硬膜穿刺刺後頭痛 (post- dural puncture headache:pdph) 産科領領域における PDPH SPP- 27 茂 田宏恵 佐藤奈奈々 子

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1 硬膜穿刺刺後頭痛 (post- dural puncture headache:pdph) 産科領領域における PDPH SPP- 27 茂 田宏恵 佐藤奈奈々 子

2 PDPH PDPH は脊髄くも膜下 麻酔または偶発的硬膜穿刺刺後に 生じる頭痛である 早期離離床の妨げとなる他 多様な症状から 日常 生活に 支障を来し 慢性頭痛症候群へも移 行行する重 大な合併症である 発 生率率率 症状 硬膜外針による穿刺刺の場合 52~ 81% ( 偶発的硬膜穿刺刺の頻度度 1.5%) 脊 麻針による穿刺刺の場合 1.5~ 11% 前頭部から後頭部にかけての拍動性頭痛 ( 側頭部は稀 ) 立立位で増悪するのが特徴 大部分は穿刺刺後 48 時間以内に 生じる 95% は1 週間以内に症状消失 脳脊髄液 (CSF) の減少により 脳神経 が牽引され脳神経 麻痺が起こり得る 第 Ⅵ 脳神経は 走 行行が 長いため 障害を受けやすい 眼球の外転障害 複視 国際頭痛分類 (ICHD- Ⅲ) の診断基準 A いずれの頭痛もCを満たす B 硬膜穿刺刺が施 行行された C 頭痛は硬膜穿刺刺後 5 日以内に発症した D 他に最適なICDH- Ⅲの診断がない つまり 硬膜穿刺刺後 5 日以内に発症した頭痛で 他の診断が除外 される場合

3 病態 生理理とリスク因 子 病態 生理理 CSF が漏漏出 脳内容が変位 疼痛感受性のある構造物の牽引 CSF 圧低下 代償性に脳 血管が拡張し脳 血流流増加 頭痛 リスク因 子 患者因 子 : 若若年年 女女性 妊婦 PDPH 既往 麻酔因 子 : 最も影響するのは穿刺刺針の太さ 脊 麻針 : 太い cutting 針を使 用した場合 ベベルの向きを体軸と垂直に穿刺刺した場合 脊椎軸と平 行行にすることで PDPHの頻度度が70% 減少 硬膜外針 : 形状 ベベルの向きについては 一定の 見見解がない 穿刺刺時の体位 穿刺刺 方法 ( 正中法 or 傍正中法 ) により PDPH 頻度度に差なし 産科的因 子 : 硬膜穿刺刺後の経腟分娩による怒怒責 ゲージ数 PDPH の発 生率率率 (%) Quincke (cutting) 分娩第 2 期の時間を短縮するための鉗 子分娩が PDPH を減らすかどうかについては 結論論が出ていない Whitacre (non- cutting) Br J Anaesth 2003;91: より改変引 用

4 鑑別疾患 鑑別を要する頭痛分娩後の 女女性の約 40% が頭痛を訴える 高 血圧性頭痛 可逆性後頭葉葉 白質脳症 :Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome 痙攣 意識識障害 視野障害を伴う 後頭葉葉から頭頂葉葉後部の 白質に浮腫を認め 診断にはMRIが有 用 脳静脈 血栓症 体位変換で 生じる頭痛であるため PDPHとの鑑別が難しい 診断の遅れは脳梗塞塞につながる 頭蓋内出 血性病変 ( くも膜下出 血 硬膜下 血腫 ) 気脳症 くも膜下腔に空気が注 入された場合に 生じる 髄膜炎 偏頭痛 妊娠により 60-70% で改善するが 分娩後 34% で再発する

5 予防 治療療 薬物療療法 安静臥床 効果なし 症状は緩和するが 治療療効果はなく 頭痛の期間も短縮しない 水分摂取 ( 補液 経 口 ) 有効とするエビデンス乏しい 有効とするエビデンス乏しい 硬膜外モルヒネ コシントロピン ( 合成 ACTH) アミノフィリン / テオフィリン カフェイン ステロイド 鎮痛薬 硬膜外腔 / 脊髄くも膜下腔への 生理理 食塩 水注 入 PDPH の頻度度減少 ( その 一 方で 呼吸抑制 嘔気嘔吐 搔痒などの副作 用あり )( 使 用例例 :3mg) PDPH の頻度度減少 ( 使 用例例 :1mg iv) アミノフィリン :PDPH の頻度度減少 ( 使 用例例 :1mg/kg iv) エビデンス乏しい デキサメタゾン : 帝王切切開後の PDPH リスク増加 インドメタシン : エビデンス乏しい くも膜下モルヒネ フェンタニル : エビデンス乏しい 一定の 見見解なし 有効とする報告あるが エビデンス乏しい エビデンス乏しい テオフィリン : アセトアミノフェンや保存的療療法と 比較して PDPH の重症度度低下 ( 使 用例例 :250mgTID, 400mg p.o.) PDPH の頻度度減少 重症度度低下 ( 使 用例例 :300mg p.o.) 効果は 一時的とする報告 母乳への移 行行は殆どないが 600mg/ 日以上は ヒドロコルチゾン :PDPH の重症度度低下 ( 使 用例例 :100mg iv q8h, 初回 200mg+100mg iv TID) ガバペンチン : 重症度度低下 ( 使 用例例 :900mg/day p.o.) プレガバリン : エビデンス乏しい スマトリプタン : エビデンス乏しい 効果は 一時的 硬膜外 自家 血パッチ (EBP) 硬膜外デキストランパッチ 脊髄くも膜下カテーテル挿 入 PDPH の頻度度または持続期間減少 1 硬膜外腔 / 脊髄くも膜下腔の感染のリスクがある 2 局所 麻酔薬の効果が切切れないうちに 行行うと 注 入痛を 見見逃したり局所 麻酔薬が脊髄くも膜下腔へ流流 入し 全脊 麻となる可能性がある 以上より 全例例にやるべきではないとの意 見見もある エビデンス乏しい 偶発的硬膜穿刺刺の際脊髄くも膜下にカテーテルを留留置 ほとんどが後 方視的研究であるためエビデンスに乏しいが 24 時間以上留留置しないと効果はない 最も成功率率率の 高い治療療法 注 入 血液量量は 12~ 15ml で 十分 ( 注 入量量が多いと神経根症状や 馬尾症状出現 ) 硬膜穿刺刺後 24~ 48 時間以内に 行行うと再発率率率が 高い (4 日以上経過してから 行行うと脳神経症状は治りづらい ) EBP 施 行行後すぐに症状が改善しなくても 24 時間は経過観察をする 2 回の EBP で症状が改善しない場合 もう 一度度頭痛の原因精査をする 感染などで 血液注 入ができない場合に施 行行されているが さらなる研究が必要

6 u 予防 脊髄くも膜下 麻酔施 行行時 : PDPH@SPP l 細い (25~ 27G) non- cutting 針を使 用 偶発的硬膜穿刺刺時 : l 臥床安静に PDPH 予防効果はない l 輸液増加や積極的な経 口補 水は不不要 PDPH 発症したら u 治療療 まずは保存的療療法 l 精神的サポート 症状緩和のための安静臥床 l 薬物療療法 (NSAIDs やアセトアミノフェンの内服 カフェイン内服 (300mg)) l 漢 方 (Tj17 五苓散 7.5g 分 3) 48 時間の保存的療療法が無効の場合 EBP を考慮 予防 目的には何もしない u 経過を通して PDPH 以外の頭痛の除外を念念頭におく

7 参考 文献 Chestnut's Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 5th edition Br J Anaesth 2003;91: Acta Anaesthesiol Scand 2013;57: International Journal of Obstetric Anesthesia 2010;19: Cochrane Database Syst Rev.2013 Jul12;7:CD Cochrane Database Syst Rev.2013 Feb 28;2:CD Cochrane Database Syst Rev.2015 Jul15;7:CD007887

用 2

用 2 木 子 用 2 用 女女 子 女女 子 身 長 力力 力力 力力 力力 3 身 長 力力 足 立立 止 力力 入 4 5 力力 骨 入 高 6 工 高 子 力力 高 支 7 小 入 見見 8 女女 子 力力 女女 子 女女 子 女女 子 見見 9 10 子 女女 子 入 女女 子 自 言 手 女女 子 子 11 女女 子 女女 子 人 12 人 力力 子 人 自 13 用 力力 自 人 用 入 14

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