egfr 補 正 なし : 中 等 度 以 上 50>eGFR>31 : 高 度 の 30>eGFR>11 : 重 篤 重 度 の 10>eGFR : 用 量 調 節 の 記 載 あり 性 ジゴシンKY ハーフジゴシンKY シベノール 0.5~0.5mg 300~4 0.5mg (4hr ) 50~

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1 障 害 時 の 薬 剤 チェックリスト egfr 補 正 なし : 中 等 度 以 上 50>eGFR>31 : 高 度 の 30>eGFR>11 : 重 篤 重 度 の 10>eGFR : 用 量 調 節 の 記 載 あり 性 アサコール 400~3600mg 機 能 廃 絶 使 用 可 エビデンス 無 し M アスピリン 末 0.5~4.5g ~3 機 能 正 常 者 と 同 量 を ( 10は を 避 ける) 付 文 書 では 重 篤 な 障 害 に となっ ている(MCLSを 除 く 解 熱 鎮 痛 ) アドシルカ >80 40mg >50 0mg /day 重 度 の- 1 アマージ 1 回.5mg 1 日 max5mg 1 日 max.5mg 重 度 の- 48μ g 4μ g アミティーザ 不 明 から 開 始 アロプリノール 100~300mg ~3 イーケプラ イグザレルト インフリーS エクジェイド エブトール 1000~000mg 15mg 400mg 0~30mg/kg 500~ ~40 0mg/kgを 50~ 週 3 回 後 500~1000 mg 重 だ 不 明 ( 参 照 ) 1 回 50~ 48hr 後 180 歳 以 上 60kg 以 下 3SCr1.5mg/dL 以 上 のうち エリキュース つ 以 上 が 該 当 すれば Ccrで 5mg エルカルチン オイグルコン ガバペン カロナール グリミクロン グリメピリド 1.8~3.6g 1.5~ ~ 600~400mg 1500~4000mg 0~160mg ~ 1~6mg ~ ~1000 mg 50~ (Ccr15~50) 4~36hr 低 血 糖 を 起 こしやすいため 少 量 から 開 始 ( を 避 ける) 障 害 を 悪 化 させる 恐 れがある ため 重 篤 な 障 害 に ~ Ccrで 0.6~3.6g ( 日 は 後 ) 低 用 量 から 開 始 し 漫 然 と を 継 続 しない 500~1000mg <40 以 下 を 高 度 として 定 義 し としている ( ) 活 性 代 謝 物 に ( ) 蓄 積 もあり は 避 ける ~00mg (00mgを 後 追 加 ) 血 中 濃 度 は 上 昇 するものの 少 量 では 減 量 の 必 要 なし 重 篤 な 障 害 に となっ ているが NSAIDより 安 全 付 文 書 は だが 代 謝 物 の 活 性 が 弱 く 低 血 糖 は 少 ない 低 血 糖 を 起 こしやすいため 少 量 から 開 始 ( を 避 ける) ( ) 活 性 代 謝 物 M3のAUCは 患 者 でも 11%しか 上 昇 しないため 減 量 の 必 要 はないと 考 えられている 患 者 は1 回 又 は 後 ( 週 3 回 ) 不 全 患 者 で 死 亡 例 があるので 注 意 後 の 補 充 量 50~ 15 Ccr<30は 慎 重 に 検 討 した 上 で :で 1CKDカ イト 0は<50で カ イト フ ックはで だ 海 外 データ <40で を 設 定 1: 機 能 の 廃 絶 した 患 者 には 機 能 正 常 者 と 同 じ 機 能 低 下 患 者 への 長 期 による トリメチルアミンなどが 蓄 積 するおそ れあり 付 文 書 では だが 実 臨 床 では 低 血 や<5は 付 文 書 を 参 照 で 間 隔 を1.5~ 倍 に 延 長 する 高 用 量 では<30は 医 師 に 確 認 してく ださい 付 文 書 では だが 実 臨 床 では 低 血 付 文 書 では だが 実 臨 床 では 低 血 高 度 の ~ Ccr<30は.5mgより 開 始 $ クレストール :CcrはmL/min/1.73で 記 載 されている (MAX0mg) 最 大 5mg 1 1 コロネル 1.8~3.6g ( 石 灰 沈 着 ) 通 常 量 吸 収 なし Caの 問 題 高 Ca 血 漿 に 注 意 () SELDIN 分 類 1 期 を 除 く(CCr50ml/min 以 上 ) 不 全 除 M ザイザル mg (MAX5mg) mgを 日 に1 回.5mgを 週 回 軽 度 (80~50)は.5mg/ /day 重 度 の 定 義 はCcrmL/minとしている 重 度 の- サインバルタ 0~60mg ほとんど 尿 中 排 泄 されず t1/の 延 長 な いが 血 中 濃 度 上 昇 するため 高 度 - サンリズム 100~1 ~3 (MAX5mg) 1 回 5~を1 日 1~ 回 5~を 5~ 後 後 半 に 出 現 する 心 室 性 期 外 収 縮 の 予 防 に 前 に5mg 内 服 し それでも 予 防 できなければ5mg/ 日 に 増 量 するが 体 重 60kg 以 下 では 過 量 となる 危 険 性 が 高 い 1 / 5 ページ H 改 訂

2 egfr 補 正 なし : 中 等 度 以 上 50>eGFR>31 : 高 度 の 30>eGFR>11 : 重 篤 重 度 の 10>eGFR : 用 量 調 節 の 記 載 あり 性 ジゴシンKY ハーフジゴシンKY シベノール 0.5~0.5mg 300~4 0.5mg (4hr ) 50~ ~ 0.5mg <30で 5mg 0.5mg 週 ~4 回 低 血 糖 を 起 す ベラパミル 併 用 者 はTDMを 実 施 する 筋 肉 量 の 少 ない 患 者 ( 特 に 女 性 )は0.5 mgを 週 回 軽 度 ~ 中 程 度 ;Scr1.3~.9 高 度 障 害 :Scr3.0 以 上 と 定 義 ジャヌビア 50~ 5~.5~5mg 中 等 度 機 能 障 害 患 者 AUC.3 倍 重 度 機 能 障 害 患 者 AUC3.8 倍 $ シンメトレル スーグラ ゼフィックス ~ (MAX) 初 回 その 後 1 回 ~3 日 9-15 初 回 その 後 5mg 14-5 初 回 35mg その 後 15mg ( 効 果 が 出 ない) <5 初 回 35mg その 後 5% 以 下 不 明 付 文 書 は 外 国 人 データ 意 識 障 害 精 神 症 状 痙 攣 抽 出 率 50%だが 分 布 容 積 が 大 きいため 効 率 的 に 除 去 できない を 要 する 重 篤 - <30 セララ 50~ ( 高 K 血 症 誘 発 ) 中 等 度 - <50 セレコックス 00~400mg 障 害 を 悪 化 させる 恐 れがある ため 重 篤 な 障 害 に 重 だ 1CKDカ イト 0は<50で カ イト フ ックは ゼローダ 1800~400mg 慎 重 減 量 付 文 書 に 減 量 スケールあり ソタコール 80~30mg 1/3~/3に 減 量 基 本 ECG 下 後 付 文 書 に 外 国 人 減 量 スケールあり(S- Crによる) ダイドロネル タガメット タミフル 治 療 タミフル 予 防 00~1000mg 400~800mg ~ ~7 400~600mg 隔 日 or 00mg~400mg ~or 週 3 回 400mg を1 回 のみ ( 以 後 しない) によると 初 回 回 目 の 後 にの 計 回 患 者 に00mg/dayで 異 所 性 石 灰 化 動 脈 硬 化 が 改 善 との 報 告 もある で 除 去 されるため 日 は 後 に 患 者 の 石 灰 化 防 止 に 有 効 の 報 告 あり 付 文 書 では 及 び は 法 は 確 立 していないとしている では 単 回 で5 日 間 有 効 付 文 書 では 及 び は 法 は 確 立 していないとしている 1 チガソン 10~ ~3 本 剤 の 作 用 が 増 強 するため 障 害 - 0.5mg で 開 始 チャンピックス 0.5mg 患 者 では<30より 半 減 期 が1.5 倍 にな 通 常 用 法 その 後 最 大 1mg るため 注 意 が 必 要 1 ツルバダ 隔 日 本 剤 は せず 他 剤 で 対 応 T E ティーエスワン 80mg/m 1 段 階 以 上 の 減 量 ギメラシルの 排 泄 遅 延 でFUの 作 用 増 強 に よる 骨 髄 抑 制 テラビック ドグマチール 機 能 正 常 者 と 同 じ 150~600mg 50~300mg 5mg 5mg or 後 に リバビリン 併 用 患 者 が 対 象 となるた め Ccr<50は Ccr<30では AUCが1% 上 昇 する 慢 性 不 全 1 4mg トピエース (max8mg) 4mg 活 性 代 謝 物 のAUCが 上 昇 する ハイペン 400mg 障 害 を 悪 化 させる 恐 れがある ため 重 篤 な 障 害 に 重 だ カ イト フ ックは バラクルード 0.5~1mg ( 空 腹 時 ) 0.5mg/~3 日 1mg/~3 日 0.5mg/3 日 0.5mg/7 日 1mg/3 日 1mg/7 日 0.5mg/7 日 1mg/7 日 後 / 5 ページ H 改 訂

3 egfr 補 正 なし : 中 等 度 以 上 50>eGFR>31 : 高 度 の 30>eGFR>11 : 重 篤 重 度 の 10>eGFR : 用 量 調 節 の 記 載 あり 性 パラミヂン 300から00mg ~4 3/4に 減 量 3/4に 減 量 で だが 使 用 するなら 尿 中 未 変 化 体 排 泄 5%を 考 慮 して3/4 量 バリキサ バルトレックス 帯 状 疱 疹 水 痘 バルトレックス 単 純 疱 疹 ピオグリタゾン ビ シフロール ピメノール ファスティック ファムビル 帯 状 疱 疹 ファムビル 単 純 疱 疹 ファモチジンOD 初 :900mg 維 :4 3000mg 15~45mg 初 :0.5mg Max:4.5mg 70~360mg >50 1 >50 7 0~40mg ~ 1000mg 39-5 初 :4 維 :4 隔 日 000mg 0mg ~ 4-10 初 :4 隔 日 維 :4 週 回 1000mg 50-0 初 :0.5mg Max:.5mg 1 回 を1 日 1~ 回 1 回 を1 日 1~ 回 <0 初 :0.5mg Max:1.5mg 100~1 /day 5mg 0mgを~3 日 に1 回 カ ンシクロヒ ルの を 行 う 日 は 後 分 1 日 は 後 本 邦 では 海 外 は 常 用 量 で 使 用 可 能 使 用 経 験 が 少 ない 慎 重 に TDM で 開 始 し 増 量 ( 低 血 糖 ) 岡 村 先 生 以 外 を 直 後 に ( 週 3 回 ) 5mgを 直 後 に ( 週 3 回 ) 又 は 後 0mg :Ccrはコッククロフトの 式 を 用 いる 設 定 は 外 国 人 データによるもの Ccr60 以 上 は 初 1800mg 維 900mg 性 器 ヘルペス 再 発 抑 制 は 付 文 書 を 参 照 してください 日 は 後 に 低 血 糖 浮 腫 心 不 全 6.90% M1はあ り 特 発 性 レストレスレッグス 症 候 群 では>0 では <0: 安 全 性 は 確 立 されていない 不 全 患 者 ではTDMを 行 いながら 70-30: 半 減 期 1.5 倍 AUCは 倍 <30: 半 減 期 倍 AUC3 倍 となる 死 亡 例 が 患 者 で3 例 障 害 患 者 で1 例 あり となる 日 浦 を 呼 んでください を 要 する 重 篤 - 見 当 識 障 害 意 識 障 害 痙 攣 顆 粒 球 減 少 に 注 意 プラザキサ 300mg 0mg 消 化 管 出 血 による 死 亡 例 5 例 あり そのう ち4 例 が 30ml/min(フ ルーレター) 1 経 口 P 糖 たんぱく 阻 害 薬 併 用 患 者 70 歳 以 上 消 化 管 出 血 の 既 往 のある 患 者 で は0mg を 考 慮 すること を 含 む ヘキストラスチノ ン 500から000mg ~ 低 血 糖 に 注 意 付 文 書 は 付 文 書 では だが 実 臨 床 では 低 血 $ ベザトールSR 00~400mg 00mg ~ S-Cr.0 以 上 は :50<CCr<60で00mg S-Cr>は CCr<50を 想 定 している Cr> 5mg~ ベシケア 5mg ベタニス 5mg 開 始.5mg 開 始 (egfr15~9) :egfr15~9ml/min/1.73mへの は 5mg から 開 始 する ベネット.5mg - 付 文 書 では<50は では 1では<30で としている <30 ヘプセラ 日 に1 回 3 日 に1 回 週 に1 回 週 1 回 後 35% ペンタサ 1500~4000mg 機 能 廃 絶 使 用 可 のデータ 無 し 重 篤 な 障 害 には 禁 忌 だが 低 用 量 では 蓄 積 少 ない ボルタレン 5~ ~3 障 害 を 悪 化 させる 恐 れがある ため 重 篤 な 障 害 に 重 だ 1CKDカ イト 0は<50で カ イト フ ックはで だ ミコブティン 150~4 300mg 150~300mg ミラペックスLA 0.3 から 開 始 維 持 量 1.5~ 分 1( 隔 日 )か ら 開 始 し(1 週 間 ) その 後 1 日 1 回 Max.5mg ビ シフロール 錠 を 使 用 高 度 - 3 / 5 ページ H 改 訂

4 egfr 補 正 なし : 中 等 度 以 上 50>eGFR>31 : 高 度 の 30>eGFR>11 : 重 篤 重 度 の 10>eGFR : 用 量 調 節 の 記 載 あり 性 メソトレキセート( 内 ) ~6mg week 50%に 減 量 障 害 - メタルカプターゼ 100~600mg ~3 ネフローゼ 等 の 重 篤 な 障 害 発 現 あ り ( 適 用 によっては 原 則 ) /dayか 後 1>50 最 大 600mgまで 食 間 空 腹 時 :/ 日 でも 無 顆 粒 球 症 の 報 告 があ るため 避 ける 障 害 - メトグルコ 500~ ~3 1は<30 <45 は<50 ( 使 用 すべきでない) 5mgから 開 始 5~ メマリー 5~0mg ( ) モービック 10~15mg 機 能 低 下 時 50% 減 量 障 害 を 悪 化 させる 恐 れがある ため 重 篤 な 障 害 に 重 だ 1CKDカ イト 0は<50で カ イト フ ックはで だ 中 等 度 - M ヤーズ 配 合 錠 不 明 ユリノーム 5~1 ~3 少 量 から 開 始 ( 通 常 量 ) 一 般 的 に 投 与 しない 尿 量 が 減 少 した 患 者 では 原 則 尿 酸 排 泄 剤 のため 尿 量 少 ないと 結 石 等 により 障 害 を 悪 化 させる 高 度 の- 結 石 ラベファイン AMPCのみ AMPC 血 中 濃 度 あり 調 節 不 可 のため とされている 高 度 の- ランサップ リウマトレックス リクシアナ リスモダンR リドーラ リピディル リマチル リリカ ( 神 経 障 害 性 疼 痛 ) リリカ ( 線 維 筋 痛 症 ) 6~16mg/ 週 ( 専 門 医 に 相 談 ) 30mg 300mg 6mg 53.3~160mg 00mg 150~600mg 150~4 6~16mg/ 週 ( 専 門 医 相 談 低 用 量 ~) 15mg 0~50 150~00mg ~ ~300mg ~ ~5mg ~3 10~ ~1 ~ ~1 ~ S-Cr :1.5~.5 :.5 ネフローゼ 等 の 重 篤 な 障 害 発 現 あり 5~ 5~ AMPCのみ AMPC のみ AMPC CAM 血 中 濃 度 あり 調 節 不 可 のため とされている Ccr<30ではAUC,t1/ともに 約 倍 に 延 長 静 脈 血 栓 症 発 症 抑 制 効 果 を 上 回 る 出 血 のリス クを 生 じるおそれがある 排 泄 で 徐 放 製 剤 のため に 高 度 の- 障 害 - 高 度 - を 含 む >50でも 軽 度 障 害 では50% 減 で 障 害 - 横 紋 筋 融 解 症 のリスクからS-Cr.5で 禁 忌 障 害 時 は53.3mgから 開 始 か 間 隔 をあける 中 等 度 - 週 3 回 後 100~00mg 障 害 - 後 追 加 5~1 後 追 加 5~ Ccrでの 設 定 は 付 文 書 に 詳 しく 記 載 されています 後 にはに 追 加 して 補 充 する mg,max3mg 1mg ルネスタ 高 齢 者 1mg MAXmg MAX mg 機 能 低 下 により AUCの 上 昇 t1/ の 延 長 が 見 られる レグナイト 600mg 夕 食 後 600mg (CCr30~ 60) 高 度 - レニベース 5~ 5mg/day.5mg/day 日 には 後 に レビトラ (MAX0mg) 必 要 時 F:15 尿 中 排 泄 4.89% :が 必 要 な 障 害 に が 必 要 な- レベトール 機 能 正 常 者 と 同 じ 00mg :CCr<50の 障 害 は 慢 性 不 全 レミニール 8mg から 開 始 4 週 間 後 16mg に 増 量 (Max4mg) 50~75%に 減 量 10 Ccr<50でAUC1.38 培 10>Ccr でAUC1.67 倍 に 上 昇 1 4 / 5 ページ H 改 訂

5 egfr 補 正 なし : 中 等 度 以 上 50>eGFR>31 : 高 度 の 30>eGFR>11 : 重 篤 重 度 の 10>eGFR : 用 量 調 節 の 記 載 あり 性 ロキソプロフェン 60~180mg ~3 障 害 を 悪 化 させる 恐 れがある ため 重 篤 な 障 害 に 重 だ 1CKDカ イト 0は<50で カ イト フ ックはで だ ワーファリン INRで 量 を 決 める 機 能 正 常 者 と 同 用 量 を ( 重 篤 な 障 害 には ) 重 篤 な 障 害 には であるが 肝 代 謝 であ り 代 謝 物 にほとんど 活 性 は 無 いため 減 量 の 必 要 はない チェック 出 典 () 1 CKD 診 療 カ イト 0 ( 日 本 臓 学 会 編 ) 患 者 へのガイドブック 改 訂 版 ( 熊 本 大 学 薬 学 部 白 鷺 病 院 ) 付 文 書 臓 病 薬 物 療 法 学 会 HP 日 本 臓 病 薬 物 療 法 学 会 専 門 認 定 薬 剤 師 テキスト M メーカー( 製 薬 会 社 ) H 改 訂 SU 剤 は 付 文 書 上 ( 低 血 糖 になりやすい)となっているが インスリン 療 法 に 変 更 できない 患 者 様 も 多 く 実 臨 床 では 使 用 されてい る そのため チェック 対 象 外 とした ファスティックはで 死 亡 例 3 例 不 全 で1 例 あり 岡 村 先 生 以 外 の 専 門 外 診 療 科 で 出 たら 日 浦 までお 知 らせください ワーファリンも 付 文 書 上 となっているが 代 替 療 法 が 無 く 肝 代 謝 であり 代 謝 物 に 活 性 も 無 いため 減 量 の 必 要 なくチェック 対 象 外 と する NSAIDsも 付 文 書 状 となっているが 更 なる 機 能 の 悪 化 を 防 止 するためであり 頓 用 以 外 の 高 用 量 を 長 期 に 処 方 されている 場 合 に 医 師 に 確 認 することとする (egfr<30を 目 安 に) 5 / 5 ページ H 改 訂