眼科を受診しようと思ったら 糖尿病黄斑浮腫についての専門情報サイト 糖尿病黄斑浮腫ドットコム をご利用ください ルセンティスによる治療をはじめられる患者さんへ 糖尿病黄斑浮腫 http:www.dme-eye.com とうにょうびょうおうはんふしゅ 糖尿病黄斑浮腫ドットコム Top ページ イメージ C The Bridgeman Art Library amanaimages LUC00046GK0003DN20EL 2015 12 月作成 監修 : 名古屋市立大学視覚科学教授小椋祐一郎
はじめに とうにょうびょうもうまくしょう糖尿病網膜症 ( 以下 網膜症 ) は 50 ~ 60 歳代における最も多い視覚障害の原因となっています とうにょうびょうおうはんふしゅ糖尿病黄斑浮腫は 網膜症を基礎疾患として 血液またはその成分 ( 赤血球などの血球成分 それらを除く液状の成分 それに含まれるたんぱくや脂肪など ) が漏れ出たり 網膜の黄斑付近の細い血管にコブが多発するなどで 黄斑にむくみ ( 浮腫 ) が生じた状態をいいます ルセンティスは血液や その成分が漏れ出る のを抑えることにより 視力の改善 維持が期待される薬剤です このルセンティス手帳は ルセンティスによる治療をこれから始められる患者さんのために作成されたものです 記載内容について わからないことや疑問がありましたら 担当医にお問い合わせください 病気および治療について 良くご理解いただき ルセンティスによる治療をより有効で安全に受けるためにご活用ください 表紙の絵 : 真珠の耳飾りの少女 ヨハネス フェルメール (1632~1675) 17 世紀オランダ絵画を代表する画家フェルメールは 光学的で緻密な描写を得意としました 一説によると彼は絵を描くときに カメラが発明される以前の カメラオブスキュラ ( レンズ付きのぞき装置 ) を使ったのではないかといわれています 人間の眼の限界を超えたような描写力は 見ること への飽くなき探究心と 当の最先端の科学が生み出したものだったのかもしれません 名古屋市立大学視覚科学教授小椋祐一郎 2 3
目次 CONTENTS 糖尿病黄斑浮腫について 7 眼の構造と働き 8 黄斑の大切さ 9 糖尿病網膜症 糖尿病の三大合併症 10 糖尿病網膜症の有病率 11 糖尿病網膜症はどのように進行するの? 12 糖尿病網膜症の治療 14 糖尿病黄斑浮腫とは? 16 糖尿病黄斑浮腫の自覚症状 18 糖尿病黄斑浮腫の治療 20 糖尿病黄斑浮腫の薬物療法 22 糖尿病黄斑浮腫の外科的治療法 24 ルセンティス療法について 27 ルセンティスとは 28 ルセンティス治療の内容 29 ルセンティスによる治療の流れの例 30 糖尿病黄斑浮腫の自己チェック 32 ルセンティスの眼内注射日前後に行うこと 34 治療後の注意 35 糖尿病黄斑浮腫の状態を調べる検査 36 副作用について 40 改善した視力を維持するための4ヵ条 42 治療の記録 44 ルセンティス注射メモ 46 高額療養費制度について 48 見え方の確認 50 4 5
糖尿病黄斑浮腫について 6 7
眼の構造と働き 黄斑の大切さ 眼の構造と働き かくまくどうこうすいしょうたいしょう眼に入った光の情報は 角膜 瞳孔 水晶体 硝したいもうまく子体 を通って 網膜 の上に像を結びます その情ししんけい報は 視神経 を通じて 脳 に伝えられ 最終的に映像として認識されます 眼の働きはしばしばカメラにたとえられ 水晶体はレンズ 網膜はフィルムの働きをしているといわれています 黄斑の大切さ おうはん黄斑は 網膜の中でも視力をつかさどる重要な細胞が集中している中心部で ものの形 大きさ 色 奥ゆきなど光の情報の大半を識別しています この部分に異常が発生すると 視力の低下をきたします ちゅうしんかまた黄斑の中心部には中心窩という最も重要な部分があり この部分に異常をきたすと 視力の低下がさらに深刻になります 眼の基本構造 ( 右眼の水平断面の模式図 ) 正常な右眼を瞳孔方面から撮影した眼底 角膜 瞳孔 硝子体 脈絡膜網膜中心窩黄斑視神経 中心窩 水晶体 脳へ 視神経乳頭 黄斑 視神経乳頭 写真提供 : 日本大学 湯澤美都子先生 黄斑の範囲は 厚生労働省網膜脈絡膜 視神経萎縮症研究班 8 加齢黄斑変性の分類と診断基準 に準じました 9
糖尿病網膜症について 糖尿病の合併症 糖尿病網膜症は三大合併症の一つ 糖尿病網膜症の有病率 糖尿病合併症の根本的な原因は 血液中で増えすぎた糖が血管や神経を障害することです そのため 全身のいろいろな場所で合併症が起こります 糖尿病網膜症は 糖尿病の三大合併症 ( 網膜症 腎症 神経障害 ) の一つです 日本人の糖尿病患者さんのうち糖尿病網膜症にかかっている割合は 約 15% とされ 約 140 万人が糖尿病網膜症にかかっていると推定されています 糖尿病網膜症は 間約 3,000 人の失明を引き起こし 成人の失明原因の第 2 位 50 60 代では第 1 位となっています 1) 糖尿病が原因で起こる合併症 細い血管の障害で起こる合併症 ( 糖尿病網膜症 糖尿病腎症および糖尿病神経障害 ) と 大きな血管の障害で起こる合併症 ( 脳梗塞 心筋梗塞 下肢閉塞性動脈硬化症 ) その他に起こりやすい合併症 ( 皮膚病 感染症 ) 脳梗塞脳卒中心筋梗塞 糖尿病腎症 下肢閉塞性動脈硬化症 糖尿病網膜症 糖尿病神経障害 日本の成人における齢別失明原因 1) (%) 40 代 50 40 30 20 10 0 緑内障 糖尿病網膜症 網膜色素変性 黄斑変性 脈絡網膜萎縮 (%) 50 代 50 40 30 20 10 0 緑内障 糖尿病網膜症 網膜色素変性 黄斑変性 視神経萎縮 (%) 60 代 50 40 30 20 10 0 緑内障 糖尿病網膜症 網膜色素変性 黄斑変性 脈絡網膜萎縮 1) 若生里奈ほか. 日眼会誌 2014; 118: 495-501 10 11
糖尿病網膜症について 糖尿病網膜症はどのように進行するの? 糖尿病網膜症は 眼の網膜全体の血管が 糖尿病による高 血糖に長期間さらされることで壊れて 最終的に失明する 可能性のある病気です 糖尿病網膜症は網膜の血管が徐々 に壊れていくことに伴って以下の 3 段階を経て進行します なお 早い段階では見え方に異常がないことが多いですが 糖尿病黄斑浮腫と呼ばれる網膜のむくみを合併すると視覚 障害が起こることがあります 順を追って網膜症の進み方に ついて見てみましょう 1 単純網膜症 高血糖に長期間さらされると 網膜全体の血管が壊れて もうさいけっかんりゅう特に細い血管にコブ ( 毛細血管瘤 ) ができたり 出血 ( 網膜出 血 ) したりします また 壊れた血管から血液中の液体成分 も漏れ出して それに含まれるたんぱく質や脂肪などが網膜 内に貯まって白く見えるようになります ( 硬性白斑 ) 2 増殖前網膜症 さらに血管の壊れ方が進むと血管壁が厚くなって 血管がけっかんへいそく狭くなったり 詰まったりして ( 血管閉塞 ) 網膜の血流が悪きょけつくなると ( 虚血 ) 網膜は白く見えるようになって ( 軟性白斑 ) 酸素や栄養が行きわたらなくなります 管は網膜から垂直方向に立ち上がって硝子体内で増殖するこ とがあり 硝子体内で新生血管が破れると出血 ( 硝子体出血 ) を起こします さらに 硝子体内の新生血管から漏れ出た血 液成分が刺激になって 新生血管と線維 ( すじ ) でできた増殖 膜と呼ばれる膜ができることがあります この増殖膜が網膜 と硝子体を強く結合するため網膜を引っ張って 網膜が眼底けんいんせいもうまくはくりからはがれてしまうこともあります ( 牽引性網膜剝離 ) 見え方( イメージ ) 1 純網膜症 眼底写真 血管が壊れ始めます 硬性白斑 ( 血管から漏れたたんぱく質や脂肪などが白く見える ) 網膜出血 さらに血管が壊れています 軟性白斑 ( 網膜の血流が悪くなっている部分が白く見える ) 網膜出血 壊れた血管の周囲にもろい血管が増殖します 症3 増殖網膜症 硝子体出血 網膜の壊れた血管の周囲が虚血になると, その場所に酸素やこの状態になる前に糖尿病網膜症を栄養を届けようとして新生血管と呼ばれるもろくて 血液な見つけることが大切です どが漏れやすい血管ができて 増殖し始めます この新生血 12 写真提供 : 名古屋市立大学 小椋祐一郎先生 13 3 単2 増殖前網膜症増殖網膜
糖尿病網膜症の治療 糖尿病網膜症の治療 糖尿病網膜症 ( 以下 網膜症 ) の治療法には 薬物によ しょうしたいしゅ る治療法と外科的な治療法 ( レーザー治療や硝子体手じゅつ術 ) があります ( 詳細はp.24 ~ 25をご参照ください ) 病気の進行段階によって治療法は異なり 早期に治療を始めるほど体に負担の小さな方法で視力低下や失明を防ぐことができます 1. 網膜症なし ~ 単純網膜症 ( 早期の網膜症 ) 血糖コントロールや 高血圧の治療など内科的治療を行い 単純網膜症に進行している場合は 状ひかりぎょうこりょうほう態によってはレーザー光凝固療法を行います それによって 病気の進行を遅らせたりすることができます 2. 増殖前網膜症 ~ 増殖網膜症 ( 進行した網膜症 ) 増殖前網膜症と早期の増殖網膜症の点で 失明予防の目的でレーザー光凝固療法を行うことによって 病気の進行を阻止したり 遅らせます さらに病気が進行して 網膜剥離や硝子体出血が起きた場合は 硝子体手術が行われます 早期の網膜症 進行した網膜症 網膜症なし 単純網膜症 増殖前網膜症 増殖網膜症 血糖コントロール 高血圧の治療など さまざまなレーザー治療 硝子体手術 14 15
糖尿病黄斑浮腫について 糖尿病黄斑浮腫とは? 糖尿病黄斑浮腫 ( 以下 黄斑浮腫 ) は 糖尿病網膜症の合併症として黄斑部がむくむ ( 浮腫 ) 病気です 網膜症の病期に関係なく発症し その進展に伴って発症の危険性も高まります 黄斑浮腫は最初は小さなものですが やがて黄斑の中心部にまで浮腫が及ぶと 著しい視力障害が生じます 黄斑浮腫は 黄斑部に血液成分が漏れ出すことによって起きます 漏れ方 ( 病態 ) には大きく 3 つあり それによって治療法も少しずつ変わってきます 黄斑への血液成分の漏れ方を風呂釜に例えると 1) 正常 網膜の血管からの漏出 正常な黄斑の網膜断層像 黄斑浮腫の網膜断層像 給水量が増える 網膜のポンプ機能の障害 網膜の器質的な変化 写真提供 : 名古屋市立大学 小椋祐一郎先生 排出量が制限される 網膜が変形する 1) 志村雅彦. 糖尿病黄斑浮腫の治療. あたらしい眼科 28(2):173-182,2011 より改変 16 17
糖尿病黄斑浮腫の自覚症状 糖尿病黄斑浮腫の自覚症状 黄斑浮腫では 視野の真ん中が影響を受けます 進行に伴ってさまざまな症状があらわれますがいちばん多くみられるのが かすみ目です そのほか 視力の低下 変視症 コントラスト感度低下等があります 変視症 ( ものが歪んで見える ) かすみ目 ( ものがかすんで見える ) コントラスト感度低下 ( 色の濃淡や明暗のはっきりしないものが見えにくくなる ) 18 19
糖尿病黄斑浮腫の治療 糖尿病黄斑浮腫の治療 黄斑浮腫を改善することで 視力回復を目指すことができます 治療法には薬物による治療法と外科的な治療法があります 薬物による治療法は 網膜や黄斑を傷つけることなく 浮腫を抑えます 外科的な治療法には レーザー光凝固術と硝子体手術があります 治療法は 血液成分の漏れ方 ( 病態 ) によって 選択され 場合によっては複数の方法を組み合わせて行います 薬物による治療法 VEGF 阻害薬 : 血管からの血液や血液成分の漏れを抑制する薬を眼内に注射します ステロイド薬: 炎症を抑え 水分の漏れを抑制する薬を眼内に注射します 外科的な治療法 レーザー光凝固術: 網膜を焼き固めて水分をためないようにします 硝子体手術: 硝子体を切除することにより 網膜けんいんへの牽引を除去したり 酸素の供給を高めます 20 21
糖尿病黄斑浮腫の治療 糖尿病黄斑浮腫の薬物療法 VEGF 阻害薬 ( 眼内への注射 ) ステロイド薬 ( 眼内への注射 ) 糖尿病黄斑浮腫は 網膜内の毛細血管から血液成分けっかんないひぞうしょくいんしが漏れ出すのを促すVEGF( 血管内皮増殖因子 ) という物質によって引き起こされます VEGF 阻害薬療法は この VEGF の働きを抑える薬剤を眼内に注射することで血液成分の漏れを抑制する治療法です ルセンティスによる治療は この治療法にあたります ステロイド薬は 炎症を抑えたり血管から水分が漏れ出てきやすい状態を改善する物質です この薬剤を眼しょうしたいくう球の中 ( 硝子体腔 ) などに注射することにより 黄斑浮腫を抑えます 眼内注射の方法 薬剤注射 黄斑浮腫 血液成分の漏れが少なくなり 浮腫が抑えられる 強膜 硝子体 黄斑 視神経 22 23
糖尿病黄斑浮腫の治療 糖尿病黄斑浮腫の外科的治療法 レーザー光凝固術 もうさいけっかんりゅう 黄斑浮腫に対する光凝固は 細小血管や毛細血管瘤 から血液成分 ( 水分やたんぱく 脂肪など ) が漏れ出るのを防ぐ直接光凝固と格子状光凝固があり 単独または併用で行われます レーザー 浮腫 1 直接光凝固網膜毛細血管にできたコブ ( 毛細血管瘤 ) や血液成分が漏れ出ている部位にレーザー光を当てて 焼き固めることで 出血や血液成分の漏出を防ぎ 黄斑浮腫を改善させます 硝子体手術 けんいん黄斑浮腫の原因となる硝子体の網膜への牽引やたん ぱく質 ( サイトカイン ) を除去したり 硝子体内の酸素 分圧を高めて 黄斑浮腫を改善させます 2 格子状光凝固網膜の浮腫 ( むくみ ) を生じている部分にレーザー光を当てる治療です 24 25
ルセンティス療法について 26 27
ルセンティスによる治療 ルセンティスとは ルセンティス治療の内容 ルセンティスは 網膜内の毛細血管から血液成分が漏れ出すのを促す VEGF( 血管内皮増殖因子 ) という物質の働きを抑える薬です 薬を眼の中に注射することによって血液成分の漏れを抑制することが可能な治療法です ルセンティスによる薬物療法をより安全で有効なものにするために 担当医からの説明と このルセンティス手帳の内容を十分にご理解のうえ 治療を受けてください ルセンティスは 白目の部分から眼の中の硝子体 * と いう場所に注射します その後は 1 ヵ月毎に眼の診察や検査で症状をみな がら 必要に応じて注射をします 注射開始後 視力が安定するまでは 1 ヵ月毎に注射 することが勧められています もうまくだんそうけん 検査は 視力検査と眼底検査 網膜断層検査がんていぞうえいけんさ眼底造影検査などを行います *p.8 眼の構造と働き 参照 さけいこう 蛍光 点眼消毒 麻酔 注射 28 29
治療の流れの例 ルセンティスによる治療の流れの例 * 下記は一例であり 視力の改善の度合いや注射の回数は症状によって異なります 治療開始 1 ヵ月後 2 ヵ月後 3 ヵ月後 4 ヵ月後 5 ヵ月後 6 ヵ月後 定期的に検査し このような状態が あらわれたときに再度注射をします 検査 糖尿病黄斑浮腫に伴う視力の低下 見え方の変化 (p.33 のアムスラーチャートで自己チェックできます ) 視力 さらに改善 維持 維持維持維持 病気の活動性 改善 視力の安定 注射 漏れ出した血液成分 ( 明るく見える部分 ) が黄斑に及んでいる 視力が安定するまで 1 ヵ月毎に注射を受けることが推奨されています 視力の安定後は 医師の指示に従い 1 ヵ月毎の診察を受けてください 黄斑浮腫 検査注射実施 視力の安定が得られ注射を実施せず 写真提供 : 名古屋市立大学小椋祐一郎先生 30 31
自己チェック 糖尿病黄斑浮腫の自己チェック 眼底出血や黄斑浮腫による見え方の変化を自分でチェックする方法として 右のような アムスラーチャート と呼ばれる格子状の表を用いて確認する方法があります 確認するときは アムスラーチャート 1. アムスラーチャートは 30 cm離してください 2. 必ず片眼ずつチェックしましょう 3. 眼鏡をかけたままチェックしましょう 治療中の眼だけでなく もう一方の眼もチェックしましょう 下記のように見えたり 以前と比べて見え方がひどくなった場合は 担当医に早めに相談しましょう 見たい部分が不鮮明に見える中心がゆがんで見える見たい部分が黒くなって見える 32 33
ルセンティス治療の前後 ルセンティスの眼内注射日前後に行うこと 治療後の注意 原則として ルセンティス治療を受ける前後に 注射部位への感染を予防するため 抗菌点眼薬 ( 抗生物質の目薬 ) をあなた自身で点眼していただきます 担当医の指示にしたがってください 治療日には 担当医があなたの眼や眼の周りを十分消毒し 麻酔薬を点眼や注射等した後で ルセンティスを注射します 注射後 1 週間は感染のおそれがあるので 以下の症状がある場合は直ちに担当医に連絡してください 眼の痛みや不快感 眼充血の悪化 目やに 光に対する過敏症 飛蚊症 ( 目の前を小さな 浮遊物 が飛んでいるように見える ) 視力の低下を感じる まぶたや眼の周囲の腫れ 眼に不快感があっても 手で眼をこすらないようにしましょう 治療後に眼がかすむなどの症状が続いている間は 高所作業 自動車の運転など危険を伴う機械の操作はしないでください 一般薬 ( 薬局で売っている薬 ) を含めて 新しく他の薬を使用する場合は 担当医に必ず伝えてください 注射後の入浴 洗顔 洗髪については 担当医の指示に従ってください 34 35
検査について 糖尿病黄斑浮腫の状態を調べる検査 1 視力検査 視力表を用いて測定します 視力表 2 眼底検査 さいげきとうけんびきょう眼底カメラや細隙灯顕微鏡を用いるなどして 網膜の状態を調べます この検査では 黄斑浮腫や眼底 硝子体にある出血の有無などが確認できます 正常な眼底写真 糖尿病黄斑浮腫の眼底写真 写真提供 : 名古屋市立大学 小椋祐一郎先生 36 37
検査について もうまくだんそうけん 3 網膜断層検 さ査 ひかりかんしょうだんそうけい光干渉断層計を用いて 眼底組織の断面の状態を 詳しく調べます 光干渉断層計は 網膜の断面を 描き出します この検査で 黄斑浮腫の状態が確 認できます 正常な黄斑の網膜断層像 けいこうがんていぞうえいけん 4 蛍光眼底造影検 さ査 蛍光色素を含んだ造影剤を腕の静脈から注射し 眼底カメラで眼底の血管の異常を検査します 血管から漏れた水分や血液の存在 新生血管の 有無を確認します 網膜の毛細血管の詳しい情 報が得られることで糖尿病網膜症の進行の程度 がわかります 糖尿病黄斑浮腫の蛍光眼底造影 糖尿病黄斑浮腫の網膜断層像 写真提供 : 名古屋市立大学 小椋祐一郎先生 写真提供 : 名古屋市立大学 小椋祐一郎先生 38 39
副作用について 副作用について 日本を含むアジアで行われた国際臨床試験では 265 例中 57 例 (21.5%) に副作用が認められました 主な副作用は 結膜出血 25 例 (9.4%) 硝子体浮遊物 10 例 (3.8%) 眼痛 5 例 (1.9%) 眼充血 5 例 (1.9%) 白内障 3 例 (1.1%) でした 白内障の状態硝子体浮遊物発症の見え方 薬剤を眼に注射するときやその後に 非常にまれですが 細菌などが眼の中に入る場合があります そのような場合には 強い炎症 ( 眼内炎 ) が起こることがありますので 注射後は担当医の指示に十分に従うようにしてください 全身性の副作用として 脳卒中が報告されています いっかせいのうきょけつほっさ以前に脳卒中または一過性脳虚血発作を疾患としてお持ちの方は 担当医にお伝えください 注射した後に眼が赤くなったり 視界にごみや虫の ひぶんしょう ) ようなものが飛んでいるように見える症状 ( 飛蚊症 があらわれることがあります 気になる場合には 担当医にご相談ください 注射した後に視力が低下したと感じたり からだに異常が起きたなど いつもとは異なることに気づかれましたら 直ちに担当医にご連絡ください 40 41
視力維持の 4 ヵ条 改善した視力を維持するための 4 ヵ条 1. 血糖コントロールに努めましょう 糖尿病黄斑浮腫 糖尿病網膜症はどちらも糖尿病 の合併症です 原因となる病気を進行させないこ とが大切です 2. 定期的に眼科を受診しましょう 自覚症状がなくても 眼の中では異変が起きてい るかもしれません 眼の中のことは眼科でしか検 査することができません 3. 眼の自己チェックを行いましょう 病気は早期発見 早期治療によって重症化を防ぐ ことができます 4. 治療中に不安なことやわからないことがあったら 医師や看護師に相談しましょう あなたの眼のための治療です 不安なことやわか らないことはどんどん解消して積極的に治療に参 加しましょう 参考 : 血糖コントロールの目安 血糖コントロールは 糖尿病そのものの治療だけで なく 高い血糖値が続くことによって起こる合併症 を予防するためにも重要です 血糖の平均値を反映する HbA1c( ヘモグロビン エ イワンシー ) を 7.0% 未満に保ちましょう 熊本宣言における血糖管理目標値 この図の HbA1c は NGSP 値 目標 血糖正常化を目指す際の目標注 1) 注 4) コントロール目標値 合併症予防のための目標注 2) 治療強化が困難な際の目標注 3) HbA1c(%) 6.0 未満 7.0 未満 8.0 未満 治療目標は齢 罹病期間 臓器障害 低血糖の危険性 サポート体制などを考慮して個別に設定する 注 1) 適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合 または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする 注 2) 合併症予防の観点から HbA1c の目標値を 7% 未満とする 対応する血糖値としては 空腹血糖値 130mgdL 未満 食後 2 間血糖値 180mgdL 未満をおおよその目安とする 注 3) 低血糖などの副作用 その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする 注 4) いずれも成人に対しての目標値であり また妊娠例は除くものとする 日本糖尿病学会編 : 糖尿病治療ガイド 2014-2015 血糖コントロール目標改訂版, 25, 2014, 文光堂 42 43
治療の記録 治療の記録 患者さんがご自身の眼の状態を把握し 前向きに治療に取り組んでいただくために 日本糖尿病眼学会から 糖尿病眼手帳 が発行されています 眼科や内科での治療の内容や検査の結果を記載することができます 患者さんご自身のメモとしてはもちろんのこと 眼科と内科の医師同士の情報交換にも役立ちます 糖尿病眼手帳 を活用することで あなたの眼とからだを守るチーム医療を実現します 学会から無料で配布されていますので かかりつけの眼科の先生にご相談ください 糖尿病眼手帳 44 45
注射メモ ルセンティス注射メモ ルセンティス注射実施の有無や次回来院日などをメモしておくと便利です 記入例 受診日 診療内容 実施したことに をつけましょう 次回通院日 備考欄 先生からのアドバイスや次回受診に質問したいことなどをメモしておきましょう 担当医師名 受診日 診療内容実施したことに をつけましょう 次回通院日 備考欄先生からのアドバイスや次回受診に質問したいことなどをメモしておきましょう 担当医師名 46 47
こう高 がく額 りょうよう療養 ひ費 せい制 ど度 について ルセンティス眼内注射実施施設名 高額な医療費による経済的負担を軽くするため 医療費の一部負担額が自己負担限度額を超えた場合に その超えた分の払い戻しを受けられる高額療養費制度というものがあります 高額療養費の払い戻しを受けるには申請が必要です 加入されている保険者 国民健康保険であれば市区町村の担当窓口へ そのほか 加入されている健康保険により 社会保険事務所 健康保険組合および共済組合 ( 保険証に記載されています ) に申請します 氏名 住所 患者さんご本人 まずは どのように申請をすればよいのか担当窓口に問い合わせてみることからはじめてください 患者さんの齢や所得により自己負担限度額は異なります (2015 12 月現在 ) 電話番号 48 49
見え方の確認見え方の確認目から 30cm 離してご覧ください なお この結果は あくまでも目安です あらかじめご了承ください とうにょうびょうもうまくしょうははたらくせだいにおけるおもなしつめいげんいんとなっていますとうにょうびょうおうはんふしゅはもうまくしょうをきそしっかんとしてけつえきせいぶんがしみでたりもうまくのおうはんふきんのほそいけっかんにこぶがたはつするなどでおうはんにむくみがしょうじたじょうたいをいいまするせんてぃすはけつえきせいぶんがしみでるのをおさえることによりしりょくのかいぜんいじがきたいされるやくざいです0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 50 51