待ったなしの癌治療 -肺癌-

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1 肺 がん 診 療 における Oncologic emergency - 気 道 心 血 管 系 のemergency- 呼 吸 器 内 科 金 原 正 志

2 肺 がんによる 死 亡 率 日 本 における 死 因 の 第 1 位 は がん です また 部 位 別 がん 死 亡 率 の 第 1 位 は 肺 がん です 主 な 死 因 別 死 亡 数 の 割 合 (2005 年 ) 主 な 部 位 別 がん 死 亡 率 (2005 年 ) 60 人 口 10 万 対 老 衰 2.4% 自 殺 2.8% その 他 22.9% 悪 性 新 生 物 (がん) v 30.1% 死 亡 数 不 慮 の 事 故 3.7% 肺 炎 9.9% 脳 血 管 疾 患 ( 脳 卒 中 ) 12.3% 心 疾 患 ( 心 臓 病 ) 16.0% 10 0 肺 *1 胃 大 腸 *2 肝 *3 膵 前 立 腺 *4 *1: 気 管 気 管 支 および 肺 の 悪 性 新 生 物 *2: 結 腸 の 悪 性 新 生 物 直 腸 S 状 結 腸 移 行 部 および 直 腸 の 悪 性 新 生 物 *3: 肝 および 肝 内 胆 管 の 悪 性 新 生 物 *4: 男 子 人 口 10 万 対 厚 生 労 働 省 : 平 成 17 年 人 口 動 態 統 計

3 80,000 男 性 肺 癌 の 疫 学 日 本 における 肺 癌 死 亡 者 数 30,000 女 性 60, years 75 years <75 years 20,000 <75 years 40,000 10,000 20, year year (Sobue, et al)

4 Oncologic Emergency (がん 救 急 ) 知 っていれば 早 く 初 期 対 応 できる 緊 急 治 療 を 必 要 とする 場 合 が 多 く 早 期 診 断 早 期 治 療 が 重 要

5 オンコロジック エマージェンシー 肺 癌 診 療 におけるオンコロジック エマージェンシーとしては 1 原 発 転 移 巣 の 進 展 によるもの 2 抗 癌 剤 による 副 作 用 3 内 分 泌 代 謝 異 常

6 オンコロジック エマージェンシー 肺 癌 診 療 におけるオンコロジック エマージェンシーとしては 1 原 発 転 移 巣 の 進 展 によるもの 2 抗 癌 剤 による 副 作 用 3 内 分 泌 代 謝 異 常

7 本 日 の 内 容 オンコロジック エマージェンシー 上 大 静 脈 症 候 群 気 道 狭 窄 心 タンポナーデ

8 上 大 静 脈 症 候 群 病 因 病 態 上 大 静 脈 が 閉 塞 もしくは 高 度 に 狭 窄 された 結 果 とし て 生 じる 右 側 の 傍 気 管 リンパ 節 の 腫 大 肺 腫 瘍 縦 隔 腫 瘍 な どが 原 因 非 小 細 胞 肺 癌 が 最 も 多 く 小 細 胞 肺 癌 ( 肺 癌 で80%) 悪 性 リンパ 腫 転 移 性 腫 瘍 胚 細 胞 腫 瘍 胸 腺 腫 胸 腺 癌 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 の 順 に 多 い 肺 癌 患 者 の2-3%に 生 じる

9 上 大 静 脈 症 候 群 上 大 静 脈 の 閉 塞 による 顔 面 浮 腫 頸 静 脈 の 怒 張 上 腕 の 浮 腫 上 半 身 表 在 性 静 脈 の 怒 張 圧 迫 された 上 大 静 脈 腫 瘍 の 縦 隔 への 浸 潤 や 縦 隔 リンパ 節 の 腫 大 による 圧 迫

10 上 大 静 脈 症 候 群 診 断 評 価 多 くの 症 例 では 数 週 の 経 過 で 症 状 が 出 現 する 上 大 静 脈 症 候 群 を 疑 った 場 合 速 やかに 造 影 CT を 行 い 原 因 疾 患 の 診 断 上 大 静 脈 の 閉 塞 部 位 などを 評 価 する

11 上 大 静 脈 症 候 群 治 療 法 (1) ステント 留 置 術 緊 急 性 のある 症 例 が 適 応 PS 不 良 例 治 療 反 応 性 の 低 い 腫 瘍 放 射 線 療 法 後 の 再 発 症 例 (2) 放 射 線 療 法 小 細 胞 肺 癌 の78% 非 小 細 胞 肺 癌 の63%で 放 射 線 照 射 2 週 間 後 に 症 状 完 全 寛 解 し 72 時 間 後 頃 から 効 果 が 認 められる (3) 薬 物 治 療 ( 化 学 療 法 ) 悪 性 リンパ 腫 またが 小 細 胞 肺 癌 では 薬 物 療 法 により80%の 患 者 で 完 全 寛 解 が 得 られる 非 小 細 胞 肺 癌 では40%の 患 者 で 完 全 寛 解 が 得 られる

12 上 大 静 脈 症 候 群 重 症 度 分 類 grade カテゴリー 出 現 率 (%) 定 義 0 無 症 状 10 画 像 上 上 大 静 脈 の 狭 窄 を 認 めるが 無 症 状 1 軽 症 25 顔 面 頸 部 の 浮 腫 静 脈 怒 張 チアノーゼ 顔 面 発 赤 2 中 等 症 50 嚥 下 機 能 障 害 咳 嗽 視 覚 障 害 が 出 現 3 重 症 10 軽 度 の 脳 / 咽 頭 浮 腫 起 立 時 失 神 4 致 死 的 5 重 度 の 脳 / 咽 頭 浮 腫 失 神 血 圧 低 下 5 死 亡 <1 死 亡 Yu JB et al: J Thorac Oncol 3 : 811,2008

13 上 大 静 脈 症 候 群 の 治 療 アルゴリズム 上 大 静 脈 症 候 群 の 診 断 grade1~3 grade4 緊 急 血 管 内 ステント 留 置 術 組 織 診 断 病 期 を 決 定 し 治 療 方 針 を 決 定 手 術 適 応 となる 腫 瘍 胸 腺 腫 薬 物 療 法 後 の 胚 細 胞 腫 瘍 薬 物 療 法 放 射 線 治 療 に 高 感 受 性 小 細 胞 肺 癌 悪 性 リン パ 腫 胚 細 胞 腫 瘍 薬 物 療 法 放 射 線 治 療 に 中 感 受 性 非 小 細 胞 肺 癌 薬 物 療 法 放 射 線 治 療 に 低 感 受 性 悪 性 胸 膜 中 皮 腫 PS 不 良 再 発 例 grade1~2 grade3 grade1~2 grade3 grade2~4 手 術 および 上 大 静 脈 再 建 上 大 静 脈 症 候 群 非 合 併 例 と 同 様 の 標 準 治 療 ステント 留 置 あるいは 早 期 放 射 線 療 法 放 射 線 療 法 支 持 療 法 ステント 留 置 Yu JB et al: J Thorac Oncol 3 : 811,2008

14 困 った 時 の 神 ( 放 射 線 治 療 科 ) 頼 み m( )m

15 症 例 提 示 1 症 例 38 歳 男 性 診 断 : 肺 腺 癌 EGFR 遺 伝 子 変 異 (-) ALK 遺 伝 子 転 座 (+) 病 期 :ct1an3m1b(hep ADR OSS BRA LYM OTH) stageiv 治 療 歴 : 多 発 脳 転 移 に 対 して 全 脳 照 射 施 行 膵 頭 部 転 移 による 総 胆 管 閉 塞 に 対 しステント 留 置 後 1 次 治 療 としてアレセンサ (ALK 阻 害 薬 ) 内 服 も 縦 隔 リンパ 節 腫 脹 に 伴 う 顔 面 浮 腫 上 肢 浮 腫 を 認 め 入 院

16 経 過 縦 隔 リンパ 節 に 対 し6oGyの 放 射 線 治 療 + シスプラチン+TS1による 化 学 療 法 を 併 用

17 病 因 病 態 気 道 狭 窄 中 枢 気 道 の 局 所 的 な 狭 窄 と 末 梢 気 道 を 中 心 としたびまん 性 の 狭 窄 に 分 類 される 腫 瘍 の 縦 隔 リンパ 節 転 移 による 壁 外 圧 排 型 狭 窄 の 病 態 を とることが 多 い 呼 吸 困 難 咳 嗽 喘 鳴 吸 気 時 喘 鳴 (ストライダー) などの 症 状 を 呈 し 低 酸 素 血 症 を 呈 す 喘 鳴 (+) 気 管 支 喘 息 COPD だけではない!

18 気 道 狭 窄 中 枢 気 道 の 局 所 的 狭 窄 気 道 内 腔 に 発 生 した 肺 癌 転 移 性 腫 瘍 により 生 じる 内 腔 型 狭 窄 壁 外 性 気 道 狭 窄 お よび2つの 混 合 型 に 分 類 され る

19 診 断 評 価 気 道 狭 窄 喘 鳴 などの 身 体 所 見 ピークを 欠 損 したフローボリュームカーブ などにより 中 枢 型 気 道 狭 窄 を 疑 う

20 気 道 狭 窄 中 枢 気 道 の 局 所 的 狭 窄 CTによって 気 道 狭 窄 の 存 在 程 度 部 位 範 囲 など 治 療 方 針 の 検 討 に 必 要 な 情 報 が 得 られる

21 気 道 狭 窄 の 治 療 アルゴリズム 気 道 狭 窄 非 重 症 かつ 緩 徐 進 行 薬 物 療 法 放 射 線 療 法 感 受 性 (+) 薬 物 療 法 放 射 線 療 法 感 受 性 (-) 原 疾 患 の 標 準 治 療 放 射 線 照 射 ( 緩 和 的 ) ( 中 枢 気 道 狭 窄 の 場 合 ) 待 機 的 に 気 管 支 インターベンション 重 症 または 急 速 進 行 壁 外 圧 排 型 狭 窄 内 腔 型 狭 窄 混 合 型 狭 窄 ステント 挿 入 デバルキング レーザー 焼 灼 電 気 焼 灼 ステント 挿 入 びまん 性 末 梢 気 道 狭 窄 内 科 的 症 状 緩 和 Seijo LM et al : NEJM 344:740, 2001

22 ステント 留 置 の 適 応 腫 瘍 の 進 行 性 局 所 増 大 により 気 道 の 確 保 が 難 しく 不 安 定 な 気 道 状 態 を 呈 する 気 道 内 径 が50% 以 上 狭 窄 しており 呼 吸 器 症 状 を 呈 する 生 存 期 間 が4 週 間 以 上 見 込 まれる 留 置 により 肺 機 能 的 に 回 復 の 可 能 性 が 高 く 症 状 のの 改 善 QOLの 向 上 が 期 待 できる 中 枢 気 道 狭 窄 に 対 する 硬 性 気 管 支 鏡 下 治 療

23 主 な 気 道 ステントの 特 性 性 状 デュモンステント スパイルZステント ウルトラフレックスステント シリコン 金 属 ( 自 己 拡 張 性 ) coveredあり 金 属 ( 自 己 拡 張 性 ) coveredあり 拡 張 力 / 強 い( 硬 い 閉 塞 に 適 応 ) 弱 い( 柔 らかい 閉 塞 に 適 応 ) デメリット 硬 性 気 管 支 鏡 による 前 処 置 必 要 回 収 再 留 置 困 難 上 皮 化 前 なら 回 収 可 能 メリット 安 全 手 技 が 簡 単 局 所 麻 酔 手 技 が 簡 単 局 所 麻 酔

24 気 道 ステント 留 置 術 治 療 前 治 療 後 右 完 全 無 気 肺 気 管 分 岐 部 気 管 分 岐 部 3D-CT

25 レーザー 焼 灼 術 高 出 力 ダイオードレーザーを 用 い 気 管 支 内 の 腫 瘍 や 肉 芽 を 焼 灼 します 気 管 分 岐 部 腫 瘍 に 対 する 高 出 力 レーザー 焼 灼 術 ( 手 術 不 能 例 )

26 症 例 提 示 2 症 例 70 歳 女 性 診 断 : 肺 腺 癌 EGFR 遺 伝 子 変 異 (-) ALK 遺 伝 子 転 座 (-) 病 期 :ct4n3m1a stageiv 現 病 歴 : 半 年 前 より 食 欲 不 振 咳 嗽 出 現 次 第 に 増 強 あり 血 痰 も 認 めるようになったため 近 医 受 診 レントゲン 異 常 あり 総 合 病 院 紹 介 にてCT 施 行 肺 癌 疑 いにて 当 科 紹 介

27 経 過 縦 隔 リンパ 節 に 対 し6oGyの 放 射 線 治 療 カルボプラチン+アリムタによる 化 学 療 法 導 入

28 癌 性 心 嚢 水 ( 心 タンポナーデ) 呼 吸 困 難 起 坐 呼 吸 咳 嗽 胸 痛 発 熱 末 梢 性 浮 腫 頻 脈 奇 脈 食 欲 低 下 などの 臨 床 症 状 を 呈 する 心 タンポナーデ(Beck 三 徴 : 中 心 静 脈 圧 の 上 昇 心 音 減 弱 低 血 圧 )として 捉 えられることもある 一 般 に 癌 性 心 嚢 水 を 有 する 肺 癌 患 者 の 予 後 は 不 良

29 癌 性 心 嚢 水 ( 心 タンポナーデ) 主 な 検 査 所 見 胸 部 レントゲン: 巾 着 型 心 陰 影 の 拡 大

30 癌 性 心 嚢 水 ( 心 タンポナーデ) 主 な 検 査 所 見 心 エコー:echo free space 拡 張 末 期 右 房 壁 虚 脱 拡 張 期 の 右 室 壁 虚 脱

31 癌 性 心 膜 炎 の 治 療 適 応 低 血 圧 頻 脈 食 欲 低 下 などの 症 状 がある 心 拍 出 量 低 下 に 伴 う 腎 障 害 が 認 められる その 他 心 嚢 水 による 症 状 臨 床 所 見 があり 治 療 により 改 善 が 認 められる

32 癌 性 心 膜 炎 の 治 療 当 院 では 循 環 器 内 科 にコンサルテーション 心 電 図 をモニターしながらエコーガイド 下 に 穿 刺 心 嚢 穿 刺 により90% 以 上 で 改 善 がみられ 急 性 の 心 タンポナーデでは50ml 程 度 の 排 液 で 症 状 改 善 を 認 める 単 回 の 穿 刺 だけでは70-90%で 再 貯 留 し 再 穿 刺 や 化 学 療 法 を 含 む 追 加 治 療 を 要 する

33 困 った 時 の 神 ( 循 環 器 内 科 ) 頼 み m( )m

34 癌 性 心 嚢 水 の 治 療 治 療 法 3か 月 間 心 嚢 水 制 御 割 合 (%) 心 嚢 穿 刺 10 心 嚢 水 ドレナージ+ 心 膜 癒 着 術 75 剣 状 突 起 下 心 膜 開 窓 術 86 胸 腔 鏡 下 心 膜 開 窓 術 95 開 胸 心 膜 開 窓 術 90 DeCamp MM Jr, et al: Chest 112, 1997

35 抗 癌 剤 による 心 膜 癒 着 術 心 膜 癒 着 術 に 使 用 する 各 種 薬 剤 について 検 討 されているが 明 確 な 根 拠 はない 癌 性 心 膜 炎 発 症 後 の 生 存 期 間 は ブレオマイシン マイトマイシンC カルボプラチン 日 Maruyama R, et al. J Thorac Oncol 日 Kaira K, et al. J Clin Oncol 日 Moriya T, et al. Br J cancer 当 院 では 使 用 経 験 が 多 いカルボプラチンを 使 用

36 症 例 提 示 3 症 例 66 歳 男 性 診 断 : 肺 腺 癌 EGFR 遺 伝 子 変 異 (-) ALK 遺 伝 子 転 座 (-) 病 期 :ct1an3m1a stageiv 現 病 歴 : 咳 嗽 喀 痰 あり 総 合 病 院 受 診 右 浸 潤 陰 影 胸 水, 軽 度 心 嚢 水 あり 抗 菌 薬 治 療 施 行 心 嚢 水 胸 水 増 量 CEA 高 値 のため 肺 癌 疑 いにて 当 科 紹 介

37 経 過 循 環 器 内 科 コンサルト 心 嚢 穿 刺 ドレナージ 細 胞 診 にて 腺 癌 カルボプラチン300mg 心 嚢 腔 内 注 入 カテーテル 抜 去

38 症 例 提 示 4 症 例 18 歳, 男 性 主 訴 呼 吸 困 難 既 往 歴 特 記 事 項 なし 現 病 歴 1か 月 頃 から 夜 間 に 増 悪 する 乾 性 咳 嗽 を 認 めた 近 医 内 科 受 診 し 気 管 支 喘 息 の 診 断 にて 内 服 加 療 を 受 けていた 乾 性 咳 嗽 が 増 悪 し 喘 鳴 も 出 現 一 旦 は 就 寝 したが 呼 吸 困 難 のため 覚 醒 し 救 急 要 請 救 急 隊 到 着 時 は 意 識 あり 発 語 もあったが 搬 送 中 に 心 肺 停 止 となった CPR1クールで 心 拍 再 開 し 当 院 へ 搬 送 された

39 入 院 時 胸 部 レントゲン

40 入 院 時 胸 部 CT 前 縦 隔 腫 瘍

41 経 過 1 入 院 1 日 目 : 気 管 挿 管 人 工 呼 吸 管 理 を 開 始 気 管 支 鏡 で 気 管 圧 迫 像 あり 狭 窄 部 を 通 過 せず 頸 部 針 生 検 施 行 入 院 2 日 目 : 呼 吸 循 環 動 態 は 安 定 入 院 3 日 目 : 病 理 結 果 が 判 明

42 病 理 HE TdT T 細 胞 性 リンパ 芽 球 性 リンパ 腫 CD3 MIB-1

43 経 過 2 入 院 3 日 目 :CHOP 療 法 開 始 入 院 4 日 目 : 気 管 支 鏡 にて 気 管 圧 迫 軽 減 入 院 5 日 目 : 胸 部 レントゲンにて 腫 瘍 縮 小 傾 向 入 院 6 日 目 : 抜 管 意 識 レベルもクリア 入 院 8 日 目 :CHOP 療 法 2コース 目 施 行 入 院 9 日 目 : 骨 髄 移 植 も 含 めた 治 療 が 可 能 な 施 設 へ 転 院

44 経 過 治 療 前 CHOP4コース 後

45 Take Home Message Oncologic Emergency (がん 救 急 ) 初 期 症 状 徴 候 を 見 落 とさないことが 重 要 まず 症 状 の 確 認 胸 部 レントゲン 撮 影!

46 御 清 聴 ありがとうございました