収 印紙 無線局免許申請書平成年 (50 以下の局の申請 数料は収 印紙 4,300 円です ) (50 超の局の申請 数料は収 印紙 8,100 円です ) 関東 総合 通信 局 殿 申請者住所 ( 社団の名称 ) 名 ( 社団の場 合は代表者名 ) 印 無線局 ( アマチュア局 ) を開設したいので 電波法第 6 条の規定により別紙の書類を添えて申請します 注 : 免許状の送付を希望するときは申請者の住所 郵便番号 名を記載し 切 を貼付した返信 封筒を申請書に添付すること
無線局事項書及び工事設計書 整理番号 1 申請 ( 届出 ) の区分 開設 変更 2 免許の番号 A 第号 3 呼出符号 4 欠格事由 有 無 5 申 氏名 社団 ( クラブ )/ 個人の別 フリガナ 社団 ( クラブ ) 局名 6 工事落成の予定期日 日付指定 :... 予備免許の日から 月目の日 予備免許の日から 日目の日 請(届 出)者 又は名称 社団 ( クラブ ) 個人 姓フリガナ 個人又は代表者名名フリガナ 免許の年月日 免許の有効期間 7 希望する免許の有効期間 名 住所 フリガナ 都道府県 - 市区町村コード [ ] 8 無線従事者免許証の番号 9 無線局の目的 アマチュア業務用 等 郵便番号 11 無線設備の設置場所又は常置場所 フリガナ - 電話番号国籍 都道府県 - 市区町村コード [ ] 10 通信事項 12 移動範囲 アマチュア業務に関する事項 移動する ( 陸上 海上及び上空 ) 移動しない 1.9M A1A 3MA 4MA 1200M 3SA 4SA 3SF 4SF 3.5M 3HA 4HA 2400M 3SA 4SA 3SF 4SF 3.8M 3HD 4HD 5600M 3SA 4SA 3SF 4SF 7M 3HA 4HA 10.1G 3SA 4SA 3SF 4SF 13 並び 10M 2HC 10.4G 3SA 4SA 3SF 4SF に希望する周波数 14M 2HA 24G 及び空中線電力 18M 3HA 47G 21M 3HA 4HA 75G 24M 3HA 4HA 77G 28M 3A 4A 3F 4F 135G 50M 3A 4A 3F 4F 144M 3A 4A 3F 4F 430M 3A 4A 3F 4F 4630kHz A1A 14 変更する欄の番号 3 5 8 11 12 13 16 空中線電力 空中線電力 移動する局の場合は 工事設計書 の免許を受けようとする送信機のすべての台数台 15 備考 現にアマチュア局を開局しているときは その免許番号及び呼出符号免許番号 : 関 A 第号呼出符号 : 過去にアマチュア局を開設していた場合であって 廃止又は失効の日から 6 ヶ月を経過していないときは その呼出符号呼出符号 : 平成 16 年 11 月公布電波利用ホームページ版
整理番号 装置の区別変更の種別技術基準適合証明番号発射可能な及び周波数の範囲変調 式 終段管名称個数 電圧 定格出 () 第送信機 第送信機 第送信機 第送信機 16 事設計書 第送信機 第送信機 第送信機 第送信機 第送信機 第送信機 送信空中線の型式周波数測定装置の有無 有 ( 誤差 0.025% 以内 ) 無 添付図 送信機系統図その他の 事設計 法第 3 章に規定する条件に合致する 関東版
関東総合通信局長殿 免許人住所 前納申出書免許申請専用 平成年月日 フリカ ナ 氏名 ( 又は名称 ) 印 電話番号 ( 平日昼間に連絡のとれる番号 ) 電波法施行規則第 51 条の10の6の規定により 電波利用料の前納を希望するので 下記のとおり申し出ます 記 1 無線局の種別アマチュア局 2 無線局の免許番号関 A 第号 ( 開局申請は記載不要 ) 3 無線局の免許年月日平成年月日 ( 開局申請は記載不要 ) 4 前納に係る期間免許の有効期限満了まで ( 注意 ) 電波利用料について 免許期間満了までの5 年分を一括して納付 ( 前納 ) を希望される場合は 免許申請書と同時に提出してください 希望しない場合 ( 毎年 納付される場合 ) は 本書は提出しないでください なお 口座振替を設定されている方は 前納することはできません 関東 2708( 開局専用 )
見本 社団 ( クラブ ) 局の場合のみ 社団 ( クラブ ) 局名を記 してください また 社団 ( クラブ ) 局の場合は 名の欄に 代表者の 名を記 してください この欄には何も記載しないでください 開設の にチェックしてください 都道府県 - 市区町村コードを記 した場合は都道府県市区町村名は省略して記載してください 都道府県 - 市区町村コードが不明の場合は コードの は不要ですが その場合は都道府県市区町村名は省略せずに記 してください 5 の欄の住所と異なる場合のみ 記 してください 無線局事項書及び 事設計書 整理番号無の にチェックしてください 1 申請 ( 届出 ) の区分 開設 変更 2 免許の番号 A 第号 3 呼出符号 4 格事由 有 無 200 以上のアマチュア局を開社団社団 ( クラブ ) 名局申請するときのみ記 してくだ 5 ( クラブ )/ フリガナ 付指定 : 6 事落成の予定期. さい 予備免許の から の 申名個 の別. 予備免許の から の. 請 この欄には何も記載しないでく 免許の年 社団個 は代表者名ださい は ( クラブ ) 姓フリガナデンパ名フリガナタロウ 免許の有効期間届名免許の有効期間について5 年未 個 電波太郎出称 7 希望する免許の有効期間満で 希望がある場合のみ記 してください フリガナトウキョウトチヨダクカスミガセキ 2-1-2 8 無線従事者免許証の番号 者住都道府県 - 市区町村コード無線従事者免許証番号を記 し東京都千代 区霞が関 2-1-2 名所 [ ] 9 無線局の 的アマチュア業務 てください 等郵便番号 100-8926 電話番号 - - 国籍 10 通信事項アマチュア業務に関する事項フリガナ 50 以下の移動するアマチュア 11 無線設備の設置場所 は常置場所 12 移動範囲 都道府県 - 市区町村コード [ 該当する周波数帯と電 1.9M A1A 1200M 3SA 4SA 3SF 4SF 3.5M 3HA 4HA 波の型式のにチェック 50 2400M 3SA 4SA 3SF 4SF ] 3.8M 3HD 4HD 50 5600M 3SA 4SA 3SF 4SF し 空中線電 の欄に該 7M 3HA 4HA 50 10.1G 3SA 4SA 3SF 4SF 当する電 を記 してく 13 並び 10M 2HC 50 10.4G 3SA 4SA 3SF 4SF ださい に希望する周波数 14M 2HA 50 24G 及び空中線電 18M 3HA 47G たとえば 430MHz 帯 21M 3HA 4HA 50 75G のSSB FM 機で10 24M 3HA 4HA 77G の電 の場合は430 28M 3A 4A 3F 4F 50 135G 50M 3A 4A 3F 4F Mのと4Aのに 144M 3A 4A 3F 4F 20 チェックし 10と記載し 430M 3A 4A 3F 4F 10 4630kHz A1A ます 14 変更する欄の番号 3 5 8 11 12 13 16 空中線電 移動する ( 陸上 海上及び上空 ) 移動しない 空中線電 局の場合は 移動する の にチェックしてください 50を超える移動しないアマチュア局の場合は 移動しない のにチェックしてください 外国 の の場合のみ 記 してください 変更申請 ( 届 ) をする場合のみ使 しますので 開設の場合は何も記 しないで下さい 15 備考 移動するアマチュア局の申請の場合 使 している送信機のすべての台数を記 してください 免許申請で 他にアマチュア局を開局しているときは その免許番号とコールサインを記 してください 関東版 その他 参考となる事項がある場合は 備考欄に記 してください 過去にアマチュア局を開局していた場合で 廃 もしくは失効してから 6 ヶ を経過していない状態で 旧のコールサインを希望する場合はそのコールサインを記 ( 朱書き ) してください 廃 もしくは失効してから 6 ヶ を経過している場合で過去に使 していたコールサインを希望する場合は そのコールサインと旧コールサイン希望と記 ( 朱書 ) してください その際は 旧コールサインを証明する書類が必要となります
変更申請 ( 届 ) の場合のみ使 しますので 開設申請の場合は どこにもチェックをしないでくだださい 技術基準適合証明機器を使 する場合は 使 する送信機の銘板等に記載されている技術基準適合証明番号を記 してください その際 発射可能な及び周波数の範囲 変調 式 終段管 定格出 の記載は不要です 装置の区別変更の種別技術基準適合証明番号発射可能な及び周波数の範囲 整理番号 変調 式 数 終段管名称個電圧 定格出 () この欄には何も記載しないでください 第 1 送信機 K00 第 2 送信機 A1A J3E 3.5MHz A1A J3E 14 M Hz A1A J3E 3.8 MHz A1A J3E 21MHz A1A J3E MHz A1A J3E F3E 28MHz A1A 10MHz 7 J3E 平衡変調 F3E リアクタンス変調 2SC2509 2 13.8 50 第 送信機 第 送信機 16 第 送信機 事 設 第 送信機 計 書 第 送信機 第 送信機 技術基準適合証明機器以外の送信機を使 する場合は 発射可能な及び周波数の範囲 変調 式 終段管 定格出 については省略できませんので 全て記 してください 当該記 箇所において つの枠で書ききれない場合は 下の枠も含めて記 しても可です 50 以下の移動するアマチュア局の場合は 記 しなくても可です 第 第 送信機 送信機 送信空中線の型式 周波数測定装置の有無 有 ( 誤差 0.025% 以内 ) 無 添付図 送信機系統図その他の 事設計 法第 3 章に規定する条件に合致する 送信機系統図の提出が必要となり 送信機系統図を申請書に添付する場合は この欄の にチェックしてください 必ず にチェックしてください 10 以下若しくは 28MHz 帯以上のみ使 する場合は無しで可