平成 24 年度高額レセプト上位の概要 健保連が行う平成 24 年度の 高額医療交付金交付事業 に申請された医療費のうち 1ヵ月の医療費が1,000 万円以上のものは 前年度より75 件増加し 過去最高の254 件となった 1 位は8,481 万 1,650 円で 前年度の1 億 1,550 万 4,940 円 ( 過去最高額 ) を下回ったが 上位 5 位のすべてで初めて4,000 万円を超えた 254 件の疾病の内訳は 循環器系疾患 59 件 (23%) 血友病 61 件 (24%) 先天性疾患 78 件 (31%) 悪性腫瘍 12 件 (5%) その他 44 件 (17%) だった 2,000 万円を超えているものは23 件だった ( 過去最高は平成 21 年度の26 件 ) 500 万円以上のものは前年度比 348 件 (7.8%) 増の4,805 件で 過去最高だった 連絡先 : 健康保険組合連合会組合支援事業部高額医療グループ 03-3403-0557
図表 1 1,000 万円以上高額レセプト ( 平成 24 年度 ) 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 順位月額医療費 主傷病名 1 84,811,650 血友病 A 44 15,596,030 左心低形成症候群 87 13,198,390 総肺静脈還流異常 130 11,807,780 拡張型心筋症 173 10,957,740 術後出血性ショック 215 10,447,160 血友病 B 2 52,355,610 後天性血友病 A 45 15,408,510 血友病 A 88 13,165,830 解離性大動脈瘤 131 11,804,500 肺静脈閉塞症 174 10,936,280 アルコール性肝硬変 215 10,447,160 血友病 B 3 49,439,860 血友病 A 46 15,349,710 後天性血友病 A 89 13,155,120 両大血管右室起始症 132 11,796,000 拡張型心筋症 175 10,934,800 急性骨髄性白血病 215 10,447,160 血友病 B 4 48,425,510 血友病 A 47 15,226,770 原発性胆汁性肝硬変 90 13,141,390 総肺静脈環流異常 133 11,788,260 両大血管右室起始症 176 10,929,910 完全大血管転位症 219 10,441,030 右総腸骨動脈瘤破裂 5 41,058,410 血友病 B 48 15,219,250 両大血管右室起始症 91 13,060,560 血友病 B 134 11,763,060 急性心筋梗塞 177 10,911,280 肥大型心筋症 220 10,438,530 血友病 B 6 35,786,390 血友病 A 49 15,203,860 血友病 A 92 13,057,970 拡張型心筋症 135 11,700,780 肝不全 178 10,895,020 完全大血管転位症 221 10,436,510 完全大血管転位症 7 34,503,840 血友病 B 50 15,202,460 血友病 A 93 13,027,430 肝不全 136 11,667,290 完全大血管転位症 179 10,846,680 閉塞性細気管支炎 222 10,423,270 房室中隔欠損症 8 32,816,920 重症心不全 51 15,200,900 血友病 A 94 13,019,960 完全大血管転位症 137 11,666,330 完全大血管転位症 180 10,832,120 急性大動脈解離 223 10,414,410 総肺静脈還流異常 9 27,672,400 血友病 B 52 15,154,360 重症血友病 A 95 12,976,220 血友病 A 138 11,636,080 非代償性肝硬変 181 10,817,590 大血管転位症 224 10,406,630 特発性拡張型心筋症 10 26,564,370 完全大血管転位症 53 15,144,460 急性大動脈解離 StanfordA 96 12,948,420 血友病 A 139 11,630,440 総肺静脈環流異常 182 10,813,260 下行胸部大動脈瘤 225 10,378,620 C 型肝硬変 11 26,423,470 特発性拡張型心筋症 54 15,122,770 総肺静脈還流異常 97 12,929,190 劇症型心筋症 140 11,615,170 房室中隔欠損症 183 10,780,290 急性心筋梗塞 226 10,344,900 連合弁膜症 12 25,982,360 特発性拡張型心筋症 55 15,081,160 血友病 A 98 12,896,000 ( 血友病 B) 141 11,612,160 急性リンパ性白血病 184 10,779,450 解離性大動脈瘤 StanfordA 227 10,323,050 ファロー四徴症 13 25,150,220 血友病 B 56 14,950,950 血友病 A 99 12,874,510 総肺静脈還流異常 142 11,542,500 血友病 A 185 10,745,510 完全大血管転位症 228 10,320,890 大動脈弁閉鎖不全症 14 25,110,430 拡張相肥大型心筋症 57 14,732,250 急性大動脈解離 StanfordA 100 12,868,760 両大血管右室起始症 143 11,518,910 重症血友病 A 186 10,734,590 重症心不全 229 10,306,850 完全大血管転位症 15 24,803,790 特発性拡張型心筋症 58 14,626,040 紡錘状脳動脈瘤 101 12,850,370 急性心筋梗塞 144 11,505,110 特発性拡張型心筋症 187 10,723,170 胸腹部大動脈瘤 230 10,298,020 総動脈幹 16 24,445,820 特発性拡張型心筋症 59 14,559,900 血友病 B 102 12,778,400 急性心筋梗塞 145 11,481,040 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 188 10,719,720 特発性拡張型心筋症 231 10,266,110 急性心筋梗塞 17 24,208,030 特発性拡張型心筋症 60 14,543,620 血友病 A 103 12,770,850 完全大血管転位症 146 11,437,370 大動脈弁下部狭窄症 189 10,712,440 急性前壁中隔心筋梗塞 232 10,250,770 僧帽弁閉鎖不全症 18 23,904,190 拡張相肥大型心筋症 61 14,516,080 硬膜動静脈瘻 104 12,732,640 完全大血管転位症 147 11,390,690 大動脈弓離断症 190 10,696,710 完全大血管転位症 233 10,248,680 血友病 A 19 23,672,050 重症血友病 A 62 14,484,360 BH4 欠乏症 105 12,729,620 特発性拡張型心筋症 148 11,334,020 非代償性肝硬変 191 10,694,330 血友病 B 234 10,239,290 血友病 A 20 21,322,730 後天性血友病 A 63 14,273,140 左心低形成症候群 106 12,703,670 MRSA 敗血症 149 11,332,430 総肺静脈環流異常 192 10,693,650 血友病 B 235 10,217,670 急性心筋梗塞 21 20,325,840 血友病 A 64 14,211,160 体表面積 50-59% の熱傷 107 12,683,730 原発性肺高血圧症 150 11,320,280 完全大血管転位症 193 10,678,200 急性心筋梗塞 236 10,192,770 血友病 B 22 20,145,000 000 後天性血友病 A 65 14,198,560198 重症血友病 A 108 12,619,630 630 単心室症 151 11,311,610 両大血管右室起始症 194 10,660,270 大動脈弁閉鎖不全症 237 10,174,960174 左心低形成症候群 23 20,072,390 血友病 B 66 14,181,090 完全大血管転位症 109 12,617,560 急性大動脈解離 152 11,264,400 ( 肺動脈性肺高血圧症 ) 195 10,653,000 両大血管右室起始症 238 10,163,740 急性骨髄性白血病 24 19,948,890 後天性血友病 A 67 14,063,730 血友病 B 110 12,605,550 劇症肝炎 153 11,250,840 完全大血管転位症 196 10,645,700 急性大動脈解離 StanfordA 239 10,146,020 総肺静脈還流異常 25 19,938,380 BH4 欠乏症 68 14,056,340 血友病 B 111 12,485,050 敗血症 154 11,250,230 くも膜下出血 197 10,630,340 急性心筋梗塞 240 10,136,960 重症エプスタイン奇形 26 19,937,750 BH4 欠乏症 69 14,043,700 血友病 B 112 12,470,030 特発性間質性肺炎 155 11,217,850 ファロー四徴症 198 10,624,360 完全大血管転換 1 型 241 10,126,950 胸腹部解離性大動脈瘤 27 19,328,990 BH4 欠乏症 70 13,984,950 ( 高フェニルアラニン血症 ) 113 12,446,880 両大血管右室起始症 156 11,216,240 血友病 A 199 10,621,980 右総腸骨動脈瘤破裂 242 10,120,610 急性大動脈解離 StanfordA 28 18,961,790 重症血友病 A 71 13,951,810 急性リンパ性白血病 114 12,343,660 完全大血管転位症 157 11,201,540 肝不全 200 10,616,830 左肝内胆管癌 243 10,105,340 胸部大動脈瘤切迫破裂 29 18,903,790 三尖弁閉鎖不全症 72 13,903,730 左心低形成症候群 115 12,286,350 原発性硬化性胆管炎 158 11,172,940 B 型慢性肝炎 201 10,606,570 劇症型心筋炎 244 10,093,360 完全大血管転位症 30 17,728,440 BH4 欠乏症 73 13,841,160 血友病 B 116 12,250,610 急性骨髄性白血病 159 11,159,260 体表面積 50-59% の熱傷 202 10,599,050 左心低形成症候群 245 10,088,850 骨盤骨折 31 17,614,100 右室低形成症候群 74 13,833,180 血友病 B 117 12,167,480 先天性胆道閉鎖症 160 11,104,700 完全大血管転位症 203 10,561,290 総肺静脈還流異常 246 10,081,880 急性骨髄性白血病 32 17,469,080 共通房室口 75 13,790,280 僧帽弁閉鎖不全症 118 12,106,990 完全大血管転位症 161 11,100,490 左心低形成症候群 204 10,548,610 ( 高フェニルアラニン血症 ) 247 10,075,850 単心室症 33 17,081,990 体表面積 50-59% の熱傷 76 13,763,070 後天性血友病 A 119 12,103,900 両肺線維症 162 11,088,860 急性心筋梗塞 205 10,516,100 完全大血管転位症 248 10,066,520 右肺動脈起始異常 34 16,994,860 血友病 B 77 13,744,410 肝内胆管癌 120 12,076,020 左心低形成症候群 163 11,082,950 左心低形成症候群 206 10,509,690 急性骨髄性白血病 249 10,063,950 特発性拡張型心筋症 35 16,913,050 血友病 A 78 13,681,350 先天性僧帽弁狭窄症 121 12,065,160 劇症肝炎 164 11,058,800 完全大血管転位症 207 10,495,770 難治性成人 T 細胞リンパ腫 250 10,061,370 完全大血管転位症 36 16,624,570 血友病 A 79 13,562,500 ( 高フェニルアラニン血症 ) 122 12,054,060 単心室症 165 11,050,310 原発性硬化性胆管炎 208 10,482,940 完全大血管転位症 251 10,045,590 右室低形成症候群 37 16,034,950 原発性硬化性胆管炎 80 13,517,710 完全大血管転位症 123 12,032,730 血友病 B 166 11,045,870 原発性胆汁性肝硬変 209 10,480,750 三尖弁閉鎖症 252 10,044,130 重症血友病 A 38 15,985,550 全身熱傷 81 13,509,530 ( 血友病 B) 124 11,994,930 左心低形成症候群 167 11,023,880 特発性拡張型心筋症 210 10,461,810 総肺静脈還流異常 253 10,005,360 急性骨髄性白血病 39 15,957,020 肝硬変症 82 13,430,200 上部心臓型総肺静脈還流異常症 125 11,987,290 ( 高フェニルアラニン血症 ) 168 11,022,570 連合弁膜症 211 10,460,670 血友病 B 254 10,002,890 非代償性肝硬変 40 15,839,640 血友病 B 83 13,409,160 敗血症性ショック 126 11,917,510 血友病 A 169 11,021,890 完全大血管転位症 212 10,460,030 骨髄異形成症候群 41 15,834,830 先天性胆道閉鎖症 84 13,399,490 血友病 A 127 11,877,780 劇症型心筋炎 170 11,008,860 脳動脈瘤 213 10,450,140 劇症肝炎 42 15,727,700 左心低形成症候群 85 13,371,350 完全大血管転位症 128 11,877,760 ( 高フェニルアラニン血症 ) 171 10,976,560 完全大血管転位症 214 10,447,860 血友病 B 43 15,695,620 大動脈弓離断症 86 13,256,590 劇症肝炎 129 11,856,230 急性前壁中隔心筋梗塞 172 10,972,090 単心室症 215 10,447,160 血友病 B 1 注 :( ) は調剤レセ
図表 2 1,000 万円以上高額レセプトの件数と最高金額等 年度件数最高金額主傷病名年度件数 最高金額 主傷病名 昭和 62 年 10 件 13,917,390 円先天性心臓肥大 平成 12 年 98 件 19,514,290 円拡張型心筋症 63 年 12 件 18,147,720 円心筋梗塞 13 年 106 件 22,561,810 円急性膵壊死 平成元年 22 件 15,346,620 円大動脈弁閉鎖不全症 14 年 81 件 40,073,310 円血友病 A 2 年 15 件 18,320,400 円血友病 A 15 年 101 件 29,859,940 円大動脈解離 3 年 20 件 15,621,280 円肺塞栓 16 年 89 件 23,893,270 円血友病 A 4 年 18 件 15,275,470 円肝膿瘍 DIC 心タンホ ナーテ 17 年 115 件 34,953,330 円血友病 A 5 年 26 件 15,084,770 円左室性単心室 修正大血管転位症 18 年 116 件 23,567,750 円骨肉腫 6 年 38 件 17,956,130 円慢性骨髄性白血病 19 年 140 件 37,629,030 円血友病 7 年 38 件 16,182,920 円僧帽弁狭窄症 20 年 134 件 28,416,300 円血友病 B 8 年 67 件 20,968,600 円房室ブロック 21 年 155 件 38,280,620 円血友病 B 9 年 72 件 18,711,450 円血友病 A 22 年 174 件 46,392,680 円血友病 B 10 年 72 件 17,915,880 円慢性骨髄性白血病 23 年 179 件 115,504,940 円血友病 A 11 年 90 件 21,035,660 円血友病 A 24 年 254 件 84,811,650 円血友病 A 2
図表 3 1,000 万円以上高額レセプト件数の年次推移 ( 件数 ) 250 254 200 174 179 155 150 140 134 100 67 72 72 90 98 106 81 101 89 115 116 50 38 38 18 26 0 平成 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ( 年度 ) 3
図表 4 金額階級別交付件数の推移 金額階級 18 年度 19 年度 20 年度 21 年度 22 年度 23 年度 24 年度 40 万円超 109,102 101,045 101,734 98,295 94,441 92,210 90,434 100 93 93 90 87 85 83 100 万円未満 -7.38% 0.68% -3.38% -3.92% -2.36% -1.93% 100 万円以上 114,613 127,237 139,946 150,234 167,088 177,680 189,342 100 111 122 131 146 155 165 200 万円未満 11.01% 9.99% 7.35% 11.22% 6.34% 6.56% 200 万円以上 22,971 23,760 24,998 26,228 29,065 32,040 34,928 100 103 109 114 127 139 152 300 万円未満 3.43% 5.21% 4.92% 10.82% 10.24% 9.01% 300 万円以上 7,515 7,856 8,389 9,092 10,122 11,515 12,181 100 105 112 121 135 153 162 400 万円未満 4.54% 6.78% 8.38% 11.33% 13.76% 5.78% 400 万円以上 2,972 3,167 3,414 3,634 4,070 4,610 4,842 100 107 115 122 137 155 163 500 万円未満 6.56% 7.80% 6.44% 12.00% 13.27% 5.03% 200 万円以上 33,458 34,783 36,801 38,954 43,257 48,165 51,951 500 万円未満 100 104 110 116 129 144 155 ( 再掲 ) 3.96% 5.80% 5.85% 11.05% 11.35% 7.86% 2,686 3,020 3,229 3,544 3,853 4,457 4,805 500 万円以上 100 112 120 132 143 166 179 12.43% 6.92% 9.76% 8.72% 15.68% 7.81% 259,859 266,085 281,710 291,027 308,639 322,512 336,532 合計 100 102 108 112 119 124 130 2.40% 5.87% 3.31% 6.05% 4.49% 4.35% ( 注 ) 上段は件数 中段は指数 ( 平成 18 年度 =100) 下段は対前年度比である 4
190 180 170 ( 指数 ) 図表 5 金額階級別件数の伸びの推移 ( 指数 ) 160 150 140 130 120 500 万円以上 200 万円以上 500 万円未満 100 万円以上 200 万円未満 40 万円超 100 万円未満 110 100 90 80 70 18 年度 19 年度 20 年度 21 年度 22 年度 23 年度 24 年度 ( 注 ) 平成 18 年度を指数 100 とする 5
平成 24 年度交付額の算出式について 一般疾病 ( 第 1 位の方の場合 ) 交付額 82,261,600 円 交付額の算出 ( 医療費が200 万円を超える場合 ) 月額医療費 84,811,650 円交付対象額 500,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+ 80,811,650 円 (3)=83,311,650 円 24 年度交付率 58% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3) には交付率をかけない ) 2,500,000 円 (1+2) 58% + 80,811,650 円 (3)=82,261,650 円交付額 82,261,600 円 (100 円未満切り捨て ) ( 図式 ) 400 万円 200 万円 (100 万円 ) 100 万円 ( 交付対象額 3) 8,081 万 1,650 円 ( 交付対象額 2) 200 万円 ( 交付対象額 1) 100 万円 0.5=50 万円 ( 交付基準額 ) 100 万円 ( 備考 ) 交付基準及び交付対象額について一般疾病については レセプトの決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が100 万円を超えるものを交付申請の対象としている ( 交付基準額 ) また 交付対象額の算出については a) 決定点数に1 点当たり単価 (10 円 ) を乗じた額が 100 万円を超え200 万円以下の場合は 100 万円を超える部分の2 分の1 相当額 b) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が 200 万円を超える場合は その超える部分に相当する額とa) との合算額 6
特定疾病 ( 第 2 位の方の場合 ) 交付額 49,979,600 円 交付額の算出 ( 医療費が200 万円を超える場合 ) 月額医療費 52,355,610 円交付対象額 800,000 円 (1)+ 2,000,000 円 (2)+48,355,610 円 (3)=51,155,610 円 24 年度交付率 58% ( 月額医療費のうち 400 万円を超える部分 (3) には交付率をかけない ) 2,800,000 円 (1+2) 58% + 48,355,610 円 (3)=49,979,610 円交付額 49,979,600 円 (100 円未満切り捨て ) ( 図式 ) 400 万円 200 万円 (160 万円 ) 40 万円 ( 交付対象額 3) 4,835 万 5,610 円 ( 交付対象額 2) 200 万円 ( 交付対象額 1) 160 万円 0.5=80 万円 ( 交付基準額 ) 40 万円 ( 備考 ) 交付基準及び交付対象額について特定疾病については レセプトの決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が40 万円を超えるものを交付申請の対象としている ( 交付基準額 ) また 交付対象額の算出については a) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が 40 万円を超え200 万円以下の場合は 40 万円を超える部分の2 分の1 相当額 b) 決定点数に1 点あたり単価 (10 円 ) を乗じた額が 200 万円を超える場合は その超える部分に相当する額とa) との合算額 7
高額医療交付金交付事業 の概要 1. 事業の目的 高額医療交付金交付事業 は健康保険法附則第 2 条に規定する法定事業で 高額な医療費が発生した健康保険組合への財政的な影響を緩和するために行っている 2. 財源各健康保険組合が徴収する調整保険料 ( ) のうち0.1% 相当額を 高額医療交付金交付事業 の財源に 残りの0.03% 相当額を 組合財政支援交付金交付事業 の財源に充てている なお 平成 24 年度の 高額医療交付金交付事業 の財源は約 8 34 億円 ( 単年度収入 ) である 調整保険料 : 平成 15 年 4 月からの総報酬制の導入に伴い 調整保険料の額は標準報酬月額 及び標準賞与額に調整保険料率を乗じて得た額となる 調整保険料率 : 平成 24 年度は原則 0.13%( 全組合のおおむね半数が該当 組合の財政状況により上下する 理論上の最低値は0% 最高値は0.195%) 3. 交付対象平成 23 年 11 月から平成 24 年 10 月までの間 ( 年度遅れ分も含む ) にかかったレセプト1 件の月額医療費のうち 交付基準額 ( 一般疾病は100 万円 特定疾病 ( ) は40 万円 ) を超えた部分を交付対象とする なお 平成 24 年度の交付申請組合数は1,421 組合 交付対象件数は336,532 件 交付対象総額は約 1,315 億円 ( 平成 24 年度の交付率は58% のため 交付額は約 831 億円 ) 特定疾病とは 長期にわたって高額な医療費を要するとして厚生労働大臣が指定した次のような疾病である 1. 人工腎臓を実施している慢性腎不全 2. 血友病 ( 血液分画製剤を投与している先天性血液凝固第 Ⅷ 因子障害または先天性血液凝固第 Ⅸ 因子障害 ) 3. 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群 (HIV 感染を含み 厚生労働大臣の定めるものに係るものに限る ) 8