目 次 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 P.2~3 がん 疼 痛 フローチャート P.4 薬 剤 の 比 較 (NSAIDS オヒ オイト ) P.5 初 回 投 与 量 設 定 内 服 可 能 時 P.6~9 初 回 投 与 量 設 定 内 服 困 難 時 P.10~12 レスキュー P
|
|
|
- まいか ひでやま
- 7 years ago
- Views:
Transcription
1 がん 疼 痛 コントロール マニュアル 名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 緩 和 ケアチーム 委 員 会 第 4 版 平 成 25 年 9 月 作 成
2 目 次 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 P.2~3 がん 疼 痛 フローチャート P.4 薬 剤 の 比 較 (NSAIDS オヒ オイト ) P.5 初 回 投 与 量 設 定 内 服 可 能 時 P.6~9 初 回 投 与 量 設 定 内 服 困 難 時 P.10~12 レスキュー P.13 定 期 オピオイド 内 服 量 の 増 量 設 定 P.14 オピオイドの 副 作 用 対 策 - 総 論 - P.15 オピオイドの 副 作 用 対 策 - 便 秘 - P.16~17 オピオイドの 副 作 用 対 策 - 嘔 気 嘔 吐 - P.18~20 オピオイドの 副 作 用 対 策 - 眠 気 傾 眠 - P.21~22 鎮 痛 補 助 薬 P.23~24 オピオイドローテーション P.25~26 痛 みのアセスメント 表 運 用 基 準 P.27~28 痛 みのアセスメント 表 ( 付 録 ) P.29 各 オピオイドの 特 徴 ( 付 録 1) P.30 当 院 採 用 麻 薬 ( 付 録 2) P.31 オピオイドローテーション 投 与 量 ( 付 録 3) P.32 1
3 Ⅰ. WHO( 世 界 保 健 機 構 ) 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 WHO 方 式 がん 疼 痛 治 療 法 は 鎮 痛 薬 の 段 階 的 な 使 用 方 法 を 示 した3 段 階 除 痛 ラダーと 痛 みの 強 さによる 鎮 痛 薬 の 選 択 治 療 にあたって 守 るべき5 原 則 から 成 り 立 っている モルヒネ オキシコドン リン 散 コデイン 散 フェンタニル トラマドール 強 オピオイド 弱 オピオイド 痛 みの 残 存 または 増 強 痛 みの 残 存 または 増 強 非 オ ピ オ イ ド 鎮 痛 薬 (NSAIDS アセトアミノフェン) 世 界 保 健 機 構 (WHO)で 上 記 の 痛 みの 除 痛 ラダーが 作 成 された 世 界 中 の 多 くの 施 設 によって このラダーをもとに 痛 みのコントロールが 行 われている これにより 8 割 から 9 割 の 患 者 さんの 痛 みがとれるといわれている 第 一 段 階 がんに 由 来 する 痛 みを 訴 えた 場 合 非 オピオイド 系 鎮 痛 薬 すなわち NSAIDS やアセトアミ ノフェンを 投 与 鎮 痛 補 助 薬 はこの 段 階 から 投 与 しても 問 題 はない ( 神 経 障 害 性 疼 痛 と 思 われる 痛 みを 訴 えた 場 合 には 積 極 的 に 投 与 可 能 ) 薬 剤 については P.25 参 照 第 二 段 階 第 一 段 階 で 痛 みが 残 存 した 場 合 次 の 弱 オピオイド 鎮 痛 剤 の 段 階 へ 進 む リン 酸 コデイン (120mg/ 日 ) トラマドールから 開 始 必 ず 便 秘 と 吐 気 対 策 を 行 った 上 での 投 与 が 必 要 NSAIDS に 追 加 する 形 で 弱 オピオイドを 使 用 すると 相 乗 効 果 が 期 待 できる 第 三 段 階 第 二 段 階 でも 痛 みが 残 存 する 場 合 強 オピオイドを 使 用 モルヒネ オキシコドン フェンタ ニルがある 2
4 1.WHO の 基 本 の 5 原 則 1. 簡 単 で 維 持 管 理 がしやすい 投 与 経 路 を 優 先 的 に 選 択 ( 漫 然 と 坐 薬 を 使 用 したり 嘔 吐 の 可 能 性 の 高 い 患 者 に 経 口 投 与 を 選 択 したりしない) 2. 薬 剤 の 作 用 時 間 が 途 切 れないように 投 与 間 隔 を 決 める 3. 除 痛 ラダーに 沿 って 効 力 の 順 に 薬 剤 を 使 用 する 4. 患 者 ごとに 個 別 の 適 切 量 で 行 う 5.その 上 で 細 かい 配 慮 を 行 う( 副 作 用 の 軽 減 など) 2. 目 標 第 一 目 標 : 夜 間 の 良 眠 を 得 られる 第 二 目 標 : 安 静 時 の 痛 みの 消 失 第 三 目 標 : 体 動 時 の 痛 みの 消 失 上 記 の 基 本 の5 原 則 をふまえて 患 者 さん 個 々に 応 じた 痛 みのコントロールを 行 ってい く 必 要 がある 3
5 Ⅱ.がん 疼 痛 フローチャート - 疼 痛 コントロール 開 始 時 にアセスメント 表 導 入 - NSAIDS 定 期 使 用 WHO 推 奨 経 口 困 難 アセトアミノフェン ハイペン セレコックス ナイキサン ボルタレン ロピオン カロナール 錠 錠 錠 坐 薬 注 射 液 錠 コントロール 不 十 分 ( 麻 薬 導 入 による 除 痛 ) オプソ 内 服 液 (5mg/ 包 ) オキノーム 散 0.5%(2.5mg/ 包 ) P.6 P.5 P.5 オキシコン チン 経 口 モルヒネ フェンタニル パッチ オピオイドローテーション オピオイドローテーション P.5 経 口 困 難 時 モルヒネ 注 オキファスト 注 フェンタニル 注 フェンタニルパッチ 持 続 皮 下 持 続 皮 下 持 続 皮 下 保 険 上 他 のオピオイド 持 続 静 注 持 続 静 注 持 続 静 注 鎮 痛 剤 からの 切 り 替 え 4
6 Ⅲ. 薬 剤 の 比 較 1.NSAID の 比 較 商 品 名 ロキソニン ホ ルタレン セレコックス ロルカム モーヒ ック ナイキサン ロヒ オン 規 格 60mg 25mg 100mg 4mg 10mg 100mg 50mg 用 法 分 2-3 分 2-3 分 1-2 分 2-3 分 1 分 2-3 常 用 量 180mg mg mg 8-12mg 10mg 600mg 50mg/ 回 鎮 痛 消 炎 解 熱 消 化 器 症 状 胃 部 不 快 出 血 腎 毒 性 肝 毒 性 オピオイドの 比 較 [ 付 録 1 参 照 ] モルヒネ オキシコドン フェンタニル 代 謝 ( 肝 ) グルクロン 酸 抱 合 CYP3A4 CYP2D6 CYP3A4 活 性 代 謝 物 M6G ± - 腎 障 害 の 影 響 +++ ± - 嘔 気 嘔 吐 ++ + ± 便 秘 ++ ++(+++) ± 眠 気 ++ + ± せん 妄 ++ + ± 呼 吸 抑 制 そう 痒 参 考 文 献 1) がん 疼 痛 治 療 のレシピ 的 場 元 弘 春 秋 社 5
7 Ⅳ. 初 回 投 与 量 設 定 内 服 可 能 時 ~ 初 回 処 方 例 (オキシコンチン MS コンチン オキノーム オプソ)~ 1.オキシコンチンで 開 始 オピオイドによる 疼 痛 コントロール 開 始 時 の 推 奨 処 方 低 用 量 から 開 始 できるため 早 い 時 期 からの 痛 みのコントロールが 可 能 になる 1)オキシコンチン 10mg/ 日 から 開 始 Rp ) オキシコンチン 10mg/ 分 2 ( 等 間 隔 または 食 後 内 服 ) 3 日 分 Rp ) オキノーム 2.5mg 1 包 / 回 疼 痛 増 強 時 5 回 分 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠 / 分 3 ( 食 前 または 食 後 ) 7 日 分 Rp ) パントシン 散 20% 3g 酸 化 マグネシウム 1g / 分 3 毎 食 後 7 日 分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠 / 分 1 寝 る 前 7 日 分 痛 みがある 場 合 初 回 投 与 に 先 行 して オキノーム 1 包 を 内 服 する のもあり! コントロール 良 好 オキシコンチン 総 投 与 量 10mg/ 日 継 続 コントロール 不 良 疼 痛 出 現 時 オキノーム 2.5mg 内 服 レスキューの 必 要 量 に 応 じて 定 期 内 服 量 を 増 量 2. MS コンチンで 開 始 痛 みが 強 い 場 合 の 推 奨 処 方 1)MS コンチン 20mg/ 日 から 開 始 Rp ) MS コンチン 20mg/ 分 2 ( 等 間 隔 または 食 後 内 服 ) 3 日 分 Rp ) オプソ 5mg 1 包 / 回 疼 痛 増 強 時 5 回 分 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠 / 分 3 ( 食 前 または 食 後 ) 7 日 分 Rp ) パントシン 散 20% 3g 酸 化 マグネシウム 1g / 分 3 毎 食 後 7 日 分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠 / 分 1 寝 る 前 7 日 分 コントロール 良 好 MS コンチン 総 投 与 量 20mg/ 日 継 続 コントロール 不 良 疼 痛 出 現 時 オプソ 5mg 内 服 レスキューの 必 要 量 に 応 じて 定 期 内 服 量 を 増 量 6
8 3.オキノームで 開 始 疼 痛 のコントロールが 至 急 必 要 な 場 合 の 推 奨 処 方 ( 表 1 参 照 ) 1)オキシコドン 10mg/ 日 から 開 始 Rp ) オキノーム 2.5mg 4 包 / 分 4 医 師 の 指 示 通 り 2 日 分 オキノーム 1 回 2.5mg 1 日 4 回 6 時 間 毎 の 内 服 6:00 12:00 18:00 24:00 に 内 服 就 寝 時 22:00 は 倍 量 の 10mg(オプソ 2 包 )を 内 服 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠 / 分 3 ( 食 前 または 食 後 ) 7 日 分 Rp ) パントシン 散 20% 3g 酸 化 マグネシウム 1g / 分 3 毎 食 後 7 日 分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠 / 分 1 寝 る 前 7 日 分 コントロール 良 好 オキシコンチン 10mg/ 日 へ 切 り 替 え コントロール 不 良 疼 痛 出 現 時 オキノーム 2.5mg 内 服 4.オプソで 開 始 疼 痛 のコントロールが 至 急 必 要 な 場 合 の 推 奨 処 方 ( 表 2 参 照 ) 1)モルヒネ 10~20mg/ 日 から 開 始 Rp ) オプソ 5mg 4 包 / 分 4 医 師 の 指 示 通 り 2 日 分 オプソ 1 回 5mg 1 日 3 回 6 時 間 毎 の 内 服 9:00 15:00 21:00 に 内 服 就 寝 時 21:00 は 倍 量 の 10mg(オプソ 2 包 )を 内 服 Rp ) ノバミン 5mg 3 錠 / 分 3( 食 前 または 食 後 ) 7 日 分 Rp ) パントシン 散 20% 3g 酸 化 マグネシウム 1g / 分 3 毎 食 後 7 日 分 Rp ) センノサイド 12mg 1 錠 / 分 1 寝 る 前 7 日 分 コントロール 良 好 MS コンチン 20mg/ 日 へ 切 り 替 え コントロール 不 良 疼 痛 出 現 時 オプソ 5mg 内 服 7
9 表 1 オキノーム 開 始 時 ( 疼 痛 のコントロールが 至 急 必 要 な 場 合 の 推 奨 処 方 )チャート 服 用 1 時 間 後 オキノーム 2.5mg 1 包 服 用 1 服 用 時 間 :? 時? 分 服 用 1 時 間 後 効 果 判 定 疼 痛 出 現 しても 待 つ 効 果 あり 次 の 疼 痛 出 現 まで 待 つ 効 果 なし 疼 痛 出 現 オキノーム 2.5mg 追 加 服 用 2? 時? 分 3 服 用 時 間 :? 時? 分 効 果 持 続 時 間 X 時 間 (hr)1 2( 追 加 の 場 合 3 2) オキノーム 総 服 用 量 Y mg(2.5mg 服 用 包 数 ) Z: 経 口 オキシコドン 1 日 内 服 必 要 量 24( 時 間 ) Z(mg/ 日 )= Y(mg) AX( 時 間 ) 副 作 用 出 現 オピオイドローテーション A: オキシコンチン Zmg/ 日 / 分 2~3( 等 間 隔 または 食 後 内 服 ) レスキュー 量 [Zmg 1/4~1/8]mg/ 回 (オキノーム 服 用 間 隔 1 時 間 ) 以 後 必 要 に 応 じてレスキュー 使 用 定 期 内 服 量 の 増 量 に 関 しては P.7 を 参 照 8
10 表 2 オプソ 開 始 時 ( 疼 痛 のコントロールが 至 急 必 要 な 場 合 の 推 奨 処 方 )チャート 服 用 1 時 間 後 オプソ 内 服 液 5mg 1 包 服 用 1 服 用 時 間 :? 時? 分 服 用 1 時 間 後 効 果 判 定 疼 痛 出 現 しても 待 つ 効 果 あり 次 の 疼 痛 出 現 まで 待 つ 効 果 なし 疼 痛 出 現 オプソ 内 服 液 5mg 追 加 服 用 2? 時? 分 3 服 用 時 間 :? 時? 分 効 果 持 続 時 間 X 時 間 (hr)1 2( 追 加 の 場 合 3 2) オプソ 総 服 用 量 Y mg(5mg 服 用 包 数 ) Z: 経 口 モルヒネ 1 日 内 服 必 要 量 24( 時 間 ) Z(mg/ 日 )= Y(mg) AX( 時 間 ) 副 作 用 出 現 オピオイドローテーション A: MS コンチン Zmg/ 日 / 分 2~3( 等 間 隔 または 食 後 内 服 ) B: オキシコンチン [Zmg 2/3]mg/ 日 / 分 2~3( 等 間 隔 または 食 後 内 服 ) レスキュー 量 [Zmg 1/6]mg/ 回 (オプソ 服 用 間 隔 1 時 間 ) 以 後 必 要 に 応 じてレスキュー 使 用 定 期 内 服 量 の 増 量 に 関 しては P.7 を 参 照 9
11 Ⅴ. 初 回 投 与 量 設 定 内 服 困 難 時 ~ 初 回 処 方 例 (モルヒネ 注 フェンタニル 注 オキファスト 注 )~ 1. 塩 酸 モルヒネ 注 で 開 始 内 服 困 難 時 や 迅 速 に 除 痛 を 行 う 際 に 有 効 である 1) 塩 酸 モルヒネ 10mg/ 日 から 開 始 (シリンジポンプを 使 用 ) Rp ) 塩 酸 モルヒネ 注 10mg 1A 総 量 Rp ) 生 食 50mL 1 本 総 量 48mL として 2mL/hr で 開 始 コントロール 良 好 塩 酸 モルヒネ 注 10mg/ 日 継 続 コントロール 不 良 レスキューとして 早 送 り 坐 薬 など 選 択 可 能 (1) 早 送 り:1 時 間 量 を 早 送 りする それでも 痛 みがある 場 合 20 分 間 間 隔 をあけて 投 与 可 能 2.フェンタニル 注 で 開 始 1)フェンタニル 0.2mg(200μ g=4ml)/ 日 から 開 始 (シリンジポンプを 使 用 ) Rp ) フェンタニル(100μg) 注 2A 総 量 Rp ) 生 食 50mL 1 本 総 量 48mL として 2mL/hr で 開 始 コントロール 良 好 フェンタニル 注 0.2mg/ 日 継 続 コントロール 不 良 レスキューとして 早 送 り 坐 薬 など 選 択 可 能 (1) 早 送 り:1 時 間 量 を 早 送 りする それでも 痛 みがある 場 合 20 分 間 間 隔 をあけて 投 与 可 能 (2) レスキューの 使 用 量 に 応 じて 定 期 使 用 量 を 増 量 する (3) フェンタニル 注 でコントロール 良 好 となれば フェンタニルパッチへ 変 更 する (デュロテップ MT パッチ 4.2mg 1 日 量 フェンタニル 注 6A/day) (フェントステープ 2mg フェンタニル 注 6A/day) 3.オキファスト 注 で 開 始 1)オキファスト 注 12mg/ 日 から 開 始 (シリンジポンプを 使 用 ) Rp ) オキファスト 注 50mg 1A 総 量 Rp ) 生 食 50mL 1 本 総 量 50mL として 0.5mL/hr で 10 開 始
12 コントロール 良 好 オキファスト 注 12mg/ 日 継 続 コントロール 不 良 レスキューとして 早 送 り 坐 薬 など 選 択 可 能 (1) 早 送 り:1 時 間 量 を 早 送 りする それでも 痛 みがある 場 合 20 分 間 間 隔 をあけて 投 与 可 能 レスキューの 使 用 量 に 応 じて 定 期 使 用 量 を 増 量 (2) 上 記 希 釈 にてオキシコドン 1mg/mL となる (3) 高 齢 者 や 全 身 状 態 が 不 良 な 場 合 は 0.3mL/hr(オキシコドン 7.2mg/ 日 )から 開 始 す る (4) 皮 下 注 でも 投 与 可 能 ただし 皮 下 注 の 上 限 は 1mL/hr が 望 ましい 11
13 4.デュロテップ MT パッチおよびフェントステープを 使 う 場 合 添 付 文 書 上 は 他 のオピオイド 製 剤 からの 切 り 替 えが 原 則 である 切 り 替 え 時 の 換 算 は 付 録 3 を 参 照 Rp ) デュロテップ MT パッチ 2.1mg 貼 布 1 枚 /3 日 デュロテップ MT パッチ 2.1mg 1 枚 は オキシコンチン 20mg/ 日 MS コンチン 30mg/ 日 フェントステープ 1mg に 相 当 する デュロテップ MT パッチ 単 独 では 調 節 性 が 悪 いため 必 ずレスキュー 処 方 を 用 意 す る 貼 付 してから 効 果 発 現 まで 約 24 時 間 かかる 加 熱 は 血 中 に 達 するフェンタニルの 量 を 増 加 する 恐 れがあり 生 命 を 脅 かす 呼 吸 困 難 や 死 亡 を 招 く 可 能 性 がある パッチ 使 用 時 には 加 熱 に 注 意 する 過 量 に 伴 う 症 状 として 呼 吸 困 難 呼 吸 抑 制 がある 徴 候 として 浅 呼 吸 徐 脈 重 度 の 眠 気 悪 寒 冷 汗 歩 行 困 難 会 話 困 難 などの 症 状 に 注 意 する ( 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 要 注 意!!) コントロール 良 好 そのままの 用 量 を 継 続 コントロール 不 良 レスキューを 使 用 オプソ 5mg またはオキノーム 2.5mg 内 服 それでも 痛 みある 場 合 1 時 間 間 隔 をあけて 使 用 可 能 アンペック 坐 薬 10mg/ 回 使 用 ( 基 本 使 用 量 に 応 じて 変 更 ) それでも 痛 みある 場 合 2 時 間 間 隔 をあけて 使 用 可 能 (がん 疼 痛 治 療 のレシピより 抜 粋 ) テ ュロテッフ ハ ッチ 12
14 Ⅵ.レスキュー 1. 内 服 の 場 合 1) 痛 みが 増 強 した 際 に 追 加 する 臨 時 薬 剤 である 2) 主 にオプソ 塩 酸 モルヒネ 散 ( 速 効 性 薬 剤 ) オキノーム 散 を 使 用 する 定 期 内 服 し ているオピオイドを 基 にレスキューを 選 択 する 3) 投 与 量 は 1 日 内 服 量 の 1/6 量 を 目 安 にする 4) レスキュー 服 用 後 に 眠 気 嘔 気 などの 副 作 用 が 強 い 場 合 には 1/6 量 より 減 らし て 使 用 する ( 例 :1/8 または 1/10 等 ) 5) レスキュー 使 用 量 によって 定 期 オピイド 内 服 量 を 増 量 する 6) 次 のレスキュー1 時 間 間 隔 をあけて 使 用 可 能 とする 1 日 内 服 量 1/6 量 レスキュー 必 要 内 服 量 2. 坐 薬 の 場 合 ( 坐 薬 の 定 期 使 用 時 ) 1)1 回 投 与 量 またはその 1/2 量 を 投 与 する 2) 他 の 投 与 法 に 比 べレスキュー 量 が 相 対 的 に 多 くなるため 副 作 用 に 注 意 して 観 察 す る ( 指 導 者 研 修 会 資 料 より 抜 粋 ) 3)2 時 間 間 隔 をあけて 使 用 可 能 とする 3. 持 続 注 射 の 場 合 1) 投 与 量 は 1 時 間 量 を 早 送 りする 2) 呼 吸 数 10 回 / 分 なら 20 分 時 間 間 隔 をあけて 使 用 可 能 とする 13
15 Ⅶ. 定 期 オピオイド 内 服 量 の 増 量 設 定 1. 定 期 内 服 薬 がモルヒネ 経 口 剤 の 場 合 レスキューはオプソ 内 服 液 を 選 択 する 2. 定 期 内 服 薬 がオキシコンチンの 場 合 レスキューはオキノーム 散 を 選 択 する 例 レスキュー1 日 使 用 量 をω mg とすると 1 日 の 経 口 オピオイド 必 要 量 :(Z+ω )mg Z:1 日 のオピオイド 内 服 量 1 日 量 まだ 痛 い オプソ オプソ オプソ MSコンチン30(Z)mg/ 分 3 レスキュー5mg/ 回 オプソ 5mg を2 回 服 用 1 日 モルヒネ10mg(ω mg)をレスキューとして 内 服 1 日 量 オプソ MSコンチン40(Z+ω )mg/ 分 2 レスキュー5mg/ 回 3.レスキューの 使 用 がなく 痛 みが 残 存 している 場 合 には 定 期 内 服 量 を 30~50% 増 量 して 検 討 する 4.モルヒネを 増 量 しても 疼 痛 が 改 善 しないとき 骨 転 移 や 神 経 因 性 疼 痛 の 可 能 性 も 考 慮 する 14
16 副 作 用 対 策 をしてコンフ ライアンスの 向 上 を!! Ⅷ.オピオイドの 副 作 用 対 策 - 総 論 - 1. 総 論 -モルヒネの 血 中 濃 度 と 薬 理 作 用 の 発 現 - モルヒネの 薬 理 作 用 は 血 中 濃 度 と 関 連 がある と 言 われている 鎮 痛 有 効 域 まで 増 量 し 維 持 することが 重 要!! モルヒネのワン ショットの 注 射 では 血 中 濃 度 が 急 速 に 上 昇 し 鎮 痛 作 用 とともに 呼 吸 抑 制 な ど 危 険 な 作 用 が 注 射 直 後 から 現 れることがある ので 注 意!! 2. 薬 の 各 作 用 の 比 率 -どれくらいの 量 で 副 作 用 がでるのか?- モルヒネを 内 服 したとき 十 分 に 鎮 痛 がとれる 量 を1とする その 1/50 の 用 量 で 便 秘 さらに 1/10 の 用 量 で 嘔 気 嘔 吐 が 出 現 するとの 報 告 がある つまり 鎮 痛 作 用 に 先 行 して 便 秘 眠 気 が 出 現 する 避 けられない!!! 眠 気 は 2.6 倍 呼 吸 抑 制 は 10.4 倍 そして 死 亡 に 至 るのは 倍 であると 言 われている 例 ) 50mg で 痛 みがとれるとすると 1mg で 便 秘 5mg で 嘔 気 嘔 吐 が 出 現 3.モルヒネとオキシコドンの 代 謝 の 違 い モルヒネ オキシコドンは 肝 臓 で 代 謝 される モルヒネの 活 性 代 謝 物 (M6G M3G)は 腎 機 能 障 害 などによって 蓄 積 すると 傾 眠 や 嘔 気 嘔 吐 せん 妄 を 増 強 させる 一 方 オキシコドンの 活 性 代 謝 物 は モルヒネと は 違 って 蓄 積 による 副 作 用 症 状 は 少 ないと 考 えられている 副 作 用 出 現 時 には 投 与 経 路 の 変 更 ( 直 腸 投 与 や 全 身 投 与 )や 投 与 薬 剤 の 変 更 を 考 慮 15
17 Ⅸ.オピオイドの 副 作 用 対 策 - 便 秘 - 1.オピオイドによる 便 秘 発 現 のメカニズム オピオイドは 小 腸 の 運 動 を 抑 制 し 十 二 指 腸 では 腸 管 分 泌 を 抑 制 し 内 容 物 の 粘 稠 度 を 増 す 大 腸 では 蠕 動 運 動 を 低 下 させ 内 容 物 の 通 過 を 遅 延 する 他 に 肛 門 括 約 筋 の 緊 張 を 高 める これらの 作 用 により 便 秘 を 生 じるといわれている オピオイドによる 便 秘 は 主 にμ 受 容 体 ( 特 にμ 2 受 容 体 )を 介 すると 言 われており このμ 2 受 容 体 は 中 枢 消 化 管 に 分 布 し ている 便 秘 は 耐 性 が 形 成 されにくく オピオイドの 投 与 が 続 いている 限 り 持 続 する 2. 基 本 的 な 便 秘 薬 1) 大 腸 刺 激 性 下 剤 大 腸 の 運 動 を 亢 進 させるとともに 水 と 電 解 質 の 分 泌 を 増 加 させる (1) アントラキノン 系 誘 導 体 (センノサイド ダイオウ 末 ) 大 腸 を 刺 激 して 腸 蠕 動 を 亢 進 することにより 排 便 を 促 す 長 期 連 用 すると 弛 緩 性 便 秘 を 招 くことがある (2) ジフェニール 系 誘 導 体 (ラキソベロン) 誘 導 体 が 大 腸 粘 膜 を 直 接 刺 激 し 腸 蠕 動 を 亢 進 させ 排 便 を 促 す ピコスルファート ナトリウム(ラキソベロン)は 安 全 性 もあり 習 慣 性 も 生 じにくい 2) 浸 透 圧 性 下 剤 便 の 水 分 含 量 を 増 加 させる 作 用 をもつ (1) 塩 類 下 剤 ( 酸 化 マグネシウム マグミット 硫 酸 マグネシウム マグコロール P) 非 吸 収 性 塩 類 によって 腸 内 容 が 体 液 と 等 張 になるまで 水 分 を 吸 収 するため 腸 内 容 が 増 加 して 腸 蠕 動 を 刺 激 する (2) 糖 類 下 剤 (ソルビトール モニラック) 浸 透 圧 作 用 によって 効 果 を 発 現 するが 加 えて 腸 内 細 菌 叢 によって 有 機 酸 に 変 化 し 腸 蠕 動 を 亢 進 する ラクツロースの 有 効 性 も 報 告 されている 3) 消 化 管 運 動 調 整 薬 (ガナトン ガスモチン アコファイド) アセチルコリンの 遊 離 を 促 進 して 消 化 管 運 動 を 促 進 する 16
18 表 2 各 緩 下 剤 の 常 用 量 と 特 徴 分 類 薬 剤 用 量 作 用 発 現 時 間 その 他 センノサイド 錠 1~2 錠 / 回 8~10 時 間 尿 の 色 調 変 化 刺 激 性 下 剤 ラキソベロン 液 10~15 滴 / 回 7~12 時 間 15 滴 =1ml ラキソベロン 錠 2~3 錠 / 回 7~12 時 間 1 錠 =5 滴 ダイオウ 末 0.7~1.4g/ 回 8~10 時 間 酸 化 マグネシウム 1.0~3g/ 日 8~10 時 間 腎 障 害 時 注 意 浸 透 圧 性 下 剤 マグミット 錠 330mg 3~9 錠 / 日 8~10 時 間 腎 障 害 時 注 意 モニラックシロップ 30~60ml/ 分 2 1~3 日 ラグノスゼリー 48.1~96.2g/ 分 2 1~3 日 ガナトン 錠 50mg 3 錠 / 分 3 0.5~1 時 間 消 化 管 運 動 調 整 薬 ガスモチン 散 錠 15mg/ 分 3 0.5~1 時 間 アコファイド 100mg 3 錠 / 分 3 0.5~1 時 間 その 他 パントシン 散 20% 1.5g~3g/ 日 漢 方 薬 大 建 中 湯 7.5g~15g/ 日 坐 薬 テレミンソフト 坐 剤 1 個 / 回 5~60 分 新 レシカルボン 坐 剤 1 個 / 回 約 30 分 浣 腸 グリセリン 浣 腸 30~150ml/ 回 ただちに < 治 療 の 推 奨 使 用 方 法 > Step.1 Step.2 Step.3 Step.4 パントシン 散 3g センノサイド(12) 1~2 錠 / 寝 る 前 酸 化 マグネシウム 1g/ 分 3 毎 食 後 ラキソベロン 液 10~15 滴 / 寝 る 前 2 日 たっても 排 便 がみられなければ パン カマを 継 続 しつつ センノサイド ラキソベロン 液 を 増 量 連 日 増 量 する 上 記 薬 剤 を 2~3 日 続 けて 増 量 しても 排 便 がみられない 場 合 レシカルボン 坐 薬 グリセリン 浣 腸 30~120mL/ 回 を 使 用 する Step.2 から 3 を 繰 り 返 す オピオイドローテーション 考 慮 投 与 経 路 の 変 更 考 慮 他 の 緩 下 剤 への 変 更 も 考 慮 *レシカルボン 坐 薬 やグリセリン 浣 腸 の 併 用 を 継 続 することもある 参 考 文 献 1)がん 疼 痛 治 療 ガイドライン 日 本 緩 和 医 療 学 会 編 真 興 交 易 ( 株 ) 医 書 出 版 部 2) 癌 疼 痛 および 終 末 期 の 諸 症 状 に 対 する 緩 和 医 療 の 処 方 17
19 Ⅹ.オピオイドの 副 作 用 対 策 - 嘔 気 嘔 吐 - 1. 嘔 吐 の 定 義 胃 内 容 物 の 口 からの 強 制 的 な 排 出 2. 嘔 気 の 定 義 嘔 吐 に 先 行 して 感 じる 不 快 な 感 覚 で 自 律 神 経 系 の 複 雑 な 変 化 による 自 覚 症 状 発 汗 冷 汗 顔 面 蒼 白 唾 液 分 泌 などを 伴 うことが 多 い 3.モルヒネによる 嘔 気 の 頻 度 モルヒネの 投 与 開 始 初 期 あるいは 増 量 時 に 嘔 気 を 生 じることがあり その 一 部 の 患 者 に 嘔 吐 がみられる この 副 作 用 は 耐 性 を 生 じやすいので 通 常 1~2 週 間 程 度 で 消 失 してくることが 多 い 発 現 頻 度 は 18~66%とされる オキシコドンの 催 吐 作 用 はモルヒネよりも 小 さいか 同 じくらいといわれている 4. 嘔 気 嘔 吐 対 策 嘔 気 は 極 めて 不 快 な 自 覚 症 状 のため 嘔 気 防 止 対 策 を 怠 ると オピオイドの 反 復 投 与 が 中 断 されてしまうおそれがある オピオイド 投 与 開 始 から 2 週 間 はすべての 患 者 に 制 吐 薬 を 併 用 することが 賢 明 である しかし 2 週 にわたり 嘔 気 がなければ 嘔 気 防 止 対 策 の 中 止 を 考 慮 する 万 一 中 止 しても 嘔 気 が 残 るようであったら 対 策 を 続 ける 5. 嘔 気 嘔 吐 対 策 の 目 標 嘔 気 嘔 吐 の 消 失 6. 主 な 治 療 手 段 1) 制 吐 薬 の 経 口 投 与 が 最 も 基 本 的 な 対 策 法 である 2) 嘔 吐 があるときには 制 吐 薬 を 注 射 で 投 与 し 嘔 吐 が 消 失 したら 経 口 投 与 とする 3) 選 択 すべき 制 吐 薬 は 中 枢 性 作 用 の 制 吐 薬 である 4) 錐 体 外 路 障 害 に 注 意 する 必 要 がある 18
20 表 1 各 制 吐 薬 の 特 徴 と 常 用 量 分 類 薬 剤 用 量 特 徴 中 枢 ( 延 髄 )に ノバミン 10~20mg/ 回 1 日 2~3 回 錠 剤 注 射 液 がある 作 用 セレネース 0.75~1.5mg/ 回 1 日 2~3 回 承 認 適 応 外 抗 ヒスタミン 剤 トラベルミン 1~2 錠 / 回 1 日 2~3 回 体 動 による 嘔 気 嘔 吐 に 使 用 プリンペラン 10~20mg/ 回 1 日 2~3 回 胃 内 容 物 停 滞 改 善 消 化 管 および 抗 ドーパミン 作 用 を 有 5mg~20mg 1 日 4 回 中 枢 ( 延 髄 ) する ナウゼリン に 作 用 嘔 吐 があるとき 有 用 坐 薬 60mg/ 回 である < 治 療 の 推 奨 使 用 例 > オピオイド 開 始 から 2 週 間 は 必 要 Step.1 原 因 の 検 索 ( 薬 剤 高 カルシウム 血 症 腎 障 害 消 化 管 閉 塞 便 秘 脳 転 移 など) 制 吐 薬 の 頓 用 使 用 Step.2 病 態 に 合 わせた 制 吐 薬 の 定 期 投 与 Step.3 制 吐 剤 の 変 更 他 の 作 用 機 序 の 制 吐 薬 ステロイドの 追 加 Step.4 オピオイドローテーション 投 与 経 路 の 変 更 薬 剤 変 更 *1:ノバミンはオピオイドの 投 与 に 先 行 して 内 服 することで 効 果 の 向 上 が 期 待 できる 参 考 文 献 1) がんの 痛 みの 鎮 痛 薬 治 療 マニュアル( 改 訂 2 版 ) 武 田 文 和 著 金 原 出 版 2) がん 疼 痛 治 療 ガイドライン 日 本 緩 和 医 療 学 会 編 真 興 交 易 ( 株 ) 医 書 出 版 部 3) 医 療 用 麻 薬 の 利 用 と 管 理 厚 生 省 薬 務 局 麻 薬 課 監 修 ミクス 4) トワイクロス 先 生 のがん 患 者 の 症 状 マネジメント 武 田 文 和 監 訳 医 学 書 院 5) ステップ 緩 和 ケア 緩 和 ケア 普 及 のための 地 域 プロジェクト(OPTIM) 19
21 参 考 までに 近 年 単 剤 で 複 数 の 悪 心 のメカニズムに 作 用 する 薬 剤 として 非 定 型 向 精 神 病 薬 が 緩 和 ケ アの 分 野 でも 使 用 されている( 表 2) 従 来 のノバミン セレネースに 比 べて 錐 体 外 路 症 状 が 少 なく 複 数 のメカニズムを 持 つという 点 で 利 点 が 大 きい 難 治 性 の 悪 心 の 場 合 にはもっとも 広 範 囲 の 作 用 機 序 を 有 し 半 減 期 の 長 いジプレキサが 有 用 といわれている 表 2 非 定 型 向 精 神 病 薬 と 主 な 制 吐 薬 薬 剤 D2 末 梢 ) (CTZ 制 吐 作 用 を 示 す 受 容 体 との 結 合 能 5-HT3 M 5-HT2 H1 ( 前 (CTZ ( 末 梢 前 ( 中 枢 ) 庭 ) 末 梢 ) 庭 ) 錐 体 外 路 症 状 糖 尿 病 への 禁 忌 リスパダール +++ ジプレキサ + 禁 忌 セロクエル + 禁 忌 ノバミン ++++ なし セレネース ++++ なし トラベルミン なし プリンペラン +++ なし カイトリル なし 非 定 型 抗 精 神 病 薬 定 型 抗 精 神 病 薬 参 考 文 献 1) ここが 知 りたかった 緩 和 ケア 余 宮 きのみ 南 江 堂 20
22 ⅩⅠ.オピオイドの 副 作 用 対 策 - 眠 気 呼 吸 抑 制 - オピオイド 開 始 後 数 日 は 眠 気 や 軽 い 傾 眠 が 見 られることが 多 い 痛 みのために 不 眠 があった 場 合 には オピオイド 内 服 開 始 に 伴 う 痛 みの 軽 減 がみられ 睡 眠 時 間 が 長 くなることがある(1~2 日 程 度 ) 進 行 がん 患 者 の 眠 気 や 傾 眠 の 原 因 には 脳 転 移 高 カルシウム 血 症 感 染 症 水 腎 症 な どがあるために オピオイド 以 外 の 原 因 を 考 慮 に 入 れることが 必 要 である オピオイド 使 用 疼 痛 (-) 疼 痛 (-) 疼 痛 (+) 疼 痛 (+) 眠 気 (-) 眠 気 (+) 眠 気 (-) 眠 気 (+) 継 続 オピオイド オピオイド 過 剰 不 足 鎮 痛 補 助 薬 の 使 用 または オピオイド 減 量 オピオイド 増 量 オヒ オイト ローテーション 1. 呼 吸 抑 制 モルヒネによる 呼 吸 抑 制 は 延 髄 の 呼 吸 中 枢 への 直 接 作 用 によるもので CO 2 に 対 する 呼 吸 中 枢 の 反 応 性 が 低 下 し 呼 吸 数 の 減 少 や 1 回 換 気 量 の 低 下 が 認 められ る 経 口 投 与 時 に 呼 吸 抑 制 を 認 めることは 稀 である ただし モルヒネを 急 速 静 注 な どの 投 与 法 で 血 中 濃 度 を 急 激 に 上 昇 させた 場 合 や 鎮 痛 に 必 要 な 量 を 大 きく 上 回 る 過 量 投 与 を 行 った 場 合 には 起 こり 得 る 副 作 用 である 21
23 2. 呼 吸 抑 制 の 対 処 1) オピオイドの 減 量 もしくは 中 止 退 薬 症 状 に 注 意 する 2) ナロキソンを 少 量 ずつ 投 与 する 3) ナロキソン 1A(0.2mg/1ml)を 10 倍 希 釈 し 1 回 1ml(0.02mg)を 静 注 する 4) 呼 吸 数 が 10 回 / 分 以 上 を 維 持 するように それ 以 下 になるごとに 同 じ 量 を 追 加 投 与 する 参 考 文 献 1)がんの 痛 みの 鎮 痛 薬 治 療 マニュアル( 改 訂 2 版 ) 武 田 文 和 著 金 原 出 版 2)がん 疼 痛 治 療 ガイドライン 日 本 緩 和 医 療 学 会 編 真 興 交 易 ( 株 ) 医 書 出 版 部 3) 医 療 用 麻 薬 の 利 用 と 管 理 厚 生 省 薬 務 局 麻 薬 課 監 修 ミクス 4)トワイクロス 先 生 のがん 患 者 の 症 状 マネジメント 武 田 文 和 監 訳 医 学 書 院 5)がん 疼 痛 治 療 のレシピ 的 場 元 弘 春 秋 社 22
24 ⅩⅡ. 鎮 痛 補 助 薬 1. 鎮 痛 補 助 薬 とは 鎮 痛 補 助 薬 とは オピオイド 鎮 痛 薬 に 抵 抗 性 の 特 殊 な 痛 みに 対 して 用 いる 薬 剤 と 鎮 痛 薬 による 副 作 用 の 治 療 に 用 いられる 薬 剤 の 総 称 である 狭 義 では 前 者 のみを 示 すことが 多 い オピオイドにより 86%のがん 疼 痛 患 者 の 完 全 除 痛 ができる( 厚 生 労 働 省 主 催 :がん 疼 痛 緩 和 と 医 療 用 麻 薬 の 適 正 使 用 推 進 のための 講 習 会 資 料 )と されている オピオイドでは 効 きにくい 痛 みに 対 して 狭 義 の 鎮 痛 補 助 薬 を 併 用 する 場 合 がある 表 1. 神 経 障 害 性 疼 痛 に 対 する 鎮 痛 補 助 薬 のラダー 三 環 系 抗 うつ 薬 or 抗 痙 攣 薬 コルチコステロイト Step 2 三 環 系 抗 うつ 薬 + 抗 痙 攣 薬 Step 3 NMDA 受 容 体 チャネル 拮 抗 薬 Step 4 脊 髄 鎮 痛 法 Step 5 Step 1 参 照 :トワイクロス 先 生 のがん 患 者 の 症 状 マネジメント 武 田 文 和 監 修 23
25 表 2. 鎮 痛 補 助 薬 に 使 用 される 薬 剤 ( 多 くの 薬 剤 が 適 応 外 使 用 である) 分 類 商 品 名 投 与 を 考 慮 する 状 況 開 始 量 増 量 効 果 判 定 維 持 量 投 与 法 副 作 用 カ ハ ヘ ン 200mg ~800mg ~2400mg 1-3 分 割 眠 気 リリカ 50mg ~150mg ~600mg 2 分 割 / 眠 前 1 回 眠 気 抗 け いれ ん 剤 リホ トリール 神 経 因 性 疼 痛 0.5mg ~1mg ~3mg 眠 前 1 回 眠 気 テク レトール 電 気 が 走 るような 2 分 割 100~200mg ~400mg ~800mg 刺 すような 痛 み 電 / 眠 前 1 回 眠 気 アレヒ アチン 撃 痛 100mg ~200mg ~400mg 2 分 割 眠 気 肝 機 能 障 / 眠 前 1 回 害 テ ハ ケン 200mg ~400mg ~1200mg 2 分 割 眠 気 肝 機 能 障 害 抗 う つ 剤 三 環 系 トリフ タノール 神 経 因 性 疼 痛 10~25mg ~75mg 300mg 眠 前 1 回 抗 コリン 作 用 しめつけられる つ 悪 心 食 欲 不 振 SNRI サインハ ルタ 20mg ~40mg ~60mg 分 1 っぱる 持 続 痛 眠 気 NMDA 受 容 体 拮 抗 薬 抗 不 整 脈 薬 ス テロ イ ド 持 続 静 注 ケタラール 神 経 因 性 疼 痛 12~48mg ~150mg 48~300mg 眠 気 悪 夢 持 続 皮 下 注 体 動 時 痛 に 有 効 セロクラール 60~120mg ~120mg 300mg 分 3 起 立 性 低 血 圧 メキシチール 神 経 因 性 疼 痛 持 続 性 発 作 性 頭 痛 に 150mg ~300mg ~450mg 分 3 悪 心 食 欲 不 振 リト カイン 240mg ~720mg ~1000mg 有 効 フ レト ニソ ロン 5~20mg 5~20mg 10~100mg テ カト ロン 神 経 圧 迫 による 痛 み しびれ 1~2mg 1~2mg 1~20mg リンテ ロン 1~2mg 1~2mg 1~20mg 持 続 静 注 心 伝 導 系 障 害 持 続 皮 下 注 朝 1 回 - / 分 2~3 注 ) 開 始 量 は 1 日 量 を 記 載 参 考 文 献 1) がんの 痛 みの 鎮 痛 薬 治 療 マニュアル( 改 訂 2 版 ) 武 田 文 和 著 金 原 出 版 2) がん 疼 痛 治 療 ガイドライン 日 本 緩 和 医 療 学 会 編 真 興 交 易 ( 株 ) 医 書 出 版 部 3) 医 療 用 麻 薬 の 利 用 と 管 理 厚 生 省 薬 務 局 麻 薬 課 監 修 ミクス 4) トワイクロス 先 生 のがん 患 者 の 症 状 マネジメント 武 田 文 和 監 訳 医 学 書 院 5) がん 疼 痛 治 療 のレシピ 的 場 元 弘 春 秋 社 6) ここが 知 りたかった 緩 和 ケア 余 宮 きのみ 南 江 堂 24
26 ⅩⅢ.オピオイドローテーション 1. 定 義 オピオイドを 他 のオピオイドへ 変 更 すること 2. 目 的 Ⅰ 副 作 用 の 軽 減 Ⅲ 投 与 経 路 の 変 更 Ⅱ 鎮 痛 効 果 の 改 善 Ⅳ 耐 性 形 成 の 回 避 オピオイドを 増 量 しても 痛 みが 改 善 しない 副 作 用 が 軽 減 しない 内 服 困 難 になった 場 合 別 のオピオイドへ 変 更 する 方 法 オピオイドには いくつかの 種 類 剤 型 ( 内 服 薬 坐 薬 貼 り 薬 注 射 薬 )があるため 患 者 に 合 った 薬 剤 の 選 択 が 必 要 である モルヒネ MS コンチン 錠 アンペック 坐 薬 オプソ 内 服 液 モルヒネ 注 射 液 オキシコンチン 錠 オピオイド ローテーション デュロテップ デュロテップ MT パッチ パッチ ( 貼 付 剤 ) フェンタネスト フェンタニル 注 注 射 射 液 液 オキシコドン フェンタニル 参 考 文 献 1)がん 疼 痛 治 療 のレシピ 的 場 元 宏 春 秋 社 2) 愛 知 県 オンコロジー 第 2 分 科 会 患 者 向 けパンフレット 25
27 オピオイド 換 算 例 ( 例 100:1) フェンタニル 1 日 放 出 量 0.6mg 4.2mg 100:1 モルヒネ 3:2 テ ュロテッフ MTハ ッチ4.2mg 0.6 mg / day オキシコト ン MSコンチン60mg /day 1/6 内 服 レスキュー オフ ソ10mg オキシコンチン40mg /day 高 用 量 におけるオピオイドローテーションは 段 階 的 に 行 うことが 望 ましい 細 かい 換 算 については 付 録 3を 参 照 補 足 デュロテップ MT パッチ 4.2mg はフェントステープ 2mg に 相 当 する 26
28 ⅩⅣ. 痛 みのアセスメント 表 運 用 基 準 緩 和 ケアチーム 委 員 会 1. 目 的 1) 迅 速 かつ 適 切 に 疼 痛 緩 和 軽 減 を 図 るために 患 者 の 疼 痛 を 客 観 的 に 評 価 する 2) 患 者 家 族 と 医 療 従 事 者 が 痛 みに 対 して 共 通 の 認 識 ができる 2. 対 象 痛 みを 有 し 医 療 従 事 者 が 疼 痛 評 価 を 必 要 と 判 断 した 患 者 例 を 以 下 に 挙 げる 1) 初 回 オピオイド 導 入 患 者 2) オピオイドローテーション 患 者 ( 剤 型 投 与 経 路 変 更 時 ) 3) オピオイドが 効 きにくい 患 者 4) オピオイド 離 脱 減 量 患 者 5) 疼 痛 管 理 不 良 患 者 (オピオイド 使 用 有 無 は 問 わない) 6) その 他 3. 評 価 方 法 NRS(Numerical Rating Scale):0~10 を 使 用 する 4. 記 入 について 1) 指 定 のアセスメント 表 ( 時 間 軸 をフリーとしたもの)に 記 入 する 2) 記 入 は 患 者 本 人 を 基 本 とするが 家 族 医 療 従 事 者 の 代 筆 でも 構 わない 3) 医 療 従 事 者 が 記 入 する 時 は 記 入 者 のサインをする 4) 医 療 従 事 者 は あくまでも 患 者 の 発 した 数 値 を 代 筆 し 推 測 で 値 を 記 入 しない 5. 記 入 方 法 1) NRS の 数 字 を 記 入 する 2) 痛 みが 複 数 あるときには 場 所 部 位 別 に 評 価 し 記 入 する 3) 使 用 している 鎮 痛 薬 剤 を 併 記 する 4) コメント 欄 には 吐 き 気 眠 気 等 の 副 作 用 症 状 などの 訴 えや 状 況 について 記 入 する 6. 記 入 のタイミング 1) 検 温 時 等 定 期 的 に 記 入 する 2) レスキュー 薬 剤 を 使 用 時 に 記 入 する 3) 使 用 鎮 痛 薬 剤 (レスキュー 薬 剤 を 含 む)が 最 高 血 中 濃 度 となる 時 間 ( 効 果 判 定 時 間 )に 記 入 する 27
29 7. 保 管 場 所 1) 使 用 中 はベッドサイドの 保 管 とし 患 者 と 医 療 者 の 共 通 認 識 を 図 る ただし 個 人 情 報 保 護 を 念 頭 に 置 き 中 の 見 えないファイルなどを 使 用 する 2) 終 了 時 は カルテの 褥 瘡 危 険 度 評 価 用 紙 の 次 ( 看 護 計 画 の 後 ろ)に 保 管 する 8. 終 了 時 期 1) アセスメント 表 導 入 後 疼 痛 管 理 経 過 良 好 (7 日 間 を 目 安 とする)と 判 断 した 時 (1)オピオイド 導 入 良 好 (2)オピオイドローテーション 良 好 (3)オピオイド 離 脱 減 量 良 好 2) 患 者 または 家 族 により 中 止 の 要 望 があった 時 3) その 他 ( 以 上 ) 28
30 痛 みのアセスメント 表 病 棟 0 : 痛 みがない 10: 想 像 しうる 最 も 強 い 痛 み 氏 名 日 付 時 間 使 用 した 痛 み 止 め コメント サイン 痛 みの 部 位 1( )2( )3( ) 体 がつらいときは 飛 ばして 頂 いて 構 いません 名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 緩 和 ケアチーム 29
31 30
32 31
33 32
34 がん 疼 痛 コントロールマニュアル 名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院 緩 和 チーム 委 員 会 作 成 第 4 版 平 成 25 年 9 月 作 成 チーム 構 成 メンバー& 作 成 者 副 院 長 呼 吸 器 腫 瘍 内 科 部 長 第 一 麻 酔 集 中 治 療 副 部 長 一 般 消 化 器 外 科 医 師 消 化 器 内 科 医 師 呼 吸 器 外 科 医 師 麻 酔 科 医 師 研 修 医 研 修 医 看 護 副 部 長 看 護 師 長 看 護 師 長 看 護 係 長 看 護 師 臨 床 心 理 係 長 心 理 判 定 員 医 療 社 会 事 業 司 主 任 総 務 課 管 理 係 長 地 域 医 療 連 携 課 主 事 主 任 リハビリテーション 科 作 業 療 法 士 薬 剤 師 主 任 製 剤 係 長 薬 剤 師 主 任 長 谷 川 洋 若 山 尚 士 棚 橋 順 治 田 口 泰 郎 野 村 智 史 伊 藤 志 門 平 原 仁 美 森 山 佳 奈 内 田 絵 里 香 神 尾 正 子 加 藤 道 子 室 田 かおる 田 子 森 和 子 小 島 史 絵 大 槻 貴 子 寺 田 愛 子 森 健 辻 一 人 小 里 恭 子 端 谷 僚 今 井 視 保 子 川 出 義 浩 葛 谷 真 理 33
【目的】
調 剤 併 設 型 ドラッグストアにおける 医 療 用 麻 薬 に 関 する 処 方 実 態 調 査 Sugi Pharmacy Co.,LTD 目 的 がん 患 者 の80% 以 上 は オピオイドによるコントロールが 必 要 であると 報 告 されている 海 外 では 種 々のオピオイド 製 剤 が 発 売 され がんの 疼 痛 治 療 に 使 用 されてきた 我 国 において もWHO 方 式
診療行為コード
別 添 5 オンライン 又 は 光 ディスク 等 による 請 求 に 係 る 診 療 行 為 コード ( 医 科 用 DPC 用 ) 平 成 20 年 4 月 版 凡 例 1 診 療 行 為 コードは 次 により 設 定 している (1) コードの 設 定 対 象 範 囲 コードの 設 定 対 象 範 囲 は 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 3 月 5 日 厚 生 労 働
<5461726F2D3038303232315F97CC8EFB8F91814596BE8DD78F9192CA926D>
保 発 第 0305002 号 平 成 20 年 3 月 5 日 地 方 社 会 事 務 局 長 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 局 長 医 療 費 の 内 容 の 分 かる 領 収 証 の 交 付 について の 一 部 改 正 について 標 記 については 診 療 報 酬 の 算 定 方 法 ( 平 成 20 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59 号 )が 制 定 され 同 告
<96DA8E9F81698D8791CC9770816A2E786C73>
[ 薬 と 疾 病 ] C13 薬 の 効 くプロセス 医 薬 品 の 作 用 する 過 程 を 理 解 するために 代 表 的 な 薬 物 の 作 用 作 用 機 序 および 体 内 での 運 命 に 関 する 基 本 的 知 識 と 態 度 を 修 得 し それらを 応 用 する 基 本 的 技 能 を 身 につける (1) 薬 の 作 用 と 生 体 内 運 命 作 用 部 位 に 達 した
各論_1章〜7章.indd
第 7 章 健 康 指 標 分 野 ( 糖 尿 病 循 環 器 疾 患 がん COPD) 1 推 進 の 方 向 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 の 発 症 を 予 防 するための 生 活 習 慣 の 改 善 あらゆる 機 会 に 多 様 な 伝 達 手 段 を 使 って 県 民 に 糖 尿 病 の 正 しい 知 識 や 糖 尿 病 発 症 予 防 のため の 生 活 習 慣 の 改 善 について
Microsoft PowerPoint - 090706_GP向けGL_final
睡 眠 障 害 のスクリーニングガイドライン 満 足 のいく 睡 眠 がとれているか 必 ず 問 診 する 症 状 のより 詳 しい 特 徴 や 専 門 用 語 につ いては 別 紙 に 解 説 してあります 睡 眠 の 問 題 がある どのような 睡 眠 の 問 題 か 特 定 する 不 眠 過 眠 睡 眠 中 の 呼 吸 異 常 睡 眠 中 の 異 常 感 覚 異 常 運 動 睡 眠 中 の 異
<6D33335F976C8EAE825081698CF6955C9770816A2E786C73>
国 立 大 学 法 人 新 潟 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 18 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 本 学 が 定 める 役 員 に 支 給 する 期 末 特 別 手 当 (ボーナス)において, 役 員 の 本 給
公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 1 職 員 給 与 費 の 状 況 ア 決 算 区 分 総 費 用 純 利 益 職 員 給 与 費 総 費 用 に 占 める ( 参 考 ) 職 員 給 与 費 比 率 22 年 度 の 総 費 用 に 占 A B B/A める 職 員 給 与
電 子 版 職 員 給 与 のあらまし < 公 営 企 業 版 > 平 成 24 年 度 目 次 公 営 企 業 職 員 の 状 況 1 水 道 事 業 2 工 業 用 水 道 事 業 3 下 水 道 事 業 4 自 動 車 運 送 事 業 5 高 速 度 鉄 道 事 業 6 病 院 事 業 < 問 い 合 わせ 先 > 上 下 水 道 局 総 務 部 総 務 課 交 通 局 総 務 部 労 務 課
頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 のために 講 ずる 具 体 的 な 施 策 等 について 定 めることにより 子 宮 頸 がんの 確 実 な 予 防 を 図 ることを 目 的 とする ( 定 義 ) 第 二 条 この 法 律 において 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 とは 子 宮
子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 法 律 ( 案 ) 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 第 二 条 ) 第 二 章 子 宮 頸 がん 予 防 方 針 等 ( 第 三 条 第 六 条 ) 第 三 章 子 宮 頸 がん 予 防 措 置 の 実 施 の 推 進 に 関 する 具 体 的 な 施 策 第 一 節 子 宮 頸 がん 及 び 子 宮 頸 がんの 予
3 薬 局 サービス 等 (1) 健 康 サポート 薬 局 である 旨 の 表 示 健 康 サポート 薬 局 である 旨 を 表 示 している 場 合 健 康 サポート 薬 局 とは かかりつけ 薬 剤 師 薬 局 としての 基 本 的 な 機 能 に 加 えて 積 極 的 な 健 康 サポート 機
薬 局 機 能 情 報 の 事 項 の 説 明 薬 局 機 能 情 報 の 各 事 項 については 次 のとおりです また 等 の 欄 は 各 事 項 についての 該 当 の 又 は が 薬 局 機 能 に 関 する 情 報 欄 は その 項 目 について 該 当 する 情 報 の 内 容 が 記 載 されています 第 1 管 理 運 営 サービス 等 に 関 する 事 項 1 基 本 事 項 (1)
○
愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 22 年 10 月 1 日 ) 平 成 22 年 規 則 第 9 号 改 正 平 成 22 年 11 月 30 日 規 則 第 11 号 愛 知 県 都 市 職 員 共 済 組 合 職 員 の 育 児 休 業 等 に 関 する 規 則 ( 平 成 10 年 愛 知 県 都 市 職 員 共 済
<6D313588EF8FE991E58A778D9191E5834B C8EAE DC58F4992F18F6F816A F990B32E786C73>
国 立 大 学 法 人 茨 城 大 学 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 24 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 役 員 に 支 給 される 給 与 のうち 期 末 特 別 手 当 については 国 立 大 学 評 価 委 員 会
平成25年度 独立行政法人日本学生支援機構の役職員の報酬・給与等について
平 成 25 年 度 独 立 行 政 法 日 本 学 生 支 援 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 日 本 学 生 支 援 機 構 は 奨 学 金 貸 与 事 業 留 学 生 支 援
国立研究開発法人土木研究所の役職員の報酬・給与等について
様 式 1 公 表 されるべき 事 項 国 立 研 究 開 発 法 人 土 木 研 究 所 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について 別 添 Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 当 研 究 所 は 土 木 技 術 に 関 する 研 究 開 発 技 術
公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可 能 な 社 会 保 障 制 度 の 確 立 を 図 るための 改 革 の 推 進 に 関 する 法 律 に 基 づく 社 会 経 済 情
資 料 2-1 公 的 年 金 制 度 の 持 続 可 能 性 の 向 上 を 図 るための 国 民 年 金 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 案 の 概 要 厚 生 労 働 省 年 金 局 平 成 28 年 4 月 21 日 公 的 年 金 制 度 について 制 度 の 持 続 可 能 性 を 高 め 将 来 の 世 代 の 給 付 水 準 の 確 保 等 を 図 るため 持 続 可
独立行政法人国立病院機構呉医療センター医療機器安全管理規程
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 呉 医 療 センタ- 医 療 機 器 安 全 管 理 規 程 目 次 第 1 章 総 則 ( 第 1 条 ~ 第 4 条 ) 第 2 章 組 織 及 び 職 務 ( 第 5 条 ~ 第 10 条 ) 第 3 章 研 修 ( 第 11 条 ~ 第 12 条 ) 第 4 章 保 守 点 検 及 び 修 理 ( 第 13 条 ~ 第 16 条 ) 第 5 章
スライド 1
社 会 保 障 税 一 体 改 革 における 年 金 関 連 法 案 について 年 金 機 能 強 化 法 案 (3 月 30 日 提 出 ) 国 会 提 出 時 の 法 案 の 内 容 1 基 礎 年 金 国 庫 負 担 2 分 の1の 恒 久 化 2 受 給 資 格 期 間 の 短 縮 (25 年 10 年 ) 3 産 休 期 間 中 の 社 会 保 険 料 免 除 4 遺 族 基 礎 年 金
Microsoft Word - ★ＨＰ版平成２７年度検査の結果
平 成 7 年 度 検 査 結 果 について () 検 査 体 制 等 農 政 部 農 地 整 備 課 の 検 査 員 名 以 上 により 土 地 改 良 区 等 あたり 日 間 から 日 間 実 施 しました 農 業 振 興 事 務 所 の 土 地 改 良 区 指 導 担 当 職 員 及 び 関 係 市 町 職 員 が 立 会 いました () 検 査 件 数 定 期 検 査 8( 土 地 改 良
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 大 規 模 地 震 対 策 特 別 措 置 法 第 6 条 の 規 定 に 基 づき 本 県 の 東 海 地 震 に 係 る 地 震 防 災 対 策 強 化 地 域 において 東 海 地 震
Ⅶ 東 海 地 震 に 関 して 注 意 情 報 発 表 時 及 び 警 戒 宣 言 発 令 時 の 対 応 東 海 地 震 注 意 情 報 発 表 時 (1) 医 務 課 衛 生 薬 務 課 Ⅶ-1 Ⅶ-1 Ⅶ-2 2 病 院 診 療 所 の 対 応 (1) 院 内 の 安 全 確 保 等 (2) 医 療 救 護 活 動 の 準 備 Ⅶ-3 Ⅶ-4 Ⅶ-4 3 基 幹 災 害 拠 点 病 院 基
スライド 1
公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 について 厚 生 労 働 省 年 金 局 公 的 年 金 制 度 の 健 全 性 及 び 信 頼 性 の 確 保 のための 厚 生 年 金 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 25 年 法 律 第 63 号 )の 概 要
2 役 員 の 報 酬 等 の 支 給 状 況 平 成 27 年 度 年 間 報 酬 等 の 総 額 就 任 退 任 の 状 況 役 名 報 酬 ( 給 与 ) 賞 与 その 他 ( 内 容 ) 就 任 退 任 2,142 ( 地 域 手 当 ) 17,205 11,580 3,311 4 月 1
独 立 行 政 法 人 統 計 センター( 法 人 番 号 7011105002089)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 独 立 行 政 法 人 通 則 法 第 52 条 第 3 項 の 規 定 に 基 づき
<4D6963726F736F667420576F7264202D2087472D3188C091538AC7979D8B4B92F6814594F292B98CF092CA81698A94816A2E646F63>
飛 鳥 交 通 株 式 会 社 安 全 管 理 規 程 平 成 23 年 11 月 10 日 改 定 目 次 第 一 章 総 則 第 二 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 運 営 の 方 針 等 第 三 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実 施 及 びその 管 理 の 体 制 第 四 章 輸 送 の 安 全 を 確 保 するための 事 業 の 実
Microsoft PowerPoint - 報告書(概要).ppt
市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 論 点 と 意 見 について ( 概 要 ) 神 奈 川 県 市 町 村 における 地 方 公 務 員 制 度 改 革 に 係 る 検 討 会 議 について 1 テーマ 地 方 公 務 員 制 度 改 革 ( 総 務 省 地 方 公 務 員 の 労 使 関 係 制 度 に 係 る 基 本 的 な 考 え 方 )の 課 題 の 整
2 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (26 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 静 岡 県 国 類 似 団 体 2 技 能 労 務 職 区 41.8 歳 42.6 歳 43.5
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 一 般 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 )24 年 度 の (26 年 1 月 1 日 ) A B B/A 件 費 率 25 年 度 千 円 千 円 千 円 % % 61,419 20,666,887 1,276,279 4,024,627
3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 (23 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与 月 額
白 鷹 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について( 平 成 23 年 度 ) 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A H22 年 度 15,653 7,495,399 471,366 1,214,22 16.1 B B/A H21 年 度 の 件
2 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均 給 与 月 額 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 平 均 給 与
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 A 実 質 収 支 件 費 B (21 年 度 末 ) 21 年 度 58,068 22,793,598 272,455 4,911,157 件 費 率 B/A % 21.5 ( 参 考 ) 20 年 度 の 件 費 率 % 24.8 (2) 職
<5461726F2D874491E682528FCD2091E6825490DF8169939C94419561816A2E>
第 5 節 糖 尿 病 の 医 療 体 制 1 現 状 (1) 罹 患 死 亡 の 状 況 北 海 道 では 糖 尿 病 が 強 く 疑 われる 者 は40~74 歳 の 男 性 で183,372 人 ( 14.8% ) 女 性 で98,903 人 (7.1%)で 合 計 282,275 人 と 推 計 され 糖 尿 病 の 可 能 性 が 否 定 で きない 者 は 男 性 で144,963 人
(5) 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しの 実 施 状 況 概 要 国 の 給 与 制 度 の 総 合 的 見 直 しにおいては 俸 給 表 の 水 準 の 平 均 2の 引 下 げ 及 び 地 域 手 当 の 支 給 割 合 の 見 直 し 等 に 取 り 組 むとされている 総 合 的
矢 掛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (25 年 度 末 ) A B B/A 24 年 度 の 件 費 率 25 年 度 5,055 千 7,78,45 千 48,9 千 877,259.3 2.8 (2) 職 員 給
Microsoft Word - 佐野市生活排水処理構想（案）.doc
佐 野 市 生 活 排 水 処 理 構 想 ( 案 ) 平 成 27 年 12 月 佐 野 市 目 次 1. 生 活 排 水 処 理 構 想 について 1.1 生 活 排 水 処 理 構 想 とは P.1 1.2 生 活 排 水 処 理 施 設 の 種 類 P.1 2. 佐 野 市 の 現 状 と 課 題 2.1 整 備 状 況 P.2 2.2 主 な 汚 水 処 理 施 設 P.2 2.3 生 活
認 定 看 護 師 専 門 看 護 師 集 中 ケア 新 生 児 集 中 ケア A 242-00 呼 吸 ケアチーム 加 算 150 点 呼 吸 ケアチームの 設 置 救 急 看 護 小 児 救 急 看 護 慢 性 呼 吸 器 疾 患 看 護 急 性 重 症 患 者 看 護 A 247 認 知 症
認 定 看 護 師 専 門 看 護 師 A 226-02 診 療 加 算 400 点 (1 日 につき) 専 従 の 常 勤 看 護 師 専 従 の チームの 設 置 乳 A 230-04 精 神 科 リエゾンチーム 加 算 300 点 精 神 科 リエゾンチームの 設 置 認 知 症 看 護 老 人 看 護 A 233-02 栄 養 サポートチーム 加 算 100 点 専 従 または 栄 養 管
( 医 療 機 器 の 性 能 及 び 機 能 ) 第 3 条 医 療 機 器 は 製 造 販 売 業 者 等 の 意 図 する 性 能 を 発 揮 できなければならず 医 療 機 器 としての 機 能 を 発 揮 できるよう 設 計 製 造 及 び 包 装 されなければならない 要 求 項 目 を
様 式 3の 記 載 方 法 基 本 要 件 基 準 の 基 本 的 考 え 方 ( 別 紙 3)も 併 せて 参 照 すること チェックリストの 作 成 にあたっては 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いること 注 意 改 正 基 準 であっても 規 定 書 式 に 整 合 させるために 添 付 のテンプレートファイル(ワード 版 )を 用 いて 作 成 すること( 不 欄 適
(2) 職 員 の 初 任 給 の 状 況 ( 平 成 17 年 4 月 1 日 現 在 ) 初 任 給 2 年 後 の 給 料 初 任 給 2 年 後 の 給 料 一 般 行 政 職 技 能 労 務 職 大 学 卒 171,1 151,5 19,2 164,7 17,7 184,4 中 学 卒 1
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 (16 年 度 末 ) A 千 16 年 度 実 質 収 支 千 件 費 B 千 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 15 年 度 の 件 費 率 (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 予 算 ) 職 員 数 給 与 費 A
m07 北見工業大学 様式①
国 立 大 学 法 人 北 見 工 業 大 学 ( 法 人 番 号 6460305000387)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 当 該 法 人 の 主 要 事 業 は 教 育 研 究 事 業 である 役
Microsoft Word - Ｈ24様式（那珂市版）.doc
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) (2) 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) (3) 特 記 事 項 (4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 3 職 員 の 平 均 給 与 月 額 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び 平 均
私立大学等研究設備整備費等補助金（私立大学等
私 立 大 学 等 研 究 設 備 整 備 費 等 補 助 金 ( 私 立 大 学 等 研 究 設 備 等 整 備 費 ) 交 付 要 綱 目 次 第 1 章 通 則 ( 第 1 条 - 第 4 条 ) 第 2 章 私 立 大 学 等 ( 第 5 条 - 第 15 条 ) 第 3 章 専 修 学 校 ( 第 16 条 - 第 25 条 ) 第 4 章 補 助 金 の 返 還 ( 第 26 条 ) 第
Microsoft Word - 1表紙.doc
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 55 55 71 熟 達 した 診 療 情 報 管 理 士 の 採 用 看 護 師 確 保 取 り 組 み 強 化 (7 対 1への 展 開 開 始 ) 嘱 託 職 員 制 度 による 人 材 の 有 効 活 用 院
スライド 1
本 資 料 は 学 会 代 議 員 との 意 見 交 換 を 踏 まえて 多 数 意 見 をまとめたものです しかし 学 術 団 体 として 多 様 な 意 見 があります これを 契 機 に 議 論 が 活 性 化 することを 期 待 します マンション 建 替 えに 関 する 意 見 ( 第 2 版 ) 当 日 の 口 頭 説 明 を 一 部 加 筆 千 葉 大 学 小 林 秀 樹 < 一 般
容 積 率 制 限 の 概 要 1 容 積 率 制 限 の 目 的 地 域 で 行 われる 各 種 の 社 会 経 済 活 動 の 総 量 を 誘 導 することにより 建 築 物 と 道 路 等 の 公 共 施 設 とのバランスを 確 保 することを 目 的 として 行 われており 市 街 地 環
資 料 2-2 容 積 率 規 制 等 について Ministry of Land, Infrastructure, Transport and Tourism 容 積 率 制 限 の 概 要 1 容 積 率 制 限 の 目 的 地 域 で 行 われる 各 種 の 社 会 経 済 活 動 の 総 量 を 誘 導 することにより 建 築 物 と 道 路 等 の 公 共 施 設 とのバランスを 確 保
Microsoft Word - 目次.doc
長 寿 医 療 制 度 と 国 民 健 康 保 険 一 体 化 に 関 する 舛 添 大 臣 私 案 イメージ < 現 行 > < 見 直 し 後 > 75 歳 長 寿 医 療 制 度 ( 県 単 位 広 域 連 合 ) 長 寿 医 療 ( 都 道 府 県 ) 1 両 者 を 一 体 化 し 都 道 府 県 が 運 営 75 歳 65 歳 被 用 者 保 険 から 財 政 調 整 国 保 国 保 被
Taro-２９職員退職手当支給規程
国 立 研 究 開 発 法 人 水 産 研 究 教 育 機 構 職 員 退 職 手 当 支 給 規 程 平 成 1 8 年 4 月 1 日 付 け 1 7 水 研 本 第 2 0 5 8 号 改 正 平 成 1 8 年 1 0 月 1 日 付 け 1 8 水 研 本 第 1 0 7 7 号 改 正 平 成 1 9 年 4 月 1 日 付 け 1 8 水 研 本 第 1 7 8 0 号 改 正 平 成
<5461726F2D8179835A8362836794C5817A313230333039817988C495B6817A>
- 1 - 省 百 七 旅 客 部 改 省 令 平 成 省 令 伴 並 平 成 省 令 並 ま づ 並 令 づ く 領 平 成 月 大 臣 前 田 武 志 づ く 領 語 お 使 語 監 督 針 平 成 省 千 百 お 使 語 - 2 - 務 名 簿 款 寄 附 為 登 記 証 明 組 織 図 保 制 証 機 器 機 器 設 設 備 記 載 決 算 報 足 経 的 礎 証 績 分 証 程 七 イ 概
独立行政法人国立病院機構
独 立 行 政 法 人 国 立 病 院 機 構 仙 台 医 療 センターにおける 医 薬 品 等 の 使 用 成 績 調 査 特 定 使 用 成 績 調 査 及 び 副 作 用 感 染 症 報 告 その 他 の 受 託 研 究 の 実 施 に 関 する 標 準 業 務 手 順 書 平 成 27 年 8 月 3 日 第 8 版 第 1 章 総 則 1. 目 的 と 適 用 範 囲 この 標 準 業 務
(Microsoft Word - \213\213\227^\201E\222\350\210\365\212\307\227\235\214\366\225\\\201iH27.03.01\)\201iHP\227p\201j.doc)
津 島 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 市 職 員 の 給 与 は 地 方 自 治 法 地 方 公 務 員 法 等 の 定 めに 基 づき 市 の 条 例 規 則 により 定 められてい ます 今 回 はその 状 況 を 公 表 します 平 成 26 年 4 月 1 日 の 数 値 は 平 成 26 年 の 地 方 公 務 員 給 与 実 態 調 査 地 方 公 共 団 体 定 員 管
感 染 対 策 がマニュアルに 従 って 実 施 されるように 指 導 することや 病 棟 での 意 見 を 聞 き 入 れることが 重 要 です そして ICT 検 討 会 で 改 善 策 な どについて 話 し 合 います 巡 回 は 医 療 施 設 の 規 模 によって 異 なりますが 通 常
2006 年 2 月 10 日 放 送 ICT と 薬 剤 師 の 役 割 山 形 大 学 医 学 部 附 属 病 院 副 薬 剤 部 長 助 教 授 白 石 正 ICTには 実 際 の 業 務 を 行 っている 薬 剤 師 が 参 加 すべき 感 染 対 策 は チーム 医 療 の 一 環 として 職 種 の 異 なったスタッフがそ れぞれの 専 門 性 を 生 かし 連 携 を 取 り 合 いながら
公表表紙
国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 の 役 の 報 酬 給 与 等 について 国 立 大 学 法 人 等 の 役 員 の 報 酬 等 及 び の 給 与 の 水 準 の 公 表 方 法 等 について(ガイドライン) ( 平 成 17 年 2 月 7 日, 総 務 大 臣 策 定 )に 基 づく 公 表 平 成 26 年 9 月 国 立 大 学 法 人 山 梨 大 学 国 立 大 学 法 人 山
Microsoft Word - 2章.doc
第 2 章 1. 人 口 の 構 成 と 動 態 (1) 人 口 総 数 と 年 齢 構 成 住 民 基 本 台 帳 人 口 及 び 外 国 人 登 録 人 口 による 平 成 21 年 (29 年 )9 月 末 現 在 の 本 市 の 人 口 総 数 は358,756 人 で 前 計 画 が 策 定 された 平 成 16 年 (24 年 )と 比 べる と 約 2,8 人 の 増 加 となっています
高松市緊急輸送道路沿道建築物耐震改修等事業補助金交付要綱（案）
高 松 市 民 間 建 築 物 耐 震 改 修 等 事 業 補 助 金 交 付 要 綱 ( 目 的 ) 第 1 条 この 要 綱 は 耐 震 改 修 等 事 業 を 実 施 す る 要 緊 急 安 全 確 認 大 規 模 建 築 物 又 は 要 安 全 確 認 計 画 記 載 建 築 物 の 所 有 者 ( 以 下 所 有 者 という )に 対 し 予 算 の 範 囲 内 に お い て 高 松 市
( 別 紙 ) 以 下 法 とあるのは 改 正 法 第 5 条 の 規 定 による 改 正 後 の 健 康 保 険 法 を 指 す ( 施 行 期 日 は 平 成 28 年 4 月 1 日 ) 1. 標 準 報 酬 月 額 の 等 級 区 分 の 追 加 について 問 1 法 改 正 により 追 加
別 添 事 務 連 絡 平 成 27 年 12 月 18 日 日 本 年 金 機 構 厚 生 年 金 保 険 部 長 殿 厚 生 労 働 省 年 金 局 事 業 管 理 課 長 持 続 可 能 な 医 療 保 険 制 度 を 構 築 するための 国 民 健 康 保 険 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 による 健 康 保 険 法 及 び 船 員 保 険 法 改 正 内 容 の 一 部 に
<4D6963726F736F667420576F7264202D2097988976918A94BD837D836C83578381839383678B4B92F62E646F6378>
一 般 社 団 法 人 日 本 ジェネリック 医 薬 品 学 会 利 益 相 反 マネジメント 規 程 ( 目 的 ) 第 1 条 一 般 社 団 法 人 日 本 ジェネリック 医 薬 品 学 会 ( 以 下 本 学 会 と 略 す)は その 活 動 におい て 社 会 的 責 任 と 倫 理 性 が 求 められていることに 鑑 み 利 益 相 反 マネジメント 規 程 を 策 定 する その 目
Microsoft Word - 通知 _2_.doc
医 政 発 第 0331042 号 平 成 20 年 3 月 31 日 各 都 道 府 県 知 事 殿 厚 生 労 働 省 医 政 局 長 広 告 可 能 な 診 療 科 名 の 改 正 について 平 成 18 年 の 良 質 な 医 療 を 提 供 する 体 制 の 確 立 を 図 るための 医 療 法 等 の 一 部 を 改 正 する 法 律 ( 平 成 18 年 法 律 第 84 号 以 下
<4D6963726F736F667420576F7264202D2030315F8DC4955D89BF92B28F915F8D4C93638DBB90E895942E646F63>
( 別 紙 2) 再 評 価 調 書 ( 案 ) Ⅰ 概 要 名 床 上 浸 水 対 策 特 別 緊 急 地 区 名 一 級 河 川 箇 所 岡 崎 市 西 尾 市 幸 田 町 あ らまし は 幸 田 町 桐 山 を 源 とし 右 支 川 である 等 を 合 流 させ 岡 崎 市 市 街 地 を 貫 流 し て 矢 作 古 川 に 注 ぐ 流 域 面 積 約 101km 2 河 川 延 長 約 19km
人生の最終段階における医療に関する意識調査 結果の概要
資 料 1 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 に 関 する 意 識 調 査 集 計 結 果 ( 速 報 )の 概 要 1 人 生 の 最 終 段 階 における 医 療 に 関 する 意 識 調 査 について 調 査 方 法 : 郵 送 調 査 < 一 般 国 民 > 20 歳 以 上 の 男 女 から 層 化 2 段 階 無 作 為 抽 出 < 医 師 看 護 師 施 設 介 護 職 員
技 能 労 務 職 公 務 員 民 間 参 考 区 分 平 均 年 齢 職 員 数 平 均 給 与 月 額 平 均 給 与 月 額 平 均 給 料 月 額 (A) ( 国 ベース) 平 均 年 齢 平 均 給 与 月 額 対 応 する 民 間 の 類 似 職 種 東 庄 町 51.3 歳 18 77
1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 東 庄 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 分 ( 年 度 末 ) A B B/A 1 年 度 の 件 費 率 千 千 千 年 度 15,408 5,093,505 1,033,984 517,441 0.3 0.8 ()
6 構 造 等 コンクリートブロック 造 平 屋 建 て4 戸 長 屋 16 棟 64 戸 建 築 年 1 戸 当 床 面 積 棟 数 住 戸 改 善 後 床 面 積 昭 和 42 年 36.00m2 4 50.40m2 昭 和 43 年 36.50m2 3 50.90m2 昭 和 44 年 36.
市 営 住 宅 建 替 えPFI 等 導 入 可 能 性 調 査 業 務 委 託 仕 様 書 1. 適 用 範 囲 本 仕 様 書 は 十 和 田 市 ( 以 下 発 注 者 という )が 実 施 する 市 営 住 宅 建 替 えPFI 等 導 入 可 能 性 調 査 業 務 委 託 ( 以 下 本 業 務 委 託 という )に 適 用 するものとする 2. 業 務 目 的 十 和 田 市 営 住
6. 共 有 等 に 係 る 固 定 資 産 の 判 定 3 共 有 に 係 る 固 定 資 産 については それぞれの 共 有 者 が 他 に 固 定 資 産 を 所 有 している 場 合 であっても その 資 産 とは 別 個 に 共 有 されている 固 定 資 産 を 別 の 人 格 が 所
第 64 回 税 理 士 試 験 固 定 資 産 税 はじめに 第 一 問 については 免 税 点 及 び 固 定 資 産 課 税 台 帳 からの 出 題 であった 問 1の 免 税 点 については 判 断 に 迷 う 点 もないことから 高 得 点 を 取 ることが 可 能 な 問 題 であった 問 の 固 定 資 産 課 税 台 帳 については 事 例 部 分 の 解 答 方 法 に 迷 う 問
18 国立高等専門学校機構
様 式 1 公 表 されるべき 事 項 独 立 行 政 法 人 国 立 高 等 専 門 学 校 機 構 の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 平 成 25 年 度 における 役 員 報 酬 についての 業 績 反 映 のさせ 方 当 機 構 役 員 給 与 規 則 で 文 部 科
(5 ) 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業 所 の 新 規 に 採 用 し た 全 て の 居 宅 介 護 従 業 者 に 対 し 熟 練 し た 居 宅 介 護 従 業 者 の 同 行 に よ る 研 修 を 実 施 し て い る こ と (6 ) 当 該 指 定 居 宅 介 護 事 業
厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 基 準 ( 平 成 十 八 年 九 月 二 十 九 日 ) ( 厚 生 労 働 省 告 示 第 五 百 四 十 三 号 ) 障 害 者 自 立 支 援 法 に 基 づ く 指 定 障 害 福 祉 サ ー ビ ス 等 及 び 基 準 該 当 障 害 福 祉 サ ー ビ ス に 要 す る 費 用 の 額 の 算 定 に 関 す る 基 準 ( 平 成 十 八 年
目 次 表 紙... 1 目 次... 2 改 訂 記 録... 3 1. 目 的... 4 2. 対 象... 4 3. 製 造 部 門 品 質 部 門 組 織... 4 4. PET 薬 剤 製 造 施 設 ( 施 設 長 )の 責 務... 4 5. 製 造 管 理 者 の 責 務... 7
PET 薬 剤 製 造 管 理 総 則 施 設 長 : 印 年 月 日 承 認 登 録 発 行 日 : 年 月 日 V 大 学 PET 薬 剤 製 造 施 設 独 立 行 政 法 人 放 射 線 医 学 総 合 研 究 所 1 目 次 表 紙... 1 目 次... 2 改 訂 記 録... 3 1. 目 的... 4 2. 対 象... 4 3. 製 造 部 門 品 質 部 門 組 織... 4
った 場 合 など 監 事 の 任 務 懈 怠 の 場 合 は その 程 度 に 応 じて 業 績 勘 案 率 を 減 算 する (8) 役 員 の 法 人 に 対 する 特 段 の 貢 献 が 認 められる 場 合 は その 程 度 に 応 じて 業 績 勘 案 率 を 加 算 することができる
独 立 行 政 法 人 の 役 員 の 退 職 金 に 係 る 業 績 勘 案 率 の 算 定 ルールについて 平 成 27 年 5 月 25 日 総 務 大 臣 決 定 独 立 行 政 法 人 特 殊 法 人 及 び 認 可 法 人 の 役 員 の 退 職 金 について ( 平 成 27 年 3 月 24 日 閣 議 決 定 以 下 閣 議 決 定 という )に 基 づき 独 立 行 政 法 人
別紙３
別 紙 3 1 総 括 平 成 26 年 度 栃 木 市 の 給 与 定 員 管 理 等 に つ い て (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (26 年 1 月 1 日 ) A B B / A 24 年 度 の 件 費 率 % % 25 年 度 146,544 56,331,297
職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 () 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 ( 年 4 月 日 現 在 ) 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 44. 歳 6,4,6 6 4.4 歳,44 4,7 7,6 4. 歳 7,
別 紙 の 給 与 定 員 管 理 等 について 総 括 () 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) 4 年 度 (4 年 度 末 ),7 4,,4 A 千 千 千,4 4, B. B/A 年 度 の 件 費 率. () 職 員 給 与 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 4 年 度
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 級 の 給 料 月 額 最 高 号 級 の 給 料 月 額 1 級 ( 単 位 : ) 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 9 級 1 級 135,6 185,8 222,9 261,
別 紙 3 宇 治 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 (23 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 19,158 6,283,229 364,56 11,757,664 19.5 ( 参 考 ) 22 年 度 の 件 費 率 2.9
(Microsoft Word - \212\356\226{\225\373\220j2014220_\217C\220\263\201j.doc)
平 成 26 年 2 月 20 日 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 年 金 資 産 運 用 の 基 本 方 針 日 本 医 師 従 業 員 国 民 年 金 基 金 ( 以 下 当 基 金 という)は 年 金 給 付 等 積 立 金 ( 以 下 年 金 資 産 という)の 運 用 にあたり 以 下 の 基 本 方 針 を 定 める 当 基 金 から 年 金 資 産 の 管 理 又
(4) ラスパイレス 指 数 の 状 況 ( 各 年 4 月 1 日 現 在 ) 110 105 (H25.4.1) 104.1 (H25.4.1) (H25.7.1) 105.2 104.1 (H25.7.1) 103.1 (H25.4.1) 106.9 (H25.7.1) 104.0 100 9
茅 野 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 住 民 基 本 台 帳 人 口 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) ( 24 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 の 人 件 費 率 24 年 度 人 % % 55,760 22,775,329 804,761 3,955,168
(4) 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 との 連 携 1 市 は 国 の 現 地 対 策 本 部 長 が 運 営 する 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 合 同 対 策 協 議 会 に 職 員 を 派 遣 するなど 同 協 議 会 と 必 要 な 連 携 を 図 る
第 4 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 及 びNBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 等 市 は 武 力 攻 撃 原 子 力 災 害 への 対 処 等 については 原 則 として 県 地 域 防 災 計 画 ( 原 子 力 等 防 災 計 画 ) 等 に 定 められた 措 置 に 準 じた 措 置 を 講 ずるものとし また NBC 攻 撃 による 災 害 への 対 処 については 国 の
3 職 員 の 初 任 給 等 の 状 況 (1) 職 員 の 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 及 び の 状 況 (24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 一 般 行 政 職 平 均 年 齢 平 均 給 料 月 額 ( ベース) 43.7 歳 32,743 353,826 341,321
平 成 24 年 度 職 員 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 千 千 千 23 年 度 16,465 1,969,859 183,816 2,34,765 21.3
平 成 22 年 度 女 性 雇 用 環 境 調 査 結 果 報 告 書 長 野 県 商 工 労 働 部 目 次 第 1 調 査 の 概 要... 2 第 2 調 査 結 果 の 概 要... 6 1 事 業 所 調 査... 6 (1) 回 答 事 業 所 の 属 性... 6 (2) 雇 用 管 理 について... 7 ア 新 規 学 卒 者 及 び 中 途 採 用 者 の 採 用 状 況...
Taro-iryouhoken
医 療 保 険 制 度 2014 社 会 保 障 法 1 国 民 皆 保 険 国 民 皆 保 険 医 療 保 険 全 体 図 国 民 共 済 制 度 健 康 民 間 労 働 者 公 務 員 等 保 家 族 険 自 営 業 者 無 職 他 国 民 健 康 保 険 1961( 昭 36) 年 4 月 ~ 2 健 康 保 険 制 度 の 被 保 険 者 と 被 扶 養 者 (1) 強 制 被 保 険 者
●電力自由化推進法案
第 一 八 五 回 参 第 二 号 電 力 自 由 化 推 進 法 案 目 次 第 一 章 総 則 ( 第 一 条 - 第 三 条 ) 第 二 章 電 力 自 由 化 の 基 本 方 針 ( 第 四 条 - 第 九 条 ) 第 三 章 電 力 自 由 化 推 進 本 部 ( 第 十 条 - 第 十 九 条 ) 附 則 第 一 章 総 則 ( 目 的 ) 第 一 条 この 法 律 は 平 成 二 十
003-00個人の健康増進・疾病予防の推進のための所得控除制度の創設（個別要望事項：ＨＰ掲載用）
平 成 28 年 度 地 方 税 制 改 正 ( 税 負 担 軽 減 措 置 等 ) 要 望 事 項 ( 新 設 拡 充 延 長 その 他 ) No 3 府 省 庁 名 厚 生 労 働 省 対 象 税 目 要 望 項 目 名 要 望 内 容 ( 概 要 ) 個 人 住 民 税 法 人 住 民 税 事 業 税 不 動 産 取 得 税 固 定 資 産 税 事 業 所 税 その 他 ( ) 個 人 の 健
スライド 1
オピオイドの 副 作 用 対 策 モルヒネの 各 種 薬 理 作 用 発 現 用 量 モ ル ヒ ネ の 50 % 鎮 痛 用 量 に 対 す る 各 作 用 の 比 較 1000 100 10 1 0.1 0.02 0.01 便 秘 0.1 嘔 気 嘔 吐 1 鎮 痛 10.4 呼 吸 抑 制 3.4 2.6 カタトニー 行 動 抑 制 ( 精 神 運 動 機 能 障 害 ) ( 眠 気 ) 357.5
主要生活道路について
議 題 2 資 料 1. 本 日 の 検 討 テーマ 主 要 生 活 道 路 について 基 本 構 想 ( 平 成 23 年 3 月 の 中 間 報 告 資 料 )では 主 要 生 活 道 路 A~C 主 要 生 活 道 路 D~G の2 種 類 の 主 要 生 活 道 路 整 備 を 提 言 しています 各 路 線 の 具 体 的 な 整 備 手 法 については 地 区 計 画 制 度 の 適 用
養 老 保 険 の 減 額 払 済 保 険 への 変 更 1. 設 例 会 社 が 役 員 を 被 保 険 者 とし 死 亡 保 険 金 及 び 満 期 保 険 金 のいずれも 会 社 を 受 取 人 とする 養 老 保 険 に 加 入 してい る 場 合 を 解 説 します 資 金 繰 りの 都
平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 の 法 令 等 に 準 拠 Up Newsletter 養 老 保 険 の 減 額 逓 増 定 期 保 険 の 取 扱 い 変 更 介 護 費 用 保 険 の 導 入 企 業 の 保 険 のポイント http://www.up-firm.com 1 養 老 保 険 の 減 額 払 済 保 険 への 変 更 1. 設 例 会 社 が 役 員 を 被 保 険 者
為 が 行 われるおそれがある 場 合 に 都 道 府 県 公 安 委 員 会 がその 指 定 暴 力 団 等 を 特 定 抗 争 指 定 暴 力 団 等 として 指 定 し その 所 属 する 指 定 暴 力 団 員 が 警 戒 区 域 内 において 暴 力 団 の 事 務 所 を 新 たに 設
暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 例 規 整 備 * 暴 力 団 員 による 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 する 法 律 の 一 部 を 改 正 する 法 律 例 規 整 備 公 布 年 月 日 番 号 平 成 24 年
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 24 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 ( 単 位 : ) 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 185,8 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (23 年 度 末 ) A B B/A 22 年 度 の 件 費 率 23 年 度 93,8 33,985,381 9,329 5,769,881 17. 17.8 (2) 職 員 給 与 費 の
目 次 第 1. 土 区 画 整 理 事 業 の 名 称 等 1 (1) 土 区 画 整 理 事 業 の 名 称 1 (2) 施 行 者 の 名 称 1 第 2. 施 行 区 1 (1) 施 行 区 の 位 置 1 (2) 施 行 区 位 置 図 1 (3) 施 行 区 の 区 域 1 (4) 施
北 部 大 阪 都 市 画 事 業 JR 高 槻 駅 北 東 土 区 画 整 理 事 業 事 業 画 書 高 槻 市 JR 高 槻 駅 北 東 土 区 画 整 理 組 合 目 次 第 1. 土 区 画 整 理 事 業 の 名 称 等 1 (1) 土 区 画 整 理 事 業 の 名 称 1 (2) 施 行 者 の 名 称 1 第 2. 施 行 区 1 (1) 施 行 区 の 位 置 1 (2) 施 行
根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監 査 教 育 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部 市 町 村 警 視 総 監 道 府 県 警 察 本 部
1 部 改 案 旧 照 文 昭 和 百 傍 線 部 改 部 改 案 現 服 服 管 研 修 研 修 罰 罰 附 附 総 総 休 懲 戒 服 管 研 休 懲 戒 服 研 修 修 福 祉 益 保 護 福 祉 益 保 護 根 本 確 根 本 確 民 主 率 運 民 主 率 運 確 施 保 障 確 施 保 障 自 治 本 旨 現 資 自 治 本 旨 現 資 挙 管 挙 管 代 表 監 査 教 育 代 表 監
通 知 カード と 個 人 番 号 カード の 違 い 2 通 知 カード ( 紙 )/H27.10 個 人 番 号 カード (ICカード)/H28.1 様 式 (おもて) (うら) 作 成 交 付 主 な 記 載 事 項 全 国 ( 外 国 人 含 む)に 郵 送 で 配 布 希 望 者 に 交
1 マイナンバー 制 度 の 導 について( 案 ) 平 成 27 年 7 22 日 部 会 議 資 料 総 務 部 ( 政 管 理 課 情 報 政 策 課 庶 務 課 ) 市 活 部 ( 市 窓 課 籍 住 記 録 課 ) 通 知 カード と 個 人 番 号 カード の 違 い 2 通 知 カード ( 紙 )/H27.10 個 人 番 号 カード (ICカード)/H28.1 様 式 (おもて) (うら)
(5) 給 与 改 定 の 状 況 1 月 例 給 事 委 員 会 の 勧 告 ( 参 考 ) 区 分 民 間 給 与 公 務 員 給 与 較 差 勧 告 給 与 改 定 率 国 の 改 定 率 A B A-B ( 改 定 率 ) 19 年 度 ( ) 0.0 ( 注 ) 民 間 給 与 公 務 員
別 紙 3 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 区 分 19 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 南 三 陸 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について (19 年 度 末 ) 18,285 歳 出 額 A 8,398,986 実 質 収 支 件 費 B 件 費 率 B/A ( 参 考 ) 18 年 度 の 件 費 率 180,597 1,853,799 22.1
(5) 特 定 施 設 の 使 用 の 方 法 (6) 色 等 の 処 理 の 方 法 (7) 排 出 水 の 色 等 の 汚 染 状 態 及 び 量 2 一 の 施 設 が 特 定 施 設 となった 際 現 にその 施 設 を 設 置 している 者 ( 設 置 の 工 事 をしている 者 を 含
和 歌 山 市 排 出 水 の 色 等 規 制 条 例 平 成 3 年 10 月 5 日 条 例 第 44 号 改 正 平 成 12 年 3 月 27 日 条 例 第 58 号 平 成 13 年 7 月 9 日 条 例 第 34 号 平 成 14 年 12 月 26 日 条 例 第 52 号 ( 目 的 ) 第 1 条 この 条 例 は 排 出 水 の 色 等 を 規 制 することにより 公 共 用
<4D6963726F736F667420576F7264202D20D8BDB8CFC8BCDED2DDC482A882E682D1BADDCCDFD7B2B1DDBD8B4B92F632303133303832362E646F63>
リスクマネジメントおよび コンプライアンス 規 程 株 式 会 社 不 二 ビルサービス リスクマネジメントおよびコンプライアンス 規 程 1 リスクマネジメントおよびコンプライアンス 規 程 第 1 章 総 則 ( 目 的 ) 第 1 条 本 規 程 は 当 社 におけるリスクマネジメントに 関 して 必 要 な 事 項 を 定 め もってリスクの 防 止 および 会 社 損 失 の 最 小 化
1 総 合 設 計 一 定 規 模 以 上 の 敷 地 面 積 及 び 一 定 割 合 以 上 の 空 地 を 有 する 建 築 計 画 について 特 定 行 政 庁 の 許 可 により 容 積 率 斜 線 制 限 などの 制 限 を 緩 和 する 制 度 である 建 築 敷 地 の 共 同 化 や
参 考 資 料 1-17 民 間 都 市 整 備 事 業 建 築 計 画 に 関 わる 関 連 制 度 の 整 理 都 市 開 発 諸 制 度 には 公 開 空 地 の 確 保 など 公 共 的 な 貢 献 を 行 う 建 築 計 画 に 対 して 容 積 率 や 斜 線 制 限 などの 建 築 基 準 法 に 定 める 形 態 規 制 を 緩 和 することにより 市 街 地 環 境 の 向 上 に
<947A957A8E9197BF8253817C8250816082532E786C73>
資 料 1 資 料 2 資 料 3 資 料 4 資 料 5 資 料 6 保 護 観 察 新 規 受 理 人 員 の 推 移 資 料 7 ( 千 人 ) ( 昭 和 24 年 ~ 平 成 17 年 ) 80 70 60 保 護 観 察 処 分 少 年 50 40 30 20 10 保 護 観 察 付 執 行 猶 予 者 仮 釈 放 者 0 少 年 院 仮 退 院 者 24 年 30 35 40 45
5
分 子 標 的 薬 導 入 患 者 における 薬 剤 管 理 指 導 一 腎 細 胞 がん 患 者 へのスニチニブ 導 入 例 一 東 京 医 科 歯 科 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 ( 日 本 POS 医 療 学 会 POS 医 療 認 定 士 ) 永 田 将 司 はじめに 近 年 従 来 の 抗 がん 剤 とは 作 用 機 序 の 異 なる 分 子 標 的 薬 が 登 場 し
2. ど の 様 な 経 緯 で 発 覚 し た の か ま た 遡 っ た の を 昨 年 4 月 ま で と し た の は 何 故 か 明 ら か に す る こ と 回 答 3 月 17 日 に 実 施 し た ダ イ ヤ 改 正 で 静 岡 車 両 区 の 構 内 運 転 が 静 岡 運
地 本 業 務 ニ ュ ー ス J R 東 海 労 静 岡 地 方 本 部 NO.1 8 2 0 1 2 年 6 月 1 9 日 発 行 者 : JR 東 海 労 静 岡 地 方 本 部 山 本 繁 明 申 6 号 に 関 する 幹 事 間 折 衝 を 開 催!! 6 月 15 日 地 本 は 静 岡 車 両 区 に お け る 構 内 運 転 士 に 対 す る 誤 支 給 及 び 戻 入 に つ
1
精 華 町 個 人 情 報 保 護 条 例 改 正 に 向 けての 考 え 方 ( 案 ) 平 成 27 年 4 月 精 華 町 0 1 目 次 1 個 人 情 報 保 護 に 関 する 法 体 系 と 番 号 法 における 特 定 個 人 情 報 の 保 護 措 置... 1 2 番 号 法 と 精 華 町 個 人 情 報 保 護 条 例 における 個 人 情 報 の 定 義 上 の 差 異...
2 特 別 給 人 事 委 員 会 の 勧 告 区 分 民 間 の 支 給 割 公 務 員 の 支 給 格 差 勧 告 年 間 支 給 数 合 A 数 B A-B ( 改 定 数 ) 年 度 ( 注 ) 民 間 の 支 給 割 合 は 民 間 事 業 所 で 支 払 われた 賞 与 等 の 特 別
梼 原 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 ( 一 般 会 計 松 診 四 万 診 会 計 ) 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 歳 出 額 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) 区 分 人 口 23 年 度 の ( 年 度 末 ) A B (B/A) 人 件 費 率 H25.3.31 千 千 千 %
16 日本学生支援機構
様 式 1 公 表 されるべき 事 項 独 立 行 政 法 人 日 本 学 生 支 援 機 構 ( 法 人 番 号 7020005004962)の 役 職 員 の 報 酬 給 与 等 について Ⅰ 役 員 報 酬 等 について 1 役 員 報 酬 についての 基 本 方 針 に 関 する 事 項 1 役 員 報 酬 の 支 給 水 準 の 設 定 についての 考 え 方 日 本 学 生 支 援 機
東京事務所ＢＣＰ【実施要領】溶け込み版
添 付 資 料 東 京 事 務 所 版 BCP 実 施 要 領 この 実 施 要 領 は 非 常 時 における 具 体 的 な 対 応 方 法 必 要 な 人 員 体 制 連 携 体 制 を 想 定 し これを 実 現 するために 事 前 に 準 備 しておかなければならないこと 等 について 定 めるものです 実 施 要 領 は 次 のように 構 成 します 項 目 非 常 時 事 前 の 備 え(
(5) 給 与 改 定 の 状 況 該 当 なし ( 事 委 員 会 を 設 置 していないため) 1 月 例 給 事 委 員 会 の 勧 告 ( 参 考 ) 民 間 給 与 公 務 員 給 与 較 差 勧 告 給 与 改 定 率 国 の 改 定 率 A B AB ( 改 定 率 ) 年 度 ( )
1 総 括 増 毛 町 の 給 与 定 員 管 理 等 について (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (24 年 度 末 ) A B B/A 23 年 度 の 件 費 率 平 成 24 年 度 5,9 4,748,27 24,475 1,134,346 23.9 24.1 (2) 職
01.活性化計画（上大久保）
別 記 様 式 第 1 号 ( 第 四 関 係 ) か み お お く ぼ 上 大 久 保 ち く 地 区 か っ せ い か 活 性 化 け い か く 計 画 栃 木 県 鹿 沼 市 平 成 26 年 2 月 1 活 性 化 計 画 の 目 標 及 び 計 画 期 間 計 画 の 名 称 上 大 久 保 地 区 活 性 化 計 画 都 道 府 県 名 栃 木 県 市 町 村 名 鹿 沼 市 地
月 額 を100として 計 算 した 指 数 2 類 似 団 体 平 均 とは 人 口 規 模 産 業 構 造 が 類 似 している 団 体 のラスパイレス 指 数 を 単 純 平 均 し たものです 3 参 考 値 は 国 家 公 務 員 の 時 限 的 な(2 年 間 ) 給 与 改 定 臨 時
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1. 総 括 (1) 人 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 歳 出 額 人 口 (24 年 度 末 ) A 人 24 年 度 18,191 10,065,529 実 質 収 支 人 件 費 人 件 費 率 ( 参 考 ) B B/A 23 年 度 人 件 費 率 % ( 注 ) 人 件 費 には 町 長 や 副 町
Microsoft Word - 070219役員選挙規程.doc
役 員 選 挙 規 程 昭 和 55 年 10 月 21 日 制 定 昭 和 57 年 11 月 16 日 改 正 昭 和 61 年 5 月 27 日 改 正 昭 和 62 年 2 月 23 日 改 正 昭 和 63 年 3 月 7 日 改 正 平 成 2 年 5 月 14 日 改 正 平 成 6 年 5 月 24 日 改 正 平 成 8 年 2 月 27 日 改 正 平 成 11 年 2 月 23
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 23 年 4 月 1 日 現 在 ) ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 8 級 1 号 給 の 給 料 月 額 135,6 161,7 222,9 261,9 289,2 32,6 366,2 41
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) (22 年 度 末 ) A B B/A 21 年 度 の 件 費 率 22 年 度 158,172 44,66,25 1,13,136 7,281,69 16.3 16.7 (2) 職 員 給 与
17 外 国 人 看 護 師 候 補 者 就 労 研 修 支 援 18 看 護 職 員 の 就 労 環 境 改 善 19 8020 運 動 推 進 特 別 20 歯 科 医 療 安 全 管 理 体 制 推 進 特 別 21 在 宅 歯 科 医 療 連 携 室 整 備 22 地 域 災 害 拠 点 病
資 料 22 ( 別 紙 第 1 2 号 様 式 ) 平 成 24 年 度 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 における 計 画 評 価 シート 1 の 概 要 神 奈 川 県 ( 金 額 の 単 位 は 千 円 ) 補 助 金 等 名 称 医 療 提 供 体 制 推 進 費 補 助 金 補 助 年 度 平 成 24 年 度 担 当 課 神 奈 川 県 保 健 福 祉 局 保 健 医 療
2 一 般 行 政 職 給 料 表 の 状 況 ( 平 成 22 年 4 月 1 日 現 在 ) 1 号 給 の 給 料 月 額 ( 単 位 : ) 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 6 級 7 級 135,600 185,800 222,900 261,900 289,200 320,600
本 巣 市 の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 ( 普 通 会 計 決 算 ) 21 年 度 住 民 基 本 台 帳 口 (21 年 度 末 ) (A) (B) 35,523 歳 出 額 14,360,892 実 質 収 支 件 費 999,985 2,521,801 件 費 率 ( 参 考 ) B/A 17.6 20 年 度 の 件 費 率 18.8
ひろっぱ355号2月Web用に.indd
とくに 抗 Xa 薬 やダビガトランは 臨 床 応 用 が 始 まってからまだ 日 が 浅 く 服 薬 患 者 へのアルテプラ ーゼ 静 注 療 法 の 有 効 性 と 安 全 性 は 確 立 していないので 治 療 の 適 否 を 慎 重 に 判 断 せねばならない 上 述 したように PT-INR や aptt が 一 定 の 範 囲 を 超 えないことを 確 認 する 必 要 がある しかしながら
Microsoft Word - 【溶け込み】【修正】第２章～第４章
第 4 章 金 要 件 と 金 額 1 ( 高 齢 になった 場 合 に 受 け 取 れる 金 ) 要 件 1 受 資 格 期 間 保 険 料 納 付 済 期 間 と 保 険 料 免 除 期 間 を 合 わせて25 以 上 あること (ただし 金 額 には 反 映 されないが 受 資 格 期 間 には 算 入 される 合 算 対 象 期 間 があります) 消 費 税 が 引 き 上 げられる 27
小 売 電 気 の 登 録 数 の 推 移 昨 年 8 月 の 前 登 録 申 請 の 受 付 開 始 以 降 小 売 電 気 の 登 録 申 請 は 着 実 に 増 加 しており これまでに310 件 を 登 録 (6 月 30 日 時 点 ) 本 年 4 月 の 全 面 自 由 化 以 降 申
資 料 3-1 小 売 全 面 自 由 化 に 関 する 進 捗 状 況 平 成 28 年 7 月 1 日 資 源 エネルギー 庁 小 売 電 気 の 登 録 数 の 推 移 昨 年 8 月 の 前 登 録 申 請 の 受 付 開 始 以 降 小 売 電 気 の 登 録 申 請 は 着 実 に 増 加 しており これまでに310 件 を 登 録 (6 月 30 日 時 点 ) 本 年 4 月 の 全
<819981994832388D589056814696BC8AF18E738B8B975E814592E888F58AC7979D93992E786C7378>
の 給 与 定 員 管 理 等 について 1 総 括 (1) 件 費 の 状 況 (26 年 度 普 通 会 計 決 算 ) 住 民 基 本 台 帳 口 歳 出 額 実 質 収 支 件 費 件 費 率 ( 参 考 ) ( 平 成 26 年 度 末 ) A B B/A 25 年 度 の 件 費 率 26 年 度 千 千 千 28,726 22,061,345 410,259 3,324,436 15.1