合 ( 平 均 ) 対 象 :TZ 腫 大 のない30-40 歳 台 の 男 性 10 名 PZ 75.7% CZ 21.3% TZ 3.0% ( 腺 成 分 の 割 合 ) McNeal 70% 25% 5% Inamura K, et al: Do T2-weighted images of the prostate gland reflect the glandular zonal anatomy precisely? 4 th ACAR, Kaohsiung, 2013/03/22 9

11 正 常 前 立 腺 前 立 腺 周 囲 静 脈 叢 VP PZ 拡 張 の 程 度 は 症 例 によって 様 々 T2WI

12 神 経 血 管 束 の 認 識 (T1 強 調 像 ) 全 例 で 観 察 できる わけではない Ref1) European Urology 57:179, 2010 の 解 剖 図 をご 覧 ください 肛 門 挙 筋 前 立 腺 直 腸 肛 門 挙 筋 NVB 11

13 前 立 腺 癌 検 出 :PI-RADSV2は 役 立 つか * ESUR prostate MR guidelines 2012 コンセンサスガイドライン 撮 像 法 の 紹 介 ( 目 的 別 ) レポートの 記 載 方 法 (PI-RADS**) Ref 2) Eur Radiol 22: , 2012 * European Society of Urogenital Radiology 読 影 の 標 準 化 への 第 一 歩 ただし 検 出 のみ ** Prostate Imaging Reporting and Data Systems 12

14 Section 4: Integration, reporting and communication of multi-parametric prostate MRI data Scoring system for mp-mri(pi-rads) 病 変 ごとに 1. As a minimum requirement division of the prostate 16 regions, as an optimal requirement into 27 regions. 部 位 2. Individual lesions being given a (PI-RADS) score. スコア (T2W, DWI, DCE 別 々に) 3. Maximum dimension of the largest abnormal lesion. 最 大 径 PI-RADS 13

15 Scoring system: T2W_ PZ 73 y.o. PSA 7.6 ng/ml 80 y.o. PSA 50 ng/ml PI-RADS T2WPsc_4 T2WPsc_5 PZ/TZ 境 界 線 の 破 壊 14

16 Scoring system: T2W_ TZ 前 立 腺 腹 側 ( 移 行 域?) 由 来 癌 PI-RADS AFSの 破 壊 PZ/TZ 境 界 線 の 破 壊 T2WTsc_5 T2WI 15

17 Scoring a) system: DWI 71 y.o. PSA 5.6 a) T2WI b) DWI(b = 1200) c) ADC map PI-RADS b) DWsc_5 c) 16

18 Scoring system: DCE a PI-RADS 69 y.o. PSA8.5 ng/ml a) T2WI ダイナミックカーブ b) DCE 非 対 称 性 限 局 性 DCEsc_5 Type3 Washout b Asymmetric(+) Focal(+) time 17

19 PI-RADS で 総 合 的 な 疑 い 度 合 いを どのように 計 算 すればよいか PI-RADS 複 数 の 論 文 で 提 唱 されている 計 算 方 法 the sum PI-RADS score = ( T2w_sc + DW_sc + DCE_sc) (range: 3-15) 完 全 とは 言 えないが 使 いやすい 18

20 Cancer detectability with the sum of PI-RADS scoring 67 pts with rising PSA (mean age 66yo, mean PSA 10 ng/ml) 28 pts with biopsy-proved cancer GS6_17 / GS7_35 / GS8_1/ GS9_3 lesions PI-RADS T2WI sc + DWI sc + DCE sc Sens Spec PPV NPV Ref 3) Schimmöller L et al. Eur Radiol 23: ,

21 Inter-reader agreement of PI-RADS scoring with kappa statistics PI-RADS Three Radiologists with 4, 3 and 2 years of experience Ref 3) Schimmöller L et al. Eur Radiol 23: ,

22 Inter-reader agreement PI-RADS Comparing PI-RADS with five-point Likert scale 3 radiologists(with 6 years of experience) Kappa value agreement > >> Ref 4) Rosenkrantz AB,et al. Radiology 269:482-92,

23 PI-RADS 前 立 腺 癌 検 出 Meta-Analysis PI-RADS Ref 5) Hamoen EHJ,et al. Eur Urol 67: ,

24 T2WI-DWI-DCE 統 合 スコアの 例 Ref 6) Kitajima K, et al. JMRI 31: ,

25 これらをもとに 改 善! Ref 7) 24

26 PI-RADS v2 PI-RADS v2 Prostate Imaging and Reporting and Data System: Version 2 前 回 同 様 に 癌 検 出 のみのスコアリングである Clinical Significant Cancerの 定 義 追 加 した PZとTZで 別 々にDominant Sequence( 重 要 視 する シーケンス)を 決 定 した DCEの 役 割 を 限 定 的 とした 大 きさを 判 断 材 料 に

27 PI-RADS v2 T2WI_PZ

28 PI-RADS v2 T2WI_TZ

29 PI-RADS v2 DWI_PZ or TZ

30 PI-RADS v2 DCE_PZ or TZ 周 囲 と 比 べて 限 局 性 の 早 期 増 強

31 PI-RADS v2 PI-RADS v2 総 合 評 価 Dominant Sequence PZ: DWI TZ: T2W 膿 瘍 は? 全 く 増 強 されない 場 合 は? 30

32 ま と め 前 立 腺 癌 をMRIで 検 出 するには 解 剖 構 造 と 撮 像 法 の 特 徴 を 理 解 することが 必 須 である 客 観 的 な 所 見 を 点 数 化 し 前 立 腺 癌 の 検 出 に 役 立 てる PI-RADSは 改 訂 されversion 2となったが 課 題 は 残 さ れている PI-RADS v2の 意 図 するところを 理 解 し て 客 観 的 なレポート 作 成 の 参 考 にするとよい 31

33 前 立 腺 癌 に 対 する 放 射 線 治 療 京 都 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 放 射 線 腫 瘍 学 画 像 応 用 治 療 学 溝 脇 尚 志 2015 年 7 月 19 日 JCRミッドサマーセミナー 1 Dept. of Radiation Oncology & Image-Applied Therapy, Kyoto University

34 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (1) A) 放 射 線 治 療 法 の 種 類 B) 病 期 分 類 と 治 療 適 応 C) 放 射 線 治 療 に 伴 う 有 害 事 象 2

35 前 立 腺 がんの 根 治 的 放 射 線 治 療 法 1. 外 部 照 射 療 法 1. X 線 治 療 2. 粒 子 線 治 療 2. 小 線 源 療 法 ( 組 織 内 照 射 療 法 ) 1. 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 (インプラント) 2. 高 線 量 率 リモートアフタローディング 3. 併 用 療 法 ( 小 線 源 治 療 + 外 部 照 射 ) 3

36 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (1) A) 放 射 線 治 療 法 の 種 類 B) 病 期 分 類 と 治 療 適 応 C) 放 射 線 治 療 に 伴 う 有 害 事 象 4

37 前 立 腺 がんの 病 期 分 類 TNM 分 類 (UICC 2009) I/II 期 III(IV) 期 IV 期 T1/2N0M0 T3/(T4)N0M0 T4N0M0 (T4: 膀 胱 頸 部 浸 潤 ) anytn1m0 anytanynm1 Whitmore-Jewett 分 類 病 期 A/B 病 期 C 病 期 D リンパ 節 D1 5 前 立 腺 内 に 限 局 皮 膜 を 超 えて 浸 潤 転 移 骨 D2

38 前 立 腺 がんにおけるリスク 分 類 低 リスク (LR) 中 リスク (IR) 高 リスク (HR) 5 年 PSA 非 再 発 率 T1c-T2a & T2c or LR 85% D Amico GS 6 & others GS 8 or IR 60% PSA 10 PSA > 20 LR <20% T1-T2 & Single More than 1 LR 85% Zelefsky GS 6 & non-low risk non-low risk IR 65% PSA 10 feature Feature HR 35% Kuban (NCCN * ) T1 T2a & GS 6 & PSA (< * ) 10 others T3 or GS 8 or PSA > 20 LR 86% IR - HR 48% 6 D'Amico et al. JAMA 280:969-74, 1998 Zelefsky et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 41: , 1998 Kuban et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57:915-28, 2003

39 前 立 腺 がんにおける 放 射 線 治 療 の 役 割 病 期 B(A)( 限 局 性 ) 病 期 C ( 局 所 進 展 ) 病 期 D ( 転 移 あり) D1 D2 待 機 療 法 内 分 泌 療 法 前 立 腺 全 摘 術 放 射 線 治 療 外 部 照 射 小 線 源 治 療 インプラント RALS 外 部 照 射 + 小 線 源 放 射 線 治 療 外 部 照 射 外 部 照 射 + 小 線 源 内 分 泌 療 法 前 立 腺 全 摘 術 ( 慎 重 に 選 択 された 一 部 の 患 者 ) 経 過 観 察 内 分 泌 療 法 化 学 療 法 7 高 密 度 焦 点 式 超 音 波 療 法 冷 凍 療 法 前 立 腺 全 摘 術 後 放 射 線 治 療 外 部 照 射 内 照 射 (RI 治 療 ) ( 姑 息 / 対 症 照 射 ) 経 過 観 察

40 前 立 腺 がんに 対 する 根 治 照 射 の 適 応 病 期 B(A)( 限 局 がん) 低 リスク 中 リスク 高 リスク 病 期 C ( 局 所 浸 潤 ) 病 期 D1 X 線 外 部 照 射 粒 子 線 治 療 インプラント 単 独 8 HDR-RALS 単 独 外 部 照 射 + 小 線 源

41 B 期 前 立 腺 がんの 放 射 線 治 療 成 績 適 切 に 治 療 された 場 合 B 期 (T1-2N0M0) 前 立 腺 がんの 手 術 や 各 種 放 射 線 治 療 成 績 はほぼ 同 等 米 国 の2 施 設 で 連 続 して 治 療 された T1-2N0M0 前 立 腺 がん2991 例 の 成 績 治 療 方 法 5 年 PSA 非 再 発 率 前 立 腺 全 摘 術 81% 外 部 照 射 ( 72Gy) 81% インプラント 83% 外 部 照 射 +インプラント 77% 9 Kupelian et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 58:25-33, 2004

42 前 立 腺 がんに 対 する 各 治 療 法 の 比 較 手 術 外 照 射 インプラント 適 応 病 期 B 期 B~D1 期 B 期 低 ( 中 )R 治 療 期 間 約 2 週 間 約 2ヶ 月 1- 数 日 輸 血 麻 酔 (+)+ なし + 勃 起 能 維 持 直 腸 出 血 なし ++ + 失 禁 狭 窄 失 禁 軽 度 狭 窄 10

43 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (1) A) 放 射 線 治 療 法 の 種 類 B) 病 期 分 類 と 治 療 適 応 C) 放 射 線 治 療 に 伴 う 有 害 事 象 11

44 前 立 腺 がん 放 射 線 治 療 による 有 害 事 象 1. 急 性 期 ( 治 療 中 ~ 治 療 後 数 ヶ 月 ) 1. 尿 路 ( 頻 尿 尿 勢 低 下 排 尿 痛 等 ) 2. 直 腸 ( 頻 便 排 便 時 痛 出 血 等 ) 2. 晩 期 ( 治 療 後 3カ 月 ~ 半 年 以 降 ) 1. 尿 路 ( 頻 尿 狭 窄 血 尿 等 ) 2. 直 腸 ( 頻 便 出 血 狭 窄 等 ) 3. 性 機 能 障 害 12

45 放 射 線 治 療 における 体 積 効 果 正 常 組 織 (リスク 臓 器 )の 耐 容 線 量 は 照 射 体 積 が 小 さくなるほど 高 くなる 高 精 度 な 照 射 でリスク 臓 器 線 量 ( 高 線 量 を 受 ける 体 積 )を 小 さくすれば 線 量 増 加 が 可 能 13 三 次 元 原 体 照 射 (3D-CRT) 強 度 変 調 放 射 線 治 療 (IMRT) 粒 子 線 治 療 小 線 源 治 療

46 まとめ - 前 立 腺 がん 放 射 線 治 療 (1)- 放 射 線 治 療 は 手 術 と 並 ぶ 有 効 な 治 療 法 各 治 療 法 ( 外 照 射 小 線 源 治 療 )の 適 応 病 期 と 長 所 短 所 の 把 握 が 必 要 治 療 装 置 や 治 療 技 術 の 改 善 で 合 併 症 は 大 幅 に 軽 減 されている いずれの 治 療 法 もgrade 3 以 上 の 重 篤 な 合 併 症 は 稀 14

47 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (2) A) X 線 外 部 照 射 B) 粒 子 線 治 療 15

48 16 直 線 加 速 器 (Clinac 2300CD)

49 17 外 部 照 射 における 患 者 セットアップ 例

50 外 部 照 射 療 法 の 特 徴 1. 長 所 1. 低 侵 襲 ( 麻 酔 切 開 輸 血 なし) 2. 尿 路 関 連 の 有 害 事 象 は 比 較 的 軽 微 3. 治 療 レベルの 統 一 が 比 較 的 容 易 2. 短 所 1. 治 療 期 間 が 長 い( 約 2ヶ 月 ) 2. 晩 期 有 害 事 象 ( 直 腸 出 血 等 )のリスク 18

51 前 立 腺 がんに 対 するX 線 外 部 照 射 法 三 次 元 原 体 照 射 (Three-dimensional conformal radiotherapy: 3D-CRT) CTデータに 基 づいた 治 療 計 画 治 療 計 画 装 置 による 三 次 元 線 量 計 算 マルチリーフコリメータ(MLC) 装 備 の 直 線 加 速 器 強 度 変 調 放 射 線 治 療 (Intensity-modulated radiotherapy: IMRT) 1. 3D-CRTの 進 化 バージョン 2. コンピュータ 最 適 化 3. 高 度 にコンピュータ 制 御 された 照 射 19

52 20 マルチリーフコリメータ(MLC)

53 局 所 線 量 増 加 のランダム 化 比 較 試 験 高 線 量 で 治 療 成 績 (PSA 非 再 発 率 )が 改 善 もOS 改 善 (-) Trial N HT (ADT) Dose (Gy) Freedom from biochemical failure Overall survival MD Anderson Kuban No 70 v 78 50% v 73% (10y, p=0.004) 79% v 78% (10y, p=0.32) PROG Zietman No 70.2E v 79.2E 68% v 83% (10y, p=0.001) 83% v 78% (10y, p=0.41) Netherland Al-Mamgani Some 68 v 78 47% v 54% (7y, p=0.04) 75% v 75% (7y, p=0.45) MRC Dearnaley All 64 v 74 43% v 56% (10y, p=0.0003) 71% v 71% (10y, p=0.96) RTOG 0126 Michalsky No 70.2 v % v 70% (10y, p=0.0001) 67% v 66% (10y, p=0.87) 21

54 局 所 線 量 増 加 のランダム 化 比 較 試 験 線 量 増 加 でgrade 2 以 上 の 晩 期 直 腸 障 害 は 増 加 Trial N ADT (HT) Dose (Gy) Late GI ( grade 2) Late GU ( grade 2) MD Anderson Kuban No 70 v 78 13% v 26% (10y, p=0.013) 8% v 13% (10y, p=0.32) PROG Zietman No 70.2E v 79.2E 8% v 17% (10y, p=0001) 18% v 20% (10y, p=0.9) Netherland Al-Mamgani Some 68 v 78 25% v 34% (7y, p=0.04) 40% v 41% (7y, p=0.6) MRC Dearnaley All 64 v 74 24% v 33% (10y, p=0.005) 8% v 11% (10y, p=0.14) RTOG 0126 Michalsky No 70.2 v % v 22% (10y, p=0.0063) 10% v 15% (10y, p=0.001) 22

55 23 IMRT (DMLC 法 )によるフィルム 曝 射 例

56 24 IMRT (DMLC 法 )による 線 量 分 布 の 一 例

57 IGRT system: Vero4DRT (MHI-TM2000) IGRT options 2 sets of kv imagers EPID kv Cone-beam CT Dynamic tracking RT Gimbaled X-ray X Head kv X-ray X Source Robotics Couch (Roll Pitch Actuator) kv X-ray X Source Therapy MV X-ray X Beam O-Ring Structure Imaging kv X-ray X Beam EPID Flat Panel Detector 25 Inter-fractional error Intra-fractional error

58 高 線 量 IG-IMRT vs. 非 MSKCC - 画 像 誘 導 IMRTで 治 療 成 績 改 善 - 26 Zelefsky et al. REDJ. 84:125-9, 2012

59 併 用 内 分 泌 療 法 (HT)に 関 する 知 見 A meta-analysis of randomized trials Disease-free survival Overall survival 併 用 期 間 に 関 わらずホルモン 療 法 併 用 で EBRTの 非 再 発 率 および 生 存 率 が 改 善! 27 Sasse, BMC Cancer. 2;12:54, 2012

60 併 用 内 分 泌 療 法 (HT)に 関 する 知 見 短 期 (3-8ヶ 月 )ネオアジュバントHT 中 ~ 高 リスク 例 において PSA 非 再 発 率 や 生 存 率 の 改 善 効 果 が 期 待 できる 長 期 (2 年 ~ 永 久 )アジュバントHT 高 リスク 例 特 にC 期 において 生 存 率 の 改 善 効 果 が 示 されている 問 題 点 : 照 射 方 法 が 古 く60-70Gy 以 下 救 済 ホルモン 療 法 開 始 タイミングが 未 規 定 28

61 C 期 病 変 に 対 する 外 部 照 射 の 役 割 長 期 内 分 泌 療 法 併 用 外 部 照 射 が 標 準 的 には 第 一 選 択 永 久 内 分 泌 療 法 単 独 治 療 と 永 久 内 分 泌 療 +70Gyの 局 所 照 射 を 比 較 したSPCG-7/SFUO-3 試 験 結 果 HT 単 独 群 HT+RT 群 ハザード 比 p 値 10 年 PSA 再 発 率 74.7% 25.1% 0.16 < 年 原 病 死 率 23.9% 11.9% 0.44 < 年 全 死 亡 率 39.4% 29.6% Widmark et al. Lancet. 373:301-8, 2009

62 前 立 腺 癌 のα/β 値 は 低 い(1.5 Gy) 放 射 線 生 物 学 的 に1 回 大 線 量 が 有 利 寡 分 割 少 分 割 照 射 の 試 み(5~28 分 割 ) 1 回 線 量 NTD 2Gy α/β=1.5 前 立 腺 癌 NTD 2Gy α/β=3 直 腸 NTD 2Gy α/β=10 扁 平 上 皮 癌

63 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (2) A) X 線 外 部 照 射 B) 粒 子 線 治 療 31

64 粒 子 線 治 療 ブラッグピークを 持 つ 特 長 により 少 ない 門 数 で 良 好 な 線 量 集 中 性 が 実 現 可 能 重 粒 子 線 では 高 い 生 物 学 的 効 果 比 (RBE)をもつ(RBE=3) 治 療 成 績 は 良 好 も 最 新 のX 線 治 療 (IG-IMRT)に 対 する 臨 床 上 の 優 位 性 は 現 時 点 では 明 らかではない 32

65 まとめ - 前 立 腺 がん 放 射 線 治 療 (2)- 外 部 照 射 は 強 度 変 調 放 射 線 治 療 画 像 誘 導 放 射 線 治 療 や 粒 子 線 治 療 の 実 用 化 で 良 好 な 治 療 成 績 と 安 全 性 を 両 立 外 部 照 射 は 非 ( 低 ) 侵 襲 であり 適 応 範 囲 が 広 いことが 特 徴 主 な 合 併 症 は 晩 期 直 腸 尿 路 出 血 である が 重 篤 なものは 稀 寡 少 分 割 照 射 は 長 期 成 績 の 検 討 が 必 要 33

66 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (3) A) 小 線 源 治 療 の 特 徴 と 有 害 事 象 B) 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 C) 高 線 量 率 リモートアフタローディング 34

67 小 線 源 療 法 の 特 徴 1. 長 所 1. 治 療 期 間 が 短 い (1 日 ~1 週 間 ) 2. 臓 器 移 動 の 影 響 を 受 けづらい 2. 短 所 1. 排 尿 困 難 等 の 尿 路 関 連 の 有 害 事 象 が 比 較 的 多 い 2. 治 療 レベルの 統 一 が 比 較 的 困 難 ( 術 者 施 設 の 経 験 値 の 影 響 が 大 ) 3. 晩 期 有 害 事 象 ( 直 腸 出 血 等 )のリスク 35

68 小 線 源 治 療 の 有 害 事 象 直 腸 出 血 のリスクは 従 来 法 による 外 部 照 射 よりも 低 く 重 篤 なものはまれ 尿 路 関 連 の 有 害 事 象 は 外 部 照 射 よりも 多 く 主 な 事 象 は 排 尿 障 害 や 頻 尿 である 3 度 以 上 の 尿 道 狭 窄 はまれ 36

69 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (3) A) 小 線 源 治 療 の 特 徴 と 有 害 事 象 B) 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 C) 高 線 量 率 リモートアフタローディング 37

70 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 (インプラント) 経 直 腸 超 音 波 ガイド 下 での 経 会 陰 穿 刺 により 前 立 腺 治 療 用 永 久 挿 入 線 源 (シード)を 前 立 腺 内 に 留 置 する 治 療 法 38 Copied from NMP 図 :ユーロメディテック 社 提 供

71 前 立 腺 治 療 用 永 久 挿 入 線 源 (シード) 125 I 103 Pd 線 質 γ 線 γ 線 半 減 期 59.4 日 17.0 日 エネルキ ー 27.4KeV 21.0Kev 線 量 率 7.7cGy/ 時 18cGy/ 時 形 状 平 均 刺 入 線 源 数 アクティヒ ティ/ 個 約 100 個 0.3mCi (11.1MBq) 平 均 トータル 数 量 39mCi(1443MBq) 0.8mmφx4.5mm 39 ユーロメディテック 社 提 供

72 刺 入 風 景 40 Copied from NMP 図 :ユーロメディテック 社 提 供

73 V 100: >100% V 150: Pd: 40-50% I: 30-40% V 200: 10-20% Urethra Point: % Rectum Point: <100% Margin: 5 mm 治 療 計 画 と 線 量 分 布 術 前 計 画 法 と 術 中 計 画 法 が 存 在 最 近 はリアルタイム 術 中 最 適 化 法 も 普 及 Modulation of Doses: Seattle Model U 100% 150% 200% Margin 41 図 :ユーロメディテック 社 提 供

74 挿 入 後 状 態 とポストプラン 放 射 線 治 療 医 計 画 ガイドラインより

75 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 の 適 応 ABS recommendations ESTRO/EAU/EORTC recommendations 小 線 源 治 療 単 独 ct1-t2a かつ GS=2-6 かつ PSA<10 IPSS=0-8 (optional:t2b-t2c かつ GS=7 かつ PSA=10-20) 外 照 射 併 用 (ブースト 治 療 ) ct2b, T2c または GS=8-10 または PSA>20 (ESTRO/EAU/EORTCではpotential indication) 前 立 腺 体 積 60cc( 40ccが 理 想 的 ) IPSS score 19( 8が 理 想 的 ) 43 Nag et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: , 1999 Ash et al. Radiother Oncol. 57: , 2000 Salembier et al. Radiother Oncol. 83:3-10, 2007

76 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 の 非 適 応 ABS recommendations ESTRO/EAU/EORTC recommendations 主 な 適 応 除 外 ( 慎 重 適 応 ) 基 準 期 待 余 命 <5 年 TURPによる 大 きな 欠 損 または 治 癒 遅 延 状 態 許 容 外 の 高 い 手 術 リスク 遠 隔 転 移 出 血 性 疾 患 前 立 腺 体 積 >50~60cc IPSS score>20 44 Nag et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: , 1999 Ash et al. Radiother Oncol. 57: , 2000 Salembier et al. Radiother Oncol. 83:3-10, 2007

77 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (3) A) 小 線 源 治 療 の 特 徴 と 有 害 事 象 B) 密 封 小 線 源 永 久 挿 入 療 法 C) 高 線 量 率 リモートアフタローディング 45

78 高 線 量 率 リモートアフタローディング (HDR-RALS) 経 直 腸 超 音 波 ガイド 下 での 経 会 陰 穿 刺 により 前 立 腺 にチューブを 留 置 し 密 封 小 線 源 を 遠 隔 操 作 にて 一 時 挿 入 する 治 療 法 前 立 腺 の 解 剖 学 的 特 長 精 嚢 膀 胱 恥 骨 前 立 腺 直 腸 尿 道 46

79 インプラントと 比 較 したHDR-RALSの 特 徴 1. 長 所 1. 単 独 でより 高 線 量 の 投 与 が 可 能 2. 配 針 後 の 線 量 分 布 調 整 が 可 能 ( 線 源 停 留 時 間 の 調 節 ) 3. 線 源 迷 入 リスクがなく 皮 膜 外 への 線 源 配 置 が 容 易 T3aへの 対 応 が 可 能 4. 施 術 後 の 隔 離 線 源 回 収 の 心 配 がない 2. 短 所 1. 1~ 数 日 間 チューブ 留 置 が 必 要 2. 留 置 チューブの 移 動 リスクがある 47

80 HDR-RALSの 適 応 (ブースト 治 療 ) 適 応 基 準 T1c-T3bN0M0 (PSA 値 グリーソンスコアは 問 わない) 除 外 基 準 遠 隔 転 移 (+) 期 待 余 命 <5 年 許 容 外 の 高 い 手 術 リスク アプリケータ 留 置 困 難 強 い 尿 道 狭 窄 症 状 (+) 48 参 照 : Rodriguez et al. J Brachytherapy Int. 17: , 2001

81 T1-2N0M0 前 立 腺 がんに 対 する 小 線 源 単 独 療 法 の 治 療 成 績 著 者 治 療 方 法 対 象 リスク 線 量 (Gy) 経 過 観 察 期 間 中 央 値 ( 年 ) 5 年 PSA 非 再 発 率 Martin インプラント 低 n = % Stone インプラント 低 n = (D90) 6 91% (10 年 ) Stone インプラント 中 ~ 高 n = (D90) 6 66% (10 年 ) Kao インプラント 低 n = (D95) % Kao インプラント 中 n = (D95) % Martinez HDR-RALS 低 n = Gy/4fr. 42Gy/6fr % 88% 49

82 まとめ - 前 立 腺 がん 放 射 線 治 療 (3)- 小 線 源 治 療 は 治 療 期 間 が 短 いことが 特 徴 であり 良 い 適 応 を 選 べば 治 療 成 績 も 良 好 インプラントの 良 い 適 応 は 低 リスク 例 主 な 合 併 症 は 排 尿 障 害 であるが 重 篤 なものは 稀 外 部 照 射 併 用 小 線 源 療 法 の 意 義 は 今 後 の 検 討 課 題 50

83 前 立 腺 がんに 対 する 放 射 線 治 療 (4) A) 前 立 腺 全 摘 術 後 の 放 射 線 治 療 51

84 前 立 腺 全 摘 術 後 の 放 射 線 治 療 現 時 点 では 以 下 の2つのオプションが 存 在 救 済 放 射 線 治 療 術 後 PSAの 再 上 昇 を 来 たした 時 点 で 前 立 腺 床 (± 全 骨 盤 )に 対 する 放 射 線 治 療 を 行 う アジュバント 放 射 線 治 療 手 術 所 見 で 断 端 陽 性 等 のリスク 因 子 がある 例 に 対 して 手 術 に 続 いて 前 立 腺 床 (± 全 骨 盤 )に 対 する 放 射 線 治 療 を 行 う 52

85 前 立 腺 全 摘 術 後 の 放 射 線 治 療 救 済 放 射 線 治 療 約 半 数 で 長 期 のPSA 制 御 が 得 られる 5 年 PSA 非 再 発 率 :50.1% Mizowaki, J Radiat Res in press アジュバント 放 射 線 治 療 有 意 にPSA 非 再 発 率 を 改 善 も 生 存 率 の 改 善 は 見 られず * 両 者 の 優 劣 については 複 数 の 比 較 試 験 が 進 行 中 53