全国循環器撮影研究会誌 Vol 分析やカンファレンスが効いたのか陽性的中率 (PPV : positive predictive value) が倍増し陰性的中率 (NPV : negative predictive value) 表 4 は元々高値であったが更に少し上昇 S

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ほだかさわまつ
8 years ago
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1 教育講座 : 冠動脈 CT に求めているもの教育講座冠動脈 CT に循環器医師が求めているもの ( 提供画像 ) とその利用方法三井記念病院循環器内科科長田邉健吾環境改善レベルアップのために医療というのは医者や看護師や技師だと言っている時代ではなくそれぞれが得意な領域をカバーし合いながらよいものを見出していくという時代と思っているそのために当施設では院外の先生に来てもらい循環器内科医放射線科医技師放射線科の看護師を含めて月 1 回心臓 CT カンファレンスを行っている基本的には読影と異なる症例について色々な意見を様々な立場から述べてもらっている循環器内科医が心臓カテーテル検査をし心臓 CT レポートと異なった症例を放射線科医や技師に還元する看護師は検査の流れに詳しく放射線科医や技師は被曝や撮影方法について長けており最良の撮影方法を提案してくれている例えば最近ようやく使えるようになったコアベータの情報を早めに仕入れいついつから承認されるのでこういう作戦で行こうかと早めに対応したりあるいは次のバージョンアップがあればこうやって行くぞと皆で情報を共有してバージョンアップに備えている撮像方法や造影剤投与方法の検討や患者フローの確認においては造影 CT 時は絶食で来院するので血液検査や血液生化学的検査用採血を CT 用の点滴確保時に行うなど最良の患者導線を考慮し看護師に協力して頂いているまた技師看護師医者を含めいろいろなデータを取っているのでそのような分析 ( 解析結果 ) を報告し合う機会の場としても活用している当施設の CT の変遷 (detector の進化 ) 2004 年に 16 列の MDCT を導入し 5 ヶ月間に 200 人その後 64 列にバージョンアップし 4 年間で 2400 人 2009 年から 320 列を導入し 3 年と 3 カ月で 2900 人くらいスキャンしてきたこれまでのいろいろなデータをフィードバックして復習しながら考えている表 1 及び表 2 に 16 列から 64 列にバージョンアップした際の分析結果を示す表 2 Causes of exclusion as not evaluable 表 3 The amount of cotrast agent and the time of breathhold Motion Artifact Severe calcification low opacification 16S (390 sgts) 64S (442 sgts) p value 32 7 < S 64S p value Contrast (ml) <0.001 Breathhold time (sec) < 列から 64 列にバージョンアップし有意差をもって改善されたのは Motion Artifact が減ったことと造影剤量が 75ml から 60ml に減り息止め時間も 22 秒から 13 秒まで減ったことである

列の弱点は TP TN FP FN Sens Spec PPV NPV 図 1 に示すように Banding Artifact (Stair-Step Artifact) が存在する息止め時間が 13 秒になったとは言えまだ 16S 64S 56 50 243 379 36 5 9 4 80.9 92.6 81.3 98.7 40.4 90.9 96.4 99.

2 全国循環器撮影研究会誌 Vol 分析やカンファレンスが効いたのか陽性的中率 (PPV : positive predictive value) が倍増し陰性的中率 (NPV : negative predictive value) 表 4 は元々高値であったが更に少し上昇 Segment-based Analysis (in visuable segments) した ( 表 3) ただし 64 列の弱点は TP TN FP FN Sens Spec PPV NPV 図 1 に示すように Banding Artifact (Stair-Step Artifact) が存在する息止め時間が 13 秒になったとは言えまだ 16S 64S 克服すべき問題がある現在使用している 320 列は息止め時間が 1~2 秒と短く造影剤も 40ml と更なる改善が可能となった ( 図 2) 図 1 64 列 MDCT の弱点造影良好だが Banding (Stair-Step) Artifact あり RCA #1-Mid に 75% 以上の狭窄が疑われるが Artifac が影響か? CAG にて確認したところ問題なしの結果表 5 静脈内投与可能な β 遮断薬の臨床的特徴一般名血中半減期 ( ヒト ) β 1 選択性 ( イヌ )* 作用の効果作用の発現ランジオロール 4 分 277 HR >BP HR 先行プロプラノロール 2 時間 0.6 HR >BP HR 先行エスモロール 9 分 20 HR BP BP 先行図 2 64 列と 320 列の違い HR: 心拍数 BP: 血圧 *:β 1 と β 2 の作用比 β 遮断薬のすべて第 3 版先端医学社 p349 β 遮断薬の進化 β 遮断薬の進化もあり新薬についてはカンファを通じ承認前からどのようなフローで導入していったらよいのか相談してきた従来の β 遮断薬は商品名でインデラルなどがあるがランジオロール塩酸塩のコアベータが開発されたこの新薬の特徴は半減期が 4 分と短いことであるすなわち投与してから CT 撮影後の帰宅までの副作用を心配しなくてよいことである血圧を過度に低下させることなく目的である心拍数をしっかり下げてくれる ( 表 4) 当施設も治験に参加していたがプラセボとコアベータの実薬群で比較するともちろんコアベータのほうが 4 分くらいから心拍数が下がり 8~10 分くらいまでの作用時間であった血圧に関する影響は少なくてよいことと心拍数の低下率が 20% くらいあるのが特徴であった 320 列 CT では心拍数を 65 以下にすることが 1 つのキーワードだが ( これが低いか高いかというのはまだ議論がある ) 達成率は 67% であった描出能に関してはやはり実薬群のほうがしっかり評価しやすい結果であった従来の飲み薬のテノーミンなどは作用時間が長く CT 検査後から帰宅してからも副作用の心配があったがコアベータを使うことで副作用を心配する必要はないこと一方でしっかり効

教育講座 : 冠動脈 CT に求めているものいてくれるので心拍数を低下させることにより安定した画質を保つことができるというメリットがあるまたひいては被曝の低減にもつながるただ現状の問題点はコアベータだけでは目標にしたい心拍数 65 の達成率は 67% くらいしかないこのようなデータをカンファレンスで振り返り現在は外来で心拍数が 70 以上であれば

3 教育講座 : 冠動脈 CT に求めているものいてくれるので心拍数を低下させることにより安定した画質を保つことができるというメリットがあるまたひいては被曝の低減にもつながるただ現状の問題点はコアベータだけでは目標にしたい心拍数 65 の達成率は 67% くらいしかないこのようなデータをカンファレンスで振り返り現在は外来で心拍数が 70 以上であれば経口剤の中で比較的半減期が短いロプレソール ( セロケン ) を使い適宜追加でコアベータを使うというプロトコールにしている医師技師看護師と分析し合い最善のプロトコールを考案することが大事であるレポートシステムレポートは非常に重要であり紹介医や外来のドクターに役立つ情報を提供する必要がある CT 画像を全て送付すればよいがレポートにはピックアップして最適な画像を選ぶ必要があるため技師には有用な画像作成をお願いしたい図 3 に当施設のレポートを示す当施設ではまず放射線科の先生がざっとしたところを当日中にレポート作成してくれるここで注意すべきは専門医の資格がありかつ 2 日以内にレポート率がある程度高くないと加算が取れないという事である後でわれわれ循環器医がもう少し踏み込んだ情報でカテやるにはこうしたほうがよいプラークはこうだというのを追加している CT レポートがあり様々なデータベースがありしかも電子カルテがあり非常に煩雑となるそこでデータベースを一元化し無駄な入力を二度しなくてよいシステムを構築したデータベースと電子カルテ CT レポートがリンクされ入力ミスや時間の節約に効果を発揮している図 3 心臓 CT レポートプラークに関する知識 CT の目的の 1 つは狭窄の有無が第一の情報である狭窄の有無の判定には運動負荷心電図シンチドブタミン負荷エコーなどいろいろあり表 5 に診断精度を示す例えば普通の運動負荷心電図では感度は 55~80% で一般的な検査ではあるが診断精度は低い負荷シンチでは感度は少し上がり 80~95% となるが高額である一般的な計算方法だが全ての狭心症の人を救い上げられるわけではないこれを考えると冠動脈 CT のほうが感度等も高いことが過去の論文の報告にある CT ではさらにもう 1 つ大切な情報を得ることが出来るそれがプラークであるプラークの情報はカテーテルや PCI に重要で薬物療法を考える上でも大切であるまたプラークは動脈硬化の初めの現象として患者管理には非常に重要な情報であるしかしプラーク評価の限界も知っておかなければならない例えば使う造影剤がどんどん濃くなればプラークの CT 値も上昇するスキャ

70~80% 負荷心筋シンチグラフィー 80~95% 70~95% 負荷心エコー運動負荷 70~95% 75~95% ドブタミン負荷 75~90% 75~95% ジピリダモール負荷 45~80% 80~95% Peteiro,J et al:peak treadmill exercise

Eur Heart J 30:740-741,2009 PCI の slow flow slow flow とは PCI にて血管狭窄部拡張後に血液の flow が遅くなってしまう事である急性冠閉塞あるいは再狭窄の要因ともいわれている slow flow を PCI 前に把握出来ないか調べて行くうちに

Axial 像を図 6 に示す図 6-a 及び図 6-d は狭窄部前後の正常部で造影剤の血管内腔が真ん図 4 右冠動脈造影中にある図 6-b は中央の血管内腔と右外側に high-density な石灰化下部の low-density なプラークの存在が認められる図 6-c

4 全国循環器撮影研究会誌 Vol ンタイミングが造影剤ピークであればプラークの CT 値は 83 という値なのに対し少し遅れてスキャンすると 35 に下がるといった CT 値は撮影方法や使用造影剤の濃度によりばらつくことがある表 6 様々な検査と冠動脈疾患に関する診断精度負荷法感度特異度運動負荷心電図 55~80% 70~80% 負荷心筋シンチグラフィー 80~95% 70~95% 負荷心エコー運動負荷 70~95% 75~95% ドブタミン負荷 75~90% 75~95% ジピリダモール負荷 45~80% 80~95% Peteiro,J et al:peak treadmill exercise echocardiography:not feasible? Eur Heart J 30: ,2009 PCI の slow flow slow flow とは PCI にて血管狭窄部拡張後に血液の flow が遅くなってしまう事である急性冠閉塞あるいは再狭窄の要因ともいわれている slow flow を PCI 前に把握出来ないか調べて行くうちに 1つおもしろい現象があることに気づいた図 4 は右冠動脈造影像であるが #3 に軽度狭窄所見を認める図 5 は心臓 CT による右冠動脈 CPR 像である造影所見同様の所見を認める狭窄部をみると造影剤の CT 内腔が石灰化を伴ったプラークにより狭窄している様子が描出されているこの病変部を拡大した Axial 像を図 6 に示す図 6-a 及び図 6-d は狭窄部前後の正常部で造影剤の血管内腔が真ん図 4 右冠動脈造影中にある図 6-b は中央の血管内腔と右外側に high-density な石灰化下部の low-density なプラークの存在が認められる図 6-c は中央に造影剤による血管内腔が存在しその周囲を low-density なプラークが取り囲んでいる更にその外側にもエンハンスがある様な所見である我々はシグネットリングライクサインと言っているがリングライクサインあるいはリングライクエンハンスメントあるいはナプキンリングサインと呼ばれる事もあるこの所見はまだ用語が統一されていないことが難点だが全部同じ意味で用いられるこのような所見が見られた時に slow flow が多い事に気づき報告を行ったが当時の反響は今一つと言った感じであっ図 5 心臓 CT たしかしその後沢山の報告が出され IVUS で確認するとプラーク RCA-MPR ラクチャーの後だったという報告もあるよってこのようなリングライクエンハンスメントというのはプラークラクチャーのあとを見ている重要な所見の可能性がる図 6 a b c d Signet-ring Like Appearance Case Signet ring とは辞書では印章付指輪と訳される ( 上図 )

教育講座 : 冠動脈 CT に求めているもの CT で観察されるリングライクエンハンスメントは造影剤 ( 血管内腔 ) が真ん中にありより CT 値が低い領域がありその周り ( 外側 ) がエンハンスされるこの部位の OCT 像は thin-cap fibroatheroma といういわゆる危なそうなプラークで壁が薄く将来フラクチャーしそうな所見で一致した現在 CT

5 教育講座 : 冠動脈 CT に求めているもの CT で観察されるリングライクエンハンスメントは造影剤 ( 血管内腔 ) が真ん中にありより CT 値が低い領域がありその周り ( 外側 ) がエンハンスされるこの部位の OCT 像は thin-cap fibroatheroma といういわゆる危なそうなプラークで壁が薄く将来フラクチャーしそうな所見で一致した現在 CT の熱いトピックの 1 つになっているシグネットサインにしろリングライクサインにしろまとめると PCI をそのまま無防備にすると slow flow を起こす可能性があるよってそのような所見を CT で技師が見つけたら PCI のオペレーターに伝える必要があると考えるこの所見はプラークフラクチャーの後を見ている可能性もあり逆に 1 回起こしたあとを見ている可能性もあるしかし将来心筋梗塞を起こしてしまうかもしれない重要な所見でることは間違いないプラーク分類ガイドラインではプラークの分類の呼びかたが変わっている 1. カルシファイドプラーク : 石灰化のプラークでプラーク全体が石灰で覆われている要するにプラーク全体が石灰で覆われてしまったものをカルシファイドプラークという 2. パーシャリーカルシファイドプラーク : プラークが一部分は石灰化で石灰ではない部分もあるもの 3. ノンカルシファイド : 全く石灰化がないも以上の 3 つに大きく分類され統一された CT で急性冠症候群を起こした人にはポジティブリモデリングプラークの存在あるいは微小石灰化あるいはリング様所見が見られるという論文が出始めたプラークに関して提供してほしい情報は新分類のカルシファイドプラークなのかパーシャリーカルシファイドプラークなのかノンカルシファイドプラークなのかこの3つの分類とポジティブリモデリングの有無であるポジティブリモデリングとは血管内腔の大きさに変化はないもののプラークの生成進展に伴い血管径 ( 外側 ) がポジティブ ( 陽性 ) に拡大する現象である ( 図 7) 図 7 ポジティブリモデリング CT の弱点 1st Sep. CT の必要性重要性は十分理解されてきたが苦手な部分もそれなりに存在する弱点を押さえた上で最大限の努力でカバーして頂きたい弱点の1つはバイパスの吻合部の問題である表 6 に我々が報告した 64 列での静脈グラフトバイパスの評価を示すが 84% と抹消の血流評価は可能でも表 7 に示すように陽性的中率はわずか 40% 程度である吻合部は細いとレポートに書きがちなのですがカテしてみると大丈夫だったということはかなり多く経験する吻合部は弱点なので吻合部を意識しながら撮影条件や撮像方法を考えたほうが良いと思われる現在 320 列になりバンディングアーチファクトがなくかなり吻合部は見えるようになったという印象を持っているこれに関していまはカテと対比しながら前向き試験のデータを取っている弱点のもう1つはステント部の評価であるこれはステント側の要因でもあるステントの金属が厚いかどうかというのは 100μm で分ける傾向がある最近のステントは 100μm よりも薄いのですが分厚いステントを入れる先生がいたら CT での評価が出来ないことも討論すべきと考えますまたステント径が 3mm 未満 (2.75mm, 2.5mm) も見えにくいことが報告されているそれぞれの施設でのスキャナー撮像法のテクニックでステント長 2.5mm 以下やステントストラット厚が 100μm 以上は見えにくいとなればオーダー医にそれを還元すべきで逆に見えるところであればカテをやらないで CT で評価可能である事を助言すべきである施設における CT 評価のカットオフ値を決めることが大切である

全国循環器撮影研究会誌 Vol.25 2013 表 7 Evaluability of graft body and distal anastomoses Graft Body and anastomoses Evaluability 94% Distal Run-off Artery 83.7% Non-grafted Artery 97.

6 全国循環器撮影研究会誌 Vol 表 7 Evaluability of graft body and distal anastomoses Graft Body and anastomoses Evaluability 94% Distal Run-off Artery 83.7% Non-grafted Artery 97.4% 表 8 Diagnostic Accuracy of 64-S MSCT for Distal runoffs and non-grafted arteries CT の最大の弱点は慢性完全閉塞性病変 (CTO) の評価である CTO に対する PCI 成功率に関する要因で良く知られているのは病変長です病変長が 15mm 以上か以下であるかで成功率が変わってくるまた石灰化の有無や閉塞部の血管形態が関与してくる石灰化の影響や閉塞部の血管形態がプチッと完全に切れてしまう (Blunt Stump) タイプはワイヤーが通しにくく成功率が低くなるこういった成功失敗に関わる情報を提供して頂きたいレトログレードアプローチを施行している病院では側副血行路をしっかり描出することが大事である Virtual VR と言い造影剤は入っていないけれどもプラークがあるため血管の走行を色づけして 3D 構築画像を提供する PCI をする先生にとってこれは非常に有用な情報である最後に : 将来展望を含めて新たなステントデバイスがどんどん開発されているいちばんホットな話題は生体吸収性ステント (BVS) というデバイスであるサイファーというステントは分厚くて見にくい代表だったがこの BVS は溶けてなくなるポリマーを使用しているこのステントは溶ける前でも CT を邪魔しない材質であり時期が来ればステントは溶けてなくなるというシステムで全世界で 100 施設 1000 例でレジストリを組んで治験が入っている BVS で何が大事かというと血管内超音波では新しい生体吸収のステントは全くシャドーを引いて観察できない点である二重線の様になり圧着の程度が不明瞭となっている今後は IVUS 時代ではなくなるかもしれないところが OCT では BVS の構造が四角のブロック状になりよく観察できる圧着の程度が明瞭に評価可能である OCT はいまはまだカテ室での位置づけが微妙だが将来きっと役立つと思われるさらに OCT メーカーや CT メーカーも意識しており CT と OCT をコンバインして両方一緒に動かそうというプロジェクトも存在する OCT の進化系は危険なプラークのマクロファージをカウントできるという顕微鏡的なデバイスを作ろうとしているそのような OCT を用いてマクロファージをカウントし危ないプラークをシーリングする目的に BVS を植え込むという時代になると危険なプラークの情報が必要になるポジティブリモデリングリングサインプラーク CT 値といった情報の提供がますます大事になってくると思われより CT の役割が高くなるだろうと考えられる

HOSPEQ 2015 PCI治療の現状と未来

HOSPEQ 2015 PCI治療の現状と未来日本の PCI 治療の現状と未来 2015 年 8 月 21 日日本医疗器械科技协会第 2 カテーテル部会宮道雅也 1 本日の内容 PCI 治療とは 1 心疾患の日本での現状 2 病気と治療方法日本の PCI 治療の進歩 1 PCI 治療の歴史 2 慢性完全閉塞 (CTO) への挑戦日本から世界へ 1 日本からのドクター海外普及活動意義 2 中国での今後の展望 2 PCI 治療とは PCI (Percutaneous

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