Microsoft PowerPoint センターミーティング（発表用最終）

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せせらありたけ
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1 第 3 回嚥下障害診療センターミーティング呼吸器内科における嚥下性肺炎 I. 肺炎における嚥下性肺炎 ( 誤嚥性肺炎 ) の位置づけ II. 大学病院における嚥下性肺炎の検討 ( ) 熊本大学医学部附属病院呼吸器内科岡本真一郎藤井一彦興梠博次 2014 年 7 月 2 日

2 I. 肺炎における嚥下性肺炎 ( 誤嚥性肺炎 ) の位置づけ

3 肺炎の分類肺炎 : 肺実質の急性の感染性の炎症発症の場による肺炎の呼称 : 現在の臨床ガイドラインで頻用市中肺炎 (Community-acquired pneumonia: CAP) ヘルスケア関連肺炎 (Healthcare-associated pneumonia, HCAP) 日本では介護医療関連肺炎 (Nursing and healthcare-associated pneumonia: NHCAP) 院内肺炎 (Hospital-acquired pneumonia: HAP,) 人工呼吸器関連肺炎 (Ventilator-associated pneumonia, VAP) 嚥下性肺炎 ( 誤嚥性肺炎 ): 発症機序による肺炎の呼称概念 : 咽喉頭などに定着している微生物を下気道へ誤嚥した結果として生じる肺炎

4 Aspiration Pneumonia and Pneumonitis Marik, P. E. (2001). N Engl J Med 344:

5 嚥下性肺疾患の分類と診断フローチャート日本呼吸器学会医療介護関連肺炎診療ガイドライン成人院内肺炎診療ガイドライン

6 誤嚥性肺炎の臨床診断基準日本呼吸器学会医療介護関連肺炎診療ガイドライン成人院内肺炎診療ガイドライン

7 誤嚥をきたしやすい病態神経疾患脳管障害 ( 急性期慢性期 ) 中枢性変性疾患パーキンソン病認知症 ( 脳管性アルツハイマー型 ) 原因疾患を問わず寝たきり状態腔の異常の噛み合わせ障害 ( 義不適合等 ) 腔乾燥腔内悪性腫瘍頭頸部腫瘍胃道疾患道憩室道運動異常 ( アカラシア強症 ) 悪性腫瘍胃 - 道逆流 ( 道裂孔ヘルニア含む ) 胃切除 ( 全摘亜全摘 ) 医原性鎮静剤睡眠薬 ( 意識障害 ) 抗コリン薬 ( 内乾燥 ) 経管栄養日本呼吸器学会医療介護関連肺炎診療ガイドラインより改変

8 誤嚥性肺炎診断臨床研究における問題点誤嚥性肺炎の診断基準が統一されていない不顕性誤嚥 : 発症原因の判定が困難 Aspiration 健常者においても不顕性誤嚥が認められる Gleeson, K., et al., Chest, : 肺炎球菌肺炎インフルエンザ桿菌肺炎も誤嚥で発症しうる病原性が強いためわずかな菌量で正常免疫者にも発症する Pneumonia 肺炎の存在 : 陰影の検出感度が X-P, CT で異なる好発部位の下葉背側は X-P による肺炎の検出力が低い炎症反応 : 誤嚥リスクの高い高齢者では反応が乏しいことあり原因微生物 : 口腔内常在菌嫌気性菌の関与が大きい現状では誤嚥リスクの存在 or 誤嚥観察 + 肺炎の診断が用いられることが多い

英国の市中肺炎 (CAP) 患者における誤嚥リスクの検討 Taylor, J.K., et al., Am J Med, 2013. 126: 995-1001.

Group) Chronic neurologic disorder Esophageal dysfunction or mechanical obstruction Impaired conscious level

deficit, multiple sclerosis, Parkinson s disease, and severe dementia eg, carcinoma and strictures including

9 英国の市中肺炎 (CAP) 患者における誤嚥リスクの検討 Taylor, J.K., et al., Am J Med, : 市中肺炎患者 (1348 例 ) を誤嚥性肺炎リスクの有無により retrospective に解析 Risk Factors for Aspiration Pneumonia (Aspiration Risk Group) Chronic neurologic disorder Esophageal dysfunction or mechanical obstruction Impaired conscious level Vomiting or witnessed aspiration Previously confirmed poor swallow eg, stroke with residual neurologic deficit, multiple sclerosis, Parkinson s disease, and severe dementia eg, carcinoma and strictures including alcohol intoxication and suspected drug overdose eg, formal swallow assessment and video fluoroscopy 市中肺炎患者の 13.8% に存在短期長期の死亡率重症度原因微生物スペクトラムが異なる

10 CAP, HCAP 患者における誤嚥リスクと胸部 CT 所見本邦での CT で診断した CAP, HCAP 患者の検討 (retrospective) Gravitydependent opacity on chest CT + - Risk factors for aspiration + - total 116 (18%) 72 (11%) 129 (20%) 320 (50%) total Both risk factors and CT findings CTで肺炎と診断された症例の胸部単純 X 線判定 Definite pneumonia (positive) 368 (58%) Normal radiographs (negative) 168 (26%) Uncertain 91 (14%) Komiya, K., et al., Respirology, :

11 誤嚥性肺炎は CAP, HCAP の独立した予後因子である薬剤耐性菌による治療失敗を含める含めないにかかわらず誤嚥性肺炎は肺炎死亡の独立したリスク因子であった. Komiya, K., et al., Respirology, :

12 肺炎における誤嚥性肺炎の位置づけ : まとめ誤嚥性肺炎の統一された診断基準は示されていない. 最近の研究では誤嚥リスクを有する者は CAP, HCAP の 1-2 割程度を占めている. 誤嚥リスクを有する肺炎患者はより重症度が高く予後不良例が多いと考えられる. 肺炎発症や予後に関する誤嚥リスクの層別化評価法の開発が期待される

13 II. 大学病院における嚥下性肺炎の検討 ( 96-02)

14 入院の経緯熊本大学呼吸器内科 ( ) 当科誤嚥性肺炎の疑い (20%) 他科入院時に誤嚥性肺炎を疑われている症例は 20% にすぎない多くは肺炎不明熱胸部異常陰影の精査などの目的で紹介されている他病院 40 他科他病院当科また他病院からの紹介が 50% であった精査目的 (80%) ( 誤嚥性肺炎を疑っていない )

誤嚥性肺炎の基礎疾患と男女比熊本大学呼吸器内科 (1996-2002) 消化器疾患 (22.5%) (10.0%) なし n = 40 神経疾患 (35.

15 誤嚥性肺炎の基礎疾患と男女比熊本大学呼吸器内科 ( ) 消化器疾患 (22.5%) (10.0%) なし n = 40 神経疾患 (35.0%) 男性 ( 人 ) 女性 ( 人 ) 神経疾患 (14) 咽喉頭疾患 (32.5%) 咽喉頭疾患 (13) 消化器疾患 (9) 男性 (77.5%) 女性 (22.5%) なし (4) 男性に多く基礎疾患は神経咽喉頭消化器疾患がほぼ 1/3 ずつを占める

16 誤嚥性肺炎の発生部位と重症度熊本大学呼吸器内科 ( ) 8/40 上葉上区 2/40 21/40 中葉舌区 8/40 33/40 下葉 29/ 右肺 (%) 左肺 (%) 反復した症例の割合 (%) /40 = 75% 全体消化器疾患咽喉頭疾患神経疾患基礎疾患なし病巣は右側に若干多く下葉背側に多いが上葉中葉舌区にも見られる入院前に 75% の症例で肺炎を反復していた既往歴を有していた

17 誤嚥性肺炎の画像は多彩である器質化肺炎パターン大葉性肺炎型熊本大学呼吸器内科 ( ) 12 小葉中心性分布 ARDS パターン (Mendelson 症候群様 ) 症例数 ( 人 ) 気管支肺炎型結節型器質化肺炎パターン小葉中心性分布気管支肺炎型大葉性肺炎型 ARDS パターン結節型

18 誤嚥性肺炎の CT 画像所見の検討 Komiya ら, 誤嚥性肺炎 53 例における CT 所見の検討大葉性肺炎 15% 気管支肺炎 68% 細気管支炎 17% 背側優位の分布 92% 下肺優位の分布 47%, びまん性の分布 53% PS 低下するとびまん性の分布が多くなる Komiya, K., et al., Geriatr Gerontol Int, :580-5.

19 誤嚥性肺炎の反復と陰影分布の変化 67 歳女性 : 57 歳時に胃悪性リンパ腫にて胃全摘出の既往 ( 第 1 回入院 ) ( 第 2 回入院 ) ( 第 4 回入院 ) ( 第 1 回入院中 ) ( 第 3 回入院 ) ( 第 4 回退院 )

20 口頚部癌治療から発症までの期間熊本大学呼吸器内科 ( ) 年齢性別基礎疾患治療治療時期初発時期発症まで 89 M 下咽頭癌放射線 83 歳 89 歳 6 年 76 M 喉頭癌放射線 H6. 8 H 年 87 M 喉頭癌放射線 H6. 8 H 年 80 M 舌癌手術 H2 H11 9 年 79 M 頬粘膜癌手術 H13.8 H 年 57 M 軟口蓋癌手術 H13. 4 H 年誤嚥性肺炎発症 72 M 歯肉癌手術 H10 H13 3 年 63 F 甲状腺癌手術放射線 24 歳 63 歳 39 年口腔癌治療からの年数半年から 39 年と口腔癌治療から誤嚥性肺炎発症までの期間については一定の事はいえないが 3 年以内に発症した症例が 5/8 例 (62.5%) であった

21 消化器癌手術から発症までの期間熊本大学呼吸器内科 ( ) 年齢性別基礎疾患手術時年齢発症まで 47 F 胃癌 40 7 年 63 M 胃癌 62 1 年 44 F 胃癌 40 4 年 67 F 胃悪性リンパ腫 58 9 年 70 M 食道癌 64 6 年 74 M 食道癌 72 2 年 64 M 食道癌 56 8 年誤嚥性肺炎発症口頚部癌治療からの年数消化器癌消化器癌手術の場合術後約 10 年にわたって一定の割合で誤嚥性肺炎の頻度が増加した治療手術から発症までの平均期間は消化器癌で 5.3 年口頚部癌で 3.3 年と口頚部癌の方が発症が早かった

22 誤嚥性肺炎の証明熊本大学呼吸器内科 ( ) 嚥下造影検査 (VF) 誤嚥シンチグラフィー実施せず実施せず 60 陰性全体陽性咽喉頭疾患神経疾患消化器疾患基礎疾患なし 20 0 全体陰性陽性咽喉頭疾患神経疾患消化器疾患基礎疾患なし VTR 透視下造影検査は 33/40 (82.5%) で施行されている神経咽喉頭疾患群で陽性率が高く一方消化器疾患群では陽性とならなかった誤嚥シンチグラフィーは余り行っていない

23 誤嚥性肺炎の治療消化器疾患咽喉頭疾患熊本大学呼吸器内科 ( ) 消化器疾患群による誤嚥で外科的治療を要したのは約 1/4 であったが咽喉頭神経疾患群は約 1/2 の症例で外科的治療を必要とした + 胃腸瘻抗生剤と生活指導 + 気管切開術 + 胃腸瘻 + ステロイド生活指導のみ 9 + IVH + 口蓋再建術 + 食道喉頭離断術 13 + ステロイド抗生剤と生活指導全体神経疾患基礎疾患なし生活指導のみ生活指導のみ + 食道喉頭離断術 + 口蓋再建術抗生剤と生活指導 + 食道喉頭離断術抗生剤と生活指導 + ステロイド抗生剤と生活指導 + 胃腸瘻気管切開術 + ステロイド + IVH + 胃腸瘻 + 気管切開術 + ステロイド + IVH

24 大学病院での誤嚥性肺炎の臨床病態のまとめ熊本大学呼吸器内科 ( ) 男性高齢者に多い基礎疾患は神経疾患咽喉頭疾患消化器疾患がほぼ 1/3 ずつを占める誤嚥性肺炎を疑われて呼吸器内科を紹介される患者は 20 % にすぎない確診時 75 % が反復性の肺炎の病歴を持つ胸部画像所見は多彩である: 病巣は下葉背側に多いが上葉中葉舌区にも見られる繰り返す肺炎は誤嚥性を疑う! 上葉や腹側( 前 ) の陰影は誤嚥性肺炎を否定する根拠にならない! 嚥下障害の自覚症状( 飲み込むのに時間がかかる食べられない食事のときにむせる ) を注意深く問診する ( 見た目はあまりあてにならない )

通常の市中肺炎の原因菌である肺炎球菌やインフルエンザ菌に加えて誤嚥を考慮して口腔内連鎖球菌嫌気性菌や腸管内のグラム陰性桿菌を考慮する必要がありますまた緑膿菌や MRSA などの耐性菌も高齢者肺炎の患者ではしばしば検出されるためこれらの菌をカバーするために広域の抗菌薬による治療が選択されるこ

通常の市中肺炎の原因菌である肺炎球菌やインフルエンザ菌に加えて誤嚥を考慮して口腔内連鎖球菌嫌気性菌や腸管内のグラム陰性桿菌を考慮する必要がありますまた緑膿菌や MRSA などの耐性菌も高齢者肺炎の患者ではしばしば検出されるためこれらの菌をカバーするために広域の抗菌薬による治療が選択されるこ 2014 年 12 月 3 日放送高齢者肺炎の診療マネジメント大分大学呼吸器感染症内科教授門田淳一はじめに今回は高齢者肺炎の診療マネジメントについて考えてみたいと思いますおよそ 4 人に 1 人が 65 歳以上である超高齢社会の我が国において高齢者肺炎は日常診療において最も頻繁に遭遇する疾患の一つです我が国の死因の第 3 位は肺炎ですがそのうち約 96% は65 歳以上の高齢者が占めています