妊娠による生理的変化

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とよみすみい
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212/6/8 212 年 6 月 8 日 ( 金 ) am7:3~8:15 日本麻酔科学会第 59 学術集会 ( 神戸 ) 第 11

防衛医科大学校麻酔学講座埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科 https://member.anesth.or.

html 麻酔科医教育ガイドライン日本麻酔科学会教育委員会作成 28 年 12 月改定 http://www.anesth.or.

妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月自分で勉強するための参考書 Miller s Anesthesia.

1 212/6/8 212 年 6 月 8 日 ( 金 ) am7:3~8:15 日本麻酔科学会第 59 学術集会 ( 神戸 ) 第 11 回リフレッシャーコース小児産科 (Basic) 日本麻酔科学会認定麻酔科専門医試験産科麻酔の基本田中基防衛医科大学校麻酔学講座埼玉医科大学総合医療センター産科麻酔科麻酔科医教育ガイドライン日本麻酔科学会教育委員会作成 28 年 12 月改定 de/pdf/guideline_kyoiku.pdf 1. 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月自分で勉強するための参考書 Miller s Anesthesia. 7 th ed, 21. Vol 2, Chapter 69. 著 : Birnbach DJ, Browne IM 麻酔専門医試験準備の王道 ( 注 ) 日本語版は版が古い Chestnut s Obstetric Anesthesia - Principles and Practice. 4 th ed, 29 北米における産科麻酔の標準テキスト 1. 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 1

212/6/8 1-1. 正常妊娠の経過 1-2. 呼吸器系 1-3. 心血管系 1-4. 血液 1-5. 消化器系 1-6. 肝 1-7. 腎 1-8. 中枢神経系 1-9. 内分泌代謝系 Q 1-1.

妊娠悪阻の強い時期 16 2 21 22 23 19 いわゆる安定期 24 27 28 29 3 31 32 33 34 35 36 26 胎児肺の成熟 37 39 4 42 41 早期流産後期流産早産正期過 1 3 5 1 1 5 2 2 5 分娩予定日産期産 Q.

1-3 妊娠による心血管系の変化について説明して下さい 1) 1)Bonica s Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia 2)Chestnut s Obstetric Anesthesia.

17 心拍出量は分娩中に非妊娠時の 2 倍分娩直後に 2.5 倍になる容量負荷に耐えられない疾患 ( 例大動脈弁狭窄心不全肺高血圧等 ) は妊娠の可否妊娠中分娩中の全身管理方法を検討する必要がある Q. 1-4 妊娠による血液の変化について説明して下さい Q.

2 212/6/ 正常妊娠の経過 1-2. 呼吸器系 1-3. 心血管系 1-4. 血液 1-5. 消化器系 1-6. 肝 1-7. 腎 1-8. 中枢神経系 1-9. 内分泌代謝系 Q 1-1. 正常妊娠の経過について説明して下さい 1 st trimester 2 nd trimester 3 rd trimester 妊娠初期妊娠中期妊娠末期月週児体重 (g) 妊受娠精成立前 4 本来の生理予定日 6 7 流産の多い時期妊娠悪阻の強い時期いわゆる安定期胎児肺の成熟早期流産後期流産早産正期過分娩予定日産期産 Q. 1-2 妊娠による呼吸器系の変化について説明して下さい 1) 非妊娠 trimester 1 st 2 nd 3 rd PaCO PaO ph HCO ) Q. 1-3 妊娠による心血管系の変化について説明して下さい 1) 1)Bonica s Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia 2)Chestnut s Obstetric Anesthesia. P 2 SpO 2 下がりやすい ( 特に仰臥位 FRC が小さい酸素消費量が多い ) 呼吸性アルカローシス ( 分時換気量が多い ) 心拍出量は 2nd trimester に非妊娠時の 1.5 倍となる 1) Chestnut s Obstetric Anesthesia 4 th ed, p.17 心拍出量は分娩中に非妊娠時の 2 倍分娩直後に 2.5 倍になる容量負荷に耐えられない疾患 ( 例大動脈弁狭窄心不全肺高血圧等 ) は妊娠の可否妊娠中分娩中の全身管理方法を検討する必要がある Q. 1-4 妊娠による血液の変化について説明して下さい Q. 1-5 妊娠による消化器系の変化について説明して下さい 1) 1) Chestnut s Obstetric Anesthesia, 4th ed. p.22 血液量増加全身浮腫 : 気道確保困難ライン確保困難背部穿刺困難生理的貧血 : 鉄剤自己血採血の可否凝固 : 過凝固血栓塞栓血小板数 : やや減少 15,/mm 3 > 1%, 1,/mm 3 > 1% 物理圧迫内分泌変化 (progesteron) 消化管の動きは制限される下部食道括約筋の緊張低下胃食道逆流特に分娩中はいつも Full Stomach Mendelson s Syndrome: ph < 2.5, volume > 25 ml 緊急帝王切開時の誤嚥対策 :H2-blocker, metoclopramide, (sodium citrate) 2

212/6/8 Q. 1-6 妊娠による肝機能の変化について説明して下さい ALT, AST, LDG, γ-gtp はやや上昇するが正常範囲を越えない ALP は著増 ( 胎盤由来 ) アルブミンは低下する (3.

1-7 妊娠による腎機能の変化について説明して下さい妊娠中は心拍出量の増加により腎血漿流量 (RPF: renal plasma flow) 糸球体濾過率 (GFR: glomerular filtration rate) は妊娠初期より増加し

7 (mg/dl) > 4.5 (mg/dl) 妊娠高血圧腎症の合併 9% 5% 腎疾患合併妊娠の管理血圧のコントロール蛋白尿の有無 ( 妊娠高血圧症候群を合併するか?) Q.

動物実験 ) しかし全身麻酔の帝王切開では術中覚醒が多い最近の脳波解析を用いた研究では妊婦と非妊婦での全身麻酔薬必要量に差はない (Ueyama H et al.

Anesth Analg 21; 11-148-53) 2. 妊娠子宮の IVC 圧迫による側副血行路発達が硬膜外腔くも膜下腔を狭くする 3. 脊椎の形態的変化 2) 1) 1) Chestnut s Obstetric 妊婦 Anesthesia, p3.

3 212/6/8 Q. 1-6 妊娠による肝機能の変化について説明して下さい ALT, AST, LDG, γ-gtp はやや上昇するが正常範囲を越えない ALP は著増 ( 胎盤由来 ) アルブミンは低下する (3. g/dl 程度 ) 胆嚢の収縮能は低下する胆石妊娠性肝内胆汁うっ滞妊娠中に肝機能が悪化する疾患 4 つ (AFLP) Q. 1-7 妊娠による腎機能の変化について説明して下さい妊娠中は心拍出量の増加により腎血漿流量 (RPF: renal plasma flow) 糸球体濾過率 (GFR: glomerular filtration rate) は妊娠初期より増加し妊娠中期には非妊娠時の 5% 増となる腎機能検査値の正常値は非妊娠時と異なる ( 非妊時の約 2/3 になる ) 妊婦で腎機能障害が疑われる値尿素窒素 (BUN) 血清クレアチニン (Cre) 尿酸 (UA) > 15 (mg/dl) >.7 (mg/dl) > 4.5 (mg/dl) 妊娠高血圧腎症の合併 9% 5% 腎疾患合併妊娠の管理血圧のコントロール蛋白尿の有無 ( 妊娠高血圧症候群を合併するか?) Q. 1-8 妊娠による中枢神経系の変化について説明して下さい全身麻酔薬の必要量妊婦のMAC (Minimum Alveolar Concentration) は非妊婦より 25~4% 低い Progesterone や Endorphine が痛みの閾値を上げる ( 動物実験 ) しかし全身麻酔の帝王切開では術中覚醒が多い最近の脳波解析を用いた研究では妊婦と非妊婦での全身麻酔薬必要量に差はない (Ueyama H et al. Anesthesiology 21; 113: ) 区域麻酔における局所麻酔薬の必要量妊婦の区域麻酔における局所麻酔薬の必要量は非妊婦より少ない 1. 妊婦は硬膜外腔くも膜下腔の容量が非妊婦より小さい (Onuki E et al. Anesth Analg 21; ) 2. 妊娠子宮の IVC 圧迫による側副血行路発達が硬膜外腔くも膜下腔を狭くする 3. 脊椎の形態的変化 2) 1) 1) Chestnut s Obstetric 妊婦 Anesthesia, p3. 非妊婦 2) Hirabayashi Y, et al. BJA, 1995; 75: 6-8. Q 1-9. 妊娠による内分泌系の変化について説明して下さい血糖 : 妊娠中一般的に血糖値は正常範囲に保たれる妊娠末期には血糖値が下がることがある ( 糖消費量の増加 ) 妊婦はインスリン抵抗性が高くなる (placental lactogen) 甲状腺 : 甲状腺の腫大 estrogen による Thyroxine Binding Globurin (TBG) 増加に伴う T 3, T 4 の上昇 1. 妊婦の心肺蘇生 2-1. 胎児の成長発達 2-2. 胎児循環 2-3. 子宮胎盤の血流 2-4. 子宮内胎児蘇生 2-5. 麻酔薬の胎盤移行日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 3

週以降 : 満期産 Q 2-2. 胎児循環について説明して下さい 1. 臍静脈 2. 静脈管 3. 右房 4. 卵円孔 5. 左房 6. 左室 7. 上行大動脈 8. 動脈管からの合流 9. 下行大動脈 1. 臍動脈注 ) 動脈管早期閉鎖症 NSAIDs 反復投与禁 Acetaminophen は使用可 Q 2-3.

vasopressin (hypovolemia に反応して ) ( 外因性 ) Epinephrine 昇圧剤 (phenylephrine > ephedrine) 局麻薬 ( 高濃度で ) Q 2-4.

4 212/6/8 Q 2-1. 胎児の成長発育評価ついて説明して下さい妊卵 ( 胚 ) 胚芽期胎児期 All or None 器官形成期 ( 薬物の催奇形性 ) 薬物の毒性器官形成期 :GA 4 ~7 (, 11 or 15) 週 22 週未満 : 流産 22 週 5 g 27 週 1, g 3 週 1,5 g 33 週 2, g 36 週 2,5 g 37 週以降 : 満期産 Q 2-2. 胎児循環について説明して下さい 1. 臍静脈 2. 静脈管 3. 右房 4. 卵円孔 5. 左房 6. 左室 7. 上行大動脈 8. 動脈管からの合流 9. 下行大動脈 1. 臍動脈注 ) 動脈管早期閉鎖症 NSAIDs 反復投与禁 Acetaminophen は使用可 Q 2-3. 子宮胎盤血流を変化させる因子について説明して下さい自己調節能は無い ( 子宮血流量 )= ( 子宮動脈圧 ) ー ( 子宮静脈圧 ) ( 子宮血管抵抗 ) 子宮動脈圧低下子宮静脈圧上昇仰臥位低血圧症候群出血脱水薬剤麻酔下大静脈圧迫子宮収縮薬剤性子宮過収縮骨格筋の収縮 ( 痙攣 Valsalva 手技 ) 子宮血管抵抗増加 ( 内因性 ) カテコラミン ( ストレス ) vasopressin (hypovolemia に反応して ) ( 外因性 ) Epinephrine 昇圧剤 (phenylephrine > ephedrine) 局麻薬 ( 高濃度で ) Q 2-4. 薬剤の胎盤移行性について説明して下さい分子量 1, (kda) 以上の薬剤は通過しない 3~6 (kda) の薬剤は比較的容易に胎盤を通過する脂溶性の高い薬剤は通過しやすい (diazepam vs midazolam) (fentanyl vs morphine) イオン化した ( 荷電した ) 薬剤は通過しない Ion Trapping タンパク結合の低い薬剤は通過しやすい ( 例 digoxin) 胎盤で代謝される薬剤は移行しにくい prednisolone は胎盤で代謝される : 母体治療 ( 喘息膠原病 ) dexamethasone betamethasone: 胎児治療 ( 肺成熟 ) 胎盤を通過しにくい薬剤 (3 剤 ) 1. 脱分極非脱分極性筋弛緩薬 ( イオン化 ) 2. 未分画ヘパリン (5, - 3, kda), 低分子ヘパリン (4,-5, kda) 3. インスリン (587kDa) Ion trapping について説明して下さいアシドーシスの胎児に局所麻酔薬や麻薬が蓄積すること Henderson Hasselbalch の式 ph = pka + log [base] [acid] ( 陽イオン型, acid) BH + H + + B ( 非イオン型, base) ( 陽イオン型, acid) BH + H + + B ( 非イオン型, base) 母体血胎盤胎児血アシドーシス Q 2-5. 子宮内胎児蘇生 (IUR) について説明して下さい遷延する胎児徐脈でも子宮内胎児蘇生 (IUR: Intrauterine resuscitation) により超緊急帝王切開を回避できる可能性がある側臥位 : 完全側臥位 ( 左がダメなら右側臥位 ) 酸素輸液昇圧剤 ( 低血圧の場合 ) 子宮収縮抑制 rapid tocolysis ( 子宮過収縮の場合 ) 例 ) nitroglycerin (.1 mg IV or 舌下スプレー ) 4

5 212/6/8 1. 妊婦の心肺蘇生 3-1. 子宮収縮剤 3-2. 子宮収縮抑制剤日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 Q. 3-1 子宮収縮剤を 4 種類挙げその特徴を説明して下さい Q. 3-2 子宮収縮抑制剤を 4 種類挙げその特徴を説明して下さい Oxytocin (1A = 5u) アトニン副作用低血圧心電図 ST 低下水中毒 Methyl Ergometrine 高血圧頭痛頭蓋内出 (1A =.2mg) 血悪心嘔吐冠動脈攣メテナリンメテルギン縮心電図 ST 上昇パルタンM PGF 2 α (1A = 1mg) プロスタルモン F PGE 1 (1A = 5μg) プロフタンディンアルプロスタジル喘息悪心嘔吐下痢高血圧心室性不整脈 (1mg 筋注時 ) 低血圧投与方法 5~1u をボトル混注 1~3u をゆっくり静注 5u を子宮局注.2mg をゆっくり静注ボトル混注筋注 1mg を 1ml 生食で希釈し 2~5ml ずつ数回に分けて子宮局注子宮収縮に有効な投与量は不明 Ritodorine ウテメリン MgSO 4 マグネゾール Nitroglycerine ミリスロール吸入麻酔薬副作用使用目的投与方法頻脈肺水腫切迫早産の治療持続投与中止時の高 K 血症筋弛緩薬作用遷延腱反射消失房室ブロック呼吸停止心停止血圧低下子癇の予防治療降圧切迫早産の治療持続静注 5~2 μg/min 持続投与 1~4 g/hr Rapid tocolysis.1~.2 mg 静注 ( 早産の帝切骨盤位子宮弛緩に必要な胎盤遺残の処置 ) 持続投与量は不明早産の帝切胎盤遺残の処置気管挿管下に投与 1. 妊婦の心肺蘇生 4-1. 正常分娩の進行 4-2. 分娩進行中の胎児心拍数モニター日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 5

6 212/6/8 Q 4-1. 正常妊娠の経過について説明して下さい Friedman 曲線 Q 4-2. 分娩中の胎児心拍数モニターについて説明して下さい ( 目的 ) 胎児の well-being を評価する 1. 胎児心拍数 (FHR: fetal heart rate) : 正常 11~16 bpm 2. 基線細変動 (Variability) : 細変動の減少消失胎児アシドーシス母体の鎮静全身麻酔 3. 一過性変動 (accerelation, decerelation) 分娩第一期 : 分娩開始 ( 陣痛周期 1 分以内になった時点 ) から子宮口全開大 (1cm 開大 ) まで分娩第二期 : 子宮口全開大から児娩出まで分娩第三期 : 児娩出から胎盤娩出まで胎児心拍数一過性変動の分類児の生理反応児の状態は良好児頭の圧迫児の状態は悪くない胎児の低酸素急速遂娩臍帯の圧迫要注意胎児の低酸素急速遂娩 1. 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 5-1. 定義と病型分類 5-2. 重症妊娠高血圧腎症 5-3. 妊娠高血圧腎症の病態生理 5-4. 妊娠高血圧腎症の症状 5-5. 妊娠高血圧腎症の麻酔管理 5-6. 子癇 5-7. HELLP 症候群 Q. 5-1 妊娠高血圧症候群 (PIH: Pregnancy induced Hypertension) の定義と病型分類について説明して下さい妊娠高血圧症候群とは? 妊娠 2 週以降分娩 12 週まで高血圧がみられる場合または高血圧に蛋白尿が伴う場合のいずれかでかつこれらの症状が単なる妊娠の偶発合併症によるものではないものをいう全妊娠の 8% に発症する妊娠高血圧腎症 (preeclampsia) 妊娠高血圧 (gestational hypertension) 加重型妊娠高血圧腎症 (superimposed preeclampsia) 子癇 (eclampsia) 妊娠 2 週以降に初めて高血圧が発症しかつ蛋白尿を伴うもので分娩後 12 週までに正常に復するもの妊娠 2 週以降に初めて高血圧が発症し分娩後 12 週までに正常に復するもの高血圧または蛋白尿のいずれか又は両症候が妊娠前あるいは妊娠 2 週までに存在し妊娠 2 週以降に増悪するもの妊娠 2 週以降に初めて痙攣発作を起こしてんかんや二次性痙攣が否定されるもの委員会提案 : 新しい妊娠中毒症の定義分類について日産婦誌 24; 56 (4): 12-32( 一部改変 ) 6

心窩部または上腹部痛肝機能障害血小板数 < 1 X1 3 /mm 3 胎児発育不全 Q. 5-3 妊娠高血圧腎症の病態生理について説明して下さい正確な病因は不明 Disease of theories 栄養膜細胞の侵入不全胎盤形成不全 Prostacyclin と Thromboxane のバランスの崩れ血管内皮の障害全身疾患 Q.

乏尿 GFR 低下 (BUN Cre UN の上昇 ) 腎不全胎盤胎児胎児心拍異常 FGR 羊水過少常位胎盤早期剥離早産四肢体幹浮腫血液妊娠高血圧腎症は全身疾患血液濃縮 HELLP 症候群 ( 溶血血小板数減少 ) 凝固障害産後出血 DIC 膠質浸透圧の低下田中基麻酔科学レクチャー産科麻酔 Q&A Q.

7 212/6/ 重症妊娠高血圧腎症とはどのような状態ですか? 日本における重症妊娠高血圧腎症血圧 > 16/11 蛋白尿 > 2g/24h 試験紙法 3+ or 4+ 日本における発症時期分類早発型遅発型妊娠 32 週未満妊娠 32 週以降北米における severe preeclampsia 血圧 > 16/11 蛋白尿 > 5g/24h 試験紙法 3+ or 4+ 尿量 < 5ml/24h 頭痛または視覚異常肺水腫またはチアノーゼ心窩部または上腹部痛肝機能障害血小板数 < 1 X1 3 /mm 3 胎児発育不全 Q. 5-3 妊娠高血圧腎症の病態生理について説明して下さい正確な病因は不明 Disease of theories 栄養膜細胞の侵入不全胎盤形成不全 Prostacyclin と Thromboxane のバランスの崩れ血管内皮の障害全身疾患 Q.5-4 妊娠高血圧腎症 (preeslampsia) の症状を説明して下さい中枢神経頭痛意識障害子癇 PRES 脳出血脳梗塞視覚異常気道肺心血管喉頭喉頭浮腫口腔内外傷上気道閉塞肺水腫誤嚥性肺炎 ARDS 高血圧循環血液量減少 CO 増加 ~ 低下周産期心筋症肝右季肋部痛心窩部痛黄疸 HELLP 症候群 ( 肝酵素上昇 ) 肝被膜下血腫肝破裂腎蛋白尿乏尿 GFR 低下 (BUN Cre UN の上昇 ) 腎不全胎盤胎児胎児心拍異常 FGR 羊水過少常位胎盤早期剥離早産四肢体幹浮腫血液妊娠高血圧腎症は全身疾患血液濃縮 HELLP 症候群 ( 溶血血小板数減少 ) 凝固障害産後出血 DIC 膠質浸透圧の低下田中基麻酔科学レクチャー産科麻酔 Q&A Q. 5-5 妊娠高血圧腎症の麻酔管理について説明して下さい Preeclampsia の死亡原因となる臓器 3 つ 1. 頭 ( 頭蓋内出血脳梗塞子癇 ) 2. 肺 ( 肺水腫 ARDS) 気道 ( 挿管困難 ) 3. 肝 (HELLP 症候群肝出血肝不全 ) 麻酔方法の選択全身麻酔 vs 区域麻酔 ( なるべく全麻は避ける ) 血小板数血液凝固能緊急度重症妊娠高血圧腎症にも脊髄くも膜下麻酔は可能か? 血圧低下に注意全身麻酔導入時の血圧管理 ( 降圧剤麻薬 ) 降圧剤の選択 hydralazine, nicardipine, (labetalol) 新生児科医スタンバイの依頼 Q. 5-6 子癇の管理について説明して下さい Q. 5-7 HELLP 症候群ついて説明して下さい子癇患者の死亡原因低酸素性脳症誤嚥まず母体の全身管理 Mom comes First! A, B, C MgSO 4 筋弛緩薬の作用遷延高 Mg 血症の治療 Ca 製剤利尿剤透析 Mg 血中濃度 12.8 meq/l 時の心電図マグネシウム血中濃度 (meq/l) 1.5~2 正常域 4~8 治療域 5~1 心電図変化 (PR 延長 QRS 幅の拡大 ) 1 悪心嘔吐傾眠複視不明瞭言語深部腱反射消失呼吸抑制 15 呼吸停止心電図変化 (SA block AV block) 25 心停止 1 mmol/l = 2 meq/l = 2.4 mg/l 田中基他日集中医誌 suppl. p Hemolysis Elevated liver enzyme Low platelets 心窩部痛が特徴的右季肋部痛悪心嘔吐妊娠高血圧腎症の約 1% に発症重症妊娠高血圧腎症との関連が深く子癇の 5% に合併高血圧を伴わないこともある ( 約 1%) 2/3 は妊娠中の発症 1/3 は産褥期に発症治療は妊娠の終了 (termination) 全身管理麻酔上の注意点麻酔方法の選択区域麻酔 vs 全身麻酔術中術後の出血 7

212/6/8 1. 妊婦の心肺蘇生 (6-1. 前置胎盤 ) (6-2. 常位胎盤早期剥離 ) 6-3. 骨盤位 6-4. 多胎日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 Q.

( 全複殿位 ) Incomplete breech ( 不全足位 ) Frank breech ( 単殿位 ) 臍帯脱出のリスク 4-6% 15-18%.5% Cf.

8 212/6/8 1. 妊婦の心肺蘇生 (6-1. 前置胎盤 ) (6-2. 常位胎盤早期剥離 ) 6-3. 骨盤位 6-4. 多胎日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 Q. 6-2 骨盤位について説明して下さい予定帝王切開 ( 経膣分娩は児の予後不良 ) 外回転術 ( 麻酔が必要な場合も ) 破水で臍帯脱出の危険膝胸位 knee chest position 内診指で児頭先進部を拳上緊急帝王切開 Q. 6-4 多胎について説明して下さい仰臥位低血圧症候群区域麻酔時の体位区域麻酔時の血管穿刺弛緩出血子宮収縮剤の投与開始が遅れがち麻酔方法の選択 ( 脊麻硬脊麻全麻 ) Complete breech ( 全複殿位 ) Incomplete breech ( 不全足位 ) Frank breech ( 単殿位 ) 臍帯脱出のリスク 4-6% 15-18%.5% Cf. MD 双胎 :TTTS (twin to twin transfusion syndrome) 胎児手術 ( 子宮鏡下胎盤血管凝固術 ) 1. 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 8-1. 無痛分娩の意義 8-2. 分娩時の痛みの伝達路 8-3. 分娩痛を和らげる方法 8-4. 区域麻酔を用いた疼痛管理方法 8-5. 妊婦の硬膜外麻酔のテストドーズに adrenaline を添加することの是非 8-6. 区域麻酔の合併症 8

212/6/8 Q. 8-1 無痛分娩の是非について説明して下さい < 産痛 > 痛みの強さ Melzack R. The myth of painless childbirth. Pain. 19; 1984: 321-7 米国産婦人科学会と米国麻酔科学会の共同声明 Labor causes severe pain for many women.

分娩は多くの女性に強烈な痛みをもたらす医療者のケアを受けているにもかかわらず強烈な痛みを放置されている状況は他にない ACOG Committee Opinion No. 295. Obstet Gynecol 24; 14: 213. Q. 8-2 分娩時の痛みの伝達路について説明して下さい Q.

standard 欠点鎮痛効果が不十分鎮痛効果が不十分器具が必要母体の鎮静鎮痛効果が不十分児への麻酔薬の移行区域麻酔禁忌例では施行できない ( 出血傾向脊椎疾患背部感染等 ) Q. 8-4 硬膜外麻酔を用いた分娩時の鎮痛法について説明して下さい患者評価 :( 特に気道評価区域麻酔の禁忌はないか?

125% solution at 8-15 ml/hr Ropivacaine 1-15 ml of a.1%-.2% solution.1%-.2% solution at 8-15 ml/hr Fentanyl 5-1 µg in a 1-mL volume 1-4 µg/ml PCA で行う場合薬物 Demand only Bupivacaine.125%-.

8-5 妊婦の硬膜外麻酔においてテストドーズに adrenaline を添加することの是非について説明して下さい古典的方法 : 局所麻酔薬 2mlに adrenaline 1 μg (.

9 212/6/8 Q. 8-1 無痛分娩の是非について説明して下さい < 産痛 > 痛みの強さ Melzack R. The myth of painless childbirth. Pain. 19; 1984: 米国産婦人科学会と米国麻酔科学会の共同声明 Labor causes severe pain for many women. There is no other circumstance where it is considered acceptable for an individual to experience untreated severe pain, amenable to safe intervention, while under a physician's care. 分娩は多くの女性に強烈な痛みをもたらす医療者のケアを受けているにもかかわらず強烈な痛みを放置されている状況は他にない ACOG Committee Opinion No Obstet Gynecol 24; 14: 213. Q. 8-2 分娩時の痛みの伝達路について説明して下さい Q. 8-3 分娩時の痛みを和らげる方法にはどのような方法があるか利点と欠点を挙げて説明して下さい薬剤を使わない方法 ( 精神予防法 ) TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation 経皮的電気神経刺激鎮痛剤の全身投与 ( 静注吸入 ) 区域麻酔利点安価副作用がない副作用がないアクセスが容易十分な鎮痛分娩時鎮痛の gold standard 欠点鎮痛効果が不十分鎮痛効果が不十分器具が必要母体の鎮静鎮痛効果が不十分児への麻酔薬の移行区域麻酔禁忌例では施行できない ( 出血傾向脊椎疾患背部感染等 ) Q. 8-4 硬膜外麻酔を用いた分娩時の鎮痛法について説明して下さい患者評価 :( 特に気道評価区域麻酔の禁忌はないか?) 区域麻酔の開始時期に規定はない ( 陣痛が規則的患者の希望 ) 初回投与の後持続投与 ( 低濃度局所麻酔薬 + 麻薬 ) で鎮痛を維持することが一般的硬膜外麻酔初回投与量持続投与量 Bupivacaine 1-15 ml of a.25%-.125% solution.625%-.125% solution at 8-15 ml/hr Ropivacaine 1-15 ml of a.1%-.2% solution.1%-.2% solution at 8-15 ml/hr Fentanyl 5-1 µg in a 1-mL volume 1-4 µg/ml PCA で行う場合薬物 Demand only Bupivacaine.125%-.25% Continuous Bupivacaine infusion plus.625%- demand.125% 持続投与 (ml/hr) ボーラス量 (ml) 1 時間あたりのロックアウト時最大投与量間 (min) (ml) Miller s Anesthesia p Q. 8-5 妊婦の硬膜外麻酔においてテストドーズに adrenaline を添加することの是非について説明して下さい古典的方法 : 局所麻酔薬 2mlに adrenaline 1 μg (.1ml) を添加して (5 μg/ml) を 3ml (adrenaline として 15 μg) 投与する血管内注入であれば 1 分以内にHR 2 bpmの上昇を認める妊婦は頻脈なので血管内注入による HR 上昇がわかりにくい ( 特に陣痛時 ) Adrenaline 血管内注入により子宮胎盤血流を減少させる可能性がある妊婦の硬膜外麻酔におけるテストドーズにおけるテストドーズにの是非には議論が多い少量分割注入により血管内誤注入による合併症を防ぐ方法が現実的低血圧 Q. 8-6 区域麻酔の合併症について説明して下さい頻度症状予防治療脊髄くも膜下麻酔の約 8% 嘔気嘔吐子宮左方転位昇圧剤輸液負荷偶発的硬膜穿刺約 3% 体位により変化する頭痛自己血パッチ硬膜穿刺後頭痛 (PDPH) 体位により変化する頭痛細い針針先の形状自己血パッチ全脊麻非常にまれ意識消失呼吸停止脊髄くも膜下麻酔での麻酔薬減量硬膜外麻酔での少量分割注入人工呼吸局所麻酔薬中毒神経学的合併症背部痛硬膜外麻酔に起こりやすい舌しびれ耳鳴り少量分割注入原因検索原因検索中枢神経感染非常にまれ硬膜外膿瘍髄膜炎手技前の消毒抗生物質 ( 硬膜外くも膜下 ) 血腫非常にまれ血小板数出血傾向凝固検査抗凝固薬のチェック 9

区域麻酔による帝王切開に使用する薬剤 9-3. 全身麻酔による帝王切開の麻酔 9-4. 予期せぬ挿管困難への対応 9-4. 緊急帝王切開の術前評価 Q. 9-1 帝王切開の麻酔にはどのような方法があるかそれぞれの利点欠点について説明して下さい手技の難易度手術開始までの時間麻酔後低血圧麻酔薬の術中追加その他の欠点局所麻酔容易短い少ないできる?

10 212/6/8 Needle design Tuohy Quincke Whitacre 針の違いによる PDPH の頻度 Gauge Frequency of PDPH (%) 16 G 34.7 % 18 G 2.1 % 24 G 11.2 % 25 G 6.3 % 26 G 5.6 % 27 G 2.9 % 25 G 2.2 % 27 G 1.7 % Chestnut s Obstetric Anesthesia 4 th ed. 29; p683 Datta S. Obstetric Anesthesia Handbook 3 rd ed 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 9-1. 帝王切開の麻酔方法の種類 9-2. 区域麻酔による帝王切開の麻酔の流れ 9-3. 区域麻酔による帝王切開に使用する薬剤 9-3. 全身麻酔による帝王切開の麻酔 9-4. 予期せぬ挿管困難への対応 9-4. 緊急帝王切開の術前評価 Q. 9-1 帝王切開の麻酔にはどのような方法があるかそれぞれの利点欠点について説明して下さい手技の難易度手術開始までの時間麻酔後低血圧麻酔薬の術中追加その他の欠点局所麻酔容易短い少ないできる? 麻酔効果不十分脊髄くも膜下麻酔比較的容易短い多いできない PDPH 硬膜外麻酔やや難長いゆっくり発症できる硬膜誤穿刺脊硬麻 : CSE (combined spinal epidural) やや難やや長い脊麻の薬液量を減らすことで頻度をへらすことができるできる全身麻酔やや難短い気管挿管時の血圧上昇後に低下できる PDPH: post- dural puncture headache 挿管困難誤嚥術中覚醒胎児への麻酔薬移行 Q. 9-2 区域麻酔による帝王切開の麻酔について説明して下さい 1. 絶飲食の確認気道評価 2. 上肢にライン確保 18G Ringer s lactate またはHES 製剤 3. Metoclopramide 1mg IV 4. 麻酔の標準モニター 5. 脊麻 ( 側臥位または坐位 )25G または 27G pencil point 針 6. 脊麻後子宮左方転位 ( 児娩出まで ) 7. 低血圧の治療輸液(Ringer s lactateまたはhes 製剤 ) 昇圧剤 (phenylephrine 5~15 μg/dose または ephedrine 5~1 mg/dose) 8. 酸素マスク 9. 麻酔域 T4 ( 最低でもT6 以上 ) 1. 手術開始 11. 児娩出 12. 子宮収縮薬 13. 術後呼吸数モニター ( くも膜下モルヒネを用いた場合脊麻後 24 時間 ) Q 9-3. 帝王切開の区域麻酔に用いる薬剤脊髄くも膜下麻酔局所麻酔薬投与量作用持続時間 (min) Bupivacaine mg 6-12 麻薬 Fentanyl 1-25 μg Morphine.1-.2 mg くも膜下硬膜外モルヒネによる遅発性呼吸抑制発生率呼吸数減少.26% Naloxone 必要.5% Kato et al. J Anesth 28; 硬膜外麻酔投与量 (mg) 作用時間 (min) 局所麻酔薬 Lidocaine 2% with epinephrine μg/mL Bupivacaine.5% Ropivacaine.5% 麻薬 Fentanyl 5-1 μg Morphine 3-4 mg

212/6/8 Q. 9-3 全身麻酔による帝王切開の麻酔について説明して下さい 1. 絶飲食の確認 Metoclopramide H 2 -blocker 2. 通常の全身麻酔モニター ( 観血的動脈圧胎児心音 ) 吸引挿管困難対策の器具 3. 子宮左方転位による低血圧予防 4. 脱窒素 ( 高流量酸素 3~5 分または深呼吸 4 回 ) 5. 術野消毒外科医の準備 6.

N 2 Oの濃度を増やし吸入麻酔薬は減量 benzodiazepine, 麻薬の投与 TIVAを考慮 11. 手術終了までに経口胃管を挿入 12. 手術終了時必要に応じて筋弛緩薬を拮抗 13. 覚醒し指示に従えるようになったら抜管 Miller s Anesthesia 7 th ed. P.2221 1. 誤嚥対策 2. 低酸素対策 3. 挿管困難対策 4. 胎児を守る 5.

11 212/6/8 Q. 9-3 全身麻酔による帝王切開の麻酔について説明して下さい 1. 絶飲食の確認 Metoclopramide H 2 -blocker 2. 通常の全身麻酔モニター ( 観血的動脈圧胎児心音 ) 吸引挿管困難対策の器具 3. 子宮左方転位による低血圧予防 4. 脱窒素 ( 高流量酸素 3~5 分または深呼吸 4 回 ) 5. 術野消毒外科医の準備 6. 全身麻酔導入 : Thiopental 4~5 mg/kg ( 低血圧性ショックの場合 Ketamine 1~1.5 mg/kg)+ Sux 1~1.5 mg/kg 輪状軟骨圧迫気管チューブ 7. 気管挿管が確実に行われカフを膨らませるまで輪状軟骨圧迫を続ける 8. 5% O 2 + 5% N 2 O 必要に応じて吸入麻酔薬 9. 児娩出 oxytocin 投与開始 1. N 2 Oの濃度を増やし吸入麻酔薬は減量 benzodiazepine, 麻薬の投与 TIVAを考慮 11. 手術終了までに経口胃管を挿入 12. 手術終了時必要に応じて筋弛緩薬を拮抗 13. 覚醒し指示に従えるようになったら抜管 Miller s Anesthesia 7 th ed. P 誤嚥対策 2. 低酸素対策 3. 挿管困難対策 4. 胎児を守る 5. 児娩出後の子宮弛緩対策 6. 術中覚醒対策 Q.9-4 帝王切開における予期せぬ挿管困難への対応を説明して下さい Yes 輪状軟骨圧迫のままマスク換気可能? 輪状軟骨圧迫を解除緊急手術続行が必要? Yes 換気可能? Yes No No 患者を覚醒させる意識下挿管区域麻酔帝王切開開始 LMA 挿入換気可能? 経皮的 Jet Ventilation 換気可能? Harmer M. Difficult and failed intubation in obstetrics. IJOA 25-31, 6: 1997 一部改変 Yes Yes No No No 外科的気道確保 Q. 9-4 緊急帝王切開の術前評価におけるポイントを説明して下さい SAMPLE Symptoms: 母体の症状は? 胎児心拍は? Allergy: アレルギーは? Medication: 投薬内容は? Past history: 既往歴合併症は? Last meal: 最終飲食は? Event: 何が起きている? 緊急度は? 1. 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 1. 妊婦の心肺蘇生 1-1. 心肺蘇生法における非妊婦との違い Q. 1-1 妊婦と非妊婦の心肺蘇生法の違いを説明して下さい C: circulation 蘇生中の体位子宮左方転位心臓マッサージ通常の ACLS より高めの位置静脈ライン確保横隔膜より上蘇生薬剤通常の ACLS と同じ除細動通常の ACLS と同じ ( 胎児心拍モニターは外す ) Cardiac Arrest in Special Situations 21 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 21; 122: S

212/6/8 A: airway, B: Breathing 気管挿管早めに決断十分マスク換気を行って熟練者が行う細めのチューブ (6.

5 分以内の児娩出を目指す心停止直後の適応を判断準備を開始する Cardiac Arrest in Special Situations 21 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

常位胎盤早期剥離 (placental abruption) 3. 子宮破裂 (utarine rupture) Q 6-1.

12 212/6/8 A: airway, B: Breathing 気管挿管早めに決断十分マスク換気を行って熟練者が行う細めのチューブ (6.5 mm) 挿管困難は LMA も考慮輪状軟骨圧迫は不要人工呼吸器一回換気量は減らす妊婦の心肺蘇生 -2 死戦期帝王切開 (PCS: perimortem cesarean section) 適応 : 妊娠子宮が大血管を圧迫する妊娠 2 週以降母体の心停止から 4 分間の心肺蘇生により自己心拍が再開しない場合帝王切開を開始する心停止から 5 分以内の児娩出を目指す心停止直後の適応を判断準備を開始する Cardiac Arrest in Special Situations 21 AHA Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 21; 122: S 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 Q 分娩前出血の代表的な病態を 3 つ挙げ説明して下さい分娩前出血分娩後出血 ( 産褥出血 ) 1. 前置胎盤 (placenta previa) 2. 常位胎盤早期剥離 (placental abruption) 3. 子宮破裂 (utarine rupture) Q 6-1. 前置胎盤について説明して下さい子宮下節は筋層が薄く過度に進展されているので胎盤剥離後の止血機転が働きにくい大量出血予定手術 vs 緊急手術 ( 腹痛を伴わない不正性器出血 ) 麻酔プラン ( 脊髄くも膜下麻酔硬脊麻全麻 ) ライン ( 観血的動脈圧末梢ライン ) 輸血準備 ( 自己血 RCC FFP) Miller s Anesthesia p.2231 癒着胎盤 (Placenta Accreta) について説明して下さい生命を脅かす大量出血リスクファクター前置胎盤 + 既往帝切分娩方針帝王切開 + 子宮摘出 Cesarean hysterectomy 胎盤を残して閉腹 Conservative management 輸血 (RCC, FFP, PC) バルーン血管閉塞術も併用子宮収縮薬を使わない Miller s Anesthesia p.2232 穿通胎盤嵌入胎盤 ( 狭義の ) 癒着胎盤 12

212/6/8 Q. 6-2 常位胎盤早期剥離について説明して下さい全妊娠の約 1.

麻酔方法ラインの選択出血量の過少評価術後 DIC 対策 Miller s Anesthesia p.

通常全身麻酔が選択される Q. 12-2 分娩後出血の代表的な病態を 5 つ挙げて説明して下さい 4T 1. Tone: 子宮弛緩症子宮内反症 2. Tissue: 子宮内胎盤遺残癒着胎盤 3. Trauma: 子宮頸管裂傷 4.

13 212/6/8 Q. 6-2 常位胎盤早期剥離について説明して下さい全妊娠の約 1.5% に発症母体死亡率 4~1% 胎児死亡率 3~5% 腹痛を伴う不正性器出血緊急手術大量出血胎児死亡 DIC リスクファクター : 慢性高血圧 PIH コカイン中毒アルコール過剰摂取喫煙早剥既往麻酔上の注意点 Mom comes first! 麻酔方法ラインの選択出血量の過少評価術後 DIC 対策 Miller s Anesthesia p.223 内出血外出血完全剥離子宮破裂について説明して下さいリスクファクター : 既往帝切の経膣分娩 (VBAC: vaginal birth after cesarean) 子宮手術の経膣分娩大量出血ショック胎児徐脈ほぼ必発経腹的に胎児を触れることも通常全身麻酔が選択される Q 分娩後出血の代表的な病態を 5 つ挙げて説明して下さい 4T 1. Tone: 子宮弛緩症子宮内反症 2. Tissue: 子宮内胎盤遺残癒着胎盤 3. Trauma: 子宮頸管裂傷 4. Thrombin: 血液凝固障害 DIC 病態管理 1. 子宮弛緩症子宮収縮剤血管塞栓術子宮摘出術 2. 子宮内反症子宮還納術のために子宮弛緩が必要 3. 胎盤遺残症子宮内容除去術 4. 子宮頸管裂傷裂傷修復術 5. 凝固障害凝固因子の補充 DIC 治療 1. 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月産褥期の麻酔管理麻酔薬の母乳移行 Q 産褥期の患者の麻酔管理について説明して下さい出血性ショックの有無挿管困難の有無麻酔方法の選択 Kodali BS, et al. Anesthesiology 28; 18:

14 212/6/8 Q 麻酔薬の母乳移行について説明して下さい産科危機的出血への対応ガイドラインほとんどの麻酔薬鎮痛薬は母乳に移行するしかし実際に児が経口哺乳し消化管より吸収される量 (bioavailability) はごくわずかである麻酔薬鎮痛薬の投与が大量かつ長期に及ぶ場合は児の呼吸抑制等の観察が必要となる日本産科婦人科学会日本麻酔科学会日本輸血細胞治療学会他, 妊婦の心肺蘇生日本麻酔科学会編麻酔科医教育ガイドライン 28 年 12 月 14

SPP.ppt

SPP.ppt - STANDARD PROTOCOL PROJECT - 帝王切開の血圧低下をいかに防ぐか SPP-2 2012. 10 高橋京助, 杉浦孝広なぜ低血圧が問題なのか ü 母体への影響めまい, 嘔気, 嘔吐, 意識低下, 誤嚥 ü 胎児への影響原因低酸素血症, アシドーシス, 神経障害脊髄くも膜下麻酔交感神経遮断に伴う血管拡張 Ø 胎児の血流は子宮胎盤血流に依存している Ø 子宮動脈灌流圧の低下