藤田学園第 11 回市民公開講座テキスト * 講座名 * くらしと健康 腰の痛みと腰からくる足の痛み いかに防ぐか いかに治すか * 講師 * 足のしびれる病気 脊柱管狭窄症とは? 志津直行 ( 藤田保健衛生大学医学部整形外科学講師 ) 腰骨の変形と ずれる病気 ( すべり症 ) に対応するには 中井定明 ( 藤田保健衛生大学医学部整形外科学教授 ) 腰椎椎間板ヘルニア治療の最前線 庄田基 ( 藤田保健衛生大学医学部脳神経外科学教授 ) 腰痛リハビリテーション 特に日常生活の運動と姿勢について 岡西哲夫 ( 藤田保健衛生大学衛生学部リハビリテーション学科教授 ) * 日時 * 平成 18 年 10 月 21 日 ( 土 ) 13:30~16:30 * 場所 * 藤田保健衛生大学フジタホール 2000 学校法人藤田学園 藤田学園医学会
プログラム 第 11 回藤田学園市民公開講座 テーマ くらしと健康 腰の痛みと腰からくる足の痛み いかに防ぐか いかに治るか 開会の挨拶 案内 (13:25-13:30) 辻孝雄 ( 医学部教授 / 実行委員長 ) 学長挨拶 (13:30-13:35) 中野浩 ( 藤田保健衛生大学学長 ) セクション 1(13:35-14:35) 座長 : 中川研二 ( 医学部整形外科学教授 ) 演題 -1 足のしびれる病気 脊柱管狭窄症とは? (13:35-14:05) 医学部整形外科学講師志津直行演題 -2 腰骨の変形と ずれる病気 ( すべり症 ) に対応するには (14:05-14:35) 医学部整形外科学教授中井定明 休憩 (14:35-14:45) セクション2(14:45-15:45) 座長 : 森本紳一郎 ( 医学部内科学教授 ) 演題 -3 腰椎椎間板ヘルニア治療の最前線 (14:45-15:15) 医学部脳神経外科学教授庄田基演題 -4 腰痛リハビリテーション 特に日常生活の運動と姿勢について (15:15-15:45) 藤田保健衛生大学衛生学部リハビリテーション学科教授岡西哲夫 休憩 (15:45-15:55) 総合討論 (15:55-16:30) 座長 : 中川研二 ( 医学部整形外科学教授 ) 森本紳一郎 ( 医学部内科学教授 ) 次回の案内と閉会の挨拶 滝田毅 ( 短期大学教授 / 副実行委員長 )
腰部脊柱管狭窄症とは その病態 診断 治療法 藤田保健衛生大学医学部整形外科学講師 志津直行 脊椎 ( 背骨 ) には 脊柱管 といわれる神経の通り道があります 中年期以降 加齢によって腰の脊椎の一部が変形し 脊柱管が狭くなった状態を 腰部脊柱管狭窄症 と呼びます 症状として 脊柱管が狭くなることによって脊柱管の中を通っている神経が圧迫をうけ 腰痛 足のいたみ しびれといった様々なものが出現します また 腰部脊柱管狭窄症に特徴的な症状として 間欠性跛行 があります 間欠性跛行 とは座っているとなんともないのですが しばらく歩き続けていると脚が痛くなったり 痺れや脱力感が起こって歩けなくなり 少ししゃがんで休んでいるとまた歩けるようになる という状態のことを言います 腰部脊柱管狭窄症の診断は これらの症状 レントゲン写真や MRI などの特徴的な画像所見から行なわれています 腰部脊柱管狭窄症の治療はまず 薬物療法 ( 痛み止め 血流改善薬など ) 神経ブロック ( 神経の周囲に痛み止めの注射を打つ治療 ) コルセットなどの手術でない治療を数ヶ月行います そして これらによっても症状が改善しない場合は 神経の圧迫を取り除く手術治療を考えることになります 本院では従来の手術法に比べて より低侵襲な顕微鏡下手術を行っています 多くの患者様は 術後 1 週間で退院可能です この機会に 腰部脊柱管狭窄症に関して詳しく勉強してみてください 講演者プロフィール 1991 年 藤田保健衛生大学医学部卒業 1993 年 浜松赤十字病院整形外科勤務 1997 年 土岐市立総合病院整形外科リハビリテーション部部長 2001 年 藤田保健衛生大学医学部整形外科学講師 現在に至る 日本整形外科学会専門医 日本脊椎脊髄病学会認定指導医 日本整形外科学会認定脊椎脊髄病医 東海脊椎外科研究会幹事
腰部脊柱管狭窄症とは その病態 診断 治療 頚椎 胸椎 硬膜管神経根 ( 脊髄から分かれた神経の枝 ) 脊髄馬尾神経 藤田保健衛生大学整形外科志津直行 腰椎 仙椎 脊髄 は第 2 腰椎レベルまでそれより尾側は脊髄より分枝した 馬尾神経 ( 神経線維の束 ) 硬膜管椎体 椎間関節 馬尾神経 椎間板 脊柱管骨 椎間板 靭帯に囲まれた神経の通り道 硬膜管 神経根 椎間板 黄色靭帯 椎間関節 脊柱管狭窄症 腰部脊柱管狭窄症の症状発現のメカニズム 脊柱管 ( 骨 椎間板 靭帯に囲まれた神経の通り道 ) の狭窄 馬尾神経 神経根の圧迫がおこる 脊柱管狭窄により馬尾神経 神経根が圧迫をうける 馬尾神経 神経根の中を走っている血管が血流障害を起こす 椎間板の膨隆 椎間関節の変形黄色靭帯の肥厚 立位 歩行により 神経に血流不足 酸素不足が起こり 下肢に痛みを生じる 1
脊柱管狭窄症のタイプ 1 神経根型神経の枝が圧迫を受ける 2 馬尾神経型中央の 神経の束 が圧迫を受ける 3 混合型 1 と 2 の合併 1 神経根型ひとつの神経根に沿った痛み しびれ 神経脱落症状が出現片側性 ( 右か左かのどちらかのみ ) のことがほとんど L2 L3 L4 L5 2 馬尾神経型たくさんの神経が圧迫されるので症状が多岐にわたる下肢 臀部の疼痛 違和感会陰部の違和感 灼熱感 膀胱直腸障害 異常勃起変性すべり症が合併していることが多い 腰部脊柱管狭窄症に特徴的な症状 神経性 ( 馬尾性 ) 間欠性跛行 神経根型より重症で手術をしないと治らないことが多い 歩き始めはなんともない しばらくすると足にしびれや痛みがでて歩きづらくなる 前かがみで少し休めば楽になりまた歩ける 正常 腰椎すべり症 座っているとなんともない ( 症状まったくなし ) 立っているとしばらくすると足にしびれや痛みが出てくる 立つ 歩く 腰をそらす 神経の圧迫が強くなる 神経の中を通っている血管が血流障害をおこす 2
L2 L2 L3 L3 L4 L4 前かがみになる 神経の圧迫が和らぐ 神経の中を通っている血管の血流がよくなる 後屈 前屈 脊髄造影 後屈 前屈 前 後 前 後 椎間板後方が脊柱管内へ膨隆する 脊柱管狭窄の増悪 黄色靭帯が脊柱管内へのたわむ 前かがみで歩くと痛くない スーパーでカートを押しているとけっこう歩ける 歩いていると前かがみになってくる 自分の足では歩けないが自転車ならいくらでも乗れる 腰が曲がっているから 腰部脊柱管狭窄症で症状が進行すると歩行時のみならず安静時にも臀部 下肢 陰部にしびれを生じる 痛み ではないため切迫感がなく 年のせい 疲れのせい そのうち治る と放置されていることが多い 圧迫による神経のダメージが相当強い 診断 1 単純レントゲン写真 加齢に伴う脊柱変形 ( 腰部脊柱管狭窄症に特徴的なものではない ) 骨棘の形成椎間板高の狭小化変性側弯腰椎前弯の消失 痛み よりも重症例のことが多い 専門医による速やかな診断と治療が必要 3
診断 2MRI 矢状断像ー硬膜管のくびれ像 MRI 横断像ー硬膜管の断面積の狭小化 変形 硬膜管 正常 脊椎症性脊柱管狭窄症 第 4 腰椎すべり症 正常 腰部脊柱管狭窄症神経根型 腰部脊柱管狭窄症馬尾型 腰部脊柱管狭窄症の治療 このまま悪くなると寝たきりになってしまうのではないか? 症状が進行すると一度に歩ける距離は短くなるが決して寝たきりになってしまう病気ではない ただし 神経根型 ( 下肢の痛みが症状 ) のものは自然軽快する症例もあるが 馬尾神経型は時間の経過とともに悪化する症例が多い 腰部脊柱管狭窄症の治療 まず 手術でない治療を 2-3 ヶ月行い 症状の改善の得られない場合手術治療を行う 1 腰痛 下肢痛に対して消炎鎮痛剤 ( 痛み止め ) 神経ブロック療法コルセット運動療法 ( 腹筋背筋の強化 ) 2 下肢のしびれ 間欠的跛行に対して血流改善剤 ( プロスタグランジン E1 剤 ) 選択的神経根ブロック コルセット 圧迫されている神経根に直接麻酔剤と消炎鎮痛剤を注射する ウイリアムス型装具 - 腰椎の後屈を制限する 4
日常生活における注意 歩くと足が痛くなるからあんまり歩かず じっとしとったほうがが良いでしょうか?? 歩行により下肢の痛みが出現するが 歩くことによって病気が進行するわけでは決してない 安静 は必要ない ただし腰をそらす動作は避ける 前かがみで歩く杖 シルバーカーで歩くスーパーの中をカートを引いて歩く 自転車を使用する足腰の筋力を落とさないことが大切!!! 1 重度の麻痺 下肢の筋力低下で歩行が困難な場合 手術療法絶対適応 ( 手術が避けられない症状 ) 2 重度の馬尾症状 著しい排尿障害をきたしている場合 3 耐えられない痛み 痛みにより歩行や立位が困難な場合 相対的適応 ( 手術が望ましい症状 ) 日常生活に支障はあまりないが 立ち仕事が困難ゴルフにいけない旅行にいけないデパートに買い物にいけない等々 患者様の生活レベルに応じて手術を決定 神経根型のものは自然軽快する症例もあるが 馬尾型は時間の経過とともに悪化する症例が多いため 漫然と保存療法を行うべきではない 手術の内容 神経除圧術ー後方より骨 軟部組織を除去 椎体固定術ーすべり症の合併等で 神経除圧を行った後に脊椎の不安定性が生ずる可能性がある場合固定術を追加する METRx MDsystem を用いた顕微鏡下腰椎片側進入両側除圧術 a ( 図 6 a.b) b 5
a 術前 b 術後 腰椎鏡視下片側進入両側除圧手術後スケジュール 術前日入院 術後 術翌日 ベッド上で寝返り ベッドアップは制限なし 午前中に点滴除去歩行開始 ( コルセットなし ) 術後 3 日 ~ 創部にフィルムはってシャワー浴許可 術後 4-7 日 抜糸 退院 手術療法の限界 手術により痛み 間欠性跛行は軽快する 1 手術前 安静時に存在する下肢のしびれは 神経自体の不可逆性変化 (= 圧迫を取り除いても回復しない ) に由来するものであり 手術を行っても残存することが多い 2 手術前 知覚鈍磨 ( 触った感じが鈍い ) を生じている場合 神経の圧迫を取り除くと 術後 しびれ として症状が残存することがある 手術をすればすべての症状がなくなるわけではない 担当医とよく相談を!! ご静聴ありがとうございました 藤田保健衛生大学整形外科 志津直行花村俊太朗中井定明 山田治基 6
腰骨の変形と ずれる病気 ( すべり症 ) に対応するには 藤田保健衛生大学整形外科学教授 中井定明 腰部脊柱管狭窄症の中には背骨がずれたり曲がったりする結果 脊柱管狭窄の状態になる病気が含まれます 一般的な治療方法は通常の脊柱管狭窄症と似ています どの治療が有効であるかは病気の程度の差により決まりますが 背骨がずれていますので 通常の脊柱管狭窄症に比べると手術に移行する率がやや高いようです 手術では神経を圧迫しているものを取り除きますが 取り除くだけでは背骨のずれなどが余計にひどくなりますので 金属を使って背骨を固定しなければなりません 除圧だけの手術よりも規模がやや大きくなります 手術の結果 8 割程度の症状はなくなり たいていの方には満足 あるいはほぼ満足と答えていただけます 不満足と回答された方の問題は 手術の時期が遅すぎたために神経が麻痺してしまったことによる遺残症状 あるいは他の病気が合併していることから腰の問題が解決しただけでは日常生活動作が改善しない方々です 手術の安全性を大きく左右するのは 心筋梗塞などの循環器系の合併症や糖尿病のコントロールなどの内科の問題です また 骨粗鬆症がひどくなると手術後にトラブルが生じる危険性があります 年齢が高くなりますと 内臓の予備能力が低くなりがちです 今回 お話しいたします病気は自然経過が大体判っている病気ですので 体力があまりなくならないうちに また 症状が不可逆性にならないうちに手術を選択するグループが出現し始めました 今後 皆様がこれらの病気に対応していく上に 私の話が参考になることがあれば 望外の喜びです 講師プロフィール 1947 年年生まれ 1973 年慶応義塾大学医学部卒業 本学に着任後 助教授を経て 教授に昇任し現在に至る
変性すべり症 67 歳女性 日本国民の高齢化 高齢者であっても変性すべり症に腰椎固定 除外症例 : 重症の循環器疾患 極度の肥満 DM 症状増悪前の ADL が低い 80 歳以上 今回 成績 問題点を報告 体幹筋の機能 : 支持 & 運動 体幹の支持 脊柱全体の支持 : 体幹筋全体が関与 分節的安定性 : 深部筋が関与腰椎の同一姿勢保持 体幹の運動 表層筋が主に関与する 深部筋が分節的安定性を保持し 表層筋が能動的に脊柱を動かす 腰椎変性すべり症の症状脊椎症性脊柱管狭窄症 + 腰痛 60 歳以上の方 症状 : 馬尾 神経根の慢性圧迫による下肢痛 シビレ感 神経因性間欠跛行 膀胱直腸障害 神経因性間欠跛行 : 腰椎前屈にて改善 ( 自転車 シルバーカーならいくらでも歩ける ) 臨床診断 : 安静時の腰痛 下肢痛がない 下肢筋力 知覚異常 安静 腰部脊柱管狭窄症を有する高齢者に対して 安静は むしろ 禁忌 と考えるべき Stay active!! 姿勢の工夫 ( 前屈位 ) 補助具の使用 ( 手押し車 / 杖等 ) 薬物療法 その他の保存療法の併用 腰部脊柱管狭窄症に対する運動療法の適応と目的 原則として 全ての患者が適応 ただし 重度の心 血管系 呼吸器系 その他内科的合併症を有する場合は運動強度に注意する 三大目的 軟部組織の拘縮除去 ; 良肢位の保持 体幹 下肢筋力および体力低下の改善 不安定性の改善 1
体幹筋力増強訓練の実際 Stretching Exercises 胸筋 胸筋 & 背筋 背筋 訓練時に最大筋収縮を得る効率的な肢位 腰椎前弯を減少させる 頚椎を最大前屈 大殿筋を同時に収縮させる ( 骨盤の固定 ) お尻をすぼめる 腹筋訓練だけに偏らず 背筋訓練も考慮したバランスの良い運動が重要 脊柱管狭窄症に対するブロック療法 種類 硬膜外ブロック 神経根ブロック 腰部交感神経節ブロック 症状別のブロック有効性 下肢痛 腰痛 = 神経根の圧迫 : 有効 しびれ 脱力 膀胱直腸障害 = 馬尾の圧迫 : 無効 間歇性跛行に対する屈曲装具 後屈を阻止 有効性あり 脊柱管狭窄症 神経学的所見 (-) 良好な成績 適応 真の効果? Complianceが問題 Ant. Post. 52 歳女性変性すべり症 L4 L5 座位前屈 2
64 歳女性腰椎変性すべり症に脊柱側弯が合併症状は腰痛と下肢痛 シビレ感 腰椎変性すべり症 116 例 1983 年ー 2003 年 9 月 男性 25 例 女性 91 例 手術時年齢 : 平均 59 歳 (41-77) 30 25 20 例数 15 10 5 0 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 手術時年齢 ( 歳 ) 71-75 76-80 術後 2 年以上経過手術の満足度を往復はがきでアンケート調査 1. 手術前の自覚的症状を 10 点とすると 手術後 1 年の時点と調査時には何点に相当する症状が残存しているか 2. 受けた手術の満足度はどうか満足まあまあ満足不満足 3. 受けた手術に不満足である理由を診療録で調査 アンケート調査 返事あり 79/93 例 85% アンケ-ト調査による症状の自己評価点数 ( 手術前の自覚症状を10 点とすると ) 術前 術後 1 年 調査時 全例 10 3.6 2.7 (0-10) 満足 10 2.1 0.8 (0-3) まあまあ満足 10 4.5 4.4 (0-8) 不満足 10 7.8 7.6 (3-10) アンケート調査による手術の満足度 遺残症状 : 各群におけるアンケート項目陽性率 13% 歩行障害 腰痛 100 80 60 40 殿部痛 31% 56% 20 0 会陰部シビレ 下肢シビレ 満足まあまあ満足不満足 下肢痛 満足 まあまあ満足 不満足 3
不満足群 9 例 1. 片側下垂足. 両側足底ビリビリ感 2. 両側下垂足. 下腿知覚障害. 腹圧性尿失禁. SLE 3. 両側下肢にシビレ感 痛みが遺残 4. 会陰部シビレ感. 歩行障害 5. 術後片側足背知覚障害. 両側下腿静脈瘤. 浮腫 6. 脳梗塞により術後 ADL 低下し車椅子 7. RA. 両側 TKA 8. BMD(g/cm2) 骨癒合しなかった例 : DXA 値が正面で0.617g/cm 2,0.637g/cm 2 と最低値腰椎正面 1.6 1.4 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 症例 アンケート調査では不満足である理由 : 重度の馬尾 神経根症状の遺残. あるいは他科の合併症 手術後の合併症 問題点 : 最も多くは骨粗鬆症に基づく 手術可能かどうかは循環器や糖尿病などの合併症の重症度による L3 53 歳女性腰背部痛右腰部隆起 80 歳女性椎体間癒合と椎間狭小化による腰椎後弯腰椎後弯による立位保持困難 53 歳女性腰背部痛右腰部隆起手術後 4
80 歳女性手術後 3 年 : 杖歩行外来に通院中 第 4 腰椎圧迫骨折による遅発性麻痺 L4 御清聴ありがとうございました 5
腰椎椎間板ヘルニア治療の最前線 藤田保健衛生大学医学部脳神経外科学教授 庄田基 魔女の一撃腰椎椎間板ヘルニアによる激痛を表現した言葉です 会社を休む最も多い理由は腰痛で 腰椎椎間板ヘルニアはその内でも一番多い病気です 最近の厳しい社会状況では長期休暇は困難です 早く治して激痛から解放され 仕事に戻りたい このつらい症状を改善するため 腰椎椎間板ヘルニアの治療は変わりつつあります 今回は藤田保健衛生大学で取り組んでいる 腰椎椎間板ヘルニア治療の最前線についてお話します 腰椎椎間板ヘルニアは椎間板の中にある髄核が周囲を取り囲んでいる線維輪を押し出して神経を圧迫する事により発症する病気です 激痛は腰だけではなく下肢にも起こります まず保存的に治療しますが 激痛と下肢に麻痺を認める場合は手術が必要になります 局所麻酔で行なえる方法にはレーザーで椎間板を減圧する経皮的椎間板減圧術 (PLDD) と経皮的内視鏡下椎間板摘出術 (PELD) があります そして切開して行なう方法には顕微鏡下椎間板ヘルニア摘出術と内視鏡を併用した方法があります 最も確実で 安全な方法は顕微鏡手術です 顕微鏡手術は非常に良好な成績が得られています ただ 入院は数日を要し 退院後もすぐには事務職以外の仕事に復帰できません PLDD は2mm 程の細いレーザー針を挿入して椎間板ヘルニア内圧を減圧する方法です 有効率が 70~80% で 完全に飛び出してしまった椎間板ヘルニアには有効ではありません 1 日で治し早期に社会復帰したいという問題に対して われわれが現在取り組んでいる治療方法は 細い内視鏡にて椎間板ヘルニアを摘出し腰痛を治療する手術方法です 顕微鏡手術の次世代の治療方法として大いに期待されます 最も適した治療法を選択しておりますから 安心してご相談ください 講師プロフィール 藤田保健衛生大学医学部卒業 本学脳神経外科にて講師 助教授をへて 平成 18 年 脳神経外科教授 現在 脳神経外科専門医 日本脊髄外科指導医 日本脳卒中学会専門医 日本救急学会専門医
ぎっくり腰 ( 急性腰痛症 ) 腰椎々間板ヘルニア治療の最前線 Hexen schuβ 魔女一撃 藤田保健衛生大学脳神経外科庄田基 腰痛 1. 生涯のうち腰痛を経験する人の割合は 50~80% 2. 坐位労働者 35% 重労働者の 45% が腰痛で医療機関を受診 3. タクシー運転手の 60% が腰痛を経験 その 60% が腰痛で欠勤 4. 男性で一番多く 女性でも肩こりについで多い (2001 年厚生労働省国民生活基礎調査 ) 5. 日本人の 10 人に 1 人 1 千万人以上が腰痛に悩んでいる ぎっくり腰 1. 急性腰痛の総称 2. 原因がはっきり証明できないものが多い ( 筋膜炎 椎間関節炎など ) 3. 安静にして2~3 週間で治る事が多い 1
腰椎々間板ヘルニア 腰椎々間板ヘルニアが突出して神経を圧迫する 激痛が腰だけでなく 下肢にも走る 比較的若年者に多い 治療法の進歩が 今後最も期待できる 腰椎椎間板ヘルニアの疫学 1. 男性に多い 2. 好発年令 20~40 歳 3. 好発部位 1L4/5 2L5/S1 3L3/4 腰椎椎間板ヘルニアの診断 1. 神経症状 ( 腰痛 下肢痛の部位 ) 2. レントゲン検査 3. MRI 4. CT 5. 脊髄造影検査 6. 脊髄造影後 CT 7. 神経根造影 8. 椎間板造影 腰椎椎間板ヘルニアの手術適応 1. 保存療法によって激痛が改善しない 2. 何回も症状が反復し 社会生活に支障がある 3. 下肢の麻痺 4. 膀胱直腸障害 レーザー治療 1. 2mmのレーザー針 2. 局所麻酔 3. 低侵襲手術 4. 有効率は70% 位 ( きちんとした適応基 準 ) 5. 腰椎々間板の突出した部分は取れない 適応があり すべてに有効ではない 6. 保険適応がないため 高額な治療費 PLDD ( レーザー手術 ) 2
顕微鏡下髄核摘出術 最も安全 確実な手術法 腰椎々間板ヘルニア MRI CT 顕微鏡下腰椎々間板ヘルニア摘出術 腰椎々間板ヘルニア 腰椎々間板ヘルニア顕微鏡手術 内視鏡手術 1. 5mmの内視鏡を使用 2. 局所麻酔 3. より低侵襲術後が楽 4. 腰椎々間板ヘルニア 5. 全ての症例にできる訳ではない 3
内視鏡手術器械内径 5mm 透視 刺入路 ガイド針挿入 内視鏡手術 内視鏡手術 すこし特殊な腰椎々間板ヘルニア 術前 術後 5mm 内視鏡手術 (PELD) の特徴 1. 局所麻酔での治療の可能性 2. 日帰り手術の可能性 3. 脱出したヘルニアの摘出が可能 4. 骨切除が難しい 5. 手術野が狭い 6. 新しい手術道具の開発が必要 7. 外科医の十分なトレーニングが必要 最先端腰椎手術の目標 1. 腰痛 下肢痛が直ちに治る 2. 安心して治療が受けられる 3. 短い入院で 早く社会復帰できる 4. 辛い手術ではない 4
腰椎々間板ヘルニアになったなら 1. 病状をよく調べ説明してもらう 2. いろいろな治療法の成績について聞く 3. 自分に最もあった 治療法を選択する 4. 腰をいたわる生活を心がける 5
腰痛リハビリテーション 日常生活の運動と姿勢について 藤田保健衛生大学衛生学部リハビリテーション学科 岡西哲夫 日頃 腰痛体操としてよく知られている運動療法の科学的根拠は 必ずしも確立されてはいません しかし 最近の 科学的根拠に基づいた腰痛診療のガイドラインの策定に関する研究 (2001) によれば 慢性腰痛症の治療法として運動療法は有効であるが その効果は疼痛そのものに対する有効性を意味するものではなく 日常生活動作の改善や疼痛による休業状態からの職場復帰など 幅広い視点から判断しなければならないと結論づけています 腰痛リハビリテーション の目標は 腰痛そのものと戦うのではなく 腰痛を自分の体の一部として受け止め 痛みをコントロール ( 自己管理 ) して日常生活の改善 ひいては QOL( 人生の質 ) の改善をめざすことにあります 人類が立位をとり 二足歩行を開始して以来 すでに腰痛という宿命的な苦痛を負わされていると言われています 腰痛体操として知られている Williams の体操の目的は 二足立位姿勢がとる腰椎前彎を減少させ 椎間孔や椎間関節を拡大することにあります そのため 腹筋や殿筋を強化して 腸腰筋や脊椎起立筋のストレッチングが組み合わされているのです また 日常生活における不良姿勢の持続は いわゆる Janda の交差性症候群と呼ばれる脊椎の機能障害を引き起こします このような脊椎機能障害を改善するためには 徒手的治療よりも患者さんが治療に参加して 脊柱の動的安定性を維持 改善する技能を身につけることが優先されます 今回は 腰痛に対する運動療法の原理や 日常生活を改善するための諸条件について一緒に考えてみたいと思います 講師プロフィール 1970 年 国立療養所東京病院付属リハビリテーション学院卒業 函館共愛会病院勤務 1974 年 名古屋保健衛生大学病院 ( 現藤田保健衛生大学病院 ) リハビリテーションセンター勤務 1992 年 藤田保健衛生大学リハビリテーション専門学校専任教員 教務主任を経て 2004 年 藤田保健衛生大学衛生学部リハビリテーション学科教授 現在に至る 専門理学療法士 ( 骨 関節系 ) 愛知県理学療法士会副会長 日本私立医科大学理学療法研究会副会長
腰痛リハビリテーションー特に日常生活の運動と姿勢についてー 藤田保健衛生大学衛生学部リハビリテーション学科岡西哲夫 日常生活の運動と姿勢について 腰痛リハビリテーションの目標 腰の痛みは人類として宿命的な痛み 腰痛体操の目的 不良姿勢の持続は脊椎機能障害を引き起こす 脊椎機能障害を改善するための方策は 腰痛の理解と改善技能の取得 腰痛予防姿勢と日常生活改善のための諸条件 Ian Macnab:BACKACHE,1977 慢性腰痛の治療として運動療法は有効か 腰痛症の治療法として運動療法は効果はあると判断されるが その効果とは疼痛に対しての有効性はさほどではないが 日常生活動作に関する改善や 疼痛による職場からの逃避や休業が減少し 職場復帰が促進されるなど 幅広い視点から判断しなければならないと結論づけている 腰痛リハビリテーションの目標 腰痛はコントロールすべきものであり 戦うものではない 腰痛は自分自身の体の一部でもある 腰痛治療の目標は 漠然とした治療ではなく 日常生活の改善であり QOL( 人生の質 ) の改善であるというふうに考えたい 臼井康生 : 腰痛の運動療法 Evidence Based Medicine に基づく運動療法第 76 回日本整形外科学会学術集会教育研修講演 2003 土肥信之 : 腰痛の運動療法と物理療法腰痛の病態 診断 治療 : 別冊 医学のあゆみ 1998 腰の痛みは人類の宿命 Williams 体操の原理 Williams,P.C:The Lumbosacral spine,1965 改変 腰仙角の増加 脊柱が垂直位をとったため 力学的負担が腰部に集中し その結果 腰痛は人間の宿命となった 二足立位姿勢がとる 腰椎前彎を減少させ 椎間孔や椎間関節を拡大することにある そのため 腹筋や殿筋を強化して 腸腰筋や脊柱起立筋のストレッチングが組み合わされている Williams,P.C:The Lumbosacral spine,1965 改変 1
Williams 体操の内訳 脊柱の彎曲の発達 腹筋強化 骨盤傾斜 腰椎屈曲 脊柱起立筋伸張 腸腰筋伸張 下腿三頭筋伸張 脊柱起立筋 ハムストリングス伸張 Williams,P.C:The Lumbosacral spine,1965 改変 Steindler:Kinesiology,1973 新生児に 一次カーブ ( 後彎 ) であった脊柱は 首がすわり座位が可能となって頸椎前彎が形成される 腰椎前彎は 立位が可能になって形成される これらを2 次彎曲という 重心線が通る指標点 J.V.Basmajian:Grant`s Method of Anatomy,1980 よい姿勢は なぜ疲れない? よい姿勢とは 努力なしで疲労がなく 比較的長時間立位を維持できて痛みもなく 美的にも受け入れられるもの 人体は積み木 よい姿勢と不良姿勢の違いはどこにあるの? 積み木が良好な整列 ( アラインメントが良好 ) ならば バランス ( 均衡 ) がよくとれて くずれない (a) 積み木の整列がわるいと バランスがくずれてしまう バランスを保持するために 余分な力が必要となる (b) 余分な力が必要となる R.Cailliet( 荻島秀男訳 ) : 腰痛症,1996 Kendall,:Muscles Testing and Function,2nd Ed,1971 a b 不良姿勢は なぜ疲れや痛みを起こす? 上体起こし ( 腹筋 ) の年齢的変化 不良姿勢の特徴体幹上部 下部のアラインメントの不良 ( 諸筋肉の不均衡 ) は 余分な筋活動を招く 腰椎前彎の増強椎間関節のストレスの増大骨盤傾斜の増加 ( 腰仙角の増加 ) 椎間板内圧の上昇 頭部の重さを支えるために背部筋の余分な筋活動が働く 腰椎前彎の増強をみる 仰臥位姿勢から上体を起こす動作が 30 秒間に何回できるかを測定する Daniels:Therapeutic exercise,1977 改変 東京都立大学体育学研究室 : 日本人の体力標準値第 4 版 1989 2
交叉性症候群 crossed syndrome 腰痛教室 (Back school) 体幹の上部 下部における 筋不均衡と 頸椎前屈姿勢 腰椎前彎姿勢がみられる 肩甲帯 骨盤帯において 2 本の線が交叉し 反時計回りの悪循環を形成している 深部頸屈曲筋群の筋力低下 腹筋群筋力の低下股屈曲筋群の短縮 僧帽筋の短縮 脊柱起立筋の短縮 殿筋群筋力の低下 反時計回りの悪循環を形成している 辛島修二 他 : 腰痛患者に対する教育的アプローチ PT ジャーナル 1991 筋肉の役割と腹圧の影響 種々の姿勢における椎間板内圧の変化 頸部 肩甲帯 体幹筋はちょうど垂直の棒を支える張り綱の緊張に例えられる 腹圧をしっかりとかけることにより 腹腔が支点となって 背筋力 (F) への負荷が少なくなる ( ラグビーボール理論 ) 第 3 4 腰椎間の椎間板にかかる圧力は立位時には 体重の 2 倍となる 最大にかかる姿勢は 座位時の体幹前屈位である (Nachemson et al,1968) 腹筋 ( 腹横筋 ) の重要性 腰痛体操の考え方 腹筋 ( 腹直筋 腹斜筋 腹横筋 ) は 咳 排尿 排便に腹圧をかけ 腰椎を支持する これらの筋力低下により 腰椎前彎が異常に増強し その結果 姿勢の変化によって腰痛が起こってくる 中でも腹横筋はコルセット筋と呼ばれ 腰部の安定作用として重要である 腹直筋 深部頸屈曲筋群の筋力強化 腹筋群筋力の強化 股屈曲筋群の伸張 僧帽筋の伸張 脊柱起立筋の伸張 殿筋群筋力の強化 肩甲帯 骨盤帯における 2 本の線の反時計回りの悪循環を断ち切る ( 時計回りの良循環の流れにする ) 運動療法を行う 時計回り良循環の流れにする 腹斜筋 腹横筋 3
作業時座位姿勢が 頭 頸移行部 腰部の整列 ( アラインメント ) に与える影響 (A) 頭部を前に突き出した ( 猫背 ) アラインメントがわるい姿勢頸部から腰部を伸展する筋肉は 過度の活動を生じねばならない 前傾姿勢は 腰部椎間板の内圧を増大させる (B) 生理的前彎を保つ ( 顎を引いた ) よい姿勢頸部から腰部にかけて 余分な筋活動は生じない 持ち上げ時 ( リフティング ) の2 種類の姿勢 対照的な a) 膝を伸展 ( 軽度屈曲 ) して行われる 荷物と体幹の 距離が離れすぎている 腰部にかかる力 ( モーメント ) は大きい 体幹伸展筋は過度に活動しなければならない b) 膝関節最大屈曲位で行われる 膝関節を伸展 ( 大 腿四頭筋 ) して行われる 荷物と体幹の距離を減らし 体 幹伸展筋の余分な活動を減少できる 膝関節には過度の負担が生じる A B Donald A.Neumann: 嶋田智明 平田総一郎監訳 2005 a) 前屈みリフティング b) しゃがむ込みリフティング 日常生活で よい姿勢を学習する 荷物を持ち上げる時の姿勢 また 座位 運転時 寝る等にとるべき姿勢は 腰椎前彎の減少 ( 腰仙部の屈曲 ) 姿勢である 作業時 股 膝関節は屈曲位 重い物は体の近くに保持する 座位では 膝関節は股関節より高くする (Williams) 腹式呼吸と骨盤傾斜 ( 前傾 後傾 ) 運動 吸気と呼気の仕方を 腹部に両手をおいて体得する 次に吸気に続いて 骨盤傾斜運動 ( 腰部をベッドにつけて 殿筋と腹筋の収縮と弛緩 ) を体得する 腹筋の収縮ー弛緩 姿勢指導用紙改変 Williams,P.C:The Lumbosacral spine,1965 殿筋の収縮ー弛緩 Williams, P.C :The Lumbosacral spine,1965 改変 圧バイオフィードバック ( 筋再教育 ) 装置を用いた骨盤傾斜運動 座位 立位での骨盤傾斜運動の習得 圧バイオフィードバック装置を用いての骨盤傾斜運動の習得 圧バイオフィードバック装置 (STABILIZER Pressure Bio-Feedback) さらに交互に下肢のステップを行うと 脊柱 下肢の協調運動が促される 4
腰に意識を向けて よく動かそう よく使うところほど大きな面積 ( 多くの神経細胞 ) をもっている 最も広い領野を占めるのは指と手であって 最も狭いのは体幹 ( 印 ) である PenfieldとRasmussenによる体性機能の局在半田肇監訳 : 神経局在診断改変 体幹の領域は狭い 名古屋市立大学健康科学講座オープンカレッジ 心を元気に 2005, 改変 脳と 5