第 2 回春日井心臓血管セミナー 開催日 : 平成 28 年 9 月 17 日 ( 土 )17 時 ~ 参加者 :92 名 セッション Ⅰ 大動脈瘤に対するステントグラフト治療 座長松原徳洲会病院徳洲会グループ大動脈血管治療センター長阪口昇二 1. 当院における腹部大動脈瘤破裂 315 例の検討 名古屋徳洲会総合病院心臓血管外科部長只腰雅夫 当院の心臓血管外科手術件数及び心臓大血管手術も順調に増加している その中でステントグラフト手術数は 40 例前後である 2015 年の腹部大動脈瘤治療 76 例の内訳として 開腹手術が 55 例 ステントグラフトは 21 例であった 今回 当院及び関連病にて過去 17 年間で経験した 315 例の破裂性腹部大動脈瘤手術の検討行い 主にステントグラフト治療可能施設における外科治療の在り方について検討した 腹部大動脈瘤症例は 961 例あり 破裂性が 315 例 未破裂が 646 例であった 年齢は 70 代 ~80 代が多くの割合を占め 平均年齢は 75 歳 対象として 他院からの搬送が 255 例 当院への直接入院が 60 例 遮断部位は 腎動脈下大動脈遮断 296 例 下行大動脈遮断 7 例 横隔膜下遮断 3 例 術式は 人工血管置換術が 301 例 (I 型 174 例 Y 型 127 例 ) ステントグラフト内挿術が 7 例 入院から執刀開始まで 1 時間 9 分 執刀から中枢遮断まで 25 分 手術時間は 平均 3 時間 Y 型の方が 30 分長くかかる ステントグラフトは 2 時間 死亡例としては 1 カ月以内総死亡例が 63 例で 20% 術前心肺停止 9 例の内 5 例で手術完遂後生存退院 術中心肺停止 11 例の内 3 例は生存退院 一か月以内死亡率は 全年齢で 20% だが 90 代で 60% と厳しい 他施設からの紹介搬送も 当院への直接入院も死亡率に変化はなかった まとめとして 腹部大動脈瘤緊急手術を多く行っている当院での術後 1 カ月以内での死亡率は 20% であり 諸家の報告と比べて良好であった 解剖学的にステントグラフトが可能であり ハイリスク 再手術等の外科治療が困難な場合には ステントグラフト治療が考慮されるが 開腹人工血管置換術も救命可能な有効な治療手段である 偏ることなく 症例ごとに最も適した治療方針を決定することが重要と思われる 結語は 腹部大動脈瘤破裂例での救命可能な治療手段として 開腹人工血管置換術は有
効である 2. 当院におけるステントグラフトの現状 岐阜県総合医療センター循環器内科医長後藤芳章 岐阜県総合医療センターでは 循環器内科で心臓血管治療を担当している 2010 年 9 月より手術開始し 当初は 血管造影室や手術室に実施していたが 2013 年 7 月よりハイブリッド手術室を稼働した ステントグラフトの症例数について 2010 年 9 月 ~2016 年 9 月までにおいて 腹部大動脈ステントグラフト内挿術は 304 例 胸部大動脈ステントグラフト内挿術で 92 例実施した 3 点について考察した 1 腹部大動脈瘤破裂について 心臓血管外科 循環器内科両科で治療 プロトコールを利用 緊急 EVAR32 例の検討したところ 年齢は平均 78 歳 男性 27 例 女性 4 例 瘤径は 67 mm 特殊症例 5 例であった IABO 使用症例 15%( 5 例 ) 30 日在院死亡が 15%( 5 例 ) 2 経皮的ステントグラフト内挿術 (EVAR like PCI. を目指して ) について 大腿動脈で 22F までのシースは puncture とし それ以外は cut down 経皮的 EVAR の割合は 2013 年までは 4.3% であったが 2016 年現在では 94.1% を占める TAVI プロクターによる Perclose の指導により手技成功率が飛躍的に向上した為 経皮的 EVAR が増加した 2014 年 8 月以降 223 穿刺中 221 例が手技成功 ( 手技成功 99%) 3 急性大動脈解離は 17 例治療 ( 合併症例 15 例 合併症なし 2 例 ) 30 日死亡は 0 例 現在 合併症がない方に対してどのような治療をしていくか検討している 3. 名古屋大学におけるステントグラフト治療の現状 名古屋大学医学部附属病院血管外科講師坂野比呂志 名古屋大学血管外科治療件数の推移として 小森先生が 2002 年に赴任されて件数が徐々に増加しております AAA 治療件数もここ最近は年 130~140 件 内 EVAR が 6 割 年齢 75 歳以上は EVAR 2007 年 ~2014 年の AAA 治療 859 例の検討をした 2006 年 ~2011 年の EVAR254 例の検討をした 基本方針として 径 3 mm以上は開存するimaは術中塞栓を行う形で実施 TypeⅡEL による瘤径増大から typeⅢael をきたした 1 例 経腰的塞栓術を施行した typeⅡel の 1 例 の症例報告 弓部大動脈瘤の治療戦略について 治療選択の基本は 弓部置換であるが ステントグラフト治療が行えることによって いろんな戦略があると思われる 当院では 腹部大動脈に対して 血管外科において OR EVAR で治療 胸部大動脈に関しては 血管外科で TEVAR 心臓外科にて OR 治療を実施している為 定期的に AoricTeam でカンファレンスを行ってどのように治療をするか検討を行っている 弓部大動脈瘤に対する治療方針は
Zone2 において TEVAR が可能であれば基本的に TEVAR で実施 それ以外の方は 年齢で区切り 若い方は Total Arch 歳をとっていれば 人工心肺を使わずにハイブリッド手術で実施していた 弓部のステントグラフト治療 121 例の結果の検討を行った 現在の弓部大動脈瘤に対する治療方針は Zone2 において TEVAR が可能であれば基本的に TEVAR(+ LSA 再建 ) で実施 それ以外の方は 可能なかぎり Total Arch で実施 枝付きステントグラフトの治療について紹介された コーヒーブレイク セッション Ⅱ 特別講演 座長 JA 岐阜厚生連東濃厚生病院病院長塚本英人 ステントグラフトの歴史と最新の知見 社会医療法人大道会森ノ宮病院 心臓血管外科部長加藤雅明 1) ステントグラフト開発のきっかけと進歩 1990 年急性大動脈解離の分類と治療方針は A 型解離の場合は緊急外科手術 B 型解離は合併症がなければ降圧安静で 手術はせず集中治療室管理が一般的であった その当時の手術成績は A 型解離の場合は Mortality が 24.8% B 型解離の場合は 39.0% 大阪府急性期総合医療センターの手術成績では A 型解離で 5.0% ですごくいい成績だった B 型解離の場合は 17.5% よくなかったので 詳しく調べてみたところ 発症してから 2 週間以内で 33% 3 ヶ月以内は 0% 慢性期の成績が 21.7% で悪かった 慢性 B 型大動脈解離 瘤化すると手術が難しい 従来の治療方針は 合併症がなければ 9 割が降圧安静し観察され 慢性期拡大がない方が 6 割 4 割の方が慢性期拡大し瘤化がみられ外科的手術治療になり その手術成績がよくなったことから 慢性 B 型大動脈解離で合併症がなく 拡大する恐れのあるケースをどうにかしないといけないと検討した カテーテルでエントリーを閉じて慢性期の偽腔拡大を防げないかと考えたが 適応をどうするか デバイスをどうするか 治療のタイミングはどうするかが 大きな問題であった この問題を解決するために 1 適応 2デバイス 3 治療のタイミングの 3 つのゴールを設定した 1 慢性 B 型大動脈解離で偽腔拡大を予測する 慢性 B 型大動脈解離 41 名の患者さんの経過を見たところ 急性期大動脈径が 40 mm以上 胸部 entry 開存の症例は 2 年 30% 5 年で 78% が拡大することが分かった これらの条件を満たした症例が予防的ステントグラフト治療の対象とした 2B 型解離のエントリーをカテーテルで閉鎖する ステントグラフトを作るところから始めた カテーテルで運べるデバイスが必要 当時のステントは 一番小さく一番大きくなるものは Z-Stent であった 工学部の先生に弟子入りした ポリウレタンを使用してグラフ
トをつくったらどうかと提案をしていただき 自分で手創りし Z-Stent とポリウレタングラフトの組み合わせでデバイス作成し 犬に下行大動脈解離をわざわざ作って実験し 問題なくデバイスが完成した 3 臨床例でステントグラフト治療のタイミングを検討する 臨床で検討するしかなく 1993 年に世界で第一症例を実施したが上手くいかなかった 最初の 3 例はすべて何等かの失敗をした エントリーの位置が問題であり デバイスが遠位弓部の強い屈曲に対応しきれないという問題が発生した 1997 年までの 12 例の内 エントリーが閉じれた症例は 7 例で成功率 58.3% であった たった 7 例では 治療のタイミングを検討する症例数が足りなかった スタンフォード大学で解離のステントグラフト治療開始する話を聞いて 慌てて 他の B 型解離 4 例 A 型解離 8 例を加えて全 19 症例で論文を書いた その結論として 解離発症 6 カ月以内にステントグラフトにて Entry を閉鎖すれば 解離の偽腔は縮小するとした 2) オープンステント (FET) の開発と現在 B 型大動脈解離に対するステントグラフト治療において 初期経験から見えてきたことは エントリー中枢側は縫合した方がいいと考えた Frozen Elephant Trunk の治療法を考え付いた 日本ではオープンステントグラフトと呼ばれて有名になりました 抹消側のみステント 中枢側は弓部で縫合し 弓部分枝は上行大動脈からバイパスする手術で これが元祖ハイブリッド手術となる その後 日本のみならず世界に広まっていった A 型解離の手術でも 昔は上行大動脈だけ取り替えたらよかったが 最近では 弓部から下行まで人工血管を入れる手術が流行り A 型解離の Total Arch でもステントグラフトが応用されるようになった このような手術方法を開発し 世界的にも流行っていった 最終的にこの手術を発表したのは 1996 年 Circulation に掲載 大阪大学の先生も発表され 世界のいろんな先生も発表され症例数も増えてきたことにより これ専用のデバイスも海外で販売されるようになり 一挙に普及するようになった 今現在 世界中で年間 5,000 例がこの手術を受けている 論文の数も増えたことにより 随分有名な手術になった 成績もよくなり ガイドラインにもされている 元々 保存治療をしていた患者に対し B 型解離の拡大予防する為に人工心肺とか 心停止の手術をするのは手術が大き過ぎる上で 術後の合併症も起こることもある もっと低侵襲で合併症がなく かつ確実に Entry を閉鎖できる方法が試案した 1998 年 Off-Pump で上行大動脈から弓部分枝に bypass 施行 + 上行大動脈からステントグラフト挿入するやり方に変わって行き これで確実に Entry が閉鎖できるようになった ステントグラフトも少しずつ変化していき 綺麗に Entry が閉鎖できるなってきた 日本ではあまり評価されなかったが 海外からは評価され 解離に対するステントグラフト治療で教科書 (DISEASES OF THE AORTA) の執筆を行った
3) 大動脈解離に対するステントグラフト慢性 B 型解離 拡大予測例に対するバイパス+TEVAR にて 上手く Entry が閉鎖できると偽腔が血栓化し 半年経過すると偽腔が消えることが確認でき 論文にした その当時の論文は B 型大動脈解離に対する治療方針として TEVAR の先制攻撃で慢性期の偽腔拡大を防げないか? 拡大予測症例 29 例 拡大した症例 ( 解離性大動脈瘤 )19 例の計 48 例の検討を行い 93.8% で上手く Entry が閉鎖できた かなり上手になったと言える TEVAR 後に偽腔の大きさがどのように変化をするのか調べてみたところ 拡大予測例は偽腔縮小するが 拡大 ( 瘤化 ) してから TEVAR をやった症例は 偽腔は縮小しない (TEVAR の効果が余りない ) ことが分かった 結論は同じで B 型解離発症 6 カ月以内に TEVAR にて Entry を閉鎖すれば解離偽腔は高率に縮小する 埼玉医大の関係で ガイドラインの仕事が廻ってきた これで B 型解離のステントグラフト治療が標準化できると思ったが ガイドラインに書けることはエビデンス ヒエラルキーで決められており メタアナリシス 系統的レビューが一番優先され ランダム化比較試験が次に優先される為 ガイドラインとして標準化できず悩んだ ランダム化比較試験をやったらよかったのですがいろんな事情でできなかった ドイツの先生が B 型大動脈解離に対する薬物治療と TEVAR ランダマイズ試験を実施した その結果は 死亡率をみると 最初の 2 年間の成績は TEVAR の方が悪かった 2 年後でリセットして考えると TEVAR の方が成績良いことが分かった 偽腔の運命を調べると 治療前から 2 年後 5 年後で比較 薬物治療症例は 43 56 mm TEVAR は 44 44 mmで全く一緒であった 2 年後では有意な差はなかったが 5 年後で有意な差が生じた INSTEAD-5y の結論としては Uncomplicated B 型大動脈解離に対する発症 12 か月以内の先制 TEVAR は 2 年以降の生命予後 大動脈リモデリングの観点からメリットがある としたが 実はこれは 1998 年に自分が書いた 大動脈解離に対する発症 6 カ月以内の TEVAR によるエントリー閉鎖は偽腔を縮小させ その運命を良好なものとする とほぼ一緒であるが エビデンスとしては INSTEAD-5y が圧倒的に強い結論づけ採用された このおかげで B 型大動脈解離 治療のパラダイムシフトが起こっております 昔は 急性 B 型解離の患者さんは 合併症がなければ降圧安静治療 膨らんだら治療するという方針であったが 今は 合併症がなければ 降圧安静治療とともに拡大を予測するべしに変わった そして 昔は 拡大 瘤化したら人工血管置換術をしていたが 今は 拡大予測症例では予防的 TEVAR 治療しようという時代に変わってきた 日循のガイドラインも 2011 年に自分が書いた時点では 将来の瘤化防止を目的とした B 型大動脈解離に対する TEVAR による Entry を閉鎖 が ClassⅡb だったが 今後 ClassⅡa に引き上げられ推奨される予定です 急性 B 型大動脈解離 complicated case について 破裂してたり 真空が狭くかん流障害を起こしているケースに TEVAR をつかったらどうなのか もともと合併症があるケースを考えてみると 大きい Entry が上部にあり Re-entry がほとんどない人たちです
Re-entry が小さいか ほとんどないので 血が外に出る こういった complicated case に TEVAR を入れて Entry 閉鎖を行うのは TEVAR の餌食です 上手く Entry さえ閉じれば 破裂も止まり かん流障害も治療できる そういうことなので この治療は推奨されている 手術の成績とも比べられていますが 死亡率も低く 合併症の発生率も少ない 2011 年の時点で ClassⅠのガイドラインとして 絶対推奨のところにランキングされており 2016 においても全く一緒です 一方 膨らんでしまったケースについては 一旦拡大した偽腔は Entry を閉じただけで縮小するのか?44% は縮小するが 52% は縮小しない 成績はいまいちだった 瘤化した B 型大動脈解離は Re-entry を含めた Total TEVAR&EVAR が必要だという結論になるわけです B 型大動脈解離に対する治療方針 ( 森ノ宮病院 ) は 合併症がある 破裂したものは 緊急でステントグラフトを実施 降圧安静になった人たちで 拡大予測症例には 先制治療を発症してから 6 カ月 ~1 年以内に実施 膨らんでしまった患者に対しては Re-entry を含めた Total TEVAR&EVAR を実施する