ワークショップ :EVT に必要な診療放射線技師の知識と技術ワークショップ EVT に必要な診療放射線技師の知識と技術 Endovascular Therapy (EVT) に必要な診療放射線技師の知識と技術 ~ 下肢の血管内治療 ~ 安田光慶 1,2 加藤京一 1,3 中澤靖夫 3,4 1) 昭

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たかとしたかはし
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1 ワークショップ EVT に必要な診療放射線技師の知識と技術 Endovascular Therapy (EVT) に必要な診療放射線技師の知識と技術 ~ 下肢の血管内治療 ~ 安田光慶 1,2 加藤京一 1,3 中澤靖夫 3,4 1) 昭和大学藤が丘病院 2) 駒澤大学医療健康科学研究科 3) 昭和大学大学院保健医療学研究科 4) 昭和大学統括放射線技術部はじめに近年, 様々な医療技術が急速に発展している中で, 末梢血管の治療 (Endovascular Therapy :EVT) は大きく変わりつつある.Multi Detector-row Computed Tomography (MDCT) の発達により詳細な血管まで描出が可能になり, 症例に応じた任意断面や 3D 再構成を行うことにより正確な治療計画や治療支援が可能となった. また, バルーンやステントサイズを決定するために末梢血管内超音波診断 (intravascular ultrasound :IVUS) を用いたり, 完全閉塞血管に対し安全にガイドワイヤーを通すため体外式エコーを用いたりしながら治療を進める場合もある. 近年では, 造影剤による血管撮影時の患者疼痛を緩和するために, 等浸透圧造影剤を用いることもあり, 疼痛と画質の関係性についても知っておかなければならない. また, 血管撮影の基本は患者の協力のもと, 体動の少ない撮影を行うことが基本であり, 診療放射線技師として撮影部位の固定などの工夫も忘れてはならない. 今回は,EVT に必要な技師の知識と技術として, 我々が日々の臨床や研究で経験したことを踏まえ, 上記の医療技術を紹介させていただく. 固定具について 1) ここでは安田らが開発した下肢 DSA 用の固定具について述べる閉塞性動脈硬化症の診断治療の中で, 膝窩動脈より末梢の DSA 撮影を行う際に, 通常のベルト固定では, 造影剤注入時の疼痛熱感などにより患者の体動によりミスレジストレーションアーチファクトが発生し, 正確な評価が困難な場合が多くみられる. そこで下腿 DSA 撮影時, イメージや血流に影響を与えることなく体動を抑制できる固定具の開発を試みた. 固定具は,1mm 球の発泡スチロールを密閉された袋に一定量入れ, 内部の空気を吸引することにより対象となる下腿の形にフィットし硬化するものである (fig1.2). また臨床仕様するに当たり, 固定具使用前後で画質に影響しないことを SNR CNR 解像力限界を測定し検討をおこなった. また固定による締め付けなどで下腿の血流に影響を与えない事を, 足背動脈の血流速度をエコーにて測定し検討をおこなった. 結果, 固定具が画質血流ともに影響を与えない事がわかった. 臨床上の有用性を, 使用前後において 5 段階評価し比較をおこなったところ, 使用後において有意に評価が高く固定具の有用性が証明された (fig3). 特に, 下肢動脈 3 分岐 ( 前後脛骨動脈, 腓骨動脈 ) 以降の血管を,DSA で撮影する場合などでは, 多少の体動もアーチファクトとなり診断に影響を与える場合がある. アンギオ装置の技術進歩は大きく画質は改善されているが, 撮影には患者の動きがないことが大前提となるため, 診療放射線技師としてしっかりと取り組まなければならない事項である

全国循環器撮影研究会誌 Vol.26 2014 Fig.1 固定具を使用した際の下腿側面図下腿の前面に固定具を密着させ固定具内の空気を吸引することにより固定具が下腿の形にあわせて硬化する Fig.2 固定具写真布団圧縮袋に発泡スチロール球が充填されサクションチューブが挿入されている Fig.

その状態で PTA を行うと, 解離を生じさせることもあり, ガイドワイヤーがしっかりと真腔をとらえているかを確認する必要がある. 病変が体表に近い場合は体外式エコーで確認することも可能であるが, 血管が深部を走行している場合では, エコーが届かないことや腸管ガスなどの障害により確認が難しい場合がある.

特徴的なアーチファクトについて紹介し, 実際の臨床で役立った症例について提示する. 1.IVUS におけるアーチファクト 2) 1-1.

画像がゆがんでしまう. 原因として冠動脈の高度屈曲, ガイドカテーテルの屈曲, Y コネクターの止血弁, カテーテルの不良が挙げられる (fig4). 1-2. リングダウン圧電素子の大きな振幅震動に起因して, トランスデューサー付近の近距離音場に乱れを生じる.

2 全国循環器撮影研究会誌 Vol Fig.1 固定具を使用した際の下腿側面図下腿の前面に固定具を密着させ固定具内の空気を吸引することにより固定具が下腿の形にあわせて硬化する Fig.2 固定具写真布団圧縮袋に発泡スチロール球が充填されサクションチューブが挿入されている Fig.3 固定具未使用時使用時の下肢 DSA 画像視覚評価の結果 (11 症例 5 段階評価 ) においても有意に評価が高かった IVUS について慢性完全閉塞 (chronic total occlusion:cto) 病変にガイドワイヤーを通過させる場合, ワイヤーが真腔を貫き偽腔に入り込むことがある. その状態で PTA を行うと, 解離を生じさせることもあり, ガイドワイヤーがしっかりと真腔をとらえているかを確認する必要がある. 病変が体表に近い場合は体外式エコーで確認することも可能であるが, 血管が深部を走行している場合では, エコーが届かないことや腸管ガスなどの障害により確認が難しい場合がある. 多くの施設で行われているように, 当院でもそのような場合に IVUS を用いて診断を行っている. 正確な診断を行うためには, きれいな IVUS 画像を提供することが重要となるため, 技師として IVUS の特性を知りアーチファクトのない画像を提供しなければならない. 特徴的なアーチファクトについて紹介し, 実際の臨床で役立った症例について提示する. 1.IVUS におけるアーチファクト 2) 1-1.NURD(non-uniform rotational distortion) 機械走査式 ( カテーテル尖端に探触子があり, これが回転することにより画像を形成する方式 ) の IVUS で起こる現象であり, ドライブケーブルの回転とトランスデューサーに伝わる回転が抵抗により 1:1 で伝わらない場合, 画像がゆがんでしまう. 原因として冠動脈の高度屈曲, ガイドカテーテルの屈曲, Y コネクターの止血弁, カテーテルの不良が挙げられる (fig4) リングダウン圧電素子の大きな振幅震動に起因して, トランスデューサー付近の近距離音場に乱れを生じる. 電子走査式の IVUS にこの影響が強く, あえて近距離音場の画像を消去する. メーカーによってリングダウン消去は, 血管内腔の背景を用い消去するため, 径の大きな血管中で行う必要がある. 細い血管でリングダウンを行うと, 近接する血管壁が投影されかえってアーチファクトとなる (fig5). Fig.4 NURD(non-uniform rotational distortion) Fig.5 リングアーチファクト本江純子.IVUS 画像に認められるアーチファクト.IVUS マニュアル. 中山書店, 東京,2006:32-38 より抜粋

1-3. カテーテル内のエアー抜き不良空気は超音波の伝達を防げる. 機械走査式の IVUS で, トランスデューサーとシャフトとの間に回転のための隙間があるため, 空気を残しやすい.2.5cc のシリンジで, 生食を何度かフラッシュし, しっかりエアーを抜く事が重要となる (fig.6). Fig.6 カテーテル内エアー残留によるアーチファクト本江純子.

cto に対しワイヤーを通過させるも, 血管の真腔をとらえているか体外式エコーにて患部の観察を試みたが, 腸管ガスが多いことと深部にあるためエコー信号が届かず判断できなかったため, 先行させていたワイヤーを用い, IVUS を通し血管の内腔をとらえているか確認することとなった.IVUS 上, 一部偽腔に入っていることが分かったため (fig.

8 ガイドワイヤーが一部分偽腔に迷入した IVUS 像 ( 中段 : 矢印 ) FFR について FFR (Fractional Flow Reserve) とは, 病変がないと仮定した血管の最大拡張時の血流量に対する同血管狭窄領域の最大拡張時の血流量の比である. 測定から得られる値から, 診断を行う.FFR < 0.75 では例外なく虚血,FFR > 0.

3 1-3. カテーテル内のエアー抜き不良空気は超音波の伝達を防げる. 機械走査式の IVUS で, トランスデューサーとシャフトとの間に回転のための隙間があるため, 空気を残しやすい.2.5cc のシリンジで, 生食を何度かフラッシュし, しっかりエアーを抜く事が重要となる (fig.6). Fig.6 カテーテル内エアー残留によるアーチファクト本江純子.IVUS 画像に認められるアーチファクト. IVUS マニュアル. 中山書店, 東京,2006:32-38 より一部抜粋 2.IVUS が有用であった症例提示左総腸骨動脈完全閉塞にて EVT となった患者. 腹大動脈より造影すると, 左総腸骨動脈が完全閉塞 (CTO) し, 側副血行路を介し外腸骨動脈が描出されていることが分かる (fig.7).cto に対しワイヤーを通過させるも, 血管の真腔をとらえているか体外式エコーにて患部の観察を試みたが, 腸管ガスが多いことと深部にあるためエコー信号が届かず判断できなかったため, 先行させていたワイヤーを用い, IVUS を通し血管の内腔をとらえているか確認することとなった.IVUS 上, 一部偽腔に入っていることが分かったため (fig.8), ワイヤーを近位まで引き再度通過させ,IVUS にて真腔をとらえていることを確認後, ウォールステントにて拡張し治療完了となった (fig.7). Fig.7 a: 治療前 DSA 早期層 b: 治療後 DSA 後期層 c: 治療後 DSA a b c Fig.8 ガイドワイヤーが一部分偽腔に迷入した IVUS 像 ( 中段 : 矢印 ) FFR について FFR (Fractional Flow Reserve) とは, 病変がないと仮定した血管の最大拡張時の血流量に対する同血管狭窄領域の最大拡張時の血流量の比である. 測定から得られる値から, 診断を行う.FFR < 0.75 では例外なく虚血,FFR > 0.75 では虚血である事は稀となる. 狭窄が複数ある場合, 治療部位の選択に FFR は有用である. 治療を行うか否かをエビデンスに基づき判断できる. 循環器の領域では,FAME study という大規模試験が行われた. その中では,FFR を判断材料に用いた PCI のほうが術後のアドバースイベント発生確率が少なかったとされている 3). また FFR が 0.95 よりも小さかった症例をフォローアップしていくと, 収縮期最高血流測度が早くなる ( 下肢血管病変の狭窄が進行している ) という研究結果も得られており, 下肢血管領域においても FFR の有効性が考えられる

全国循環器撮影研究会誌 Vol.26 2014 当院でも左外腸骨動脈の血管撮影上, ほぼ同等な不整な血管狭窄 2 か所で FFR を用いたところ, 一方は FFR1.00 でもう一方は FFR0.60 という数値が得られたため,FFR の明らかに低下した病変に PPI を行った症例がある (Fig.9). Fig.

を利用する方法がある. しかし, 下肢 3 分岐以降の血管は細いため IVUS を用いることが出来ない. 当院では, 体外式超音波を積極的に利用し, エコーガイド下 PPI を行っている.

前脛骨動脈の CTO 病変に対しガイドワイヤーを通過させたところで, 体外式超音波により血管とガイドワイヤーの位置関係を確認したところ, 血管の内腔をとらえていることが確認出来たため, 閉塞部をバルーン拡張し開通させることができた.(Fig.10,11) Fig.

4 全国循環器撮影研究会誌 Vol 当院でも左外腸骨動脈の血管撮影上, ほぼ同等な不整な血管狭窄 2 か所で FFR を用いたところ, 一方は FFR1.00 でもう一方は FFR0.60 という数値が得られたため,FFR の明らかに低下した病変に PPI を行った症例がある (Fig.9). Fig.9 2 か所の血管狭窄がみられる ( 矢印 ) 同じような狭窄に見えても FFR の値が異なってくる昭和大学藤が丘病院循環器内科前田先生ご提供体外式超音波の利用下肢血管の CTO 病変に対し治療を行う際に, デバイスが血管の真腔をとらえていることが重要になるが, その判断には前述したように IVUS を利用する方法がある. しかし, 下肢 3 分岐以降の血管は細いため IVUS を用いることが出来ない. 当院では, 体外式超音波を積極的に利用し, エコーガイド下 PPI を行っている. 体外式エコーは, 血管撮影ではとらえられない血管内腔にあるガイドワイヤーの情報を, リアルタイムに得られるため,CTO を安全に突破するのに非常に有用である. 前脛骨動脈の CTO 病変に対しガイドワイヤーを通過させたところで, 体外式超音波により血管とガイドワイヤーの位置関係を確認したところ, 血管の内腔をとらえていることが確認出来たため, 閉塞部をバルーン拡張し開通させることができた.(Fig.10,11) Fig.10 下肢血管 CTO 病変の超音波画像ガイドワイヤーが血管真腔をとらえていることが分かる Fig.11 CTO 病変に対する体外式超音波併用の EVT 後 DSA 画像イオジキサノールの有用性低浸透圧造影剤であるイオジキサノールは, 造影剤注入時の疼痛と熱感が低浸透圧のものと比較し非常に小さく, 下肢血管造影に有用である. 我々が行った研究においても, 熱感疼痛緩和による患者体動が, 低浸透圧造影剤において明らかに改善した (Fig.12). 特に膝下の抹消血管において効果が高い.Justesen P らが行った研究でも, 造影剤注入時の痛みと熱感がイオプロミドよりもイオジキサノールにおいて有意に低下するとともに,DSA において診断に用いる情報が向上したとされている 4)

5 Fig.12 a: 総腸骨動脈 b: 外腸骨動脈まとめ本稿で述べたように, 下肢 EVT を成功させるには, 様々な医療技術による支援が必要となる. 紹介させていただいた医療技術は, 全て診療放射線技師が対応できるものであり, 積極的にかかわってゆく必要がある. また, 臨床で用いられる機器の特性を理解することにより, 質の高い技術を提供することが可能となる. さらに既存の機器だけではなく, 固定具などアイデア次第で, 患者の安楽に貢献できるものを考える事も出来る. 診療放射線技師として患者本位に考え, 高度な医療技術を提供できるよう, 日々研鑽をつむことが重要である. a b 参考文献 1. 安田光慶. 下腿 DSA 撮影における体動防止固定具の開発. 日放技學誌 2010;66(1): 本江純子.IVUS 画像に認められるアーチファクト.IVUS マニュアル. 中山書店, 東京,2006: Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med. 2009;360(3): Justesen P, Downes M, Grynne BH,et al. Injection-associated pain in femoral arteriography: a European multicenter study comparing safety, tolerability, and efficacy of iodixanol and iopromide. Cardiovasc Intervent Radiol. 1997;20(4):

_目次-修正.indd

_目次-修正.indd 序横井宏佳 3 本書掲載の主な血管の解剖 10 Color Atlas 11 第 1 章下肢動脈 1 基本 1. 下肢動脈のカテーテル検査横井良明 18 1 末梢血管造影装置 2 vascular access 2. 下肢動脈の血管造影横井良明 23 1 腸骨動脈領域 2 大腿膝窩動脈領域 3 膝窩動脈 4 膝窩動脈以下の領域 3. 血管内治療の適応中村正人, 宇都宮誠 36 1 観血的血行再建の適応