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- れんか あいきょう
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1 日 本 臨 床 ( ) 別 冊 呼 吸 器 症 候 群 Ⅲ:577~580. 呼 吸 器 症 候 群 ( 第 2 版 ) その 他 の 呼 吸 器 疾 患 を 含 めて 縦 隔 疾 患 胸 壁 胸 郭 横 隔 膜 異 常 その 他 疾 患 胸 郭 出 口 症 候 群 笹 嶋 唯 博
2 1 呼 吸 器 症 候 群 III. 第 X 編 縦 隔 疾 患 D. 胸 壁 胸 郭 横 隔 膜 異 常 その 他 の 疾 患 9. 胸 郭 出 口 症 候 群 Thoracic Outlet Syndrome 笹 嶋 唯 博 旭 川 医 科 大 学 外 科 Tadahiro Sasajima Department of Surgery, Asashikawa Medical University Key words: Thoracic outlet syndrome,
3 2 1. 概 要 本 症 は 上 腕 神 経 叢 と 鎖 骨 下 動 静 脈 が 胸 郭 出 口 領 域 の 狭 隙 部 を 通 過 する 際 に 前 中 斜 角 筋 および 第 一 肋 骨 間 で 斜 角 筋 や 骨 の 付 着 や 形 態 異 常 先 天 的 異 常 筋 線 維 束 の 介 在 などの 解 剖 学 的 異 常 により 過 度 に 圧 迫 されて 神 経 症 状 や 血 行 障 害 を 発 生 する 病 態 である 2. 病 因 a. 分 類 圧 迫 部 と 症 状 により 神 経 性 動 脈 性 静 脈 性 の3 型 に 分 類 される また 原 因 により 様 々な 分 類 がなされている 神 経 性 TOSはRoos 1) の 分 類 が 有 名 で3630 例 の 経 験 から 上 腕 神 経 叢 上 部 圧 迫 型 upper plexus involvement type (C5,C6,C7)と 下 部 圧 迫 型 Lower plexus involvement type (C8, T1)に 別 け 前 者 は 斜 角 筋 や 異 常 線 維 束 など 異 常 軟 部 組 織 による 圧 迫 形 態 からさらに5 型 に 分 類 された:1 型 前 斜 角 筋 由 来 線 維 束 の 神 経 への 癒 着 ;2 型 前 中 斜 角 筋 間 の 異 常 線 維 束 の 介 在 ;3 型 前 斜 角 筋
4 3 の 上 腕 神 経 叢 間 へ 介 入 しC5,6を 前 方 に 圧 排 ;4 型 前 中 斜 角 筋 の 癒 合 ;5 型 前 斜 角 筋 の 後 方 で 垂 直 に 走 る 異 常 線 維 束 による 上 腕 神 経 叢 の 圧 迫 このほかscalene minimus muscle(scalenus pleuralis: 前 斜 角 筋 異 常 分 束 が 上 腕 神 経 叢 C7-C8 間 に 介 在 )も 重 要 である 動 脈 性 は 病 期 により3 期 に 分 類 される:1 期 圧 迫 狭 窄 狭 窄 語 拡 張 ;2 期 動 脈 瘤 形 成 内 皮 傷 害 血 栓 形 成 ;3 期 血 栓 症 塞 栓 症 90% 以 上 で 頸 肋 や 第 一 肋 骨 異 常 などを 合 併 し それに 付 着 する 異 常 靱 帯 により 圧 迫 される 静 脈 性 TOSでは 前 斜 角 筋 付 着 異 常 scalenus minimus 小 胸 筋 頸 肋 などが 原 因 となってい る 鎖 骨 下 - 腋 窩 静 脈 血 栓 症 は Paget-Schroetter syndrome(1949)やeffort thrombosis(1960)などといわれる 一 次 性 とカ テーテル 挿 入 などに 伴 う 二 次 性 に 分 けられる が 一 次 性 が 静 脈 性 TOSとされる 2) b. 頻 度 神 経 性 TOSが 最 も 多 く 80%を 占 め 3) 20-50
5 4 才 台 にみられ 70%は 女 性 である 頸 肋 は %にみられる 先 天 性 骨 異 常 であるが そ の4.5%は 神 経 性 TOSを 発 症 する 一 般 にTOSと 言 えば 動 脈 圧 迫 による 手 虚 血 と 誤 解 されている が 動 脈 性 TOSは 僅 か3.5%とむしろ 稀 であり その30%は 神 経 性 TOSを 合 併 する 静 脈 性 TOSは 16.5%で 鎖 骨 下 - 腋 窩 静 脈 血 栓 症 の 病 因 の25% を 占 める 3. 病 態 上 腕 神 経 叢 と 鎖 骨 下 動 静 脈 が 胸 郭 出 口 outlet( 静 脈 では 入 り 口 inlet) 領 域 を 通 過 す る 時 には 解 剖 学 的 に3カ 所 の 狭 い 間 隙 をくぐ り 抜 ける:1)scalene triangle 前 斜 角 筋 中 斜 角 筋 および 第 一 肋 骨 より 形 成 される 三 角 間 隙 ;2)costoclavicular space 第 一 肋 骨 - 鎖 骨 間 間 隙 ;3)pectoralis minor space 小 胸 筋 - 肋 骨 間 間 隙 4) 上 腕 神 経 叢 や 鎖 骨 下 動 脈 の 圧 迫 は これらが1)の3 角 間 隙 を 通 過 する 際 特 発 性 狭 小 化 先 天 的 骨 異 常 異 常 靱 帯 線 維 束 斜 角 筋 付 着 異 常 後 天 的 には 骨 筋 肉
6 5 の 外 傷 などが 原 因 で 圧 迫 されて 神 経 症 状 や 虚 血 症 状 うっ 血 症 状 を 発 生 する 圧 迫 に 関 与 す る 代 表 は 斜 角 筋 であるが 先 天 的 骨 異 常 では 頸 肋 ( 保 有 率 1%)で これに 軟 部 組 織 異 常 が 加 わっ て 種 々の 圧 迫 形 態 を 成 す 鎖 骨 下 静 脈 (~ 腋 窩 静 脈 )は2), 3) 以 外 に1)も 関 与 し この 場 合 は 前 斜 角 筋 前 方 肋 鎖 靱 帯 鎖 骨 との 間 で 圧 迫 される 4. 診 断 神 経 性 TOSの 診 断 には 臨 床 症 状 病 歴 および 理 学 所 見 が 最 も 重 要 である しかしいずれの 所 見 も 自 覚 症 状 に 基 づいている 点 が 問 題 で 加 えて Adson s testやroos s testによる 動 脈 拍 動 の 減 弱 は 正 常 人 でも 約 半 数 で 陽 性 を 示 すことなど から 5) 客 観 的 確 定 診 断 法 が 見 あたらないのが 現 状 である とりわけ 外 傷 後 に 発 症 した 神 経 性 TOS が 問 題 で 係 争 中 の 交 通 外 傷 や 事 故 の 場 合 には 確 定 診 断 が 極 めて 難 しくなる 血 管 造 影 は 必 要 によ り 追 加 するが 神 経 性 TOSでは 確 定 診 断 に 役 立 た ない 検 査 であることは 銘 記 すべきである
7 6 動 脈 性 TOSは 患 肢 の 外 転 や 挙 上 などにより 血 管 雑 音 発 生 拍 動 消 失 に 加 えて 手 蒼 白 と 解 除 によ る 反 応 性 充 血 がみられることが 診 断 のポイント となる a. 臨 床 症 状 神 経 性 は 全 上 腕 神 経 尺 骨 神 経 正 中 神 経 障 害 の 順 に 多 く 上 肢 の 疼 痛 知 覚 異 常 しび れ 感 倦 怠 感 無 力 感 脱 力 感 ( 手 に 持 ってい るものを 落 とす)などの 症 状 が 特 徴 である 他 に 菱 形 筋 や 僧 帽 筋 の 圧 痛 疼 痛 ( 肩 背 中 の 痛 み) 後 頭 部 痛 (70%)などを 訴 える 小 胸 筋 に よる 神 経 圧 迫 では 同 部 に 圧 痛 がある 動 脈 性 は1 期 では 無 症 状 であるが 2,3 期 になると 上 肢 動 脈 圧 の 低 下 によりレイノ- 現 象 Raynoad phenomenonが 誘 発 され 半 数 以 上 で 上 肢 claudication 指 壊 疽 急 性 重 症 虚 血 な どで 発 症 する 静 脈 性 は 鎖 骨 下 静 脈 急 性 閉 塞 により 上 肢 静 脈 高 血 圧 症 の 症 状 を 示 し 急 速 な 腫 脹 疼 痛 緊 満 感 を 訴 える
8 7 b. 合 併 症 動 脈 性 TOSでは 狭 窄 後 動 脈 拡 張 postostenotic dilatationから 動 脈 瘤 を 形 成 し 壁 在 血 栓 由 来 の 手 動 脈 塞 栓 症 により 手 指 壊 疽 を 発 生 する( 図 1) 神 経 性 では 病 脳 期 間 が 長 いほど 術 後 の 回 復 が 遅 れ また 稀 に 手 指 筋 の 萎 縮 を 来 す 静 脈 性 では12%で 肺 塞 栓 症 を 合 併 する ので 注 意 を 要 する 2) c. 検 査 法 と 所 見 1). 一 般 検 査 理 学 検 査 所 見 胸 部 X 線 撮 影 による 頸 肋 第 一 肋 骨 先 天 異 常 第 一 肋 骨 や 鎖 骨 外 傷 後 の 異 常 などを 診 断 す る 神 経 性 では 頸 椎 椎 間 板 ヘルニア(C5,6) を 除 外 するため 頸 椎 MRIが 必 要 である 理 学 検 査 には 前 斜 角 筋 に 沿 う 圧 痛 (Spurling s test) 狭 窄 を 増 強 させるアド ソン 血 管 試 験 Adson s test( 坐 位 で 上 肢 を 下 げ 深 呼 吸 で 息 を 止 め 顎 をあげて 患 側 を 向 くと 患 側 橈 骨 動 脈 拍 動 が 消 失 する) 90 度 外 転 外 旋 試 験 (Roos s test; 患 側 上 肢 を 挙 上 外 転 する
9 8 同 上 ) 3 分 間 上 肢 挙 上 運 動 負 荷 試 験 (Roos s test) 上 肢 上 腕 神 経 叢 緊 張 試 験 などがある これらにより 上 腕 神 経 叢 や 鎖 骨 下 動 脈 が 圧 迫 されて 疼 痛 や 倦 怠 感 の 再 現 増 強 をみる 動 脈 性 では 橈 骨 動 脈 拍 動 が 減 弱 消 失 し 閉 塞 位 で 上 肢 の 高 度 の 倦 怠 感 を 訴 え 手 は 蒼 白 となり 閉 塞 位 解 除 後 は 反 応 性 充 血 で 発 赤 する その 際 狭 窄 の 増 強 に 伴 い 鎖 骨 上 下 部 で 血 管 雑 音 の 出 現 増 強 をみる 2). 神 経 伝 達 速 度 測 定 上 肢 の 神 経 伝 達 速 度 や 筋 電 図 などは 陽 性 所 見 が 得 られる 例 が 少 なく 有 用 性 は 高 くないが 唯 一 客 観 的 な 診 断 法 である 一 側 性 の 場 合 には 負 荷 時 の 左 右 比 較 あるいはSpurling s test 陽 性 例 では 圧 迫 下 に 伝 達 速 度 を 測 定 比 較 する 3). 血 管 造 影 動 脈 性 TOSではMRA, CT 血 管 造 影 あるいは 大 腿 動 脈 からのカテーテル 血 管 造 影 により 外 転 位 で 鎖 骨 下 動 脈 の 狭 窄 閉 塞 の 再 現 狭 窄 後 拡 張 動 脈 瘤 などを 診 断 し 治 療 法 を 決 定 する
10 9 静 脈 性 は 上 肢 全 体 のチアノーゼや 腫 脹 から 圧 迫 や 閉 塞 が 診 断 されるが 治 療 法 の 選 択 には いずれかの 静 脈 造 影 が 必 要 である 5. 治 療 と 予 後 a. 治 療 方 針 神 経 性 TOSは 日 常 生 活 がどの 程 度 障 害 され ているかが 手 術 適 応 決 定 のポイントとなるが 手 術 後 症 状 が 劇 的 に 改 善 する 例 から 診 断 が 正 しかったかどうかが 疑 われる 例 まで 経 験 され るので 慎 重 を 要 する そのため 日 常 生 活 や 仕 事 の 継 続 が 可 能 な 軽 症 例 では 成 長 筋 肉 の 発 達 肥 満 など 体 形 の 変 化 により 症 状 の 改 善 が 期 待 されるので リハビリテーション 体 操 6) を 奨 め 経 過 観 察 する 一 方 日 常 生 活 や 仕 事 の 継 続 が 困 難 な 症 状 の 強 い 例 は 外 科 治 療 の 適 応 である 血 管 性 TOSは 合 併 症 が 重 大 であるので 診 断 されたら 手 術 の 適 応 である b. 手 術 法 手 術 の 基 本 手 技 は 第 一 肋 骨 および 異 常 骨 完 全 切 除 第 一 肋 骨 付 着 部 の 前 斜 角 筋 切 除 異 常
11 10 筋 靱 帯 線 維 束 の 切 除 である 術 式 は 腋 窩 と 鎖 骨 上 到 達 法 がある 前 者 は 美 容 上 の 利 点 が 大 きく 肋 骨 前 方 部 の 切 除 に 有 利 であるが 視 野 が 制 限 され 適 切 な 斜 角 筋 切 除 に 不 利 である 鎖 骨 上 到 達 法 は 鎖 骨 に 平 行 に 鎖 骨 上 に7 8cm の 手 術 創 ができるが 十 分 に 良 好 な 視 野 が 得 ら れ 応 用 がきき 手 術 の 確 実 性 が 高 い いずれ にしろ 肋 骨 のみを 切 除 する 方 法 は 圧 迫 解 除 が 不 十 分 で 再 発 率 が 高 く 現 在 では 鎖 骨 上 到 達 法 により 前 中 斜 角 筋 群 の 切 除 異 常 筋 線 維 束 骨 の 切 除 が 一 般 に 行 われている( 図 2) 動 脈 性 TOSで 動 脈 病 変 を 伴 う 場 合 (2, 3 期 ) は 動 脈 瘤 置 換 や 閉 塞 狭 窄 に 対 する 血 行 再 建 な どが 必 要 となる 静 脈 性 TOSで 急 性 静 脈 閉 塞 で 来 院 した 場 合 は 肺 塞 栓 防 止 のため 回 収 型 大 静 脈 フィルター 挿 入 下 に まずは 緊 急 カテーテル 血 栓 溶 解 療 法 を 行 い 再 開 通 を 目 指 す 成 功 したら2 期 的 に 第 一 肋 骨 斜 角 筋 切 除 が 必 要 となる c. 予 後
12 11 神 経 性 TOSでは 神 経 症 状 の 進 行 により 術 後 に 症 状 の 回 復 が 遅 延 するが 筋 肉 の 萎 縮 を みる 斜 角 筋 生 検 では 筋 細 胞 の 萎 縮 それに 伴 う 筋 線 維 周 囲 結 合 織 の 肥 厚 type 1 fiber (slow fiber) に 比 べtype 2 fiber (fast fiber)の 顕 著 な 減 少 などがみられる 神 経 性 TOSの 手 術 効 果 について DASHテスト を 用 いた 最 近 の 報 告 では 神 経 性 TOSで 顕 著 な 改 善 が 報 告 されている 7) 術 後 は10%で 症 状 の 改 善 が 得 られず 術 後 改 善 例 の 再 発 は 15~20% にみられる 4)8) 前 者 は 斜 角 筋 群 や 第 一 肋 骨 の 十 分 な 切 除 など 不 適 切 な 手 術 手 技 が 問 題 であ るが このほか 前 者 では 診 断 が 正 しかったか 否 かが 問 題 となり 後 者 では2 年 以 内 に 多 く 癒 着 が 原 因 とされる 6. 参 考 文 献 1) Roos DB: The place for scalenectomy and first-rib resection in thoracic outlet syndrome. Surg 1982;92: ) Hurlbert SN, Rutherford RV:
13 12 Subclavian-axillary vein thrombosis. Vasvular Surgery. 5th ed. Rutherford RB ed. WB Saunders Co. Philadelphia. Pp , ) Makhoul RG, Machleder HI: Developmental anomalies at the thoracic outlet: An analysis of 200 consecutive cases. J Vasc Surg 1992;16: ) Sanders RJ, Cooper MA, Hammond SL, Weinstein ES. Neurogenic thoracic outlet syndrome. Vascular Surgery. 5th ed. Rutherford RB ed. WB Saunders Co. Philadelphia. Pp ,2000 5) Gergoudis R, Barnes RW. Thoracic outlet arterial compression: Prevalence in normal persons. Angiology 1980;31: ) Aligne C, Barral X. Rehabilitation of patients with thoracic outlet syndrome. Ann Vasc Surg 1992;6: ) Cordobes-Gual J, Lozano-Vilardell P,
14 13 Torreguitart-Mirada N, et al. Postoperative study of the functional recovery after surgery for thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;35: ) Thompson RW, Bartoli MA. Neurogenic thoracic outlet syndrome. Vascular Surgery. 6th ed. Rutherford RB ed. WB Saunders Co. Philadelphia. Pp ,2006
15 14 図 解 説 図 1. 動 脈 性 胸 郭 出 口 症 候 群 による 手 塞 栓 症 図 2. 左 鎖 骨 上 到 達 法 による 第 一 肋 骨 切 除 前 中 斜 角 筋 切 除 注 釈 は 血 管 テープに 該 当
16
17 前 斜 角 筋 と 後 方 の 鎖 骨 下 動 脈 横 隔 神 経 上 腕 神 経 叢
図 表 1 1,000 万 円 以 上 高 額 レセプト ( 平 成 25 年 度 ) 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷 病 名 順 位 月 額 医 療 費 主 傷
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