こどもの 意識識障害 不不機嫌 痛み 北北九州市 立立 八幡病院 小児救急センター 森吉研輔中村亮亮太藤崎徹川 口真澄
本日のお品書き 1 GCS を正確につけよう! 2 痛みへの気づきの理解を深めよう! 7/23/17
GCS? GCS とは :Glasgow Coma Scale(GCS) 1974 年に英国のGlasgow 大学によって発表された意識障害の分類 世界的に広まり現在 80 以上の国で使用,74% では公用語に翻訳 意識状態をE: 開眼, V: 言語反応, M: 運動反応の3 分野に分ける 意識状態を簡潔かつ的確に記録 15 点満点 (E4,V5,M6) 3-8: 重症 9-12: 中等症 13-15: 軽症 7/23/17
GCS 評価項目 分類 点数 自発的に 4 E: 開眼 言葉により 3 痛み刺激により 2 開眼しない 1 見当識あり 5 混乱した会話 4 V: 言語音声反応 不適切な単語 3 無意味な発声 2 発声がみられない 1 指示に従う 6 痛み刺激部位に手足を持ってくる 5 M: 最良運動反応 痛みに手足を引っ込める ( 逃避屈曲 ) 4 四肢を異常屈曲させる ( 除皮質硬直肢位 ) 3 四肢を異常伸展させる ( 除脳硬直肢位 ) 2 全く動かさない 1 3-8: 重症 9-12: 中等症 13-15: 軽症
小児では 言語の評価が難しい! 従命が入らない! 痛みの部位がわからない!
GCS 評価項目 分類 点数 自発的に 4 E: 開眼 言葉により 3 言語を理解できない痛み刺激により 2 開眼しない 1 見当識あり 5 混乱した会話 4 V: 言語音声反応 Glasgow 不適切な単語 Coma Scale(GCS) 3 従命が入らない無意味な発声 2 発声がみられない 1 指示に従う 6 痛み刺激部位に手足を持ってくる 5 M: 最良運動反応 痛みに手足を引っ込める ( 逃避屈曲 ) 4 四肢を異常屈曲させる ( 除皮質硬直肢位 ) 3 四肢を異常伸展させる ( 除脳硬直肢位 ) 2 全く動かさない 1 3-8: 重症 9-12: 中等症 13-15: 軽症 局在がわからない
小児の GCS 7)James HE, Pediatric Ann. 1986;; 15:16 22
小児の GCS (AHA, PALS, JATEC, 救急蘇生法の指針 ) E: 開眼 V: 言語反応 M: 運動反応 乳児幼児 ~ 学童成人点数 自発的に 4 呼びかけにより 3 痛み刺激により 2 開眼しない 1 笑い, 喃語年齢相応な単語, 会話見当識あり 5 持続的な啼泣 叫び声混乱した単語 会話混乱した会話 4 痛み刺激で啼泣不適当な言葉 3 痛み刺激でうめき声意味不明な発声 2 発声を認めない 1 自発的に動く 指示に従う 6 接触から逃避する 疼痛部位へ手足を持っていく 5 痛み刺激から逃避する 4 異常屈曲 3 7)James HE, Pediatric Ann. 異常進展 2 1986;; 15:16 22 体動なし 1
痛みへの気づきの理解を 深めよう! 7/23/17
痛み とは? 国際疼痛学会の定義では 実際に何らかの組織損傷が起こったとき または組織損傷を起こす可能性があるとき あるいはそのような損傷の際に表現される 不不快な感覚や情動体験 単なる刺激ではない 心や感覚が伴った苦しみ!
痛み はないほうが良良い? 痛み = そこに何かが起きているサイン 早く気づいて 身体への危機を回避 素早く対応する 痛みは 身体を守る警告信号!!
先天性無痛症 生まれつき全 身の ( 温 ) 痛覚がない 気付かぬうちに熱傷 気付かぬうちに 骨折 気付かぬうちに
痛みの評価 v むずかしい!! なぜなら v 極めて主観的な感覚だから 採 血の痛み たんすに 小指をぶつけた痛み 感じ 方は 人それぞれ! 感情にも左右される!!
小児の痛みの評価 もっとむずかしい 痛い と 言えない 痛い がわからない 不不安 不不快などを 痛い と表現することも 泣く ぐずる 怒る 笑わない 泣かない うとうと 痛いという発 言 不不機嫌が 見見られるときは 痛みのある可能性を考えて共感 介 入を
痛いときの表情
小児の痛みを評価しよう新 生児 Premature Infant Pain Profile(PIPP) Stevens, et al, 1996 0 点 1 点 2 点 3 点 在胎週数 (GA) 36 週 32 週 GA<36 週 28 週 GA<32 週 28 週 覚醒度 (15 秒観察 ) 活発覚醒 開眼表情あり 活動低下覚醒 開眼無表情 活発入眠 閉眼表情あり 活動低下入眠 閉眼無表情 最大 HR の上昇 <5bpm 5 HR<15bpm 15 HR<25bpm 25bpm SpO2 低下 <2.5% 2.5% SpO2<5% 5% SpO2<7.5% >7.5% 眉をひそめるなし軽度中等度重度 目を強くつぶるなし軽度中等度重度 鼻唇溝ができるなし軽度中等度重度 最 大 点 点は痛みなし 点以上で中 重度度の痛み 表情 バイタルに加え 睡眠覚醒状態 在胎週数を考慮
小児の痛みを評価しよう新 生児 CRIES Neonatal Postoperative Pain Scale Krechel,et al,1995 0 点 1 点 2 点 啼泣なし甲高い声弱々しい SpO2 > 95 % のための酸素需要量 術後の HR と BP の変化 なし <30% >30% 低い or 同じ <20% の増加 >20% の増加 表情穏やかしかめっ面うなり 不眠なし頻回覚醒常に覚醒 最大 点 点以上で痛みを考慮 バイタルサインが項目にある
小児の痛みを評価しよう乳幼児 FLACC scale Manworren and Hynan,2003;Merkel,et al,1997 表情足の動き活動性泣き方あやしやすさ スコア0 スコア1 スコア2 時々しかめっ面 視線が合わない 関心を示さない 表情の異常なし または笑顔 正常リラックスしている おとなしく横になる 正常な姿勢 動ける 泣いていない リラックスしている 落ち着かない 緊張している じっとしていない 悶えている 前後に体を動かす 緊張している うめき声をだす しくしく泣いている 時々苦痛を訴える 触れる 抱きしめる 声掛けにより気が紛れる 頻回または常に下顎を震わせる 歯を食いしばる 蹴る 足を抱え込む 反り返る 硬直している 泣き続けている 悲鳴を上げる 頻回に苦痛を訴える あやせない 苦痛を取り除けない か 月 ~ 歳が対象 ~ 点で評価 項 目が具体的でわかりやすい
小児の痛みを評価しよう幼児期以降降 Numeric Scale Keck,Gerkensmeyer,Joyce et al 患者自身に示してもらうスケール Visual Analog Scale (VAS) Cline, Herman, Shaw, et al, 1992 Word- Graphic RatingScale Tesler,Savedra,Holzemer,et al1991 No pain little pain medium pain large pain worst pain
小児の痛みを評価しよう幼児期以降降 FACES Pain Rating Scale Wong, Connie Baker et al Color Tool Eland and Banner, 1999 歳以上 どの絵が自分の痛みに一番近い? 歳以上一番痛い色 少し痛い色 痛くない色を聞き 塗ってもらう
NCCPC- R (Non- Communicating Children s Pain Checklist - Revised) コミュニケーションをとることが困難な 3~18 歳の子供に対して使用できる トレーニングをしていない両親や保護者でも使用できる 1 項目を 0~3 点で評価し 7 点以上で痛みを感じていると判断する 7/23/17
鎮痛の意味 痛いという不不快な状態を取り除いてあげる 痛みの悪循環を断ち切切る 痛みの記憶を最 小限にする 鎮痛薬使 用が診断に悪影響になることは? 右下腹部痛を主訴に救急外来受診した 小児モルヒネ静注群 VS プラセボ群で受診から 手術決定までの時間を 比較 差はない Bailey B,et al,ann Emerg Med.2007
薬剤以外の鎮痛 音楽や映像で気を紛らわす プレパレーション 何がおこるのかをこどもにわかるように説明する不不安や恐怖を緩和 自分は頑張った! と実感できる医療療者との信頼関係を築く
音楽療療法 音楽で痛みが和らぐという報告がある! (JAMA Pediatr. 2013;167(9):826-835. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.200.) The Planets Op. 32 Jupiter
+α 医原性の痛みと Preparation の体験談
10 歳で急性リンパ性白血病に罹ったので す ( 幸い完治しましたが )
入院生活は痛い処置がいっぱい!!!!!! 骨髄採取 髄腔内注射 採血 ( 特に研修医 ) Etc
痛いものは痛い! 何より怖い! でも これがあってよかった 主治医からの入念な説明 ( こんなのを調べるから こんな処置をするんだよ ) 処置中の看護師さんの声かけ ( 今から頑張るよ もうこれ以上痛いのはないよ )