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- ひろと こうい
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23 異 常 は 確 認 されなかったことから 事 故 の 要 因 となるようなスイッチの 異 常 はなか ったものと 推 定 される 制 御 器 に 関 する 分 析 制 御 器 については (1) の 表 5 中 14~16に 記 述 したように 事 故 機 の 制 御 器 に 接 点 溶 着 等 の 異 常 は 確 認 されなかったこと (2) 同 表 中 17に 記 述 したように ブレーキコイルへの 電 流 の 投 入 遮 断 は ノ イズの 影 響 を 受 けにくい 構 成 となっていること (3) 同 じく 同 表 中 17に 記 述 したように 制 御 器 が 正 常 であればインバーターが 停 止 していなければ 戸 は 開 くことはなく 本 事 故 は 戸 が 開 いた 後 に 発 生 して いることから 事 故 発 生 時 インバーターは 停 止 しており インバーターから のノイズの 影 響 はなかったものと 考 えられること (4) 同 表 中 18に 記 述 したように 本 事 故 につながるような 運 転 制 御 プログラム のミスは 確 認 されなかったこと から 事 故 の 要 因 となるような 制 御 器 の 異 常 はなかったものと 推 定 される 電 磁 ブレーキに 関 する 分 析 (1) の 表 5 中 1 及 び2に 記 述 したように 事 故 機 の 電 磁 ブレーキのばね には 損 傷 やナットの 緩 みはなかったことから 事 故 の 要 因 となるようなばね の 異 常 はなかったものと 推 定 される (2) の 表 5 中 4~9に 記 述 したように ブレーキライニングの 脱 落 ブ レーキドラムへの 油 の 付 着 ブレーキドラム 及 びブレーキアームの 破 損 ブ レーキシューの 脱 落 ソレノイドのプランジャーやヨークの 破 損 はなかった と 認 められることから これらの 部 位 について 事 故 の 要 因 となるような 破 損 や 脱 落 等 はなかったものと 推 定 される また 同 表 中 6に 記 述 したように ブレーキライニングが 規 格 外 のネジで 留 められていたのではないかとの 情 報 については エレベーターの 品 質 への 信 頼 性 に 対 する 疑 義 を 生 じる 情 報 であるが 事 故 との 直 接 的 な 関 連 性 はなか ったものと 推 定 される (3) の 表 5 中 11に 記 述 したように 事 故 当 時 乗 っていたのは 乗 客 2 名 と 自 転 車 2 台 であり 過 積 載 状 態 ではなかったことから 過 積 載 による 影 響 は なかったものと 推 定 される 17
24 (4) の 表 5 中 10に 記 述 したように 事 故 機 の 電 磁 ブレーキのブレーキコ イルの 抵 抗 値 が 定 格 値 の 約 半 分 (24.3Ω)であったとの 情 報 がある ブ レーキコイルの 抵 抗 値 が 半 減 することは 通 常 の 層 間 短 絡 によって 起 こる 可 能 性 は 低 いことから ブレーキコイルの 口 出 し 線 の 立 ち 上 げ 部 がブレーキコ イルの 巻 線 部 と 短 絡 していた 可 能 性 が 考 えられる ブレーキコイルの 巻 線 は エナメルで 被 覆 され さらにワニス 含 浸 により 絶 縁 されていることから 通 常 ではコイル 部 分 では 短 絡 を 起 こす 可 能 性 は 低 いと 考 えられるが 事 故 機 の 型 のブレーキは ブレーキコイルがブレーキの 開 閉 動 作 に 合 わせて 動 くとい う 国 内 のドラム 式 のものとしては 特 殊 な 構 造 をしており ブレーキ 開 放 時 に プランジャーがヨークに 当 たる 際 の 強 い 衝 撃 によって ブレーキコイルに 振 動 が 生 じ 口 出 し 線 の 絶 縁 処 理 が 適 切 でない 場 合 口 出 し 線 とブレーキコイ ルが 接 触 して 摩 擦 を 繰 り 返 すことによって 被 覆 が 摩 耗 して 絶 縁 が 効 かなくな り 短 絡 に 至 った 可 能 性 が 考 えられる ブレーキコイルの 巻 線 が 途 中 で 短 絡 すると 実 質 的 にコイルの 巻 数 が 減 少 した 状 態 となり コイルの 巻 数 と 電 流 の 積 の2 乗 に 比 例 するソレノイドに 発 生 する 吸 引 力 (ブレーキを 開 放 する 方 向 に 動 かす 力 )が 弱 くなることから ブレーキアームを 十 分 に 押 し 広 げることができず ブレーキアームを 押 し 戻 そうとするばねの 力 と 拮 抗 しつつ 電 磁 ブレーキが 半 がかりの 状 態 で 昇 降 が 行 われたものと 考 えられる ( 付 図 4,6 参 照 ) (5) 電 磁 ブレーキは 電 動 機 によりかごを 停 止 させてから かごを 保 持 するた めに 作 動 するものであり 通 常 は 電 磁 ブレーキのブレーキライニングはほと んど 摩 耗 しないものであるが の 表 5 中 3に 記 述 したように 事 故 発 生 前 までほぼ 同 様 に 使 用 されていたものと 考 えられる 事 故 機 と 隣 接 機 に 関 し て 事 故 機 のブレーキライニングの 方 が 隣 接 機 のブレーキライニングと 比 較 して 摩 耗 量 が 多 かった このことからも 事 故 機 においては ブレーキライ ニングとブレーキドラムが 擦 れながら 電 磁 ブレーキが 半 がかりの 状 態 でか ごが 昇 降 していたものと 考 えられる これまで 得 られた 情 報 では 電 磁 ブレーキが 半 がかりの 状 態 に 至 った 時 期 について 特 定 できていないが 月 2 回 の 定 期 点 検 時 等 に ブレーキの 動 作 確 認 やブレーキライニングの 摩 耗 量 の 測 定 ギアボックスやマシンベッドの 汚 れ 等 により 異 常 が 発 見 されていれば その 原 因 を 究 明 し 対 処 を 行 うことに よって 事 故 を 未 然 に 防 止 できた 可 能 性 が 考 えられる ( 付 図 6 参 照 ) 18
25 3.2 事 故 発 生 時 の 状 態 に 関 する 分 析 (1) の 表 5 中 3に 記 述 したように 事 故 機 の 電 磁 ブレーキについては プランジャーの 保 持 側 予 備 ストロークがなくなっていたこと 及 びブレーキ ライニングとブレーキドラムの 間 にすき 間 ( 約 0.15mm)があったことが 報 告 されていることから ばねによりブレーキアームを 押 し 戻 そうとしたが プランジャーがストロークリミッターに 当 たってそれ 以 上 ブレーキの 保 持 側 に 可 動 できなくなり ブレーキアームに 取 り 付 けられたブレーキライニング がブレーキドラムを 押 さえることができなかったものと 推 定 される ( 付 図 6,7 参 照 ) (2) 事 故 発 生 時 かごは 一 度 12 階 に 停 止 し かご 戸 と 乗 り 場 戸 が 開 いたのち 上 昇 していることから ドアスイッチが 切 れ 電 動 機 の 動 力 が 停 止 したこと により 電 動 機 による 保 持 力 が 失 われるとともに (1)に 記 述 したように 電 磁 ブレーキがかごを 保 持 していない 状 態 となったため つり 合 おもりとのア ンバランスによりかごが 上 昇 し 事 故 に 至 ったものと 推 定 される 3.3 保 守 点 検 に 関 する 分 析 (2) 及 び(3)で 記 述 したように 日 本 電 力 サービス 社 及 びSEC 社 はシンド ラー 社 が 作 成 した 当 該 機 種 の 保 守 点 検 マニュアルを 所 有 しておらず また 実 際 に 保 守 点 検 に 用 いたとされる 資 料 が 押 収 されたもの 以 外 には 会 社 に 存 在 しないとのことで あった このことから 保 守 点 検 を 受 託 する 事 業 者 として 組 織 的 に 技 術 情 報 を 共 有 していなかった 可 能 性 があると 考 えられ 適 切 な 技 術 情 報 に 基 づいた 保 守 点 検 が 行 わ れていなかった 可 能 性 があると 考 えられる なお 住 宅 公 社 としては シンドラー 社 のマニュアルを 保 有 していなかったことについては 当 時 の 標 準 的 な 保 守 管 理 の 方 法 と 認 識 していたとのことであった 3.4 事 故 機 及 び 隣 接 機 で 発 生 した 不 具 合 との 関 連 性 に 関 する 分 析 及 び に 記 述 したように 不 具 合 として 報 告 されているもののうち 大 半 の 不 具 合 の 原 因 については 記 録 がなく 所 有 者 管 理 者 及 び 保 守 管 理 業 者 からの 情 報 は 得 られていないが 情 報 が 得 られたもののうち ブレーキの 異 常 が 認 められたの は 平 成 16 年 11 月 6 日 に 事 故 機 が 停 止 した1 件 である に 記 述 したように 事 故 発 生 前 に 事 故 機 及 び 隣 接 機 において 発 生 した43 件 の 不 具 合 に 関 する 情 報 は ( 付 表 3)に 提 示 した 以 外 に 得 られておらず 本 事 故 との 関 連 性 を 推 定 することは 困 難 である ただし ( 表 6)のとおり 多 数 のエレベーターを 管 理 している 他 の 管 理 者 による 調 査 結 果 と 比 較 した 場 合 それぞれの 不 具 合 情 報 の 収 19
26 集 の 考 え 方 が 異 なるため 不 具 合 発 生 率 の 大 小 について 一 概 には 比 較 できないものの 事 故 機 及 び 隣 接 機 では 不 具 合 の 発 生 頻 度 が 約 20 倍 から 約 90 倍 と 極 めて 高 く また 事 故 後 も 含 め 同 様 の 不 具 合 が 短 期 間 に 繰 り 返 していることが 見 受 けられるということ は 所 有 者 管 理 者 及 び 保 守 管 理 業 者 による 不 具 合 の 原 因 究 明 や 不 具 合 に 対 する 措 置 は 極 めて 不 十 分 であったことが 考 えられる 表 6 不 具 合 の 発 生 状 況 の 比 較 管 理 台 数 不 具 合 件 数 事 故 機 及 び 隣 接 機 2 台 35 ( 注 1) 都 市 再 生 機 構 6,048 台 350 ( 注 2) 東 京 都 住 宅 供 給 公 社 452 台 122 ( 注 3) 日 本 エレベータ 協 会 加 盟 大 手 5 社 528,000 台 (6,336 台 / 月 ) ( 注 4) 集 計 期 間 ( 注 5) 不 具 合 発 生 率 (%/ 台 月 ) 38 月 年 年 年 1.2 ( 注 1) 事 故 発 生 前 の 平 成 15 年 4 月 から 平 成 18 年 5 月 までの 間 (38 月 )に 事 故 機 及 び 隣 接 機 の2 台 で 発 生 した 不 具 合 として 報 告 されている43 件 のうち 地 震 による 停 止 (2 件 ) 利 用 者 に 起 因 すると 考 えら れるもの(2 件 ) その 他 総 合 点 検 作 業 等 不 具 合 と 断 定 できないもの(4 件 )を 除 いた35 件 35 件 の 内 訳 は 事 故 機 :13 件 隣 接 機 :7 件 事 故 機 と 隣 接 機 の 両 方 :2 件 どちらか 不 明 :13 件 ( 注 2) 独 立 行 政 法 人 都 市 再 生 機 構 が 管 理 している 住 宅 に 設 置 された6,048 台 のエレベーターの 平 成 20 年 7 月 1 日 から 平 成 21 年 6 月 30 日 までの1 年 間 の 不 具 合 報 告 件 数 ( 利 用 者 に 起 因 するもの 及 び 不 可 抗 力 によるものを 除 く ) ( 注 3) 東 京 都 住 宅 供 給 公 社 が 供 給 している 住 宅 に 設 置 された452 台 のエレベーターの 平 成 20 年 度 の 機 械 的 電 気 的 な 原 因 による 不 具 合 の 報 告 件 数 ( 注 4) 第 1 回 エレベーターワーキング( 平 成 18 年 6 月 27 日 )において 社 団 法 人 日 本 エレベータ 協 会 が 発 表 した 資 料 による エレベーターの 通 常 の 利 用 における 機 器 故 障 の 件 数 であり 利 用 者 の 不 注 意 や 自 然 災 害 によって 発 生 した 故 障 は 除 かれている ( 注 5) 不 具 合 発 生 率 は 次 式 により 算 出 している 不 具 合 発 生 率 (λ)= n( 不 具 合 発 生 件 数 / 月 )/N( 総 管 理 台 数 ) すなわち 不 具 合 発 生 率 1%の 場 合 は 1 台 につき100 月 に1 回 不 具 合 が 発 生 することを 意 味 する に 記 述 したように 事 故 発 生 後 に 隣 接 機 で 発 生 した 不 具 合 のうち 着 床 位 置 ずれや 障 害 者 用 階 数 ボタンの 異 常 点 滅 停 止 予 定 外 の 階 での 停 止 といった 不 具 合 につ いては インバーターから 発 生 するノイズの 影 響 が 原 因 であると 推 定 される 一 方 3.1.4(2) 及 び(3)で 記 述 したように ブレーキコイルへの 電 流 の 投 入 遮 断 は ノイズ の 影 響 を 受 けにくい 構 成 となっていること また 本 事 故 はインバーターからのノイ ズの 影 響 はなかったものと 考 えられることから これらの 不 具 合 と 本 事 故 との 関 連 性 は 低 いものと 考 えられる ただし に 記 述 したように 事 故 機 及 び 隣 接 機 はインバーターからの 電 気 的 ノイズの 影 響 を 受 けやすい 構 造 を 有 する 設 計 上 の 問 題 があったと 考 えられること ま た の 表 5 中 6に 記 述 したように 事 故 機 ではブレーキライニングが 規 格 外 の 20
27 ネジで 留 められていた 可 能 性 があることから 事 故 機 及 び 隣 接 機 は 品 質 としての 信 頼 性 に 問 題 があったと 考 えられる なお 3.3に 記 述 したように 製 造 者 が 作 成 した 保 守 点 検 マニュアルが 入 手 でき ない 中 で 適 切 な 技 術 情 報 に 基 づいた 保 守 点 検 が 行 われていなかったことと 本 項 にお いて 記 述 したように 各 種 不 具 合 の 極 めて 高 い 発 生 頻 度 及 びその 不 十 分 な 対 応 と 本 事 故 との 直 接 の 因 果 関 係 は 特 定 できないが 適 切 な 技 術 情 報 に 基 づく 保 守 点 検 及 び 不 具 合 についての 原 因 究 明 や 適 切 な 措 置 が 行 われることによって 本 事 故 が 未 然 に 防 止 された 可 能 性 は 否 定 できない 4 原 因 本 事 故 は かごが12 階 に 停 止 し 電 動 機 の 動 力 が 停 止 したことにより 電 動 機 によ る 保 持 力 が 失 われるとともに 電 磁 ブレーキ 内 のプランジャーがストロークリミッタ ーに 当 たってそれ 以 上 ブレーキの 保 持 側 に 可 動 できなくなったことにより ブレーキ アームに 取 り 付 けられたブレーキライニングがブレーキドラムを 押 えることができな くなった 結 果 電 磁 ブレーキがかごを 保 持 していない 状 態 となり かごとつり 合 おも りのアンバランスによりかごが 上 昇 したことによるものと 推 定 される 電 磁 ブレーキ 内 のプランジャーがストロークリミッターに 当 たったのは 電 磁 ブレ ーキが 半 がかり 状 態 で 昇 降 を 繰 り 返 した 結 果 ブレーキライニングの 摩 耗 が 進 行 し プランジャーの 保 持 側 予 備 ストロークがゼロとなったことによるものと 考 えられる 電 磁 ブレーキが 半 がかり 状 態 となったのは ブレーキコイルの 巻 線 が 途 中 で 短 絡 し ブレーキコイル 全 体 に 電 流 が 流 れなくなったことにより ソレノイドに 発 生 する 吸 引 力 (ブレーキを 開 放 する 方 向 に 動 かす 力 )が 弱 くなった 結 果 ブレーキアームを 十 分 に 押 し 広 げることができなかったことによるものと 考 えられる 21
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37 付図2 ブレーキの構造図 ソレノイドを上から見た図 ソレノイド アイボルト A ストロークリミッター A ソレノイド A A断面 プランジャー ヨーク アイボルト ブレーキアーム ストップナット ブレーキコイル ブレーキスプリング ばね ブレーキライニング ブレーキドラム ブレーキアーム支点 ブレーキを正面から見た図 シンドラー社から入手した資料をもとに作成 付図3 ソレノイドの構造図 ギャップA ギャップB コイル 調整ナット ヨーク アイボルト プランジャー ストロークリミッター ブレーキアーム シンドラー社から入手した資料をもとに作成 31
38 付図4 ブレーキの基本的動作 ヨーク プランジャー ブレーキコイルに電流 が流れることでソレノ イドに発生する吸引力 ブレーキを開放する 方向に動かす力 ブレーキコイル ブレーキスプリング ばね ブレーキアーム ブレーキドラム ブレーキスプリング ばね のばね力又は ソレノイドに発生する吸引力 ブレーキを 開放する方向に動かす力 上図緑斜線 ブレーキアーム支点 部 により ブレーキアームがブレーキア ーム支点を軸に可動 左図赤実戦及び点線 し ブレーキ作動又はブレーキ開放を行う ブレーキ作動 ブレーキスプリング ばね のばね力 左 図赤矢印 により ブレーキアームはブレ ーキドラムを保持する ブレーキコイルに電流は流れていない ブレーキ開放 ブレーキコイルに電流が流れ ソレノイド に発生する吸引力 ブレーキを開放する方 向に動かす力 上図緑斜線部 により ヨーク及びプランジャーはそれぞれ左図青 及び黒矢印の方向に動くことで ブレーキ アームはブレーキドラムを開放する 32
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40 付図6 事故に至る経緯 ブレーキ開放時 プランジャーの保持側 予備ストローク ①ブレーキコイルの巻線が途中で短絡し ブレーキコイルの短絡 ブレーキコイル全体に電流が流れなくな ヨーク ソレノイドに発 生する吸引力低 下 プランジャー った ②ソレノイドに発生する吸引力 ブレーキ を開放する方向に動かす力 が弱くなっ た ブレーキライ ニングの摩耗 ブレーキアーム ③ブレーキ開放時にブレーキアームを十分 ブレーキドラム に押し広げることができず 電磁ブレー キが半がかり状態でブレーキライニング とブレーキドラムが擦れながら昇降を繰 り返し ブレーキライニングの摩耗が進 行した ブレーキ作動時 事故発生時 プランジャーの保持側 予備ストロークの減少 ④ブレーキライニングの摩耗が進行するに ブレーキ作動時に はコイルに電流は流 れないため ソレノイ ドに吸引力は発生し ない ストロークリミッター 従って プランジャーの保持側予備スト ロークが小さくなった ⑤プランジャーの保持側予備ストロークが ゼロになるまでブレーキライニングの摩 耗が進行した結果 プランジャーがスト ロークリミッターに当たってそれ以上ブ レーキの保持側に可動できなくなった ブレーキドラム ⑥その結果 ブレーキアームに取り付けら れたブレーキライニングがブレーキドラ ムを押さえることができなくなった この図は 事故機を簡略化したものであり 実際の事故機の寸法等とは異なる 34
41 付図7 通常時及び事故発生時のブレーキの作動状況 事故発生時 ブレーキライニングがブレーキドラ ムと密着している ブレーキライニングが摩耗し ブレー キライニングとブレーキドラムとの 間に部分的に隙間が生じている ブレーキ作動状況 通常時 プランジャーの状況 プランジャーがブレー キ保持側 に可動で きる 手動ブレーキ開放装置の挿入 ストロークリミッター プランジャーがブレー キ保持側 に可動で きない プランジャーの保持側予備ストロー クが残っておらず プランジャーがス トロークリミッターに当たってそれ 以上ブレーキの保持側に可動できな い プランジャーの保持側予備ストロー クが残っている この図は 事故機を簡略化したものであり実際の事故機の寸法とは異なる 35 挿入できない ストロークリミッター 挿入できる 手動ブレーキ開放装置の挿入
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