1. 口腔ケアの手引き口腔ケアの手引き口腔ケアの効果誤嚥性肺炎などの感染症の予防誤嚥性肺炎とはお口の中の細菌が唾液などと共に誤って気管に入ることで起こる高齢者に多い病気です予防するにはお口を清潔に保つことが第一ですお口の機能の改善食事や会話などをスムーズにしますむし歯歯周病の予

香川県口腔ケアマニュアル 1. 口腔ケアの手引き 1 1) 歯みがき 2 2) 舌と粘膜のケア 4 3) 入れ歯の手入れ 6 4) 介護者の方へ 8 5) 健口体操 10 6) 抗がん剤治療放射線治療中のお口のケア 12 2. 口腔ケア総論 1) 口腔ケアの必要性 16 2) ケア用品 19 3) 口腔ケアの方法 (1) 口腔ケア実施の流れ 20 (2) 口腔ケアアセスメント 23 (3) 口腔ケアの実際 27 4) 義歯ケアの方法 34

1. 口腔ケアの手引き口腔ケアの手引き口腔ケアの効果誤嚥性肺炎などの感染症の予防誤嚥性肺炎とはお口の中の細菌が唾液などと共に誤って気管に入ることで起こる高齢者に多い病気です予防するにはお口を清潔に保つことが第一ですお口の機能の改善食事や会話などをスムーズにしますむし歯歯周病の予防むし歯や歯周病があるとそこからお口の中の細菌が全身を回って糖尿病を悪化させたり心臓病や脳血管疾患の原因となることがあります認知症の予防などがあります -1-

1. 口腔ケアの手引き -2-

1. 口腔ケアの手引き -3-

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1. 口腔ケアの手引き -15-

2. 口腔ケア総論 1) 口腔ケアの必要性 * 口腔は温度湿度栄養などあらゆる点において微生物が繁殖しやすい条件がそろっていることから呼吸器感染症をはじめ全身の疾患の発症と密接に関連しているため口腔機能を向上させる口腔ケアは QOLを維持するだけでなく種々の疾患の予防や介護予防にとっても必要である * 口腔には唾液の分泌摂取した食物の咀嚼や嚥下に伴う舌口腔周囲筋の動きなどによる自浄作用があるが様々な疾患の発症や治療経過に伴う食物の経口摂取禁止口腔内に及ぶ麻痺などによって経口摂取を行っていない場合やほとんど噛むことを必要としないペースト食などの食物を摂取している場合は口の動きが制限され唾液の分泌量も少なくなり自浄作用による清掃効果がほとんど期待できなくなるため結果口腔内の汚れは悪化し細菌数が増加するため口腔ケアが必要である * 歯周病は細菌により引き起こされており全身の感染症に関わりを持つとされており肺炎感染性心内膜炎敗血症などの原因となることがある香川県は人口あたりの糖尿病患者数が多いが糖尿病は免疫機能を落とし歯周病にも羅患しやすくなるまた歯周病から糖尿病が発見されることもよくあるとされている * 歯周病は細菌の感染によって引き起こされる炎症性疾患である炎症のある歯肉は抵抗性が弱くなっており機械的刺激により上皮組織が破壊しそこから口腔内細菌が侵入して血流にのって全身にまわり各臓器に定着すると何らかの全身疾患が引き起こされる場合があるため歯周病の予防改善のために口腔ケアが必要である -16-

口腔ケアと誤嚥性肺炎の発症症率要介護護高齢者に対する口腔衛生の誤嚥性肺炎予防効果に関する研究 : 米山武義吉田光由他日本歯科医学会誌 2001 vol.20 口腔ケアと咽頭細菌数の推移石川昭他 : 厚生省平成 10 年度老人保健強化推進特別別事業報告書 -17-

2.口腔ケア総論歯周病はさまざまな全身疾患のリスク危険要因になります -18-

2) ケア用品歯ブラシ粘膜ブラシ歯間ブラシスポンジブラシ吸引管モスキート ( 小 ) バイトブロックアングルワイダー口腔清拭ガーゼ洗口剤 *1 口腔湿潤剤 *2 舌圧子等 *1 洗口剤 ; 口腔内細菌数の減少口臭予防に有効的であるが口腔内の清掃方法としては洗口剤だけでは不十分なのでブラッシングとの併用が有効 *2 口腔湿潤剤 ; 粘膜の乾燥を防止し微生物の繁殖を抑え粘膜を保護することで感染症を予防する -19-

3) 口腔ケアの方法 (1) 口腔ケア実施の流れ 1 声かけバイタルサインのチェックをする口腔ケアの必要性と手順を説明しうがいをしますよ口の中をきれいにしますよ等と本人に声をかける新潟県歯科保健協会口腔ケアマニュアル介護関係者向け手引き 2 患者の体位を整える患者さんと実施者が安全で安楽であること全身状態やADLなどに応じて適切な体位を整える片側に麻痺のある場合は麻痺のない側を下にすることで誤嚥を防ぐ体位誤嚥の危険性備考座位 ( 起座位 ) 1. 座位 ( 起座位 ): ざいきざい誤嚥し疲れやすいベッドの上で上半身が起き上にくいがった状態の体位ですファウラー位 2. ファウラー位 ( 半座位 ) 比較的 ( 半座位 ) ベッドの上で上半身と頭部を誤嚥し 45 度程度起こした状態の体位でにくいすこの体位は重力で内臓が下がるので横隔膜の運動がしやすく呼吸嚥下喀出がしやすくなります -20-

体位誤嚥の危険性備考セミファウラー位 3. セミファウラー位誤嚥の側臥位と組ベッドの上で寝た状態で顔だ危険性み合わせるけを 20~30 センチ持ち上げた体ありと誤嚥しに位ですくい側臥位 : そくがい 4. 側臥位 : そくがい横向きに寝た状態の体位です体の片側だけ麻痺がある人の口腔ケアに適しています仰臥位 : ぎょうがい 5. 仰臥位 : ぎょうがいベッドの上で仰向け ( あおむけ ) に寝た状態の体位ですこのまま口腔ケアをすると誤嚥を招くことが多いので首を回転することができれば頭だけ横向けにした方が安全です誤嚥の危険性あり誤嚥の危険性あり片麻痺患者は誤嚥しやすいので必ず側臥位にする誤嚥しないように顔を横に向けさせる 3 口腔ケアアセスメント必要に応じて口腔ケアのアセスメントを行うアセスメントは実際に口腔内を観察して行う自立しているようでも口腔の清掃が十分できていない場合もあるので注意する 4 使用用具薬剤等の選択口腔内の状況に合う用具を選択する ( 歯ブラシの大きさ毛先の硬さなど ) 口腔ケアの用具 ( 歯ブラシ等 ) がない場合や不適切な場合は購入してもらう 5 口腔ケアの実施患者様自身で口腔ケアができない場合十分できていない場合には他者が行う歯がある場合はできるだけ歯ブラシを使用するガーゼでの清拭のみでは不十分である準備義歯を外すうがい洗浄 ( 湿潤 ) 口腔周囲のリハビリブラッシング舌ケアうがい洗浄 ( 汚染物の除去 ) 義歯の清掃義歯の装着 -21-

6 後処置保湿片付けバイタルサインのチェックを行う -22-

(2) 口腔ケアアセスメント上唇舌小帯口腔底下唇口蓋垂硬口蓋軟口蓋舌歯歯肉口腔ケアアセスメントは何種類かあるので各施設で適切と思われるアセスメント使用し適宜時期を決めて行うアセスメントは実際に口腔内を観察して行う歯みがきが自立しているようでも口腔の清掃が十分できていない場合もあるので注意する歯歯肉粘膜頬粘膜口蓋粘膜咽頭粘膜舌口唇などを観察する義歯の有無や使用状況清掃状況もチェックする化学療法中の患者には特に口腔粘膜炎の発生の有無に注意する -23-

障害者歯科保健医療対策マニュアル ~ 障害者のための 8020 生活実践プログラム 7 要介護高齢者編 ~ 要介護者高齢者のための口腔ケアマニュアル ( 東京都保健所編集 ) -24-

口腔ケアスクリーニング表 ROAG(Revised Oral Assessment Guide) を一部改変 Andersson P, et al.spec Care Dentist.22(5):181-186,2002 および岸本裕充ら WHO による口腔粘膜炎のグレード分類 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 口腔粘膜炎疼痛 +/- 粘膜の紅斑潰瘍なし粘膜の紅斑潰瘍あり固形食の嚥下可広範囲の粘膜の紅斑潰瘍あり固形物の嚥下不可広範囲の口内炎のため栄養摂取不可 -25-

アセスメント : 論文や臨床では NCI-CTCAE が最も使用されている National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events NCI-CTCAE ver.4.0 によるがん化学療法有害事象の分類 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 口腔粘膜炎症状がないまたは軽度の症状がある ; 治療を要さない中等度の疼痛 ; 経口摂取に支障がない ; 食事の変更を要する高度の疼痛 ; 経口摂取に支障がある生命を脅かす ; 緊急を要する死亡 -26-

(3) 口腔ケアの実際 1 うがいうがいができる場合水または洗口剤を水に含んでできるだけ左右交互に大きく動かすように声かけする口唇が上手く閉じられない場合には水を口に含んでもらい上下の唇を指で閉じさせてブクブクうがいをしてもらううがいができない場合口腔内にいきなり指を入れずに声かけ顔や頚部のマッサージをして口の緊張を和らげるマッサージをすることで口輪筋や頬筋が柔軟となり開口がスムーズになる唾液の分泌がよくなり保湿自浄作用が高まる総合医学社徹底ガイド口腔ケア Q&A 編集 : 吉田和市側臥位あるいは仰臥位ベッド 30 度ギャッジアップし首を健側に向ける健側を下にしてやや前傾姿勢を取らせ吸い飲みなどを用いて麻痺側の口の端から水を注ぎ健側の口の端を押し下げてガーグルベースンに排水する片麻痺がある場合患者さんがご自分でケアする場合は反対に麻痺のない側を上にする -27-

口腔ケアハンドブックお口の健康応援します藤沢市保健所 2 口腔粘膜のケア粘膜にも汚れは付着する麻痺側や義歯装着部の食物残渣口蓋部咽頭部舌背部の痰の付着がないかよく観察する開口状態酸素吸入中の患者は口腔が乾燥しており粘膜がカピカピになっている場合が多いので注意する粘膜の手入れは汚れを落とすだけでなく口腔周囲筋や舌のストレッチングも兼ねて行う粘膜のケアの実際 ( 用具 ) スポンジブラシガーゼ粘膜用ブラシを使用する ( ケアの方法 ) スポンジブラシやガーゼ粘膜用ブラシを水や洗口剤に浸した後手で固く絞る頬と歯肉の間に入れ奥から手前に動かす口蓋部も奥から手前に動かして汚れを除去する無理に力を入れて痰や血餅を除去しようとすると出血するので弱い力で行う口腔乾燥が著しい場合には保湿剤を粘膜に塗布ししばらく放置してから清掃を開始すると容易に除去できる口腔乾燥がある場合にはケア後に保湿剤を塗布するうがいができない場合は口腔清拭ガーゼを湿らせて口腔内を拭く -28-

総合医学社徹底ガイド口腔ケア Q&A 編集 : 吉田和市総合医学社徹底ガイド口腔ケア Q&A 編集 : 吉田和市頬粘膜のケアの実際頬を押し広げるようにスポンジブラシを回す舌のケアの実際 ( 用具 ) 舌ブラシガーゼ粘膜用ブラシ ( ケアの方法 ) 舌を自身で動かせる場合には突出してもらい乾いたガーゼで舌の先をつかみ清掃中に舌が動かないようにする舌の奥から前方に向かって 10 回前後を目安にブラッシングする一度に舌苔が取れないからといって何度も強い力でこすると舌表面が傷ついてしまうので少しずつきれいにするつもりで行うと良い舌苔がひどい場合には 2% 重曹水を使用する -29-

左 : 口腔ケアハンドブックお口の健康応援します藤沢市保健所右 : 障害者歯科保健医療対策マニュアル ~ 障害者のための 8020 生活実践プログラム 7 要介護高齢者編 ~ 要介護者高齢者のための口腔ケアマニュアル ( 東京都保健所編集 ) 3 歯のケア歯に付着した細菌 ( 歯垢 ) はうがいでは除去できない抗菌剤による含嗽でも死滅させることは困難である機械的に除去 ( 歯みがき ) することが基本である歯みがきの目的は細菌 ( 歯垢 ) の除去によるう蝕や歯周病の予防口臭の除去誤嚥性肺炎の予防のほか口腔粘膜への刺激による摂食嚥下機能訓練や発音構音訓練の一助ともなる -30-

障害者歯科保健医療対策マニュアル ~ 障害者のための 8020 生活実践プログラム 7 要介護高齢者編 ~ 要介護者高齢者のための口腔ケアマニュアル ( 東京都保健所編集 ) ( 歯みがきの方法 ) 口の中を明るくするために指で口角を広げる口腔乾燥がある場合や口角炎を起こしている場合は力を入れすぎないように注意するコップを二つ用意し水または洗口剤を入れる一つはうがい用もう一つは歯ブラシの洗浄用に使用するうがいをしない場合は一つでよい歯ブラシはコップに入れた水または洗口剤に浸して水滴を十分切って口腔内に歯ブラシを入れる歯ブラシは歯と歯肉の境あたりを磨くような気持ちで軽い力で小刻みに横に動かす歯並びが悪い場合や歯が孤立している場合などは毛先やかかとを上手く使って歯垢を落とす嚥下機能の低下している場合には吸引をしながら歯みがきをする口腔ケアハンドブックお口の健康応援します藤沢市保健所 -31-

汚れが残りやすいところ障害者歯科保健医療対策マニュアル ~ 障害者のための 8020 生活実践プログラム 7 要介護高齢者編 ~ 要介護者高齢者のための口腔ケアマニュアル ( 東京都保健所編集 ) 歯ブラシの毛先の当て方歯と歯の間は歯垢や食物残査が残りやすいので歯間ブラシなどの歯と歯の間を磨くブラシを使用すると効率的に除去できるむし歯が次々発生する場合にはフッ素を積極的に利用する歯みがき剤にはフッ素が含有されているので適宜使用する -32-

口腔ケアハンドブックお口の健康応援します藤沢市保健所 ( 歯ブラシの保管方法 ) 歯ブラシは使用後流水下でよく洗浄する植毛部はよく乾燥させるコップに立てて保管する場合には植毛部を上に向けて乾燥させる複数の人の歯ブラシをまとめて洗ったりまとめて消毒液に浸けることはしない歯ブラシの消毒は原則として必要ない熱湯を使用すると歯ブラシが変形する歯ブラシの毛先が開いてきたら交換する -33-

4) 義歯ケアの方法 ( 総義歯の場合 ) 下の義歯から外す上の義歯は吸盤で上顎にひっついていると考える外すときには前歯の部分を指で少し押し上げ後ろの粘膜から義歯を離すようにすると粘膜と義歯の間に空気を入り外れやすくなる口が小さい場合義歯をそのまま引っ張ったり入れたりすると口角にあたって痛いので指で口角部を押し広げ義歯片側の後方から回転させるように着脱すればよい / 所定の位置に義歯が入ったら指でしっかり圧接する臼歯部で噛んでもらうようにすると義歯が粘膜に吸着する -34-

右 : 口腔ケアハンドブックお口の健康応援します藤沢市保健所 ( 部分義歯の場合 ) 金属のバネで歯に固定している場合が多い外す時には針金に指を引っかけて歯から針金を外すようにする針金を左右同時に外すと義歯が外れる場合が多いが義歯によっては片側から外す方がよい場合もある無理に力を加えても外れないので着脱可能な方向を探る部分義歯を装着する場合には針金を引っかける歯の位置に合わせて指で押さえて入れる噛んで入れると義歯が破折する場合があるので注意する義歯の汚れ食物残渣水洗で除去可能バイオフィルムプラーク義歯に付着するヌルヌルの正体ブラシで除去可能歯石プラークが石灰化したものブラシでは除去できない着色義歯洗浄剤で除去可能な場合も -35-

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義歯の清掃義歯は義歯ブラシまたは歯ブラシで清掃する歯みがき剤を使用すると義歯が傷つくので使用しない義歯内面の部分部分義歯の針金の部分は特に汚れが付着しやすいので丁寧に磨く義歯洗浄剤は週に 2~3 回使用すればよいが義歯洗浄剤のみでは細菌が除去できないので必ず毎日ブラシでこすって清掃する義歯安定剤様々なタイプがあり状態により使用する安定剤が異なるので歯科医師に相談し正しい使い方やアドバイスをうけてから使用する就寝前には必ず清掃し安定剤をきれいに取り除く -37-

著者編集香川県立中央病院口腔嚥下サポートチーム塩田邦彦武島章本田透古木良彦金山智子中村千代美柾木純子吉田智佳石崎恵美木内佑香堀田めぐみ多田久美子中塚良子堂尾富恵島本康子長束純子山下眞由美横井牧木村美保尾崎絢沙未玉置憲子松岡昌子野一色智子三豊総合病院歯科保健センター木村年秀後藤拓朗福田泉丸岡三紗成行稔子高橋弥生三谷典子井下佑里篠原明日香シオンの丘口腔栄養委員会施設長小川望歯科衛生士滝上美幸西川佳子河野弘和石井宏達中井いづみ三木那津美佐藤優子石井陽介松本里美土居寿美英田井恵子岡田恵木口屋智佳三好里奈鍋島由加里成瀬雅一加藤靖規古川弘樹櫻又一義平野和寛石原孝郎川成由佳赤松真梨子田岡佳美石尾早苗二川雅世香川大学医学部 ( 順不同 ) 血液免疫呼吸器内科学講座講師今滝修小児科学講座准教授岡田仁歯科口腔外科学講座准教授大林由美子脳神経外科学学内講師新堂敦歯科口腔外科学講座教授三宅実血液免疫呼吸器内科学講座学内講師石井知也循環器腎臓脳卒中内科学准教授病院教授大森浩二歯科口腔外科学講座助教岩崎昭憲卒後臨床研修センター長 ( 内分泌代謝内科 ) 准教授松原修司歯科口腔外科学講座助教中井史

公益社団法人香川県歯科医師会会長豊嶋健治副会長山田登久晃専務藤本幸重常務理事前田和也部員西村健司市原雅也阿部健一郎