村上 ほか:片 麻痺 に対す る短下肢装具 の適応基準 2-2 反張膝 反張 膝 は立 脚 中期 か ら後期 にみ られ,下 肢 の支 持 性 の コ ン トロー ル が不 十 分 な場 合 に,膝 関節 を 最 大 伸 展 し軟 部 組 織 に よ る支 持 性 を求 め る結 果 と して起 こ る-ま た慢 性 期 で は尖 足 拘 縮 の ま ま歩 行 を行 う こ とに よ って 反張 膝 が 出現 す る こ と も少 な くな い.著 明 な反 張 膝 は膝 装 具 や長 下 肢 装 具 の適 応 とな る が,短 下 肢 装 具 で も足関 節 の底 屈 を制 動 す る こ とで反 張 膝 が 改 善 で きる. しか し慢 性 期 に な って 出現 した反 張 膝 に新 し く 装 具 を作 製 した り,制 動 の弱 い プ ラス チ ック装 具 か ら両 側 支 柱 付 き短 下 肢 装 具 の よ う な,患 者 に 図1 と って 大 袈 裟 な装 具 に変 更 す る場 合 に は,し ば し 継 手 付 き プ ラ ス チ ック短 下 肢 装 具 足継 手 は タマラ ッ クを使 用 し,足 関 節後方 の ス トッ パ ー機構 により,底 屈制動 を付 けて いる. ば 理 解 が 得 られ に くい こ とが あ る.こ れ らの 問題 を 解 決 す る ため に は,二 次 的 な 障 害 を予 防 す るた め の 装 具 の 必 要 性 につ いて 理 解 を 得 て も ら い,新 しい装 具 の 使 い こな しを 十 分 に訓 練 す る こ とが必 を 制 動 す る装 具 が 適 応 と な る.慢 性 期 にお いて拘 要 とな る.本 来 発 症 早 期 に反 張 膝 の 発生 を 予 測 し 縮 が な く遊 脚 期 にの み 軽 度 な 内 反 が 出 現 す る よ う て予 防 す る こ とが 重要 で あ るが,的 確 な 予 測 はむ で あれ ば,制 動 の 弱 い装 具 で 十 分 で,既 製 品 で 簡 ず か し く早 期 に は制 動 性 の 高 い 装具 を作 製 して お い た ほ うが,そ の 後 の 対 応 が容 易 で あ る と考 え ら 便 な オル トップAFO (パ シフ ィ ックサ プ ラ イ 社製)を 筆者 ら は用 い て い る.立 脚 期 に内 反 尖 足 が あ る(あ るい は将 来 出現 して く る こ とが予 想 さ れ る. れ る)症 例 に は,制 動 の 強 い装 具 が適 応 とな り, 2-3 両 側 支柱 付 き短 下 肢 装 具 や靴 べ ら式 プ ラス チ ッ ク 短 下 肢 装 具,最 近 で は継 手 付 きプ ラス チ ッ ク短 下 立 脚 中期 に 出現 す る膝 折 れ に よ って,麻 痺 側 へ の十 分 な荷 重 が困 難 とな る.著 しい膝 折 れ は長 下 肢装 具 が選 択 の対 象 とな る 肢 装 具 の適 応 とな るが,立 脚 期 に麻 痺 側 へ あ る程 両 側 支 柱 付 き短 下 肢 装 具 は足 継 手 の調 節 が可 能 で,最 も制 動 が強 く,将 来 の 内反 尖 足変 形 の悪 化 度 の荷 重 が で き れ ば,短 下 肢 装 具 の足 関 節 の背 屈 に も対 応 しや す い とい う利 点 が あ る.靴 べ ら式 プ 膝 折 れ を軽 減 させ る ことが 可 能 で あ る.膝 折 れ は ラス チ ック短 下 肢 装 具 は,材 料 の厚 さ や ト リム ラ 発 症 早 期 の弛 緩 性 麻 痺 の状 態 で は比 較 的 多 くみ ら イ ンの調 節 に よ り可撓 性 を調 節 で き る7-9;-しか し れ るが,麻 痺 の回 復 や 筋 緊 張 の亢 進 に よ って 多 く 膝折れ を制 動 す る こと で下 腿 の前 方 へ の傾 斜 を制 限 して 底 屈 制 動 を強 くす る と背 屈 制 動 も同 時 に強 くな る は改 善 され る.慢 性 期 にお いて も改 善 され な い症 た め,し ゃが み動 作 や1足1段 な背 屈 運 動 を 必 要 とす る動 作 で は,動 作 を制 限 し 例 に は,両 側 支 柱 付 き短 下 肢 装 具 の ダ ブ ル ク レ ン ザ ック継手 や,靴 べ ら式 プ ラ ス チ ック短 下肢 装具 た り装 具 を 破 損 す る こ とが あ る と い った,生 活上 によ る背 屈制 動 が適 応 とな る. で の 降 段 な ど大 き の 問 題 点 を 考 慮 して適 応 を 検 討 す べ きで あ る.継 手 付 きプ ラ ス チ ック短 下 肢 装 具 は この よ うな 問題 が な く,装 具 後 方 にス ト ッパ-を 用 い る こ とで, 2-4 足 趾 の屈 曲 筋 緊張 の亢 進 に よ り立脚 期 に 足趾 の屈 曲 が強 く 底 屈 制動 の み を 強 くす る こ とが可 能 で あ り有 用 で な る と,し ば しば疼 痛 を 発生 さ せ歩 行 能 力 を低 下 あ る(図1) しか し歩 行量 が 多 くな る症 例 に お い させ る1.筋 緊張亢 進 に よ る足趾 屈 曲 は立 脚 期 に て,十 分 な装 具 側 の耐 久性 が あ るか ど うか は必 ず の み 出現 す るの で な く,遊 脚 期 か らす で に足 趾 が し も明 確 にな って い な いの で,適 用 に は 注意 が必 屈 曲 して お り立 脚 期 に さ らに著 明 に な る こ とが多 要 で あ る. い.こ の よ うな症 例 で,プ -18- ラス チ ッ ク装 具 の足 底
日 本 部 分 がMP関 義 肢 装 具 学 会 誌 Vol.17 No. 1 2001 節 部 で カ ッ トされ て い る と,足 趾 屈 曲 が よ り著 し くな る.し た が って装 具 の 足底 部 分 は足先 ま で被 うよ う に作製 す る.足 趾先 端 に疹 痛 の あ る場 合 に は,装 具 の 中 敷 の 前 足 部 に軟 性 の ウ エ ッ ジを 装着 す る と癒 痛 が 軽 減 し歩 行能 力 も向上 す る.ま た靴 型 装 具 の場 合 に は,toe box に ゆ と りを もた せ る こと も必 要 で あ る. 2-5 遊 脚期 の 足 先 の 引 きず り 足 関 節 の尖 足 や 足 趾 の屈 曲が 原 因 で,遊 脚 期 に 足 先 を引 きず る こ とが あ る.こ の と きに は足 関 節 の底 屈 や,足 趾 の屈 曲 を制 動 す る こ とで 改 善 が 得 られ る.し か し発 症 早 期 で遊 脚 期 に膝 や 股 関 節 の 屈 曲 が不 十 分 な例 で は,初 期 背 屈 角 度 を大 き く し て も足先 の 引 きず りが改 善 しな い こ とが あ る.し か し非 麻 痺 側 の代 償作 用 の習 得 に よ り,多 くは改 図2 善 す る.改 善 しな い場 合 に は非 麻 痺 側 へ の補 高 も 考 慮 す る とよ い. 麻 痺 側 下肢 を,で 測定動作 きる だ け足 部 を リ ラ ック ス した状 態 で挙 上 さ せ た. 3. 異 常歩 行 に影 響 を 及 ぼ す動 作 時筋 緊 張 と短 下 肢装 具 の 適 応 面 筋 電 図 を用 いて 評 価 した (図2).足 部 をで き る だ け リ ラ ック ス させ て 麻 痺 側 下 肢 挙 上 動 作 を 行 わ 歩 行 時 に観 察 され る内反 尖 足 な どの異 常 歩 行 の 要 因 の 一 つ と して,下 腿 筋 群 の筋 緊 張 異 常 が あ せ,非 麻 痺 手 で 平 行 棒 を 支 持 した 立 位 とT字 るID.岩 谷12)は脳 卒 中 片 麻 痺患 者 の 内反 尖 足 の要 支 持 した立 位 で比 較 した.健 常 者 を 対 象 と した場 因 と して,(1)前 脛 骨 筋 の過 剰 な 活動,(2)下 腿 三 頭 合 で は前 脛 骨 筋,腓 腹 筋 と もに筋 活 動 は認 め られ な か った が,片 麻 痺 患 者 で は両 筋 と もに活 動 を認 筋 の 過剰 な 活 動,(3)腓 骨 筋 の活 動 の 欠如 とい った 杖を め な か った者(以 下 な し群 ),前 脛 骨 筋 の み に 筋 緊 張 の 異 常 を 挙 げて い る.し た が って装 具 処方 の際 に は,異 常 歩 行 出 現 の 要 因 とな る筋 緊 張 異常 活動 を認 め た者(以 下 前 脛 骨 筋 群 ),両 筋 と も にっ いて 考 慮 しな けれ ばな らな い.筋 緊 張 は,安 に活 動 を認 め た者(以 下 同 時収 縮 群 )の3つ 静 時 にお いて は腱 反 射 や 関 節 を 他 動 的 に動 か した と き の抵 抗 感 か ら評 価 され るが,装 具 処 方 の 際 に 分 類 され た(図3).片 に 麻 痺 患 者 で見 られ た前 脛 骨 は安 静 時 のみ で な く,動 作 時 の 筋 緊 張 の 異 常 を観 筋 や 腓 腹 筋 の 筋活 動 は 健常 者 で はみ られ な か った こ とか ら異 常 筋 緊 張 と考 え られ る.平 行 棒 立 位 で 察 す る こ とが 重 要 で あ る13).動 作 時 の筋 緊 張 は患 は な し群 3例, 前 脛 骨 筋群 11例, 同 時収 者 の 身 体 機 能 的 要 因 や,患 者 を取 り巻 く環 境 的要 因 な ど に よ つて も大 き く影 響 を 受 け る こ と に注意 縮群 5例 だ った の が,T字 杖立 位 で は な し群 3例, 前 脛 骨 筋 群 8例, 同 時 収 縮 群 8例 と, しな くて はな らな い. 平 行 棒 か らT字 杖 へ と立 位 が 不 安 定 に な る こ と 3-1 増 した.ま た筋 活動 の積 分 値 を比 較 す る と,前 脛 によ って,腓 腹筋 の異 常 活 動 を 引 き起 こす症 例 が 身 体 機 能 的要 因 動 作 時 筋 緊 張 に影響 を及 ぼす 身 体 機 能 的 要 因 の 一 つ と して,立 位 の安 定 性 が 重 要 で あ る と考 え 骨 筋,腓 腹 筋 と も平 行 棒 に比 しT字 杖 の方 が増 加 した (図4).以 上 の結 果 よ り,非 麻 痺側 下 肢 で の る.筆 者 ら14)は非 麻 痺 側 下 肢 に よ る立 位 安 定 性 立 位 が 不 安 定 にな る と麻 痺 側下 腿 筋 群 の 筋 緊 張 が が,動 作 時 筋 緊 張 に 及 ぼ す 影 響 に っ い て 調 査 し た.脳 卒 中 片 麻 痺 患 者19名 進 し,と くに腓 腹 筋 の活 動 が 強 くな る こ とが示 亢 を対 象 と し,麻 痺 側 下 唆 され た15). したが って理 学 療 法 士 の 立 場 か らは,非 麻 痺 側 肢 挙 上 動 作 時 の前 脛 骨 筋 と腓 腹 筋 の筋 活 動 を,表 -19-