条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学

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1 条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学 会 登 録 8 講 習 会 受 講 9 認 定 医 10 医 療 機 関 連 携 確 認 書 11 協 力 の 同 意 1 患 者 持 参 カード 13 1~1 以 外 の 条 件 あり 14 参 照 アーゼラ 点 滴 静 注 液 mg グラクソスミスクライン アービタクス 注 射 液 100mg メルクセローノ 1 使 用 目 的 診 療 科 名 アクチバシン 注 600 万 100 万 400 万 協 和 発 酵 キリン 1 処 方 科 名 ~8 温 度 管 理 原 則 返 品 不 可 アクテムラ 点 滴 静 注 用 80mg 00mg 400mg 中 外 製 薬 継 続 中 の 全 身 型 若 年 性 特 発 性 関 節 炎, キャッスルマン 病 について は34811を 実 施 8は 全 身 型 若 年 性 特 発 性 関 節 炎 のみ その 他 の 適 応 症 は 1と6のみ 実 施 医 療 機 関 名 アクテムラ 皮 下 注 16mgシリンジ オートインジェクター 中 外 製 薬 医 療 機 関 名 ( 分 かれば) アグリリンカプセル0.5mg シャイアー ジャパン アドセトリス 点 滴 静 注 用 50mg 武 田 薬 品 1 1 アバスチン 点 滴 静 注 100mg/4ml 400mg/16ml 中 外 製 薬 1 6 医 療 機 関 名 医 療 機 関 名 診 療 科 医 師 名 アフィニトール 錠.5mg 5mg 分 散 錠 mg 3mg ノバルティス 疾 患 限 定 アブラキサン 点 滴 静 注 用 100mg 大 鵬 薬 品 1 アボネックス 筋 注 用 シリンジ30μ g 筋 注 30μ gペン バイオジェン アイディッ ク ジャパン 療 科 名 医 師 :1411 診 療 科 名 処 方 科 名 アムノレイク 錠 mg 日 本 新 薬 原 則 院 内 処 方 卸 在 庫 不 可 アラノンジー 静 注 用 50mg グラクソスミスクライン 薬 アラバ 錠 10mg 0mg 100mg サノフィ 施 設 名 専 門 医 の 確 認 処 方 科 名 納 品 予 定 先 薬 局 名 アラグリオ 内 用 剤 1.5g SBIファーマ 1 アラベル 内 用 剤 1.5g ノーベルファーマ 1 アレセンサカプセル0mg 40mg 中 外 製 薬 医 療 機 関 : 医 師 :16713 緊 急 時 連 絡 カード アンカロン 注 150 サノフィ 施 設 名 住 所 イムセラカプセル0.5mg 田 辺 三 菱 イラリス 皮 下 注 用 150mg ノバルティス 3 6 治 験 医 ( 分 かれば) 処 方 箋 の 有 無 薬 : 薬 局 のみ 処 方 元 確 認 インフリキシマブBS 点 滴 静 注 用 100mg NK 日 本 化 薬 緊 急 時 対 応 が 可 能 な 施 設 リウマチに 使 用 : 個 人 施 設 は 緊 急 時 対 応 できる 施 設 と 連 携 が 取 れていれば 可 消 化 器 疾 患 に 使 用 : 学 会 指 定 の 医 療 機 関 に 限 る 可 能 であれば 使 用 科 名 使 用 薬 局 への 納 品 は 不 可 ~8 温 度 管 理 エピペン 注 射 液 0.15mg 0.3mg ファイザー 4 4 施 設 名 登 録 医 の 確 認 処 方 科 名 エフピーOD 錠.5 エフピー 1 1 専 用 の 施 錠 設 備 エボルトラ 点 滴 静 注 0mg サノフィ 13 JPLSG 参 加 施 設 は MR の 説 明 なし 診 療 科 名 ( 又 は 薬 剤 師 ) エンボスフィア μ m μ m μ m μ m 日 本 化 薬 1 診 療 科 名 医 療 機 器 登 録 医 講 習 が 必 要 覚 せい 剤 原 料 として の 取 扱 い 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 薬 品 情 報 管 理 室 / 愛 媛 県 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 委 員 会 広 報 委 員 会 / 愛 媛 県 病 院 薬 剤 師 会 薬 剤 業 務 委 員 会 / 一 颯 会 / 松 山 大 学 薬 学 部 最 終 確 認 は にお 願 いいたします

2 条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学 会 登 録 8 講 習 会 受 講 9 認 定 医 10 医 療 機 関 連 携 確 認 書 11 協 力 の 同 意 1 患 者 持 参 カード 13 1~1 以 外 の 条 件 あり 14 参 照 オーファディンカプセルmg 5mg 10mg アステラス 1 施 設 名 住 所 診 療 科 名 医 師 名 オフェブカプセル100mg 150mg 日 本 ベーリンガー オプジーボ 点 滴 静 注 0mg 100mg 小 野 14 オプスミット 錠 10mg アクテリオン オルドレブ 点 滴 静 注 用 150mg グラクソスミスクライン 医 療 機 関 :16913 薬 局 :113 医 師 : 薬 剤 師 : オプジーボ 専 用 ダイアル 使 用 成 績 の 実 施 施 設 責 任 医 師 申 請 書 の 提 出 対 象 のため 処 方 元 医 療 機 関 名 必 須 医 療 機 関 名 オレンシア 点 滴 静 注 用 50mg ブリストル 1 6 医 療 機 関 名 施 設 名 住 所 診 療 科 名 医 師 名 オレンシア 皮 下 注 15mgシリンジ ブリストル= 小 野 医 療 機 関 名 ガーダシル 水 性 懸 濁 筋 注 シリンジ MSD 1 スターターキット 配 布 カドサイラ 点 滴 静 注 用 100mg 160mg 中 外 製 薬 1 6 医 療 機 関 名 小 児 ギャバロン 髄 注 0.005% 0.05% 0.% 第 一 三 共 8 ITB 要 項 認 定 処 方 科 名 ギリアデル 脳 内 留 置 用 剤 7.7mg エーザイ 14 6 医 療 機 関 :113 術 中 迅 速 病 理 診 断 が 可 能 診 療 科 グルトパ 注 600 万 100 万 400 万 田 辺 三 菱 1 使 用 診 療 科 名 クロザリル 錠 5mg 100mg ノバルティス ケアラム 錠 エーザイ 14 6 CPMS:クロザリル 患 者 モニ タリングサービス 医 療 機 関 :113 関 節 リウマチの 専 門 治 療 が 可 能 処 方 科 名 診 療 科 名 コホリン 静 注 用 7.5mg 日 本 化 薬 1 診 療 科 名 卸 在 庫 不 可 コルベット 錠 5mg 大 正 富 山 6 処 方 科 名 診 療 科 名 コレアジン 錠 1.5mg アルフレッサファーマ 使 用 処 方 コンサータ 錠 18mg 7mg ヤンセンファーマ コンサータ 錠 適 正 流 通 管 理 委 員 会 コールセンター 診 療 科 名 ザイヤフレックス 注 射 用 旭 化 成 ファーマ ザーコリカプセル00mg 50mg ファイザー 1 1 患 者 持 参 のカードで 処 方 元 等 を 確 認 サデルガカプセル100mg ジェンザイム ジャパン 住 所 ザノサー 点 滴 静 注 用 1g ノーベルファーマ 1 サーバリックス グラクソスミスクライン 1 スターターキット 配 布 サムスカ 錠 7.5mg 15mg 30mg 大 塚 製 薬 1 1 入 院 下 での 投 与 開 始 医 師 :4(ADPKDのみ) 入 院 下 での 投 与 開 始 を 確 認 検 査 値 等 ADPKDのみ 受 講 終 了 医 師 の 確 認 ( と 登 録 番 ) 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 薬 品 情 報 管 理 室 / 愛 媛 県 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 委 員 会 広 報 委 員 会 / 愛 媛 県 病 院 薬 剤 師 会 薬 剤 業 務 委 員 会 / 一 颯 会 / 松 山 大 学 薬 学 部 最 終 確 認 は にお 願 いいたします

3 条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学 会 登 録 8 講 習 会 受 講 9 認 定 医 10 医 療 機 関 連 携 確 認 書 11 協 力 の 同 意 1 患 者 持 参 カード 13 1~1 以 外 の 条 件 あり 14 参 照 サレドカプセル 藤 本 製 薬 医 療 機 関 : 医 師 : 薬 剤 師 :13413 専 用 の 施 錠 設 備 TERMS 管 理 センター 院 内 調 剤 のみ 患 者 から 登 録 カード 提 示 譲 渡 書 譲 受 書 が 必 要 卸 間 での 譲 渡 譲 受 出 来 ない ジェルパート 日 本 化 薬 1 医 療 機 器 〇 ジオトリフ 錠 mg 日 本 ベーリンガー 医 師 :167 EPファーマライン 患 者 持 参 カード 確 認 FAX 施 設 要 件 術 者 条 件 を 確 認 住 所 医 師 名 ジオン 注 生 食 液 付 無 痛 化 剤 付 田 辺 三 菱 8 8 使 用 シムジア 皮 下 注 00mg シリンジ UCB=アステラス 〇 薬 ジャカビ 錠 5mg ノバルティス 医 療 機 関 : 医 師 : 薬 剤 師 :13413 ( 可 能 であれ ば) 薬 : 薬 局 のみ 処 方 元 確 認 ジレニアカプセル0.5mg ノバルティス シンポニー 皮 下 注 50mgシリンジ 田 辺 三 菱 =ヤンセン ファーマ スチバーガ 錠 40mg バイエル 1 13 ステラーラ 皮 下 注 45mgシリンジ ヤンセンファーマ 1 6 患 者 持 参 のジレニアカード で 処 方 元 等 を 確 認 1 3 GPSPの 実 施 ゼットブリン 点 滴 静 注 液 100mg 日 本 臓 器 ゼルボラフ 錠 40mg 中 外 製 薬 ゼルヤンツ 錠 5mg ファイザ- 武 田 1 皮 膚 悪 性 腫 瘍 学 会 所 属 医 師 または 皮 膚 悪 性 腫 瘍 指 導 専 門 医 が 在 籍 する 施 設 等 詳 細 はへ 確 認 必 要 もしく は 診 療 科 名 セレスキュー 日 本 化 薬 =アステラス 1 医 療 機 関 名 使 用 医 療 機 器 ゼローダ 錠 300 中 外 製 薬 医 療 機 関 名 ( 分 かれば) ソバルディ 錠 400mg ギリアド サイエンシズ 6 6 診 療 科 名 処 方 元 施 設 住 所 医 師 名 ソリリス 点 滴 静 注 300mg アレクシオンファーマ 1 患 者 登 録 が 必 要 患 者 の 同 意 書 患 者 のワクチン 接 種 が 必 要 専 用 注 文 書 を 卸 に 送 付 ゾリンザカプセル100mg 大 鵬 薬 品 1 療 科 名 タイサブリ 点 滴 静 注 300mg バイオジェン アイディッ ク ジャパン 医 療 機 関 : 医 師 :13456 研 究 など 通 常 診 療 以 外 の 場 合 使 用 目 的 記 載 タイロゲン 筋 注 用 0.9mg ジェンザイム ジャパン 1 4 医 療 機 関 名 診 療 科 名 タルセバ 錠 5mg 150mg 100mg 中 外 製 薬 膵 癌 については 171に 加 え 4511を 実 施 患 者 持 参 カード 医 療 機 関 名 ( 分 かれば) 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 薬 品 情 報 管 理 室 / 愛 媛 県 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 委 員 会 広 報 委 員 会 / 愛 媛 県 病 院 薬 剤 師 会 薬 剤 業 務 委 員 会 / 一 颯 会 / 松 山 大 学 薬 学 部 最 終 確 認 は にお 願 いいたします

4 条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学 会 登 録 8 講 習 会 受 講 9 認 定 医 10 医 療 機 関 連 携 確 認 書 11 協 力 の 同 意 1 患 者 持 参 カード 13 1~1 以 外 の 条 件 あり 14 参 照 チガソンカプセル10 5 中 外 製 薬 医 師 条 件 を 理 由 に 納 品 を 断 ることはないが 基 本 的 に 皮 膚 口 腔 疾 患 の 専 門 医 患 者 持 参 カード が 使 用 医 療 機 関 名 ( 分 かれば) 薬 : 同 意 書 の 確 認 と 桃 色 用 紙 の 説 明 注 射 用 アナクトC,500 単 位 帝 人 ファーマ 14 医 療 機 関 :13 処 方 確 定 の 場 合 に 限 定 適 応 によって 契 約 が 必 要 ディアコミットドライシロップ 分 包 50mg 500mg/カプセル50mg MeijiSeikaファルマ 療 科 名 ティーエスワン 配 合 カプセル OD 錠 T0 5 大 鵬 薬 品 1 1 療 科 名 ティーエスワン 配 合 顆 粒 T0 5 大 鵬 薬 品 1 1 療 科 名 ディーシービーズ100~300μ m 粒 300~500μ m 粒 500~700μ m 粒 エーザイ 講 習 会 受 講 医 師 が 施 設 に 所 属 することが 条 件 医 療 機 器 1%ディプリバン キット アストラゼネカ 療 科 名 テラビック 錠 50mg 田 辺 三 菱 3 10 条 件 を 満 たした 医 療 機 関 が 処 方 元 であることが 確 認 で きた 処 方 箋 の 有 無 〇 デルティバ 錠 50mg 大 塚 製 薬 14 1 医 療 機 関 :141 適 格 性 確 認 システムによる 患 者 持 参 カード 医 療 機 関 医 師 の 登 録 が 必 要 吸 湿 性 (PTPのまま 保 存 ) トービイ 吸 入 液 300mg ノバルティス 療 科 名 ( 診 療 科 名 ) 保 冷 品 のため 返 品 不 可 トーリセル 点 滴 静 注 液 5mg ファイザー トリセノックス 注 10mg 日 本 新 薬 1 11 トレアキシン 点 滴 静 注 用 100mg エーザイ 14 6 医 療 機 関 :113 ナーブロック 筋 注 用 500 単 位 エーザイ 14 8 医 療 機 関 :113 講 習 会 受 講 医 師 が 施 設 に 所 属 することが 条 件 診 療 科 名 卸 在 庫 不 可 ネクサバール 錠 00mg バイエル 1 3 ネクサバールハンドブック ダイアリーにて 医 師 が 患 者 に 説 明 していることの 確 認 を 行 う また は 診 療 科 ノーモサング 点 滴 静 注 50mg オーファンパシフィック 施 設 名 住 所 ノベルジンカプセル5mg 50mg ノベルジン 錠 5mg 50mg ノーベルファーマ 4 8 ノルスパンテープ5mg 10mg 0mg 久 光 医 師 :4513 薬 剤 師 :413 6ヵ 月 間 購 入 実 績 が 無 い 場 合 は 再 度 手 続 きが 必 要 流 通 管 理 窓 口 確 認 用 WEBサイト 及 び 流 通 管 理 窓 口 で 登 録 医 を 確 認 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 薬 品 情 報 管 理 室 / 愛 媛 県 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 委 員 会 広 報 委 員 会 / 愛 媛 県 病 院 薬 剤 師 会 薬 剤 業 務 委 員 会 / 一 颯 会 / 松 山 大 学 薬 学 部 最 終 確 認 は にお 願 いいたします

5 条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学 会 登 録 8 講 習 会 受 講 9 認 定 医 10 医 療 機 関 連 携 確 認 書 11 協 力 の 同 意 1 患 者 持 参 カード 13 1~1 以 外 の 条 件 あり 14 参 照 バイクロット 配 合 静 注 用 化 血 研 診 療 科 名 パージェタ 点 滴 静 注 用 中 外 製 薬 1 6 医 療 機 関 名 ハーセプチン 注 射 用 中 外 製 薬 1 6 医 療 機 関 名 ハーボニー 配 合 錠 ギリアド サイエンシズ 6 6 療 科 名 処 方 元 ハラヴェン 静 注 1mg エーザイ バンコマイシン 眼 軟 膏 1% 日 東 メディック 4 症 例 登 録 センター ヒストアクリル( 塞 栓 用 ) ビー ブラウン 7 6 緊 急 時 対 応 医 : 内 視 鏡 治 療 の 経 験 有 医 療 機 関 名 住 所 施 設 要 件 術 者 条 件 を 確 認 医 療 機 器 ビダーザ 注 射 用 100mg 日 本 新 薬 1 ビプリブ 点 滴 静 注 用 400 単 位 シャイアー ジャパン 療 科 名 卸 在 庫 なし ビミジム 点 滴 静 注 液 5mg BioMarinPharmaceutic aljapan 施 設 名 住 所 二 次 店 アスティス 以 外 の 卸 への 販 売 厳 禁 ヒュミラ 皮 下 注 0mgシリンジ0.4mL 40mgシリンジ0.8mL エーザイ が 必 要 な 適 応 症 に 使 用 時 のみ 契 約 が 必 要 それ 以 外 での 使 用 時 は 契 約 不 要 診 療 科 名 診 療 科 名 薬 ファリーダックカプセル10mg 15mg ノバルティス 納 入 制 限 解 除 のためのサ インが 必 要 住 所 薬 : 薬 局 のみ 処 方 元 確 認 フィズリン 錠 30mg 大 塚 製 薬 4 4 患 者 ごとの 登 録 が 必 要 患 者 登 録 番 ブフェニール 錠 500mg 顆 粒 94% オーファンパシフィック プルモザイム 吸 入 液.5mg 中 外 製 薬 診 療 科 名 診 療 科 名 保 冷 品 のため 返 品 不 可 ブレーザベスカプセル100mg アクテリオン 施 設 名 診 療 科 名 ( 診 療 科 名 医 師 名 ) プレグランディン 腟 坐 剤 1mg 小 野 母 体 保 護 法 指 定 医 師 麻 薬 に 準 ずる 取 扱 い プロポフォール 注 1% F 富 士 製 薬 1 プロポフォール 注 マルイシ 丸 石 製 薬 動 物 病 院 納 入 不 可 診 療 科 名 ベサノイドカプセル10mg 中 外 製 薬 医 療 機 関 名 ( 分 かれば) ベネフィクス 静 注 用 ファイザー 1 1 ヘパスフィア50-100μ m μ m μ m 日 本 化 薬 1 診 療 科 名 医 療 機 器 ベルケイド 注 射 用 3mg ヤンセンファーマ 1 6 医 療 機 関 に 専 門 医 が1 人 居 れば 可 ボトックス 注 用 50 単 位 100 単 位 グラクソスミスクライン 1 8 ボトックスビスタ 注 用 50 単 位 アラガンジャパン 8 ポマリストカプセル1mg mg 3mg 4mg セルジーン アラガンジャパン カスタマーセンター 院 内 調 剤 のみ レブメイトセンター 患 者 登 録 が 必 要 療 科 名 療 科 名 マイロターグ 点 滴 静 注 用 5mg ファイザー 血 液 学 会 脳 腫 瘍 学 会 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 薬 品 情 報 管 理 室 / 愛 媛 県 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 委 員 会 広 報 委 員 会 / 愛 媛 県 病 院 薬 剤 師 会 薬 剤 業 務 委 員 会 / 一 颯 会 / 松 山 大 学 薬 学 部 最 終 確 認 は にお 願 いいたします

6 条 件 1MRによる 情 報 提 供 又 は 売 買 契 約 書 ( も 含 む) 3 書 類 ( 報 告 書 確 認 書 等 ) 提 出 4 登 録 (Web 登 録 も 含 む)( 登 録 医 薬 剤 師 がいる 施 設 ) 5e-learning 受 講 6 専 門 医 治 験 医 師 7 学 会 登 録 8 講 習 会 受 講 9 認 定 医 10 医 療 機 関 連 携 確 認 書 11 協 力 の 同 意 1 患 者 持 参 カード 13 1~1 以 外 の 条 件 あり 14 参 照 メサペイン 錠 5mg 10mg 帝 国 製 薬 =テルモ メトレレプチン 皮 下 注 用 11.5mg モディオダール 錠 100mg 塩 野 義 アルフレッサファーマ= 田 辺 三 菱 ヤーボイ 点 滴 静 注 液 50mg ブリストル ユーゼル 錠 5mg 大 鵬 薬 品 1 1 ユニタルク 胸 膜 腔 内 注 入 用 懸 濁 剤 4g ノーベルファーマ 1 医 師 : 薬 剤 師 :4513 流 通 管 理 窓 口 メサペイン 適 正 使 用 情 報 サイトで 処 方 可 能 医 師 の 確 認 医 療 機 関 名 住 所 原 則 返 品 不 可 使 用 診 療 科 名 施 設 名 称 住 所 電 話 番 使 用 目 的 療 科 名 〇 ラパリムス 錠 1mg ノーベルファーマ 1 5 患 者 持 参 カード 医 療 機 関 名 リウマトレックスカプセルmg ファイザー 1 1 リタリン 散 1% 錠 10mg ノバルティス リツキサン 注 10mg/mL 全 薬 工 業 = 中 外 製 薬 1 6 登 録 手 続 きの 受 付 : 毎 月 15 日 月 末 の 回 のみ 登 録 医 を 確 認 (Web 上 で 可 ) レスピア 静 注 経 口 液 60mg ノーベルファーマ 1 レブラミドカプセル5mg セルジーン 院 内 調 剤 のみ レブメイトセンター 患 者 登 録 が 必 要 レミケード 点 滴 靜 注 用 100 田 辺 三 菱 1 3 レンビマカプセル4mg 10mg エーザイ 診 療 科 名 診 療 科 名 ロタリックス 内 用 液 ジャパンワクチン( 株 ) 1 ロンサーフ 配 合 錠 T15 T0 大 鵬 薬 品 1 1 療 科 名 麻 薬 リタリン 流 通 委 員 会 愛 媛 大 学 医 学 部 附 属 病 院 薬 剤 部 薬 品 情 報 管 理 室 / 愛 媛 県 薬 剤 師 会 医 薬 分 業 委 員 会 広 報 委 員 会 / 愛 媛 県 病 院 薬 剤 師 会 薬 剤 業 務 委 員 会 / 一 颯 会 / 松 山 大 学 薬 学 部 最 終 確 認 は にお 願 いいたします