緩和ケア基本教育のための指導医研修会

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1 緩和ケア研修会 参加者ハンドブック

2 緩和ケア研修会参加者ハンドブック 主催 : 名称入れる共催 : 名称入れる日時 : 平成年月日 ( )~ 月日 ( ) 場所 : 入れる 2008 年 12 月 25 日第 3 版発行 編集 : がん医療に携わる医師に対する緩和ケア研修等事業推進委員会緩和ケア研修推進部会発行 : 特定非営利活動法人日本緩和医療学会つくば事務局 茨城県つくば市天久保 筑波メディカルセンター西館 2F TEL: FAX: kanwairyo@tmch.or.jp 本部事務局 大阪府大阪市西区江戸堀 三洋ビル 4F あゆみコーポレーション内 TEL: FAX: info@jspm.ne.jp HP:

3 目次 1. M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって 1 2. M-2 緩和ケア概論 5 3. M-3 がん性疼痛の評価と治療 M-4a がん性疼痛事例検討 M-5 オピオイドを開始するとき M-6a 呼吸困難 M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) M-7a 気持ちのつらさ M-7b せん妄 M-8 コミュニケーション M-9 地域連携と治療 療養の場の選択 T-3 アイス ブレイキング 資料 1) 患者 家族用パンフレット 1 がんの痛みが心配なとき 95 2 医療用麻薬をはじめて使用するとき 99 3 定期使用の鎮痛薬を使っても痛みがあるとき 息切れ 息苦しさに困ったとき 吐き気 嘔吐があるとき 意識が混乱したとき 115 2) 評価ツール 1 生活のしやすさに関する質問票 生活のしやすさに関する質問票の記入の仕方 疼痛の評価シート 疼痛の評価シートの記入の仕方 痛みの経過シート STAS 日本語版 STAS 症状版 128

4 M-1 緩和ケア研修会の 開催にあたって

5 1/128 M-1 PEACE 緩和ケア研修会の開催にあたって Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会 背景 2007 年 がん対策推進基本計画で すべてのがん診療に携わる医師が研修等により 緩和ケアについての基本的な知識を習得する ことが目標として掲げられた 2008 年 医師に対する緩和ケアの基本的な知識等を習得するための研修会に関する健康局長通知 がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針 が出された 緩和ケア研修会のプログラム がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針 に沿ってプログラムを作成する 研修会の内容は 緩和ケア研修会標準プログラム に準拠している必要がある 緩和ケア研修会の目的基本的な緩和ケアの修得痛みをはじめとした がんによる苦痛に対する緩和ケアの知識 技能 態度を修得し 実践できる 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

6 2/128 PEACEプロジェクトの目的がん緩和ケアの普及いつでもどこでも切れ目なく がんの苦痛 ( 身体と心のつらさ ) に対する医療が受けられるようになる PEACE プロジェクト 緩和ケア研修会開催支援 研修会開催のための人材 教材 資金 運営のノウハウを提供 指導者の養成緩和ケアおよび精神腫瘍学の 基本教育に関する指導者研修会 の開催指導者のための教育法 教材の開発 配布資料の確認 2 穴ファイルがん緩和ケアガイドブック (2008 年版 監修日本医師会 ) 患者家族用パンフレット生活のしやすさに関する質問票 プログラム (1 日目 ) 9:30 10:00 30 受付 10:00 10:20 20 プレテスト 全体会場 10:20 10:45 25 緩和ケア研修会の開催にあたって 全体会場 10:45 11:30 45 緩和ケア概論 全体会場 11:30 11:40 10 休憩 11:40 13:10 90 がん性疼痛の評価と治療 全体会場 13:10 14:00 50 昼食 14:00 14:20 20 アイスブレーキング グループ室 14:20 15:50 90 がん性疼痛事例検討 グループ室 15:50 16:00 10 休憩 16:00 17:30 90 オピオイドを開始するとき 全体会場 17:30 17:40 10 休憩 17:40 18:25 45 呼吸困難 全体会場 プログラム (2 日目 ) ワークショップとは? 9:00 9:45 45 消化器症状全体会場 9:45 10:00 15 休憩 Shop と Store の違いとは? 10:00 11:30 90 精神症状 全体会場 11:30 12:30 60 昼食 12:30 14: コミュニケーションロールプレイ 全体会場 14:30 14:40 10 休憩 14:40 15:40 60 コミュニケーション講義 全体会場 15:40 15:50 10 休憩 15:50 16:50 60 地域連携と治療 療養の場の選択全体会場 16:50 17:10 20 ふりかえりとポストテスト全体会場 ワークショップ (Work+Shop)= 作業場目標 討論 作業 成果 (Product) 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

7 3/128 WS に参加する皆さまへ 能動的な参加 自由で活発な意見交換 立場を離れて傾聴しあう姿勢 ワークショップの中では お互いに さん 付けで呼びましょう この WS での 5 つのお願い 時間を守りましょう WSが終わらない途中からの参加 退出はだめです共同作業です部屋を汚さないようにマジックを使うときは 下に新聞紙を敷いてくださいマジックでホワイトボードに書かないように! 発言はグループ名と名前を言ってからマイクを使ってください発言は建設的に一方的な批判ではなく 建設的な解決方法の提案 この WS での留意事項 商品名についてこのWSを通じ スライド等に一部簡便のために商品名を記載した部分があります 適応外使用について健康保険で認められている適応症や投与方法 常用量と異なる部分があります成書を参照した上で 患者家族に十分説明の上使用してください ファシリテーター紹介 ファシリテーター 大学人間総合科学研究科 クリニック 病院総合診療科 総合病院総合診療科アシスタント 2 日間だけですが たくさんの学びを得て 明日からの臨床に活かしましょう 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-1 緩和ケア研修会の開催にあたって Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

8 4/128 メモ

9 M-2 緩和ケア概論

10 5/128 M-2 PEACE 緩和ケア概論 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 まずビデオを見てみましょう メッセージ ある臨床場面 (1) 緩和ケアは 病気の時期 や 治療の場所 を問わず提供され 苦痛 ( つらさ ) に焦点があてられる 何を大切にしたいか は 患者 家族によって異なる いつでも どこでも 切れ目のない質の高い緩和ケアを受けられることが大切である 抗がん剤治療中の患者さん 最近痛みでつらくなった まだ抗がん剤治療中だから 痛いのは仕方ないかしら まだ がんの治療中だから緩和ケアは早いな 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-2 緩和ケア概論 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

11 6/128 緩和ケアとは? 従来のがん医療のモデル ターミナルケア? 看取りの医療? 移行 終末期? 抗がん治療 緩和ケア 受診 死亡 WHO; 緩和ケアの定義 (2002) 生命を脅かす疾患に伴う問題に直面する患者と家族に対し 疼痛や身体的 心理社会的 スピリチュアルな問題を早期から正確にアセスメントし解決することにより 苦痛の予防と軽減を図り 生活の質 (QOL) を向上させるためのアプローチである 早期から治療と並行して快適に生活するために がん医療の目標は がん治療の目標は治癒予後の延長とQOLの向上 緩和ケアの目標は QOLの向上 予後に良い影響 両者の目標は一致しており 互いに補い合う 包括的がん医療モデル 包括的がん医療モデル がん対策基本法とがん対策推進基本計画 抗がん治療 がん対策基本法の基本理念がんに対する研究の推進がん医療の均てん化の促進がん患者の意向を十分尊重したがん医療提供体制の整備 有機的な連携受診 緩和ケア 死 遺族ケア がん対策推進基本計画の全体目標がんによる死亡者の減少すべてのがん患者及びその家族の苦痛の軽減並びに療養生活の質の維持向上 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-2 緩和ケア概論 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

12 7/128 ある臨床場面 (2) 患者 家族からみた望ましい緩和ケア 積極的ながん治療が終わった患者さん 症状はないけれど 家にいても迷惑をかけるので お世話してくれるところにいたいです そんな もう末期なんだから 家で過すのがいいんじゃないのかな 日本人ががんになった場合に大切にしたいと考えていること 一般市民 2548 人および遺族 513 人の調査 Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: , 2007 患者 家族からみた望ましい緩和ケア多くの人が共通して大切にしてること 患者 家族からみた望ましい緩和ケア人によって重要さは異なるが大切にしていること 痛くないようにしたい うちにいるのが一番 明日は少しよくなるって思いたい 苦痛がない望んだ場所で過ごす希望や楽しみがある やるだけの治療は十分してもらえたと思っています 自然なかたちで最期を迎えたい できるだけの治療を受ける自然なかたちで過ごす 先生とよく話し合って決めたい 家族も元気でいてほしい 子供と一緒にいたい 自分のことは自分でしたい 医師や看護師を信頼できる負担にならない家族や友人とよい関係でいる自立している みんなに感謝の気持ちを伝えたい 残された時間を知っておきたい 普段と同じように 毎日毎日を過ごしていきたい 伝えたいことを伝えておける先々のことを自分で決められる病気や死を意識しない 人に気兼ねしないで過したい ものや子ども扱いしないでほしい 悔いを残したくない 落ち着いた環境で過ごす人として大切にされる人生を全うしたと感じる 弱った姿を人に見せたくない 誰かの役に立っていると感じられる 他人に弱った姿を見せない価値を感じられる信仰に支えられている Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: , 2007 Miyashita M, et al: Ann Oncol. 18: , 2007 全人的苦痛 (total pain) チーム アプローチ がん患者の苦痛は多面的であり 全人的に捉えなければならない身体的苦痛痛み他の身体症状日常生活動作の支障精神的苦痛社会的苦痛 不安いらだちうつ状態 全人的苦痛 (total pain) スピリチュアルな苦痛 生きる意味への問い死への恐怖自責の念 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-2 緩和ケア概論 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

13 8/128 緩和ケアの課題 症状緩和が不十分である 医療用麻薬の消費量は少ない 安心してがんの治療が受けられ 苦しくなく過ごせると考えている人は半数に満たない 希望する療養場所は変化する 40,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 0 痛みの治療は不十分 医療用麻薬消費量 ( 年 ) からだの苦痛が少なく過ごせたか がん医療の安心感 がん診療拠点病院における多施設遺族調査 (Miyashita M, in submission) 安心して治療を受けられる 浜松 柏 我孫子 流山 長崎 鶴岡 三川 50% 非常にそう思うそう思うややそう思うどちらともいえないあまりそう思わないそう思わない全くそう思わない 半数は苦痛の緩和に不満足 あまり苦しくなく過ごせると思う 苦痛や心配には十分に対処してもらえると思う 浜松柏 我孫子 流山長崎鶴岡 三川浜松柏 我孫子 流山長崎鶴岡 三川 とてもそう思うそう思う 希望する療養場所は変化する 緩和ケアの課題 痛みを伴う末期状態( 余命が半年以下 ) の場合 一般集団 2,527 人 (2008 年 ) < 希望する療養場所 > < 希望する看取りの場 > 緩和ケア病棟 18% 47% 緩和ケア病棟 症状緩和が不十分である医療用麻薬の消費量は少ない 自宅 63% 29% 23% 11% 自宅 安心してがんの治療が受けられ 苦しくなく過ごせると考えている人は半数に満たない 今まで通った病院 9% 32% 今まで通った病院 がん治療病院 3% がん治療病院 いつでも どこでも 切れ目のない緩和ケアが提供できる体制を整備する必要がある 希望する療養場所は変化する 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-2 緩和ケア概論 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 4

14 9/128 切れ目のない緩和ケアのために 基本的な緩和ケアはがんを診療するすべての医療従事者が提供する 苦痛が取りきれず症状緩和が困難な患者は専門家に紹介する苦痛に焦点を当てる まとめ 緩和ケアは 病気の時期 や 治療の場所 を問わず提供され 苦痛 ( つらさ ) に焦点があてられる 何を大切にしたいか は 患者 家族によって異なる いつでも どこでも 切れ目のない質の高い緩和ケアを受けられることが大切である 補助スライド からだの苦痛が少なく過ごせたか がん拠点病院 ホスピス 緩和ケア病棟 在宅ケア施設における多施設遺族調査 (Miyashita M, in submission) がん拠点病院 (N=2560) 50 緩和ケア病棟 (N=5311) 80 在宅ケア施設 (N=292) 73 数字は 非常にそう思う そう思う ややそう思う の合計 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-2 緩和ケア概論 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 5

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16 M-3 がん性疼痛の評価と治療

17 11/128 M-3 PEACE がん性疼痛の評価と治療 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 目的 この項目を学習した後 以下のことができるようになる がん性疼痛の評価疼痛のパターン 強さ強さ 性状が評価できるがん性疼痛の薬物治療オピオイドの処方のしかたがわかるがん性疼痛の非薬物療法 ケア メッセージ がん患者の疼痛について正しく評価することが重要 抗がん治療と並行して行う 疼痛治療のアルゴリズムに従って治療を行う ケアとコミュニケーションが重要 評価 患者さんの苦痛をどのように評価すればよいだろうか? 皆さんはどのように問いかけますか? 開かれた質問から始める まず 開かれた質問 で患者が最も心配していることを聞く ( 症状で ) 一番困っていることは何ですか? 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

18 12/128 開かれた質問の重要性 開かれた質問 (open-ended question) いちばん困っていらっしゃることは何ですか? のように はい いいえで答えることができず 受け手の自由な応答を促す質問 閉じた質問 (closed question) 痛みがありますか? のように はい いいえで答えられる質問特定の問題についての情報を収集するために有用 全人的苦痛 (total pain) がん患者の苦痛は多面的であり 全人的に捉えなければならない身体的苦痛痛み他の身体症状日常生活動作の支障精神的苦痛社会的苦痛 不安いらだちうつ状態 全人的苦痛 (total pain) 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題 痛いのはいいんだけど もっと違う心配があるんだけどなあ 痛いですか? スピリチュアルな苦痛 生きる意味への問い死への恐怖自責の念 生活の支障 満足度を聞く 症例 1 症状が生活へ及ぼしている影響 今の治療についての満足度を聞く 症状について今の治療で満足されていますか? 膵臓がんの54 歳女性 1 週間前より心窩部から背部にかけて痛みが出現するようになり 次第に増悪してきたため本日外来を受診した それとも生活に支障があるので対応が必要なくらいですか? Q1. 苦痛を評価するためにどのようなことを聞けばよいのだろうか? 痛みの部位と経過を聞く 痛みの性状と分類 どこが痛みますか? と部位を確認し 診察を行う 痛みの原因となる病変があることを 必要なら画像検査などを用いて評価する がん患者の痛みがすべてがんによる痛みとは限らない 新しく出現した症状は 新しい病変や症状の出現の可能性を考える必要がある 内臓痛 体性痛 神経障害性疼痛 腹部腫瘍の痛みなど局在オピオイドが効きがあいまいで鈍い痛み やすいズーンと重い骨転移など局在がはっきり突出痛に対するレした明確な痛み ズキッとスキューの使用がする重要になる 神経叢浸潤 脊髄浸潤など びりびり電気が走るよ難治性で鎮痛補助薬を必要とするうな しびれる じんじんすことが多いる痛み 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

19 13/128 痛みの強さを聞く 痛みの強さを聞く VAS 症状の程度を数値化して聞く (Numeric Rating Scale) 症状が全くないときを 0 これ以上ひどい症状が考えられないときを10 とすると 今日の ( 症状の ) 強さはどれくらいになりますか? これ以上全く耐えられないほどなかったひどかった 痛み 痛みなし 10 想像できる最悪の痛み 痛みの強さを聞く Face Scale 痛みのパターンを聞く 疼痛はパターンから 持続痛と突出痛に分けられる 一日中ずっと痛い 時々痛くなる 飯村直子ら : 日本小児看護学会誌. 2002; 11(2): 21-7 Wong, DL,: Wong's Essentials of Pediatric Nursing, ed. 6,2001, p1301 持続痛持続痛 + 突出痛突出痛 症例 1 つづき 1 週間前より心窩部から背部にかけて 1 日中持続する鈍痛 (NRS 5/10) が出現するようになったという 画像検査を行ったところ 膵体部に門脈浸潤を伴う 4cm 大の膵がんを認め 多発肝転移 大動脈周囲のリンパ節転移もきたしていた 症例 1 に戻ると どこがいつから痛いのか? 1 週間前から心窩部から背部にかけて痛いどのように痛いのか? 持続する鈍痛 内臓痛の可能性が高い痛みのパターンと強さ 1 日中痛い 強さはNRS 5/10 疼痛の原因となるがん病変があることの確認腫瘍の腹腔神経叢浸潤を疑う 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

20 14/128 症例 1 つづき 膵臓がんの 54 歳女性 1 週間前より心窩部から背部にかけて1 日中持続する鈍痛 (NRS 5/10) があり 膵臓がんによる内臓痛と判断した Q2. どのようにして痛みをとっていけばよいだろうか? どのような薬剤を選択するか? WHO 方式がん性疼痛治療の 5 原則 経口投与を基本とする 時間を決めて定期的に投与する 疼痛時 のみで使用しない WHO ラダーに沿って痛みの強さに応じた薬剤を選択する 原則として非オピオイド鎮痛薬をまず投与し 効果が不十分な場合にはオピオイドを追加する 患者に見合った個別的な量を投与する 患者に見合った細かい配慮をする WHO ラダー 疼痛治療の目標 第 1 目標 痛みに妨げられずに夜は良眠できる状態 第 2 目標 安静時に痛みがない状態 第 3 目標 体動時にも痛みがない状態 疼痛治療アルゴリズム 疼痛治療の導入 overview (1) NSAIDsの開始 (2) オピオイドの導入 (3) 残存 増強した痛みの治療 (1) NSAIDsの開始 (2) オピオイドの導入 (3) 残存 増強した痛みの治療 WHO ラダーに沿って NSAIDs を開始する NSAIDs の定期投与 レスキューの指示 胃潰瘍の予防 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する ( 持続痛の治療ステップ ) 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ( 突出痛の治療ステップ ) 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する ( 持続痛の治療ステップ ) 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ( 突出痛の治療ステップ ) 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 4

21 15/128 NSAIDs の開始 症例 1 つづき NSAIDs の定期投与 NSAIDs は 鎮痛効果と副作用から選択する 胃潰瘍の予防 ミソプロストール ( サイトテック R ) プロトンポンプ阻害薬またはH2ブロッカーを併用 レスキューの指示 疼痛の悪化にそなえ レスキュー指示を出す NSAIDs の 1 日最大量を超えない範囲で NSAIDs1 回量アセトアミノフェンオピオイド 膵臓がんの 54 歳女性 ロキソニン R を 3 錠分 3 で開始し 3 日後に再診とした しかし 再診時にも痛みは NRS 4/10 と十分にとれていなかった Q3. どうしたらよいだろうか? オピオイドの導入 overview オピオイド 10 0 (1) NSAIDs の開始 (2) オピオイドの導入 (3) 残存 増強した痛みの治療 10 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する ( 持続痛の治療ステップ ) WHO ラダーに沿ってオピオイドを開始する オピオイドの定期投与 レスキューの指示 嘔気 便秘の予防 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ( 突出痛の治療ステップ ) オピオイド受容体と親和性を示す化合物の総称で アヘンが結合するオピオイド受容体に結合する物質として命名 日本で医薬品として用いられるオピオイドモルヒネコデインオキシコドンフェンタニル オピオイド導入のポイント オピオイドの剤形と製剤の選択 時間を決めて 定期的に投与 NSAIDsは中止しないで併用する体格が小さい 高齢者 全身状態が不良の場合には少量から開始 経口 速放性製剤徐放性製剤注射剤 オプソ モルヒネ ( 散 水 ) オキノーム MS コンチン カディアン ピーガード パシーフ モルペス MS ツワイスロン オキシコンチンモルヒネ注 フェンタニル注 非経口 坐剤貼付剤 パビナール アンペック坐薬 デュロテップ 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 5

22 16/128 各オピオイドの特徴モルヒネ 剤形が豊富であり 経口 ( 速放性 徐放性製剤 ) 静注 皮下注 経直腸など様々な投与経路の変更に対応が可能 各投与経路間の換算比が確立している 腎障害がある場合には 活性代謝産物 (M- 6-G) が蓄積して 傾眠や呼吸抑制などが生じやすい 各オピオイドの特徴オキシコドン 経口 ( 速放性 徐放性製剤 ) と複合剤である注射剤がある 活性代謝産物は微量に生成されるが 腎機能障害による影響を受けにくい 徐放製剤の最小規格 5mg で強オピオイドとしては最低用量での開始が可能 各オピオイドの特徴フェンタニル オピオイド力価表 注射剤と経皮吸収型の貼付剤がある 貼付剤は 72 時間作用が持続するが 増量や減量の際の調節性は劣る レスキューとして使用できる経口製剤がなく モルヒネまたはオキシコドンの速放性製剤の併用が不可欠 他のオピオイドに比して 便秘 眠気などの副作用の頻度が低いというメリットがある オキシコンチン 40mg = アンペック坐 40mg = 経口モルヒネ 60mg = モルヒネ注 30mg = デュロテップ MT 4.2mg/3d デュロテップ 2.5mg/3d = フェンタニル注 0.6mg 投与開始量経口投与 投与開始量非経口投与 モルヒネから開始する場合は速放性製剤を4 時間ごとに1 回 5~10mg 徐放性製剤 (12 または24 時間ごと ) を 1 日 20~30mg オキシコドンから開始する場合は徐放性製剤を 1 日 10~20mg モルヒネ注から開始する場合は 1 日量として 10mg を持続静注 皮下注 フェンタニル注から開始する場合は 1 日量としてフェンタニル 0.2~0.3mg を持続静注 皮下注 モルヒネ坐薬から開始する場合は 8 時間ごとに 1 回 10mg 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 6

23 17/128 オピオイドの導入レスキュー オピオイド導入時に注意すること 疼痛の悪化にそなえ レスキュー指示を出す 徐放性製剤と同じ種類のオピオイドを用いる レスキューの投与量 内服 坐薬はオピオイド 1 日量の 6 分の 1 持続注射は 1 時間量を早送り 内服は 1 時間以上あけて 持続注射では 15 ~30 分以上あけて繰り返し使用可 オピオイドを導入する際にはどのようなことに注意すればよいのだろうか? 副作用対策が重要! どんな副作用があるだろうか? オピオイドの副作用嘔気 嘔吐便秘眠気 オピオイドの副作用嘔気 嘔吐 オピオイド投与初期にみられることがある 出現頻度は30% 程度ではあるが 一旦出現すると継続投与が困難になることが多く予防対策が必須 プロクロルペラジン ( ノバミン ) を 3 錠分 3 で投与開始し 1~2 週間で漸減 中止可 オピオイドの副作用便秘 オピオイドの副作用眠気 ほとんどの患者に便秘が生じるため オピオイド導入時にあらかじめ下剤を併用する 便を軟らかくする浸透圧下剤と 腸蠕動を亢進させる大腸刺激性下剤がある 便が硬いときは浸透圧下剤 腸蠕動が弱いときには大腸刺激性下剤を用いる オピオイド開始数日は 眠気や軽い傾眠が見られることが多い 眠気は うとうとしてちょうどいいくらいですか? それとも不快な感じですか? と聞き不快であれば対処を始める 対処方法としては オピオイドの減量 オピオイドローテーション 他の薬剤の見直し 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 7

24 18/128 症例 1 つづき 膵臓がんの 54 歳女性 ロキソニン R を3 錠分 3で開始し 3 日後に再診としたが 再診時にも痛みはNRS 4/10 と十分とれていなかった Q4. オピオイドを開始するとして 実際の処方箋を記載してみよう! 実際の処方例 オキシコンチン (10) 2 錠分 2 (8 時 20 時 ) ロキソニン (60) 3 錠分 3 ( 朝 昼 夕 ) タケプロン OD(15) 1 錠分 1 ( 夕 ) ノバミン 3 錠分 3 ( 朝 昼 夕 ) 酸化マグネシウム 1.5g 分 3 ( 朝 昼 夕 ) オキノーム (2.5mg) 疼痛時頓用 1 時間以上あけて繰り返し使用可 処方箋の記載方法 症例 1 つづき 署名 捺印オピオイド副作用対策をセットで処方レスキュー患者の住所を記載麻薬施用者番号を記載 膵臓がんの 54 歳女性 心窩部から背部にかけての持続する鈍痛に対し オキシコンチン R を20mg/ 日処方し 3 日後再診とした 再診時 NRS 3/10 とまだ痛みが残存していた レスキューのオキノーム R 散 2.5mg で NRS 1/10 まで改善し 1 日 4 回使っていた Q5. どのように対処すればよいだろうか? 持続痛の治療 overview 持続痛の治療治療ステップ (1) NSAIDs の開始 (2) オピオイドの導入 持続する痛みをとるために NSAIDs を最大量まで増量し さらにオピオイドを増量する オピオイドローテーション or 鎮痛補助薬 10 (3) 残存 増強した痛みの治療 NSAIDs 最大投与量まで増量 定期オピオイドの増量 30~50%/1~3 日ごと 放射線治療 神経ブロック 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する ( 持続痛の治療ステップ ) 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ( 突出痛の治療ステップ ) STEP1 STEP2 STEP3 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 8

25 19/128 持続痛の治療 STEP によらず考える : 神経ブロック 膵癌による上腹部痛 骨盤内臓がんによる肛門 会陰部の痛み 胸壁の痛みなどで適応になる場合が多い 適応となる疼痛が出現したすべての場合で 適応を検討する 早期の適応について 専門医と相談全身状態が悪化してからは ブロック処置を行うことができないことがある 持続痛の治療 STEP1 2 NSAIDs が最大量まで投与されていることを確認する 嘔気や眠気が生じない範囲で オピオイドを増量するオピオイドの投与量に絶対的な上限はない 増量幅経口モルヒネ換算 120mg/ 日以下の場合は50% 120mg/ 日以上 体格が小さい 高齢者 全身状態が不良の場合には30% 症例 1 に戻ると 定期オピオイドを増量する 基本的には 50% 増量するので 現在の 1 日 20mg を 30mg に増量 前日に使用したレスキュー使用量の合計量を上乗せしてもよいレスキューを 4 回使用しているので 2.5 4=10mg を追加して 20mg+10mg=30mg とする 症例 1 つづき 痛みを評価しながらオキシコンチンを徐々に増量した 1 日 100mg から120mg に増量したところ 痛みは軽減したものの眠気が強くなり 不快に感じていた Q6. どのように対処すればよいだろうか? 持続痛の治療 STEP3 眠気などの副作用により増量が困難な場合や 十分な鎮痛が得られないときに考えること オピオイドローテーション 鎮痛補助薬 持続痛の治療 STEP3: オピオイドローテーション 鎮痛が十分でない または副作用のためにオピオイドの種類を変更すること 力価表に従って 現在のオピオイドと等価の新しいオピオイドの投与量を決め変更する 経口モルヒネ換算 120mg 以上の場合には原則として一度に変更せずに 30~50% づつ徐々に置き換える 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 9

26 20/128 オピオイド力価表 オピオイドローテーションの実際大量のオピオイドの場合 オキシコンチン 40mg = アンペック 40mg = 経口モルヒネ 60mg = デュロテップ MT 4.2mg/3d デュロテップ 2.5mg/3d 例 ) オキシコンチン R 120mg/ 日 デュロテップ R オキシコンチン 120mg/ 日レスキュー : オキシコンチン 80mg オキシコンチン 40mg オキノーム 20mg/ 回 デュロテップ MT 4.2mg デュロテップ MT 8.4mg デュロテップ MT 12.6mg = モルヒネ注 30mg = フェンタニル注 0.6mg オキシコンチン 1 回量 60mg を内服と同時にデュロテップ MT4.2mg を貼付 次回内服分からオキシコンチン 1 回量を 40mg に減量 レスキュー : そのまま 次回デュロテップ MT 貼り替え日 オキシコンチン 1 回量 40mg を内服と同時にデュロテップ MT8.4mg を貼付 次回からオキシコンチン 1 回量を 20mg に減量 レスキュー : そのまま 次回デュロテップ MT 貼り替え日 オキシコンチン 1 回量 20mg を内服と同時にデュロテップ MT12.6mg を貼付 レスキュー : そのまま 持続痛の治療 STEP3: 鎮痛補助薬 ビリビリした痛みやじんじんした痛みなど ( 神経障害性疼痛 ) で有効な可能性がある 鎮痛補助薬の有効性 :40~60% 副作用 ( 主に眠気 ) があるので 鎮痛効果と副作用とのバランスをとりながら処方する 十分なエビデンスと保険適応がない薬剤が多い 病院 地域の専門家の意見にしたがって使用する トリプタノール R ガバペン R リボトリール R テグレトール R ケタミン R リンデロン R など 症例 1 に戻ると 膵臓がんの痛みは 腹腔神経叢ブロックの適応になることがある必要に応じて専門家にコンサルテーション オピオイドローテーションを検討オキシコンチン R 120mgをデュロテップMT R 12.6mgに段階的にローテーション 鎮痛補助薬の使用を検討専門家にコンサルテーション 症例 2 突出痛の治療アルゴリズム 乳がん 多発骨転移の50 歳女性ロキソニン R の定期内服とデュロテップ R MTパッチ 12.6mgが貼付されており レスキューとしてオプソ R 5mg が処方 (1) NSAIDs の開始 (2) オピオイドの導入 (3) 残存 増強した痛みの治療 動いたとき 突然の痛みに対処するためにレスキューをうまく使う 安静時には特に痛みはないが トイレに行くときにはとても痛い レスキューは使用していない Q7. どのように対処すればよいだろうか? 持続的な痛みをとるためにオピオイドを増量する ( 持続痛の治療ステップ ) 体動時や突然の痛みに対処するためにレスキューを使う ( 突出痛の治療ステップ ) 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 10

27 21/128 突出痛の治療エッセンス 定期的にオピオイドを投与されていても 70% の患者が突出痛を経験する レスキューの使用法を患者 家族に指導 骨転移の痛みには 放射線照射およびビスホスホネート製剤の適応がないか検討 突出痛の治療骨転移の痛みの治療 骨転移による疼痛の緩和と骨折の予防に放射線照射が有効 3Gy 10frが標準的だが 単回照射でも可 ビスホスホネート製剤も疼痛および骨折の予防に効果がある処方例 ) ゾメタ R (4mg) の点滴投与 突出痛の治療レスキューの必要性の説明 レスキューの使用により 鎮痛薬の必要量を早く見積もることができること 突出痛による苦痛へ対応できること を説明する レスキューを使いこなせるようになることで 患者の 自分で痛みの対処ができる感覚 が高まり 生活や治療への意欲が増すことが期待される 症例 2 つづき 放射線照射を考慮ビスホスホネートの点滴投与を検討デュロテップ R MTパッチ12.6mg はモルヒネ内服換算で180mg/ 日となる 標準的なレスキュー量は180 6=30mg 必要量が処方されておらず 増量が必要レスキューの使用について十分に説明する がん性疼痛の非薬物療法 ケア 痛みを和らげるケア 痛みに関与する要因は? どのような時に痛みが強くなり どのような時に痛みが軽くなるだろうか? 薬物治療以外の痛みを緩和する方法は? 薬物療法以外の疼痛緩和の方法を考えてみる 痛みの閾値に影響する因子 不快不眠疲労不安恐怖怒り悲しみうつ状態倦怠感内向的心理状態孤独感社会的地位の喪失 これらを高めるケアを考える症状緩和睡眠休憩周囲の人々の共感理解人とのふれあい気晴らしとなる行為不安減退気分高揚 鎮痛薬抗不安薬抗うつ薬 Twycross, et al 著, 武田文和訳 : 末期患者の診療マニュアル, 第 2 版, 1991 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 11

28 22/128 痛みを和らげるケア実際の例 痛みを和らげるケア実際の例 ぐっすり眠るリラックスするうまく気晴らしする 軽い運動を取り入れる 安静にする マッサージする 環境調整疼痛が増強するような体動を避けた日常生活 寝床の工夫など 装具や補助具の工夫コルセット 頸椎カラー 歩行器 杖などの使用を検討 ひとりで抱え込まない まとめ 選択スライド がん患者の疼痛について正しく評価することが重要 抗がん治療と並行して行う 疼痛治療のアルゴリズムに従って治療を行う ケアとコミュニケーションが重要 以下のスライドは状況により使用しても使用しなくてもよいスライドです必要なら順番を入れ替えて使用してください それぞれのオピオイドの特徴 モルヒネオキシコドンフェンタニル受容体 μ(μ1 μ2) μ(μ1 μ2) μ (μ1) κ κ δ 極性水溶性水溶性脂溶性 代謝産物 M6G,M3G 薬理活性あり 排泄 M3G,M6G として腎臓より排泄 ノルオキシコドン 薬理活性なし 腎臓より排泄 薬理活性なし 一部が未変化体として腎臓より排泄 症例 1 つづき 膵臓がんの 54 歳女性 ロキソニン R を3 錠分 3で開始し 3 日後に再診としたが 再診時にも痛みはNRS 4/10 と十分とれていなかった Q4. オキシコンチン R 10mg 錠 1 日 2 回で開始する実際の処方箋を記載してみよう! 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 12

29 23/128 オピオイドローテーションの実際大量のオピオイドの場合 例 ) オキシコンチン R 120mg/ 日 デュロテップ MT R オキシコンチン 120mg/ 日レスキュー : オキシコンチン 80mg オキシコンチン 40mg オキノーム 20mg/ 回 デュロテップMT デュロテップMT 4.2mg 8.4mg デュロテップ MT 12.6mg オキシコンチン デュロテップ MT 4.2mg 8.4mg 12.6mg 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-3 がん性疼痛の評価と治療 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 13

30 24/128 メモ

31 25/128 がん性疼痛の評価と治療ワークシート 名前 ( ) M-3 がん性疼痛の評価と治療ワークシート The PEACE project

32 26/ メモ M-3 がん性疼痛の評価と治療ワークシート The PEACE project

33 M-4a がん性疼痛事例検討

34 27/128 M-4a PEACE がん性疼痛事例検討 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 目的 典型的ながん性疼痛の症例の検討を通じて以下のことができるようになる疼痛の評価とそれに基づく適切なマネジメントがん患者の全人的苦痛に配慮し対処すること 59 歳男性 症例 左腎細胞がん 肺転移 骨転移 肝転移 200X 年 5 月腰痛と咳嗽が出現 咳嗽時の咳嗽時の胸痛がみられ近医を受診 胸部 X 線上で右中肺野に異常陰影を認め精査目的に A 病院を受診 5 月 X 日入院 入院後左腎細胞癌と診断された 経過 入院時の腹部 CT で 肝転移 腰椎転移も指摘された 200X 年 6 月初旬 左腎摘出術施行 その後インターフェロン療法が行われていた 肺転移 腰痛は ロキソニン R 3 錠分 3 MS コンチン R 40mg 分 2 の投与で緩和されていた 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

35 28/128 経過 200X 年 7 月末より右上腕痛 左側腹部痛 両側大腿外側部痛が出現 上腕 腰の痛みはズキズキとする痛みで 体痛動時に増強 一晩に数回 寝返り時の疼痛のために目が覚めると訴えている 疼痛の程度は安静時には NRS3~4 動作時には 8~10 経過 左側腹部にはびりびりとする 電気が走るような痛み 両側大腿外側の痛みは進行性で 下肢の知覚障害も徐々に出現 右上腕骨骨頭部への溶骨性骨転移と骨折がみられた 肝 S1 への転移巣 Th12 への転移 L1 への転移及び脊柱管内への伸展がみられた 社会的背景 病状の説明と予後 職業 : 会社員 ( 製造業 ) 休職中 趣味 : 釣り 元気な頃は毎週末行っていた 妻は 5 年前に他界 現在は共稼ぎの長男夫妻と3 人暮らし 同じ市内に嫁に行った長女 ( キーパーソン ) が在住しており しばしば患者宅に来訪していた 幼稚園に通う 4 歳の孫がいる 病名と病状の拡がり 治療経過については説明されている インターフェロンが無効であることや予後などについてはまだ説明されていない 主治医は予後を 3 ヶ月程度と予想 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

36 29/128 病状認識 本人は元気になって復職したい 釣りに行きたいと考えている 孫の小学校入学を楽しみにしている 下肢の症状が出現 進行することに 不安を訴えている 課題 この患者の疼痛をどのようにアセスメントしマネジメントしていくか? 身体的症状以外にどのようなことを考慮し対処する必要があるか? 実際の痛みのアセスメント 右上腕痛 : 骨転移 病的骨折 腰痛 : 肝転移 腰椎転移 左側腹部痛 :Th12 転移による神経根症状 手術の創部の痛み 両側大腿外側部痛 : 腰椎転移からの脊髄圧迫 実際のマネジメント 放射線療法 ( 右肩 腰部 3Gy 10Fr ) ビスホスホネート製剤の投与 外科的処置に対しては 全身状態を検討して行わないこととした MS コンチンの増量 (60mg/ 日 ) レスキューの処方 ( オプソ 10mg/ 回 ) 鎮痛補助薬の開始 その他に 痛みがでない姿勢や移動の工夫 コルセット アームスリング ( 応急的には三角巾 + バストバンド固定 ) 動作前 (30~60 分 ) のレスキュー使用 リラックス 気分転換 温罨法 ( 腰 左側腹部 大腿外側 ) 不安に対する傾聴 全人的苦痛 (total pain) がん患者の苦痛は多面的であり 全人的に捉えなければならない身体的苦痛痛み他の身体症状日常生活動作の支障精神的苦痛社会的苦痛 不安いらだちうつ状態 全人的苦痛 (total pain) スピリチュアルな苦痛 生きる意味への問い死への恐怖自責の念 経済的な問題仕事上の問題家庭内の問題 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

37 30/128 身体的症状以外の問題点 その後 患者の病状認識のずれ 今後の見通しに対する不安 趣味や仕事の喪失にともなう不安 家族の病状認識が不明 治療 療養についての患者本人の希望が不明確 介護力不足 主治医および看護チームと話し合いを行い 患者と家族に正確な病状説明を行うことを目的に面談の場を設けることとした 面談の席で 主治医から正確な病状の説明が行われ 今後本人がどう治療 療養していきたいか 家族はどうしようとしているかを尋ねた 患者は病状を現実的に受け止め 家族も協力的で 可能な範囲で在宅での療養を希望した その後 院内緩和ケアチームの支援を受け 在宅訪問診療 訪問看護 訪問介護の手配と緊急時の入院などの体制を整え 退院された 夏休みになり 毎日娘と孫の訪問を楽しみに過ごしている まとめ がん性疼痛の緩和ケアでは 以下のことが重要である疼痛の評価とそれに基づく適切なマネジメントがん患者の全人的苦痛への配慮 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-4a がん性疼痛事例検討 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 4

38 31/128 症例 :59 歳男性 左腎細胞がん 肺転移 骨転移 肝転移 経過 200X 年 5 月腰痛と咳嗽が出現 咳嗽時の胸痛がみられ近医を受診 胸部 X 線上右中肺野に異常陰影を認め精査目的にA 病院を受診 5 月 X 日入院 入院後左腎細胞癌と診断 入院時の腹部 CT で 肝転移 腰椎転移も指摘 200X 年 6 月初旬左腎摘出術施行 その後インターフェロン療法 腰痛は ロキソニン 3 錠分 3 MS コンチン 40mg 分 2 で症状緩和 200X 年 7 月末より右上腕痛 左側腹部痛 両側大腿外側部痛が出現 上腕 腰の痛みはズキズキとする痛みで 体動時に増強 寝返りの時に 痛みで一晩に数回目が覚めると訴えている 疼痛の程度は安静時には NRS3-4, 動作時には 8-10 左側腹部にはびりびりとする電気が走るような痛みが出現してきた さらに両側大腿外側の痛みは進行性で 下肢の知覚障害も徐々に出現してきた X 線所見 : 右上腕骨骨頭部への溶骨性骨転移と病的骨折がみられた CT 所見 : 肝 S1 への転移 L1,Th12 への転移 L1 転移は脊柱管内への伸展がみられた生活歴 家族歴 : 職業 : 会社員 ( 製造業 ) 休職中趣味 : 釣りが好きで 毎週末に行っていた 家族 : 妻は 5 年前に他界 現在は共稼ぎの長男夫妻と 3 人暮らし 同じ市内に嫁に行った長女 ( キーパーソン ) が在住 しばしば訪問 幼稚園に通う 4 歳の孫がいる 病状認識 : 病名と病状の拡がり 治療経過については説明されている インターフェロンが無効であることや予後についてはまだ説明されていない * 主治医は予後を 3 ヶ月程度と予想 * 本人は元気になって復職したい 釣りに行きたいと考えている また孫の小学校入学を楽しみにしている 一方で下肢の症状が出現 進行することに 不安を訴えている 課題 1) この患者の疼痛をどのようにアセスメントし マネジメント ( 薬物療法 非薬物療法 ケア ) していくか? 課題 2) 身体的症状以外にどのようなことを考慮し対処する必要があるか? M-4a がん性疼痛事例検討ワークシート The PEACE Project

39 32/128 メモ

40 M-5 オピオイドを開始するとき

41 33/128 M-5 PEACE オピオイドを開始するとき Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 学習目標 まずビデオを見てみましょう オピオイドの導入をスムーズに行うことができる オピオイドの副作用を適切に説明することができる オピオイドに対する患者の不安や気がかりに適切に対応できる ロールプレイとは? 何人かの参加者が ある特定の役になりきって行う あらすじのない劇である McKeachie, 1986 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-5 オピオイドを開始するとき Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

42 34/128 ロールプレイ 1グループ3 人 ( 医師 患者 観察役 ) シナリオは3 種類ロールプレイ 7 分 フィードバック 8 分フィードバックは医師 患者 観察者の順で ロールプレイのコツ 恥ずかしがらず役になりきる! 医師役は普段の診療スタイルで 観察者役はフィードバックするポイントを考えながら見守る フィードバックのコツ 明日からの臨床で実際に活かすためにどうすればよいか? という視点でフィードバックする患者役 観察役は医師役の良かった点 こうやったらもっと良くなるという点を話す気づいたことすべてではなく 受け手 ( 医師役 ) が対処できる量 (1~2 つ ) を伝える 配役 A B C シナリオ 1 患者 医師 観察者 シナリオ2 観察者 患者 医師 シナリオ3 医師 観察者 患者家族 オピオイドに対する患者さんのイメージ M-5 オピオイドを開始するときオピオイドの説明 麻薬を使うと中毒になるんじゃないですか? 麻薬を使うと気がおかしくなるのでは? 麻薬は寿命が縮むんですか? 麻薬を使うということは末期なんですね? これらは誤解です!! 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-5 オピオイドを開始するとき Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

43 35/128 誤解を解くためのポイント オピオイドに対する抵抗感や誤解の内容を聞く 誤解の内容に合わせて適切な説明をする オピオイドの使用目的を説明する オピオイドに対する誤解と説明 1 麻薬を使うと中毒になりますか? 医師の指導の下で適切に使用した場合には 中毒になる頻度は0.2% 以下である麻薬で頭がおかしくなりますか? 適切に使用した場合 混乱や幻覚を来たすのは 5% 以下である Schug SA, et al. :J Pain Symptom Manage 1992 オピオイドに対する誤解と説明 2 麻薬を使うと死ぬのが早くなりますか? 麻薬の使用量と予後には相関がない Bercovitch M, et al. Cancer Portenoy RK, et al. J Pain Symptom Manage 麻薬を使うということは もうすぐ死ぬということですか? 痛みはがんの経過のいずれの時期にも生じる がんの早期でも痛みの強さに応じて適応を判断する オピオイドの使用目的を説明する オピオイドを使うことで症状が緩和できる症状が緩和できればQOL 向上が期待できる QOL が向上すればより充実した生活を送ることができる オピオイドの副作用 M-5 オピオイドを開始するときオピオイドの副作用の説明 嘔気 嘔吐制吐薬を使うが1~2 週で消失することが多い 便秘ほとんどの人で便秘が見られるので下剤を使う 眠気 2~3 日は見られることがあるが 自然に消失することが多い 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-5 オピオイドを開始するとき Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

44 36/128 まとめ 補助スライド オピオイドの導入にあたっては 以下のようなことが大切である オピオイドに対する抵抗感や誤解の内容を聞く誤解の内容に合わせ適切な説明をするオピオイドの使用目的と副作用および副作用への対処方法を説明する 説明する際に 安楽に 穏やかに という言葉が死をイメージさせることがあるオピオイド導入のバリアーになる可能性がある よりよい生活のためにオピオイドを使用するオピオイドを使うことで充実した生活を送れるようになることが目標 Annals of Oncology 19: 44 48, 2008 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-5 オピオイドを開始するとき Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 4

45 37/128 A-1 1 回目のロールプレイあなたは患者役です! 患者役シナリオ あなたは さん 55 歳です 大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されているが痛みが強くなってきたため 夜も眠れない状態である 病状はきちんと説明されており 理解している 夜も眠れなくて仕事に支障が出ているので 少しでも痛みを良くしてもらいたいと考えている 今まで 痛み止めの麻薬について説明をされたこともなければ 周りから聞いたこともなく どんな効果があるか どんな副作用があるか も知らない さらに 昨日 子供から学校で覚せい剤使用防止についての講義を受けたことを聞いた際 子供に 覚せい剤を使うような人間になって欲しくないし 一度使ったら人生終わりだ と告げた フィードバックすること 1) 患者役をしての感想 2) 医師役の良かったところ 3) 医師役がこうやったらもっと良くなるという点

46 38/128 A-2 2 回目のロールプレイあなたは観察者です! 医師に与えられた情報 患者は さん 55 歳大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されているが痛みが強くなってきたため 夜も眠れなかった 痛みは持続痛 NRS 6/10 夜は 8~9/10 で癌性疼痛の悪化と考えられた 3 日前 外来でオピオイド (MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ) ) ノバミン 3T 3 毎食後 酸化マグネシウム 1.5g 3 毎食後をロキソニン に加えて処方されたが 嘔気が強く食事ができなくなった 看護師からの情報では 患者さんは MS コンチン 服用後に症状が出現したので MS コンチン の副作用ではないか考えており 薬をやめたいと訴えている 課題 オピオイドの副作用と対処法について説明する 患者に与えられた情報 あなたは さん 55 歳です 大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されていた しかしながら鎮痛薬はほとんど効かず 逆に痛みが強くなり夜も眠れなくなった 3 日前の前回外来でオピオイド (MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ) ) ノバミン 3T 3 毎食後 酸化マグネシウム 1.5g 3 毎食後を処方されたが 飲み始めてから嘔気が強くなり食事がとれなくなってしまった このままだと食事がとれず 徐々に体力がなくなるのではと心配になっており 薬をやめたいと思っている 観察役がフィードバックすること 1) 医師役の良かったところ 2) 医師役がこうやったらもっと良くなるという点

47 39/128 A-3 3 回目のロールプレイあなたは医師役です! 医師役シナリオ 患者は さん 55 歳大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後 MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ) が処方されている 2 週間前 MS コンチン 処方直後に嘔気が見られたがオピオイドの副作用と対処法について説明を受け 安心して帰宅した ノバミン 3T 3 毎食後を使用していたが 嘔気が消失したため 現在は内服していない 痛みは落ち着いており 日常生活への影響はない 今日は定期的な外来受診 さんは家族と一緒に来院している あなたは家族と会うのは初めてである 課題 付き添ってきた家族がオピオイドに対する誤解を持っていないか確認し もし誤解がある場合には その誤解を解く フィードバックすること 1) 感想 2) うまくできたこと 3) 改善したい点

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49 41/128 B-1 1 回目のロールプレイあなたは医師役です! 医師役シナリオ 患者は さん 55 歳大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されているが痛みが強くなってきたため 夜も眠れない 痛みは持続痛 NRS 6/10 夜は 8~9/10 で癌性疼痛の悪化と考えて MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ), ノバミン 3T 3 毎食後 酸化マグネシウム 1.5g 3 毎食後を処方しようと考えている 課題 オピオイドを処方する旨を患者に説明してください 備考 ロールプレイの中では症状の評価はしなくて良い フィードバックすること 1) 感想 2) うまくできたこと 3) 改善したい点

50 42/128 B-2 2 回目のロールプレイあなたは患者役です! 患者役シナリオ あなたは さん 55 歳です 大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されていた しかしながら鎮痛薬はほとんど効かず 逆に痛みが強くなり夜も眠れなくなった 3 日前の前回外来でオピオイド (MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ) ) ノバミン 3T 3 毎食後 酸化マグネシウム 1.5g 3 毎食後を処方されたが 飲み始めてから嘔気が強くなり食事がとれなくなってしまった このままだと食事がとれず 徐々に体力がなくなるのではと心配になっており 薬をやめたいと思っている フィードバックすること 1) 患者役をしての感想 2) 医師役の良かったところ 3) 医師役がこうやったらもっと良くなるという点

51 43/128 B-3 3 回目のロールプレイあなたは観察者です! 医師に与えられた情報 患者は さん 55 歳大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後 MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ) が処方されている 2 週間前 MS コンチン 処方直後に嘔気が見られたがオピオイドの副作用と対処法について説明を受け 安心して帰宅した ノバミン 3T 3 毎食後を使用していたが 嘔気が消失したため 現在は内服していない 痛みは落ち着いており 日常生活への影響はない 今日は定期的な外来受診 さんは家族と一緒に来院している あなたは家族と会うのは初めてである 課題 付き添ってきた家族がオピオイドに対する誤解を持っていないか確認し もし誤解がある場合には その誤解を解く 患者家族役に与えられた情報 あなたは さんの家族として 外来に付き添ってきた さん自身は痛みもなく 日常生活を送っているが 近所の方が さんと同じ種類の麻薬を出されてすぐに入院して亡くなったという話を先日聞いたため 心配になって付き添ってきた インターネットで調べたところ あるサイトに 痛み止めの麻薬で寿命が縮まる 中毒になる 点滴にするともう死が近い という内容が書かれていたので 余計に心配になっている 今日は先生に会って 痛み止めの麻薬に そのような副作用があるのかどうか説明を受けたいと思っている 外来の先生と会うのは初めてであるが きちんと聞きたいと思っている 観察役がフィードバックすること 1) 医師役の良かったところ 2) 医師役がこうやったらもっと良くなるという点

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53 45/128 C-1 1 回目のロールプレイあなたは観察者です! 医師に与えられた情報 患者は さん 55 歳大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されているが痛みが強くなってきたため 夜も眠れない 痛みは持続痛 NRS 6/10 夜は 8~9/10 で癌性疼痛の悪化と考えて MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ), ノバミン 3T 3 毎食後 酸化マグネシウム 1.5g 3 毎食後を処方しようと考えている 課題 オピオイドとうとうの処方を説明してください 備考 ロールプレイの中では症状の評価はしなくて良い 患者に与えられた情報 あなたは さん 55 歳です 大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されているが痛みが強くなってきたため 夜も眠れない状態である 病状はきちんと説明されており 理解している 夜も眠れなくて仕事に支障が出ているので 少しでも痛みを良くしてもらいたいと考えている 今まで 痛み止めの麻薬について説明をされたこともなければ 周りから聞いたこともなく どんな効果があるか? どんな副作用があるか? も知らない さらに 昨日 子供から学校で覚せい剤使用防止についての講義を受けたことを聞いた際 子供に 覚せい剤を使うような人間になって欲しくないし 一度使ったら人生終わりだ と告げた 観察役がフィードバックすること 1) 医師役の良かったところ 2) 医師役がこうやったらもっと良くなるという点

54 46/128 C-2 2 回目のロールプレイあなたは医師役です! 医師役シナリオ 患者は さん 55 歳大腸癌術後肝転移 PS1 肝転移による内臓痛 ( 右季肋部痛 ) に対してロキソニン 3T 3 毎食後が処方されているが痛みが強くなってきたため 夜も眠れなかった 痛みは持続痛 NRS 6/10 夜は 8~9/10 で癌性疼痛の悪化と考えられた 3 日前 外来でオピオイド (MS コンチン (10mg) 2 錠分 2 (12 時間ごと ) ) ノバミン 3T 3 毎食後 酸化マグネシウム 1.5g 3 毎食後をロキソニン に加えて処方されたが 嘔気が強く食事ができなくなった 看護師からの情報では 患者さんは MS コンチン 服用後に症状が出現したので MS コンチン の副作用ではないか考えており 薬をやめたいと訴えている 課題 オピオイドの副作用と対処法について説明する フィードバックすること 1) 感想 2) うまくできたこと 3) 改善したい点

55 47/128 C-3 3 回目のロールプレイあなたは患者の家族役です! 患者家族役シナリオ あなたは さんの家族として 外来に付き添ってきた さん自身は痛みもなく 日常生活を送っているが 近所の方が さんと同じ種類の麻薬を出されてすぐに入院して亡くなったという話を先日聞いたため 心配になって付き添ってきた インターネットで調べたところ あるサイトに 痛み止めの麻薬で寿命が縮まる 中毒になる 点滴にするともう死が近い という内容が書かれていたので 余計に心配になっている 今日は先生に会って 痛み止めの麻薬に そのような副作用があるのかどうか説明を受けたいと思っている 外来の先生と会うのは初めてであるが きちんと聞きたいと思っている フィードバックすること 1) 患者役をしての感想 2) 医師役の良かったところ 3) 医師役がこうやったらもっと良くなるという点

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57 M-6a 呼吸困難

58 49/128 M-6a PEACE 呼吸困難 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 臨床疑問 評価呼吸困難はどうやって評価したらよいか? 治療くすりは何を使ったらよいか? ケア 説明どのように療養の環境を整えたらよいか? メッセージ 呼吸困難は主観的な症状である 呼吸困難は がん患者において高頻度に認められ QOLを下げる重要な症状である 呼吸困難に対するモルヒネの有効性は証明されている 薬物療法のみならず 環境調整などのケアも症状緩和に重要である 目的 この項目を学習した後 以下のことができるようになる 呼吸困難の評価 呼吸困難の薬物療法 呼吸困難の非薬物療法 ケア 定義 呼吸困難の定義 呼吸時の不快な感覚 という主観的な症状 the American Thoracic Society 1999 呼吸不全の定義 酸素分圧(PaO2) 60Torr という客観的な病態 呼吸困難 呼吸不全 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6a 呼吸困難 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

59 50/128 疫学 症例 呼吸困難の頻度がんの種類 病期によるが 21~90% Thomas JR. Lancet Oncol 2002;3:223-8 進行がん患者の 70% が最期の 6 週間で呼吸困難を経験している Reuben DB. Chest 1986:89;234-6 予後呼吸困難が出現してからの平均予後 : 6 ヵ月以下 EPEC TM -O Participant s Handbook 64 歳女性 胃癌術後に多発肺転移で再発を来たしている 外来でフォロー中であるが 数週間前から徐々に増悪する呼吸困難と咳を訴えている 課題 呼吸困難の評価 1 この患者の 呼吸困難 をどのように評価すればよいでしょうか? 皆さんで話し合ってみてください! (4 分間 ) ゴールドスタンダードは 患者の主観的評価である呼吸回数 酸素飽和度の異常は必ずしも伴わない! 以下の質問を行う 息が苦しくて 日常生活でどんなことに困っていますか? どのくらい苦しいですか?0~10の数字で教えてください 呼吸困難の評価 2 治療可能な原因とその治療 呼吸困難以外の症状 ( 咳 痰など ) の有無 不安の要素の有無 既往歴 喫煙歴 職業歴の聴取 呼吸数 酸素飽和度 聴診などの身体所見 必要に応じて検査採血 血液ガス分析胸部レントゲン心エコー 胸部 CT など 原疾患に対する化学療法 放射線療法気道狭窄に対する放射線治療 ステント SVC 症候群に対する放射線治療 ステント胸水 心嚢液のドレナージ肺炎に対する抗生剤治療心不全治療輸血による貧血の補正など 患者の全身状態 予後 希望を勘案しながら メリット デメリットを考えて行う 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6a 呼吸困難 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

60 51/128 呼吸困難の評価のポイント 患者の主観的な評価 ( 量的 質的 ) を第一とする 呼吸不全を伴っているか? 治療可能な原因が存在するか? 不安の要素を伴っているか? 症例に戻ると 自宅で安静にしている時はさほどではないが 動くと息が苦しく 通院するのもつらい NRSで安静時は 2 体動時は6 程度 呼吸数 24 回 / 分 酸素飽和度は安静時 92% 体動時 86% 胸部 X 線ではがん性リンパ管症の所見を認めた 課題 呼吸困難の治療 STEP この患者の 呼吸困難 に対してどのように対処すればよいでしょうか? 皆さんで考えてみてください!(4 分間 ) ステロイドの使用は効果と予後を考えて!! モルヒネまたは抗不安薬の頓服 ステロイド 治療目標を相談 モルヒネの定期投与 呼吸数 10 回で眠気を許容できる範囲で 20% / 1~3 日ずつ増量 抗不安薬を追加 酸素輸液 500-1,000 ml 以下に減量咳 痰の対処 STEP1 STEP2 STEP3 酸素 呼吸困難の治療 STEP にかかわらず考えること 低酸素血症を合併する場合低酸素血症がなくとも 使用後評価で患者が楽になる場合 輸液の減量 ( 胸水 気道分泌 肺水腫による呼吸困難を緩和 ) 生命予後が数週間以下と考えられる患者 500~1,000mL/ 日以下に減量 咳 痰への対処 呼吸困難の治療モルヒネ がん患者の呼吸困難に対する改善効果が証明されている Bruera E. Ann Int Med 1993:119;906-7 Mazzocato C. Ann Oncol 1999:10; 治療用量では酸素飽和度の低下 EtCO 2 の上昇 呼吸抑制は来たさない Bruera E. J Pain Symptom Manage1990:5;341-4 呼吸困難に対するモルヒネ使用による死亡率の上昇は報告されていない 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6a 呼吸困難 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

61 52/128 呼吸困難の治療抗不安薬 呼吸困難が不安を惹起し 不安が呼吸困難を助長する悪循環を断ち切る 抗不安薬単剤での効果に関しては 十分なエビデンスは存在しない モルヒネとの併用で上乗せ効果が認められる Navigante AH. J Pain Symptom Manage 2006:31;38-47 呼吸困難の治療 STEP 1 ~ その 1~ 呼吸困難時の頓服 ( 処方例 ) モルヒネ 塩酸モルヒネ ( オプソ ) 5mg 0.5~1 包塩酸モルヒネ注 2mg(0.2ml) 2ml) 皮下注 抗不安薬アルプラゾラム ( ソラナックス ) 0.4mg 0.5 錠ロラゼパム ( ワイパックス ) 0.5mg 1 錠 呼吸困難の治療 STEP 1 ~ その 2~ ステロイドの定期投与 ( 処方例 ) ベタメタゾン ( リンデロン ) 4~8mg/ 日を数日投与する 効果認める場合は漸減し 効果の維持できる最小量 (0.5~4mg/ 5 4 / 日 ) で継続する 効果がない場合には中止する ステロイドは予後と効果 副作用のバランスを考えて使用する! 呼吸困難の治療 STEP 2 モルヒネの定期投与 ( 処方例 ) 開始量 硫酸モルヒネ徐放製剤 (MSコンチン )1 日 20mg モルヒネ注 5~10mg/ 日持続静注 持続皮下注持続皮下注モルヒネが投与されている場合は20~30% 増量呼吸困難時のレスキューを設定内服 坐薬は1 日量の1/6の速放性製剤を使用 (1 時間あけて反復可 ) 注射剤は1 時間分を早送り (15-30 分あけて反復可 ) 呼吸困難の治療 STEP 3 抗不安薬をモルヒネに追加 ( 処方例 ) 内服アルプラゾラム ( ソラナックス ) 0.4mg 1~3 錠分 1~3 ロラゼパム ( ワイパックス ) 0.5mg 1~3 錠分 1~3 坐剤ジアゼパム ( ダイアップ ) 4mg 1~3 個分 1~3 ブロマゼパム ( セニラン ) 3mg 0.5~1.5 個分 1~3 持続静注 皮下注ミダゾラム ( ドルミカム ) 2.5mg/ 日から開始 眠気が許容できる範囲で5mg/ 日まで増量 Navigante AH. J Pain Symptom Manage 2006:31;38-47 呼吸困難の治療治療目標の設定 呼吸困難を取り去ることが目標であるが 時に難しいことがある 特に呼吸不全を合併している患者では薬物療法によって傾眠をきたしやすい 呼吸困難と眠気のバランスを考えて 患者 家族が満足できる目標を設定する! 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6a 呼吸困難 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 4

62 53/128 呼吸困難の治療コンサルテーションのタイミング ケア 説明 原因が特定できないとき モルヒネの投与 増量が適切か判断できない場合 モルヒネ開始後も呼吸困難が緩和できない場合 環境調整 低温 気流 ( 外気 うちわ 扇風機 ) 酸素をしながら動ける部屋の整備 ナースコール 薬を手元に 姿勢の工夫 起座位 患者の楽な姿勢 酸素療法中の配慮 においなどの不快感に対処 乾燥しやすいので いつでも水分を取れるようにする 不安への対応 そばに付き添う 十分な説明 症例に戻ると まとめ 患者本人が 呼吸困難が和らぐならば できるだけ自宅での療養を続けたいと思っていた 在宅酸素療法を導入し 2L/ 分で開始し リンデロン 内服を 4mg 分 2( 朝 昼 ) で開始した もともとモルヒネは使用していなかったため オプソ 5mg 内服を呼吸困難時頓服として同時に処方した 呼吸困難は軽減し 希望どおり自宅療養を継続できた 呼吸困難は主観的な症状である 呼吸困難は がん患者において高頻度で認められ QOLを下げる重要な症状である 呼吸困難に対するモルヒネの有効性は証明されている 薬物療法のみならず 環境調整などのケアも症状緩和に重要である 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6a 呼吸困難 Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 5

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64 M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 )

65 55/128 M-6b PEACE 消化器症状嘔気 嘔吐 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education 2008 年 12 月版 嘔気 嘔吐に関する臨床疑問 評価 嘔気 嘔吐の原因は何か? 治療 くすりは何を使ったらよいか? ケア 説明 どのようなケアのポイントがあるか? どのように説明を行うか? 67 歳男性 症例 切除不能膵がん 多発骨転移 嘔気 嘔吐がつらいと訴えている嘔吐が 腹膜播種に伴う腹痛に対して モルヒネ徐放剤 (MS コンチン ) 内服中 課題 この症例について 評価 治療 ケアについて話し合ってみましょう メッセージ 嘔気 嘔吐には様々な原因がある 嘔気 嘔吐は原因に応じた適切な治療が大切である 治療困難な嘔気 嘔吐では 病態に応じた制吐薬 ケアで緩和する 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 1

66 56/128 目的 この項目を学習した後 以下のことができるようになる 嘔気 嘔吐の評価 嘔気 嘔吐の薬物療法 嘔気 嘔吐のケア 定義 嘔気とは 吐きたくなるような切迫した不快な自覚症状である 嘔吐とは 胃内容物を反射的に口から出すことである ( 広義には からえずき を含む ) 病態生理 原因 (11M) 化学受容体トリガーゾーン (CTZ) 神経伝達物質 ドパミン ヒスタミン アセチルコリン セロトニン 嘔吐中枢 脳皮質 前庭器 転移 (Metastases) 髄膜刺激 (Meningeal irritation) 動作 (Movement) 精神的要素 (Mental anxiety) 薬剤性 (Medications) 粘膜刺激 (Mucosal irritation) 機械的閉塞 (Mechanical obstruction) 腸運動 (Motility) 代謝性 (Metabolic) 微生物 (Microbes) 消化管 心筋 (Myocardial) 嘔気 嘔吐の評価 嘔気 嘔吐の治療 STEP 嘔気 嘔吐の原因を検索病歴聴取 身体診察薬剤を見直す NSAIDs オピオイド SSRI 抗うつ薬, ジギタリス血液検査高カルシウム血症 腎障害腹部検索 : 身体所見 X 線 US CT 等消化管閉塞 便秘 腹水 胃潰瘍頭部検索 :CT MRI 脳転移 がん性髄膜炎 原因の治療 制吐薬の頓用 病態にあわせた制吐薬の定期投与 抗ヒスタミン薬 ドーパミン受容体拮抗薬 抗コリン薬 複数の受容体の拮抗薬 胃管挿入 消化管ドレナージ 制吐薬の変更 or 他の作用機序の制吐薬 ステロイドを追加 STEP1 STEP2 STEP3 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 2

67 57/128 嘔気 嘔吐の治療 STEP にかかわらず考えること 胃管挿入 消化管ドレナージ 原因の治療 嘔気 嘔吐の治療 STEP 1 オピオイド オピオイドローテーション高カルシウム血症 ビスホスホネート製剤便秘 排便コントロール脳転移 画像評価し 治療適応を検討消化管閉塞 手術 ドレナージ 薬物など 制吐薬を頓用で使用する 嘔気 嘔吐の治療 STEP 2 最も関与していると思われる病態を同定し 病態に合わせた制吐薬を選択する 効果がなければ 1~2 日ごとに30~50% ずつ副作用のない範囲で最大投与量まで増量する 病態に合わせた制吐薬 臨床症状考えられる原因病態薬剤の種類 動くと悪化する めまいを伴う 持続的な嘔気 嘔吐 オピオイド血中濃度に合わせて増悪 食後に増悪 便秘 蠕動痛がある 脳転移 癌性髄膜炎 オピオイドオピオイドなどの薬剤 高カルシウム血症 腎障害オピオイド 肝腫大 腹水による消化管蠕動の低下 消化管閉塞 原因が複数 もしくは同定できない 前庭神経の刺激 化学受容体 (CTZ) の刺激 消化管蠕動の低下 消化管蠕動の亢進 複数の受容体 抗ヒスタミン薬 ドパミン受容体拮抗薬 消化管蠕動亢進薬 抗コリン薬 複数の受容体拮抗薬 病態に合わせた制吐薬処方例 病態に合わせた制吐薬処方例 前庭神経の刺激 : 抗ヒスタミン薬経口 トラベルミン 3 錠分 3 静脈 皮下クロールトリメトン アタラックスP (25mg/A) (1A/ 日から開始し眠気のない範囲で4A/ 日まで増量 ) 化学受容体の刺激 : ドパミン受容体拮抗薬経口 セレネース (0.75mg)1 錠分 1 眠前 1~3 日ごとに1.5mg 眠前まで増量 静脈 皮下 セレネース (5mg/A) 持続静注 皮下注 0.5A/ 日から開始 眠気 錐体外路症状のない範囲で1A/ 日まで増量 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 3

68 58/128 病態に合わせた制吐薬処方例 病態に合わせた制吐薬処方例 消化管蠕動の低下 : 消化管蠕動亢進薬 経口ナウゼリン (10mg)3~6 錠分 3( 食前 ) 坐薬ナウゼリン坐薬 (60mg) 1 日 2 個静脈 皮下プリンペラン (10mg/A) 持続静注 皮下注 2A/ 日から開始 蠕動痛 錐体外路症状のない範囲で 6A/ 日まで増量 消化管蠕動の亢進 : 抗コリン薬ブスコパン (20mg/A) 持続静注 皮下注 2A/ 日から開始頻脈 腸管麻痺 口渇のない範囲で 6A/ 日まで増量 病態に合わせた制吐薬処方例 複数の受容体 : 受容体拮抗薬経口 : ノバミン (5mg) 3 錠分 3 静脈 : ノバミン (5mg/A) 持続静注 1A/ 日から開始 眠気 錐体外路症状のない範囲で 2A/ 日まで増量 この他にコントミン ジプレキサ などを使用する場合もあるので その際にはコンサルテーションを考慮する 嘔気 嘔吐の治療 STEP 3 制吐薬の変更 他の作用機序の制吐薬 ステロイドの追加 処方例ノバミン トラベルミン ベタメタゾン ( リンデロン ) 漸減法 :4~8mg/ 日を3~5 日間投与し 効果がある場合には 効果の維持できる最小量に漸減 (0.5~4mg/ 日 ) 効果がない場合は中止漸増法 :0.5mg/ 日から開始し 0.5mgずつ4mg/ 日まで増量 制吐薬の副作用と対策 眠気 ( 不快な場合 ) 制吐薬の減量 変更 錐体外路症状パーキンソン症候群やアカシジアなど特にドパミン受容体拮抗薬で注意が必要 アカシジアに対する評価の仕方 症状イライラして落ち着かないじっとしていられない客観的にも落ち着かない足がむずむずする 原因薬物抗精神病薬 抗ドパミン作用を持つ制吐薬が最近開始 増量されていないか あるいは長期投与されていないかを評価 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 4

69 59/128 制吐薬の副作用と対策 嘔気 嘔吐の治療 STEP 対策 ドパミン受容体拮抗薬の中止抗ヒスタミン薬などの投与 ヒドロキシジン ( アタラックス P ) などコンサルテーション 原因の治療 制吐薬の頓用 病態にあわせた制吐薬の定期投与 抗ヒスタミン薬 ドーパミン受容体拮抗薬 抗コリン薬 複数の受容体の拮抗薬 制吐薬の変更 or 他の作用機序の制吐薬 ステロイドを追加 胃管挿入 消化管ドレナージ STEP1 STEP2 STEP3 効果判定 3~7 日で効果判定 治療目標の再設定嘔気 嘔吐の消失 効果判定 ( 達成できない場合 ) 持続する嘔気がない患者が許容できる コンサルテーション 原因がわからない 嘔気 嘔吐が緩和されない場合 使用した経験のない制吐薬を投与する場合 嘔気 嘔吐のケアと説明 嘔気 嘔吐のケアと説明 嘔気 嘔吐についての説明 環境調整嘔気 嘔吐を誘発するようなにおいへの配慮を行う吐物の臭気を部屋にとどめない食事のにおい 香水のにおいを避ける温かい食物はにおいが強くなるので注意衣類による締め付けがないかも確認 環境調整 患者の楽な体位をとる ( 少し頭を高くして横になると嘔気が起こりにくいことがある ) 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 5

70 60/128 嘔気 嘔吐のケアと説明 嘔気 嘔吐のケアと説明 口腔のケア毎日口腔内を観察して 口内炎 口腔内汚染の有無を確認する水分や氷片を用意し 口渇への対処を行う 便秘対策嘔気 嘔吐が便秘による場合は 積極的に排便管理を行う今までの患者の生活習慣にある便秘対策を確認し それを活かすとともに薬剤によるマネジメントの必要性も伝えていく 食事の工夫嘔気 嘔吐が強い場合は 食事を控えるよう指導する症状を緩和した後に 症状を悪化させない食症状を悪化させない食事を 患者 家族と検討 リラックス 気分転換 67 歳男性 症例に戻ると 切除不能膵がん 多発骨転移 嘔気 嘔吐がつらいと訴えている 腹膜播種に伴う腹痛に対して モルヒネ徐放剤 (MS コンチン ) 内服中 症例その後 X 線 CT にて 消化管閉塞や脳転移がないことを確認した フェンタニル貼付剤にオピオイドローテーションを行ったが 改善が認められなかった 血液検査で高カルシウム血症を認めた ビスホスホネート製剤と輸液で改善した 症例その後 ビスホスホネート製剤と輸液で改善した 2 週間後 再度嘔気 嘔吐が出現画像上 ニボーと腹水が出現 消化管閉塞と診断 あなたなら どうしますか? 病態生理 消化管閉塞の発症には 多くのメカニズムが関係しており その発症様式や原因も様々である 炎症性浮腫 便秘 脱水 便秘を惹起する可能性がある薬剤 ( 例 : オピオイド 抗コリン薬 ) は消化管閉塞を悪化させる 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 6

71 61/128 消化管閉塞の評価 消化管閉塞へのアプローチ 病歴 身体所見 画像所見 上部消化管閉塞 下部消化管閉塞 麻痺性イレウスを判別消化管閉塞部位を推定 主要な臨床症状 嘔気 嘔吐 嘔気 嘔吐腹部膨満 疼痛 治療の効果 不良 制吐のためにドレナージが必要なことが多い ドレナージをせずに薬物療法で 苦痛を緩和できる場合が多い 手術 ステント 内視鏡治療の適応を専門家に相談 輸液 1,000mL/ 日 + 異常喪失量を目安に行う 2,000mL/ 日以上の輸液 : 腹水 浮腫 胸水を悪化させることが多い 消化管ドレナージ 薬物療法 薬物療法 まとめ サンドスタチン 持続皮下 静脈注射 0.3mg/ 日間欠的皮下 静脈注射 0.1mg 3 回 / 日必要に応じてコルチコステロイドを併用 嘔気 嘔吐の原因を探索する原因に応じた適切な治療を行う病態に応じた薬物療法を行う十分なケアと説明を行う 日本緩和医療学会 The PEACE Project M-6b 消化器症状 ( 嘔気 嘔吐 ) Copy Right c Japanese Society for Palliative Medicine 7

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73 M-7a 気持ちのつらさ

74 63/128 M-7a PEACE 精神症状気持ちのつらさ Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education スライド作成日本サイコオンコロジー学会教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 2008 年 12 月版 症例 62 歳男性 肺がん 骨転移の患者 最近 1st Line の化学療法が効果を認めていないことが告げられている 骨転移に伴う強い腰痛あり 表情が険しく 最近口数が少なくなった 臨床疑問 評価気持ちのつらさはどうやって評価するか? 気持ちのつらさの危険因子には何があるか? 治療気持ちのつらさに対するケアは何を行うか? 気持ちのつらさの薬物療法には何を用いるか? 説明 専門家にコンサルテーションするとき どのように説明するか? メッセージ 気持ちのつらさは様々な悪影響をもたらす患者の全般的 QOLの低下と関連する 死にたい という思いが強まり 最悪の場合自殺につながるがんに対する治療意欲を奪う家族の気持ちのつらさとも関連する入院期間の長期化と関連 目的 この項目を学習した後 以下のことができるようになる気持ちのつらさの評価気持ちのつらさに対するケア気持ちのつらさに対する薬物療法専門家へのコンサルテーション 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7a 精神症状 ( 気持のつらさ ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 1

75 64/128 背景定義 背景気持ちのつらさの重症度 気持ちのつらさとは幅広い概念であり 感情面における不快な体験全般を含む主たるものとして抑うつ 不安がある 通常 悲しみ心配恐れ 重症 うつ病不安障害 危険因子医学的要因 危険因子個人 社会的要因 進行 再発がん痛みなどの身体症状の不十分なコントロール低い PS ( パフォーマンスステータス ) 化学療法 放射線療法など治療に伴うストレス ( 相対的 ) 若年者神経質な性格うつ病などの精神疾患の既往社会的サポートが乏しい ( 独居など ) 教育歴が短い 気持ちのつらさの評価 1 心配の内容を聞く 最初は開かれた質問を用いる 最近気持ちの面でもつらそうに見えますが いかがですか? お気持ちをつらくさせているのはどういったことですか? つらい症状や病状に対しての心配や気がかりはありませんか? * 開かれた質問 = はい いいえでは答えられない質問 気持ちのつらさの評価 2 アカシジアに注意するアカシジアの評価の仕方 症状 : 原因薬物 : イライラ落ち着かない じっとしていられない客観的にも落ち着きがない 足がむずむずする 抗精神病薬 抗ドパミン作用をもつ制吐剤が最近開始されていないかを評価 アカシジアが疑われる場合は 原因薬剤の中止を行う 嘔気が強い場合は アカシジアのリスクが少ないヒドロキシジンを代替薬として使用 ロラゼパム アルプラゾラムなどのマイナートランキライザーも制吐剤として使用することがある 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7a 精神症状 ( 気持のつらさ ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 2

76 65/128 気持ちのつらさの評価 3 ケアが必要な気持ちのつらさを同定する 気持ちのつらさの評価 4 ケアが必要な気持ちのつらさを同定する つらさと支障の寒暖計 (1 週間を平均しての点数 ) 1 一日中気持ちが落ち込んでいませんか? 2 今まで好きだったことが楽しめなくなっていませんか? いずれかに はい と答えた場合 ケアが必要な気持ちのつらさである可能性が高い 1 気持ちのつらさ 最 につらい 中くらいにつらい つらさはない 活の 障 最 に 活に 障がある 中くらいに 障がある 障はない つらさ 4 点かつ支障 3 点の場合 ケアが必要である可能性が高い 気持ちのつらさの評価 5 精神科医に対するコンサルテーション 希死念慮つらさの程度が強い場合 希死念慮 ( 死にたい という気持ち ) を患者や家族に確認する 希死念慮の確認の仕方 家族に聞く : 死んでしまいたい 早く命を終わらせてほしいとご本人がおっしゃることはありますか? 患者に聞く : 気分がおつらいようですが すべてを終わりにしたいとか つらくて生きていてもしかたがないと感じることがありますか? 次のような場合は精神科医に対するコンサルテーションを考慮する 1. ケアが必要な気持ちのつらさを有する場合 2. 希死念慮を訴える場合 患者によっては精神科受診に抵抗がある場合があることに留意する 気持ちのつらさの治療 STEP 気持ちのつらさに対するケア ( 精神的サポート ) ベンゾジアゼピン系抗不安薬 原因への対応 SSRI or SNRI 精神的サポート その他の抗うつ薬 STEP1 STEP2 STEP3 まずはじっと患者の言葉に耳を傾ける批判したり 価値判断したりせずに 受容的に接することが基本である ( 受容的 ) というふうに思われるのですね 無理もないですよね ( 非受容的 ) そんなことは心配しなくてよいから がんばりましょう 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7a 精神症状 ( 気持のつらさ ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 3

77 66/128 薬物療法 STEP1 薬物療法 STEP2 定期投与アルプラゾラム (0.4mg) 2 錠 ~3 錠分 2~3 ロラゼパム (0.5mg) 2 錠 ~3 錠分 2~3 エチゾラム (0.5mg) 2 錠 ~3 錠分 2~3 効果の判定 副作用の評価 1 週間後に患者の 楽になった との評価がなけれな STEP 2へ 眠気 ふらつき 転倒 倦怠感などの症状が強ければ減量 定期投与 SSRI フルボキサミン (25mg) 2 錠分 2から開始 4 錠分 2まで増量 100mg/ 日分 2 まで増量パロキセチン (10mg) 1 錠分 1 夕から開始 2 錠分 1まで増量セルトラリン (25mg) 1 錠分 1 夕から開始 2 錠分 1まで増量 SNRI ミルナシプラン (15mg) 2 錠分 2 から開始 4 錠分 2 まで増量 効果の判定 副作用の評価 最大量を投与後 3 週間後に評価 楽になった との評価がなければ SETP 2の他剤に変更 または STEP 3 に 副作用 SSRI: 嘔気 焦燥 不眠嘔気は 1 週間で耐性を生じるので可能な限り継続 焦燥 不眠が生じれば中止 SNRI: 嘔気 便秘 倦怠感 尿閉嘔気は 1 週間で耐性を生じるので可能な限り継続 薬物療法 STEP3 三環形 四環形抗うつ薬などを用いる抗コリン作用 ( 口渇 便秘 せん妄 尿閉 ) 抗アドレナリン作用 ( 起立性低血圧 ) などによる副作用があり 少量から慎重投与可能な限り専門家に相談しながら行う よくある質問 1 最初にどう声をかけていいかわからない まず 開かれた質問を用いる いかがですか? 最近体の調子はどうですか? 次いで 少しずつ気持ちのつらさについての質問に焦点を絞っていく 気持ちがつらかったりすることはありませんか? 何か不安に感じていらっしゃることはありませんか? よくある質問 2 死にたい と言っている まず考えること患者のつらさを受け入れ 理解しようとする準備があることを伝える 死にたいと思うくらいつらいことがおありなのでしょうね よくある質問 2 死にたい と言っている 次に考えること開かれた質問を用い 具体的に苦痛を把握する 死んでしまいたいとおっしゃいましたが きっとなにかつらいことがおありなんでしょうね よろしかったら そのことに関して もう少しお話いただけませんか? きっと何か気がかりなことや 心配なことがおありなのでしょうね 今一番ご心配なことをお話いただけませんか? つらく感じていらっしゃることについて お聞きしてもよろしいですか? 精神科医に相談することを勧める 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7a 精神症状 ( 気持のつらさ ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 4

78 67/128 よくある質問 3 精神科医の診察をすすめる まず考えること 気持ちのつらさを専門に診ている医師に診てもらおうと思っていることを率直に伝える 気持ちのつらさについては ストレスの専門の医師にも協力してもらっています 一度相談してみられませんか? 精神科というと 最初は皆さんびっくりされる方が多いのですが 治療を受けて楽になる方もたくさんいらっしゃいます よくある質問 3 精神科医の診察をすすめる 患者が受診したくないと言ったとき まず考えること受診したくない意見を尊重したうえで理由を把握する 精神科の受診を勧められると 受診をためらわれる方も多いのですが 気になっていらっしゃることをお話いただけませんか? よくある質問 3 精神科医の診察をすすめる 次に考えること誤解があれば訂正する 重い精神病の患者のみが治療の対象となる心を見透かされる心の良い悪いを評価される受診したことが皆に知られる薬を飲み始めるとやめられなくなる弱者のレッテルを貼られる よくある質問 3 精神科医の診察をすすめる かたくなに拒否する場合 いつでも受診できることを伝えておくとともに 機会を改めて再度勧めてみる 受診してもいいなと思われましたら その時は教えていただけますか? 先日は 精神科への受診に抵抗があるとおっしゃっていましたが 今はいかがですか? よくある質問 3 精神科医の診察をすすめる 精神科医に事情を説明して 間接的にかかわってもらう 簡単な相談 ( 電話相談など ) カルテを見ながらの相談カンファレンスへの参加など よくある質問 4 希望がない まず考えること患者の希望は何かを共有する 一見 実現困難であっても 患者の生きる意味を支えるものであれば 拒否せず支持する 例寝たきりの終末期がん患者 もう一度長年過ごした家の周りを散歩したい それは無理です そうですか もう一度歩いてみたいのですね 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7a 精神症状 ( 気持のつらさ ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 5

79 68/128 よくある質問 4 希望がない 最善を期待し 最悪 ( 現実 ) に備えること 現実的な準備をしつつ 宝くじが当たる に近いような希望を持つことは 悪いことではない 例 がんの特効薬が開発されればいいのに この化学療法が劇的に効くといいなあ リハビリを頑張って歩けるようになりたい そうなるといいですね よくある質問 4 希望がない 次に考えること達成可能な目標の設定 実現をサポートする どうすれば患者の希望が実現できるのかという視点から 可能な苦痛緩和 資源の活用 関係者のコーディネートを行う大きな目標を いくつかの小さい実現可能な希望に分けて 一つずつ対処できるように目標を立てる 例車椅子での散歩を最終目標に車椅子に座ることを最初の目標に 症例 症例 62 歳男性 肺がん 骨転移の患者 最近 1st Line の化学療法が効果を認めていないことが告げられている 骨転移に伴う強い腰痛あり 表情が険しく 最近口数が少なくなった 気持ちの落ち込みが強く ケアが必要な気持ちのつらさが存在すると判断した 開かれた質問をすると 今後の病状に対する懸念が明らかになった 患者の気持ちを汲みつつ 主治医として最善の治療方針をともに考えていくことを保証した 気持ちの落ち込みを緩和するために アルプラゾラムの内服を推奨 本人も希望したため 2 錠分 2 より開始した 3 日後に だいぶ気持ちが楽になった との発言が聞かれた 日本サイコオンコロジー学会 教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 秋月伸哉 明智龍男 岩満優美 国立がんセンター東病院 名古屋市立大学大学院 北里大学病院 内富庸介 大西秀樹 大庭章 国立がんセンター東病院 埼玉医科大学 群馬県立がんセンター 岡村仁 小川朝生 加藤雅志 広島大学大学院 国立がんセンター東病院 厚生労働省 小早川誠 清水研 所昭宏 広島大学病院 国立がんセンター中央病院 近畿中央胸部疾患センター 藤森麻衣子 松島英介 吉内一浩 国立がんセンター東病院 東京医科歯科大学大学院 東京大学大学院 スライド作成責任者 スライド作成者 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7a 精神症状 ( 気持のつらさ ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 6

80 M-7b せん妄

81 69/128 M-7b PEACE 精神症状せん妄 Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education スライド作成日本サイコオンコロジー学会教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 2008 年 12 月版 症例 73 歳女性 乳がん 多発肺転移にて入院中 2 日前より発熱を認め 肺炎の合併が認められる 昨晩不眠にて トリアゾラム内服 その後より 家に帰らなきゃ と 落ち着かない様子で荷物の整理を始める 臨床疑問 評価せん妄はどうやって評価するか? せん妄の原因には何があるか? 治療せん妄の薬物療法には何を使うか? せん妄に対するケアはどのように行うか? 説明家族にはどのように説明するか? メッセージ 1 せん妄は様々な悪影響をもたらす危険行動による事故 自殺家族とのコミュニケーションの妨げ家族の動揺患者の意思決定と同意の問題医療スタッフの疲弊入院期間の長期化 メッセージ 2 せん妄は頻度が高い終末期がん患者の30~40% に合併する死亡直前においては 患者の90% がせん妄の状態にある ( 誰もが経験する精神症状 ) 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7b 精神症状 ( せん妄 ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 1

82 72/128 STEP2 抗精神病薬定期投与 STEP3 ベンゾジアゼピン併用 眠前定期投与 内服リスペリドン液 0.5~3mg ハロペリドール 0.75~3mg クロルプロマジン 12.5~25mg 不穏時 眠前 1 回分を 1 時間空けて 2 ~4 回まで追加 それ以上必要な場合は定時処方を増量 眠前定期投与 STEP2の薬剤に下記を追加注射フルニトラゼパム (2mg/A) 0.25A 点滴 不穏時 定期投与 1 回分を追加呼吸数 10 回 / 分以上であれば 1 時間以上あけて 4 回まで使用可 注射ハロペリドール 2.5~10mg 皮下注 点滴 坐薬ブロマゼパム坐薬 (3mg) 1 個ジアゼパム坐薬 (6mg) 1 個 ベンゾジアゼピンは呼吸抑制に十分留意して使用 せん妄のケア環境介入 照明の調整 ( 昼夜のめりはり 夜間の薄明かり ) 日付 時間の手がかり ( カレンダー 時計を置く ) 眼鏡 補聴器の使用 親しみやすい環境を整える 家族の面会 自宅で使用していたものを置く オリエンテーションを繰り返しつける 場所 日付や時間 起きている状況について患者自身が思い出せるように手助けする 点滴ルートの工夫 点滴時間の工夫 せん妄のケア安全確保 障害物 危険物 ( はさみ ナイフなど ) の除去 離床センサーの設置 など 家族への説明 原因による治療目標の設定 認知症とは異なり 身体疾患や 薬剤が原因であること 原因が除去されれば回復可能であることを説明する 原疾患の進行による場合は せん妄が病状進行のサインであることを説明し 家族のつらさを理解し 声かけを行う 家族が実行できる患者のケアなどを一緒に探す つじつまが合わない言動は 無理に修正しようとせず 話をあわせたり 話題を変えたりする方法を推奨する 回復可能 回復困難 治療目標せん妄からの回復せん妄症状の緩和 薬物療法 ケア 抗精神病薬を用い ベンゾジアゼピンは最小限使用 見当識障害の回復 生活リズムの補正 家族のケア ベンゾジアゼピンの併用を適宜行う 不穏症状の緩和 睡眠確保 家族のケア 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7b 精神症状 ( せん妄 ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 4

83 70/128 目的 この項目を学習した後 以下のことができるようになるせん妄の評価せん妄の原因の理解と介入せん妄に対する薬物療法せん妄に対するケアせん妄に関する家族への説明 背景定義 せん妄とは軽度 ~ 中程度の意識障害が主症状幻覚 妄想 興奮などの精神症状を伴うことがある急性 亜急性発症し 症状の日内変動が存在する原因は 身体疾患や薬物である せん妄の評価 次の場合 せん妄を疑う 本人より ぼんやりする 集中できない 家族より 最近言っていることがおかしい 忘れっぽくなっている 昼はずっとうとうとしており 夜は眠れていない せん妄の評価診断基準 1. 意識障害 : ボーっとしていて 周囲の状況を良く分かっていない 2. 認知機能 知覚の異常 : 見当識障害 幻覚 妄想など 3. 日内変動 :1 日の中で症状のむらがある 夜間に悪化 4. 原因となる薬物 あるいは身体要因が存在する 上記を全て満たす場合 せん妄の診断に該当する米国精神医学会診断基準 DSM-IV せん妄の評価スクリーニング せん妄の評価原因の検索 1 1 (5 点 ) 2 (5 点 ) 3 (3 点 ) 4 (5 点 ) 11 (1 点 ) 質問内容今年は平成何年ですか今の季節は何ですか今日は何曜日ですか今日は何月何日ですかここは何県ですかここは何市ですかここは何病院ですかここは何階ですかここは何地方ですか物品名を3 個覚えてもらい直後に被験者に繰り返してもらう ( 正解 1 個につき1 点 ) 100から順に7を引く (5 回まで : 正解 1 個につき1 点 ) 次の図形を書いてください 得点 Mini Mental State Examination (MMSE) 30 点満点 23 点以下でせん妄を疑う 薬剤の評価オピオイド睡眠剤 抗不安薬 抗コリン作用のある薬 せん妄出現の少し前に開始 増量されていれば疑わしい 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7b 精神症状 ( せん妄 ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 2

84 71/128 せん妄の評価原因の検索 2 せん妄の評価促進因子 全身状態の評価高カルシウム血症脱水呼吸不全高アンモニア血症腎機能障害貧血低ナトリウム血症感染症中枢神経浸潤 など 不快な症状の評価 疼痛尿閉宿便発熱口渇 など せん妄の治療可逆性の見積もり せん妄の治療 STEP 回復可能脱水感染高カルシウム血症薬剤性 不可逆肝不全腎不全低酸素血症頭蓋内病変 原因の治療 抗精神病薬の頓用 抗精神病薬の定期投与 他の抗精神病薬 抗精神病薬とベンゾジアゼピンの併用 病状の進行によるせん妄は不可逆であることが多い STEP1 STEP2 STEP3 STEP1 原因の治療 身体要因への介入脱水に対する輸液感染症に対する抗生剤投与 など 原因薬剤の変更 中止オピオイドローテーション睡眠薬から抗精神病薬への変更 不快な症状への対応疼痛コントロール便秘のコントロール など 投与薬剤 初期投与量内服リスペリドン液 (0.5mg) 1 包ハロペリドール (0.75mg) 1 錠クロルプロマジン (12.5mg) 1 錠 注射ハロペリドール (5mg/A) 0.5A 皮下注 点滴 STEP1 抗精神病薬頓用 効果の判定 副作用の評価 開始直後は投与約 1 時間後に評価を行う 効果が乏しい場合は増量し 初期投与量の4 倍量程度まで使用 錐体街路症状の出現に注意パーキンソニズム アカシジア 悪性症候群など クロルプロマジンの場合は 抗アドレナリン作用による血圧低下 抗コリン作用による口渇 便秘などにも注意 認知症患者への投与は重篤な副作用のリスクがある 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7b 精神症状 ( せん妄 ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 3

85 73/128 よくある質問 1 不穏のため点滴を抜いてしまう せん妄に対する治療を十分に行う 薬剤の投与時間を工夫する 不穏が強い時間の前にあらかじめ投与する 点滴が必要であるかを検討する よくある質問 1 不穏のため点滴を抜いてしまう 夜間の持続点滴が必要でない場合 日中のみとするオピオイドの持続静注のためだけに24 時間点滴がされている場合 オピオイドは持続皮下注射に変更する 点滴中に点滴ラインが目に入らない 体に触って不快感にならない工夫をする 点滴中に看護師や家族が見守り マッサージや会話など点滴以外のことに気をそらすようにする よくある質問 2 家族が モルヒネのせいではないか と心配している 症例 せん妄の原因を探索し 原因を家族に伝える オピオイドが原因と考えられないときには はっきりと伝える 73 歳女性 乳がん 多発肺転移にて入院中 2 日前より発熱を認め 肺炎の合併が認められる 昨晩不眠にて トリアゾラム内服 その後より 家に帰らなきゃ と 落ち着かない様子で荷物の整理を始める 症例 肺炎を認めること せん妄出現直前にトリアゾラムを内服していることから 感染と睡眠薬によるせん妄の可能性が高いと考えた 徘徊などによる事故防止を目的に 李少センサーを設置した 窓際にベッドを移動し カレンダーつきの時計を設置 驚く家族に状況の説明を行い 一過性の症状である可能性が高いことを説明した肺炎に対して抗生剤を開始したトリアゾラムを中止し 不眠時はハロペリドール0.75mg 投与とした 日本サイコオンコロジー学会 教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 秋月伸哉 明智龍男 岩満優美 国立がんセンター東病院 名古屋市立大学大学院 北里大学病院 内富庸介 大西秀樹 大庭章 国立がんセンター東病院 埼玉医科大学 群馬県立がんセンター 岡村仁 小川朝生 加藤雅志 広島大学大学院 国立がんセンター東病院 厚生労働省 小早川誠 清水研 所昭宏 広島大学病院 国立がんセンター中央病院 近畿中央胸部疾患センター 藤森麻衣子 松島英介 吉内一浩 国立がんセンター東病院 東京医科歯科大学大学院 東京大学大学院 スライド作成責任者 スライド作成者 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-7b 精神症状 ( せん妄 ) Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 5

86 74/128 メモ

87 M-8 コミュニケーション

88 75/128 M-8 PEACE コミュニケーション Palliative care Emphasis program on symptom management and Assessment for Continuous medical Education スライド作成日本サイコオンコロジー学会教育委員会精神腫瘍学の基本教育に関する小委員会 2008 年 12 月版 がん医療におけるコミュニケーション I. オリエンテーション (20 分 ) II. グループ ワーク (100 分 ) 1. 小グループ (3 人一組 ) に分かれる 2. 自己紹介 3. ロール プレイ (20 分 3 人 ) 4. グループ ワークのまとめ III. 講義 (60 分 ) I-1. 目的 I. オリエンテーション がん対策基本法 学習目標 I-2. 方法 グループ ワーク 自己紹介 ロール プレイ 全体討論 講義 I-1. 目的 I-1. 目的 学習目標 グループ ワーク ( ロール プレイの経験 ) を通して がん医療における患者 医師間のコミュニケーションの重要性を認識する患者役を体験することにより 患者の置かれている状況や気持ちを理解する講義を通して がん医療において悪い知らせを伝える際のコミュニケーションスキル (SHARE) に関する知識を得る がん対策基本法基本理念 抜粋 平成 19 年 4 月施行がん患者の置かれている状況に応じ 本人の意向を十分に尊重してがんの治療方法等が選択されるようがん医療を提供する体制の整備がなされることがん対策基本法取り組むべき施策 抜粋 平成 19 年 6 月策定がん医療における告知等の際には がん患者に対する特段の配慮が必要であることから 医師のコミュニケーション技術の向上に努める 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-8 コミュニケーション Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 1

89 76/128 I-1. 目的コミュニケーションとは I-1. 目的医師のコミュニケーション技術と関連する要因 語源 :communicare 意味 : 共有する 声の調子 38% 言葉 7% 表情 姿勢 身振りなど 55% 1. がん患者の精神的苦痛 2. がん患者の医療に対する満足感 3. がん患者による重要な情報の開示 4. 患者からの苦情 5. 治療アドヒアランス 6. がん専門医の燃え尽き Mager et al.2002 Ishikawa et al Maguire et al Tamblyn et al 中川ら 2001 Ramirez et al Mehrabian 1971 I-1. 目的基本的なコミュニケーション技術 コミュニケーションの準備身だしなみを整える座る位置に配慮する話を聴くスキル目や顔を見る相槌を打つ 質問するスキル Yes/No で答えられない質問 ( オープン クエスチョン ) を用いる I-1. 目的基本的なコミュニケーション技術 共感するスキル共感 + 探索 + 保証 =サポート共感患者の気持ちを繰り返す例 ( 沈黙 ) 死にたいくらいつらいのですね沈黙 (5-10 秒 ) を積極的に使う例患者が目を上げ 発言するのを待つ探索患者の気持ちや気がかりを探索し理解する例ご心配を教えていただけますか? 保証患者の気持ちを理解していることを明確に示す例このような症状の中でお仕事をされてさぞおつらかったでしょう皆さんそのように思われますよ多くの患者さんも同じような経験をされています I-2. 方法グループ ワークの手順 グループ ワーク自己紹介 一人 2 分程度内容 現在の仕事内容 コミュニケーション スキルに関する学習の経験 ロール プレイの経験 本研修会参加動機 その他 ( 年齢 趣味 出身地など ) I-2. 方法ロール プレイの手順 ロール プレイ役割 ( 医師役 患者役 オブザーバー ) を決める医師役はシナリオを選択する患者役はシナリオに自分の背景を書き込むシナリオをグループ内で共有するオブザーバーはフィードバック法を確認する医師役 患者役は役作りする ( 役になりきることが重要 ) ロール プレイを開始する医師役は基本的コミュニケーション技術を一つか二つ取り入れるオブザーバーは時間を管理 ( ロール プレイ7 分後に タイム ) する また 取り入れたいと思うコミュニケーション技術を見つけるロールプレイが終了したら 完全に役からおりることが重要 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-8 コミュニケーション Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 2

90 77/128 I-2. 方法ロール プレイの時間配分 I-2. 方法シナリオ例医師役 ( 呼吸器 ) ディスカッションの時間をとってください ( 患者の気持ち 医師の気持ちをグループ内で共有する ) 20 分経過したら交代する進行上疑問があればファシリテーターに質問する 役作り (5-7 分 ) シナリオ決め 役になりきる ロール プレイ (3-7 分 ) 20 分 フィードバック (5-10 分 ) 1. 医師役が気持ちを話す 2. オブザーバーが取り入れたいと感じたコミュニケーションを伝える 3. 患者役が気持ちを話す 医師氏名 : ( 高橋英明 ) 医師 専門科 : ( 呼吸器 ) 科 患者氏名 : ( 山田隆弘 ) 年齢 : (48 歳 ) これまでの経緯 : ( 会社の検診で右肺に異常影が認められ 精査目 的で当院を受診 自覚症状は咳 ) 検査所見 : ( 胸部 X 線 胸腹部 CT MRI 針生検) 診断 : ( 肺腺 ) がん IV 期 今日の面談 : 10 日後の今日は 外来で手術不能の難治がんの 診断結果を伝える I-2. 方法シナリオ例医師役 ( 消化器 ) I-2. 方法シナリオ例医師役 ( 乳腺 ) 医師氏名 : ( 高橋英明 ) 医師 専門科 : ( 呼吸器 ) 科 患者氏名 : ( 山田隆弘 ) 年齢 : (48 歳 ) これまでの経緯 : ( 会社の検診で便潜血反応を指摘され 精査目 的で当院を受診 自覚症状は便通異常 咳 ) 検査所見 : ( 大腸ファイバー 胸腹部 CT 血液検査) 診断 : ( 直腸 ) がん IV 期 ( 肺転移 ) 今日の面談 : 10 日後の今日は 外来で手術不能の難治がんの 診断結果を伝える 医師氏名 : ( 高橋英明 ) 医師 専門科 : ( 乳腺 ) 科 患者氏名 : ( 鈴木弘子 ) 年齢 : (48 歳 ) これまでの経緯 : ( 地域の検診で触診にて右乳房のしこりを指摘され 精査目的で当院を受診 自覚症状はなし ) 検査所見 : ( マンモグラフィ 吸引細胞診 ) 診断 : ( 乳 ) がん IV 期 今日の面談 : 10 日後の今日は 外来で手術不能の難治がんの 診断結果を伝える I-2. 方法シナリオ例患者役 1 I-2. 方法シナリオ例患者役 2 患者氏名 : ( 山田隆弘 ) 年齢 : (48 歳 ) 家族背景 : ( 妻美代子 (46 歳 ) 娘多香子(16 歳 ) 息子真治 (13 歳 ) の4 人暮らし 田舎に父母 2 人暮らし 兄 妹の 3 人兄弟 ) 職業 : ( 商社勤務 ) 生活歴 : ( 地元国立大学卒業後 商事入社 29 歳で結婚 現在人事部部長 ) 趣味 : ( 釣り 読書 ) 受診までの経緯 : ( 会社の検診で異常影を指摘され精査目的で総合病院を紹介受診 ) がんの可能性は伝えられているが 手術不能の進行がんということは予測していない 患者氏名 : ( 鈴木弘子 ) 年齢 : (48 歳 ) 家族背景 : ( 夫慶一 (49 歳 ) 娘陽子(19 歳 ) 千春(16 歳 ) の4 人暮らし 田舎に父母 2 人暮らし 兄 妹の3 人兄弟 ) 職業 : ( 専業主婦 ) 生活歴 : ( 地元短大卒業後 地元企業でOL 26 歳で結婚現在主婦をしながら家庭菜園を楽しいでいる ) 趣味 : ( 家庭菜園 音楽鑑賞 ) 受診までの経緯 : ( 地域の検診で触診にて右乳房のしこりを指摘され 精査目的で当院を受診 自覚症状なし ) がんの可能性は伝えられているが 手術不能の進行がんということは予測していない 日本サイコオンコロジー学会 The PEACE Project M-8 コミュニケーション Copy Right c Japan Psycho-Oncology Society 3