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1 脳 卒 中 市 民 公 開 講 座 脳 卒 中 は 怖 くない!! ー 予 防 と 最 新 治 療 ー 脳 神 経 外 科 の 切 らない 脳 卒 中 治 療 ー 脳 神 経 血 管 内 治 療 についてー 島 根 大 学 医 学 部 脳 神 経 外 科 学 秋 山 恭 彦 2016 年 3 月 19 日

2 本日お話させていただく内容 日本人の病気と脳卒中 脳神経外科の切らない脳卒中 予防 治療 １ 脳出血 ２ くも膜下出血 ３ 脳梗塞 付録 硬膜動静脈瘻

3 日本人の死因別の死亡数割合 その他 24.9% 自殺 1.9% 老衰 5.9% 外因 5.4% 脳血管疾患 9.0% 悪性新生物 29.8% 人口10万人あたりの死亡 が ん 299.0人 心疾患 156.5人 肺 炎 97.8人 脳卒中 94.1人 心疾患 15.5% 肺炎 9.4% がん死亡 36万人/年 脳卒中死亡 13万人/年 平成26年 厚生労働省 人口動態統計より

4 脳卒中医療の進歩で死亡は減少 身体が障害される病気 車いす生活 寝たきり 脳高次機能が障害される病気

5 脳 卒 中 は 増 加 している 人 口 の 高 齢 化 生 活 習 慣 病 者 の 増 加

6 年齢別の死亡率 がん 1" 脳卒中 2" 50 心疾患 3" 40 肺炎 4" 自殺 5" 30 1" 2" 3" おそらく 30歳代 の生活習慣が脳卒中予防に重要 4" 20 5" 年齢

7 高血圧 3100万人 高脂質血症 3000万人 140 : 2.5倍 160 : 3.5倍 糖尿病 2210万人 2.5倍 リスク 喫煙 2279万人 20本/日で男性２倍 女性４倍 メタボ 1940万人

8 メタボリックシンドロームは 危 険 ウエスト 男 性 85cm 以 上 女 性 90cm 以 上 血 圧 収 縮 期 130mmHg 以 上 または 拡 張 期 血 圧 85mmHg 以 上 血 中 脂 質 HDLコレステロール 40mg/dl 未 満 または 中 性 死 亡 150mg/dl 以 上 血 糖 空 腹 時 血 糖 値 110mg/dl 以 上 上 記 3 項 目 中 2 項 目 以 上 が 該 当 する 人

9 脳 卒 中 脳 血 管 が 破 れる * 脳 出 血 *クモ 膜 下 出 血 脳 血 管 がつまる * 脳 梗 塞 ラクナ 梗 塞 アテローム 性 梗 塞 心 源 性 塞 栓 その 他 の 脳 梗 塞

10 発 症 予 防 が 重 要

11 脳血管 脳 脳細動脈 太さ50 200ミクロン 筋肉 血管平滑筋 脳細動脈 血圧800~1000mmHgに 耐えうる

12 高 血 圧 による 細 動 脈 の 変 化 ( 動 脈 硬 化 症 ) 脳 出 血 の 原 因 高 血 圧 による 細 動 脈 の 変 性 ( 類 線 維 素 変 性 ) 筋 肉 の 肥 厚 血 管 平 滑 筋 の 肥 大 ) 血 管 平 滑 筋 の 壊 死

13 出 血 性 脳 卒 中 発 症 にはモーニングサージが 関 与 心 突 然 死 出 血 性 脳 卒 中 心 筋 梗 塞 <モーニングサージ> 早 朝 収 縮 期 血 圧 ー 夜 間 最 低 収 縮 期 血 圧 35mmHg

14 早 朝 優 位 高 血 圧 は 脳 卒 中 ハイリスク 自 治 医 科 大 学 ABPM 研 究 早 朝 ー 夜 の 差 20mmHg 正 常 血 圧 ( 早 朝 血 圧 上 昇 型 ) 1.0 倍 正 常 血 圧 1.0 倍 早 朝 優 位 高 血 圧 6.6 倍 持 続 性 高 血 圧 2.1 倍 135mmHg 早 朝 ー 夜 平 均 14 Kario K, et al.:hypertens Res 2006

15 起 床 時 と 就 眠 前 に 早 朝 血 圧 ( 起 床 1 時 間 以 内 排 尿 後 降 圧 剤 服 薬 前 朝 食 前 ) 就 眠 前 血 圧 ( 就 眠 前 ) 家 庭 血 圧 測 定 の 意 義 血 圧 を 測 りましょう!! *お 薬 の 飲 み 忘 れがなくなる * 高 血 圧 治 療 の 大 切 さを 意 識 する * 内 服 降 圧 剤 調 整 の 目 安 に 重 要

16 高 血 圧 治 療 ガイドライン(JSH2014) 正 しい 高 血 圧 治 療 で 脳 出 血 は 予 防 が 可 能

17

18 くも膜下出血の症状 突然の頭痛発作 ハンマーで殴られたよう 頭痛に続く吐き気 持続性 重篤な場合 頭痛発作後に気を失う (死亡率が高い) 非常に稀に頭痛が軽いこともあります 脳外科を受診 しかし 突然おこった頭痛には注意です 頭痛発作のあと 吐気が続くときも注意が必要です

19 脳動脈瘤 先天的要素 遺伝性 血管内弾性板の障害 後天性要因 喫煙など 脳動脈瘤 脳血管 血管壁の内弾性板の脆弱化が発生原因

20 脳 出 血 くも 膜 下 出 血 の 違 い 細 動 脈 から 出 血 ジワジワと 出 血 脳 動 脈 瘤 から 爆 発 的 に 出 血 脳 出 血 身 体 麻 痺 くも 膜 下 出 血 致 命 的

21 脳ドックでみつかる脳疾患 無症候性脳梗塞 無症候性脳血管狭窄 脳腫瘍 未破裂脳動脈瘤

22 脳動脈瘤がみつかったらどうするの UCAS Japan 2 N Engl J Med 2012

23 治 療 が 望 ましいと 判 断 される 脳 動 脈 瘤 1) 大 きさ:5mm 程 度 より 大 きい 場 合 2) 形 : 不 整 形 でブレブとよばれる 小 さな 突 出 部 分 を 有 する 場 合 3) 治 療 をせずに 経 過 観 察 を 行 ってゆく 過 程 で 大 きさや 形 が 変 化 してきた 場 合 4) 家 族 血 族 にくも 膜 下 出 血 を 発 症 した 人 がいる 場 合 5) 破 裂 した 動 脈 瘤 に 合 併 した 動 脈 瘤 6) 動 脈 瘤 が 多 発 性 にある 場 合 1) 6)のいづれかの 場 合 に 予 防 治 療 を 検 討

24 脳 動 脈 瘤 開 頭 手 術

25 脳 神 経 外 科 の 切 らない 治 療

26 脳動脈瘤の血管内治療 一般的に足の付け根から カテーテルを挿入 ガイドカテーテル 太さ2mm マイクロカテーテル 太さ0.6mm

27 足 の 付 け 根 から 入 れたカテーテルを 1m 先 の 脳 内 の 小 さな 的 に 誘 導 1 2 まっすぐなカテーテルを 熱 で 炙 って 個 々の 脳 血 管 のカーブに 合 うように 形 成 します

28 脳 動 脈 瘤 に 対 する 瘤 内 塞 栓 術 プラチナコイル 電 気 離 脱 式 コイル

29 動脈瘤の形と周囲の血管によって 血管内治療の 向き不向き がある ドーム ネック 比 ２ １以上 シンプル ネック部に血管 バルン併用 ２ １以下 １ １に近い バルン併用 ステント留置併用

30 脳 動 脈 瘤 塞 栓 術 脳 動 脈 瘤 塞 栓 術 (バルンリモデリング)

31 脳 動 脈 瘤 塞 栓 術 (ステントリモデリング)

32 最 新 治 療 機 器 フローダイバーター( 血 流 分 離 ステント)

33 1. 心 源 性 塞 栓 2. ラクナ 梗 塞 3. アテローム 梗 塞

34 脳 脳 血 管 ラクナ 梗 塞 心 源 性 塞 栓 アテローム 梗 塞

35 脳梗塞の病型 １. ラクナ梗塞 脳の栄養血管 脳細動脈 の障害 見当識 記銘力障害 自発性の低下 無興味 運動障害 動作緩慢 高血圧による 脳の細動脈硬化症 ご家族は 脳血管性認知症を 衰え と勘違いしていることが多いです

36 脳梗塞の病型 2. 心源性脳塞栓 心臓にできた血栓が 脳主幹動脈を閉塞 原因の多くは 心房細動 図 ACROSS 2007 No.16 より引用

37 心 源 性 脳 塞 栓 の 予 防 < 治 療 と 予 防 > 抗 凝 固 療 法 (ワルァリン/NOAC) CHADS 2 スコア 2 C: congestive heart failure H: hypertension, A: age 75 ys D: DM S: stroke/tia/tea ( 図 ; ACROSS 2007 No.16 より 引 用 )

38 心 源 性 脳 塞 栓 の 治 療 発 症 4 時 間 半 以 内 なら tpaを 注 射 効 果 がなければ 血 管 内 治 療

39 来 院 時 間 が 遅 れ 既 にDWI で 脳 虚 血 所 見 がみられる 場 合 は 治 療 の 成 功 率 が 低 くなります

40 < 脳 梗 塞 の 病 型 > 3.アテローム 梗 塞 < 好 発 部 位 > 頸 部 頸 動 脈 脳 主 幹 動 脈 ー 頭 蓋 内 頭 蓋 外 の 脳 主 幹 動 脈 に 形 成 される 粥 腫 による 血 管 狭 窄 と 血 栓 形 成 ー 1) 狭 窄 部 の 血 栓 形 成 2) 血 管 狭 窄 による 脳 還 流 圧 低 下 ( 図 ; ACROSS 2007 No.16 より 引 用 )

41 頸動脈の超音波検査 IMT 血管壁に溜まった脂 アテローム を 調べる簡便な方法です

42 高血圧 高脂質血症 糖尿病 アテローム性疾患 メタボ 喫煙

43 アテローム性疾患 LDL : 一般的に 悪玉 コレステロールと呼ばれます メタボリックシンドロームの人は LDLが酸化 小型化しやすい 酸化LDL LDL LDL LDL LOX-1 血液検査で測定でき 動脈硬化になりやすいか の目安になると報告されています

44 アテローム 性 疾 患 は 全 身 病 脳 動 脈 : 脳 梗 塞 ( 神 経 脱 落 症 ) 網 膜 中 心 動 脈 閉 塞 ( 失 明 ) 頸 動 脈 : 一 過 性 脳 虚 血 発 作 一 過 性 黒 内 障 冠 動 脈 : 狭 心 症 心 筋 梗 塞 大 動 脈 : 脊 髄 梗 塞 腸 管 動 脈 閉 塞 下 肢 動 脈 血 栓 症 腎 動 脈 : 腎 動 脈 性 高 血 圧 慢 性 腎 臓 病 末 梢 動 脈 (PAD): 間 歇 性 跛 行 安 静 時 疼 痛 壊 死 壊 疽

45 頸 動 脈 アテローム 狭 窄 症 の 治 療 (A) 薬 物 療 法 抗 血 小 板 療 法 (アスピリン グロピドグレル) 基 礎 疾 患 治 療 ( 高 血 圧 治 療 高 脂 血 症 治 療 血 糖 管 理 ) (B) 外 科 治 療 1) 無 症 性 病 変 であっても 狭 窄 度 が60 80% 以 上 2) 症 候 性 病 変 の 場 合 50%の 狭 窄 以 上 * 頸 動 脈 血 栓 内 膜 剥 離 術 (CEA; carotid endarterectomy) * 経 皮 的 頸 動 脈 ステント 留 置 術 (CAS; carotid artry stent ) 病 変

46 頸 動 脈 のアテローム 性 狭 窄 と 脳 梗 塞 1) 無 症 状 であっても 狭 窄 率 70% 以 上 の 病 変 何 らの 治 療 もしない 場 合 10 %/ 年 狭 窄 部 に 潰 瘍 形 成 を 伴 う 場 合 には 薬 物 療 法 下 でも7 8%/ 年 2) 症 候 性 狭 窄 のアスピリン 投 与 下 における 脳 梗 塞 再 発 狭 窄 率 50%:7%/ 年 狭 窄 率 70%:12 13 %/ 年

47 頸 動 脈 アテロームMRI 検 査 (プラークイメージ) 病 変 血 管 壁 の 脂 の 危 険 性 は MRI 検 査 である 程 度 判 別 可 能 です

48 頸動脈狭窄の外科的な治療 CEA Source: CAS

49 島 根 大 学 病 院 脳 神 経 外 科 のCAS 治 療 治 療 実 施 数 :400 例 以 上 の 治 療 経 験 があります 患 者 さんの 年 齢 : 歳 ( 平 均 年 齢 74.5 歳 )

50 血 管 拡 張 バルン 風 船 だけど とっても 硬 い!! 8 14 気 圧 で 拡 張 させます

51 自 己 拡 張 型 ステント 非 常 に 柔 軟 です

52 経皮的頸動脈ステント留置術 頸動脈ステント留置術 CAS治療 治療前 治療後

53 頸 動 脈 ステント 留 置 術 ー 血 管 内 視 鏡 での 治 療 前 後 の 観 察 ー 治 療 直 後 治 療 2か 月 後 ステントには 血 管 拡 張 作 用 と 血 管 壁 新 生 作 用 があります

54 治 療 後

55 脳内動脈アテローム狭窄症の治療 病変 頭蓋内ステント

56 鎖 骨 下 動 脈 のアテローム 性 病 変 ( 鎖 骨 下 動 脈 盗 血 症 候 群 ) 症 状 :めまい 失 神 発 作 患 側 上 肢 冷 感 疼 痛 安 静 時 は 必 ずしも 患 側 椎 骨 動 脈 血 流 は 逆 行 性 ではない 症 状 + 両 上 肢 の 収 縮 期 血 圧 の 左 右 差 20mmHg 以 上 の 場 合 疑 ってみる

57 鎖 骨 下 動 脈 盗 血 症 候 群 脳 の 血 流 を 盗 んで 左 腕 に 血 流 を 送 る 左 腕 の 運 動 負 荷 でめまいが 出 現 する

58 鎖 骨 下 動 脈 盗 血 症 候 群

59 風 船 治 療 ( 経 皮 的 血 管 形 成 術 )の 歴 史 1964: Dotter ポリエチレン 製 の 硬 性 カテーテル 挿 入 による 下 肢 動 脈 狭 窄 病 変 に 対 する 鈍 的 血 管 拡 張 1974:Gruentzig; ポリ 塩 化 ビニール 製 バルンカテーテルによる 下 肢 動 脈 狭 窄 病 変 に 対 するバルン 血 管 形 成 術 1977:Gruentzig; 初 の 経 皮 的 バルン 冠 動 脈 形 成 術 1980 : 脳 内 動 脈 へのバルンPTA (Sundt TM Jr. Mayo Clin Proc.) 1983: 頸 動 脈 へのバルンPTA(Wiggli U, AJNR/ Tievsky AL, AJNR) 1993: 頸 動 脈 ステント 留 置 術 (Diethrich EB, et al. Circulation 1994) 1996: 血 栓 遊 離 保 護 手 技 下 の 頸 動 脈 ステント 留 置 術 (Theron JG et al. Radiology) 2007 : 頭 蓋 内 血 管 形 成 専 用 ステント(Wingspan) 留 置 術

60 デバイス( 機 器 )の 進 歩 ステント: 第 1 世 代 第 3 世 代 ステントへの 進 化 ステントグラフトの 開 発 バルン: 高 耐 圧 式 バルンの 開 発 特 殊 バルンの 開 発 デバイス: 遠 位 進 達 性 の 向 上 誘 導 性 の 向 上 デバイスの 細 小 化

61 ステントの開発が 風船治療を発展させた バルン拡張型ステント 自己拡張型ステント コバルトクロム 薄さ ナイチノール 形状記憶 ステンレス 保持力 プラチナクロム 薄さ 保持力

62 第３世代ステント 生体吸収性ステント BVS

63 人 工 血 人 管 工 ステントグラフト 血 管 ステントグラフト GRAFTMASTER(Abott Vascular Japan) 治 療 後

64 硬 膜 動 静 脈 瘻 脳 静 脈 への 逆 血 を 認 める 場 合 (S/ 横 静 脈 洞 病 変 ほか) 1) 動 脈 血 が 静 脈 洞 内 に 勢 い 良 く 注 ぎ 込 んで 耳 鳴 りや 血 管 雑 音 を 起 こす 2) 頭 痛 や 痴 呆 などの 神 経 症 状 ( 頭 蓋 内 圧 亢 進 ) 3)けいれんや 脳 出 血 眼 静 脈 への 逆 血 を 生 じる 場 合 (cavernous sinus davf) 1) 結 膜 の 充 血 と 浮 腫 海 綿 静 脈 洞 2) 眼 球 の 突 出 3) 緑 内 障 の 発 症 4) 眼 球 の 運 動 が 障 害 ( 複 視 ) 5) 視 力 障 害 ( 失 明 の 場 合 もある) 横 S 状 静 脈 洞

65 治療前と後の拡大写真 (経静脈的塞栓術) 海綿静脈洞内に充填されたコイル プラチナの糸

66 生 活 習 慣 病 高 血 圧 高 脂 血 症 糖 尿 病 ( 脳 卒 中 リスクは たし 算 式 に 上 昇 ) 2つ 以 上 をもっている 方 は MRI 検 査 がオススメです