福祉医療費助成制度診療報酬明細書記載事例 香川県国民健康保険団体連合会 平成 7 年 8 月 日
種別入外法別特記備考 事例 70 歳未満入院外 8* 事例 70 歳未満入院外 8* 0 事例 3 70 歳未満入院外 54 8* 8 区ウ 事例 4 70 歳未満入院外 8* 所得区分が 8 区ウ 事例 5 70 歳未満入院外 5 8* 事例 6 70 歳未満入院外 5 8* 0 事例 7 70 歳未満入院外 8* 公費 84370683 87370680 事例 8 70 歳未満入院外 8* 公費 84370683 87370680 事例 9 70 歳未満入院外 8* 0 公費 84370683 87370680 事例 0 70 歳未満入院外 54 8* 8 区ウ公費 84370683 87370680 事例 70 歳未満入院外 54 8* 8 区ウ 公費 84370683 87370680 事例 70 歳未満入院 54 8* 8 区ウ 事例 3 70 歳未満入院 54 8* 8 区ウ 事例 4 70 歳未満入院 54 8* 30 区オ 公費 84370683 87370680 事例 5 高齢受給者一般入院外 8* 事例 6 高齢受給者一般入院外 8* 公費 84370683 87370680 事例 7 高齢受給者一般入院外 8* 事例 8 高齢受給者一般入院外 8* 事例 9 高齢受給者一般入院外 8* 0 事例 0 高齢受給者一般入院外 5 8* 0 事例 高齢受給者 7 割入院外 8* 事例 高齢受給者一般入院外 54 8* 8 一般 事例 3 高齢受給者一般入院外 54 8* 8 一般 事例 4 高齢受給者一般入院 54 8* 8 一般 事例 5 高齢受給者一般入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 6 高齢受給者一般入院外 8* 目次 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳公費 84370683 87370680 事例 7 高齢受給者一般入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 8 高齢受給者一般入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 9 高齢受給者一般入院外 8* 0 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 30 高齢受給者一般入院外 5 8* 0 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 3 高齢受給者 7 割入院外 8* 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 3 高齢受給者一般入院外 54 8* 8 一般 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 33 高齢受給者一般入院外 54 8* 8 一般平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 事例 34 高齢受給者一般入院 54 8* 8 一般 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳
事例 (70 歳未満 入院外 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :7 割 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7,000 円 30,000 円 0.3 9,000 円,000 円 9,000 円
事例 (70 歳未満 入院外 長期あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 0 長地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 : 併給付割合 :7 割 5,000 養険 公点 点円の費 5,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7 35,000 円 50,000 円 5,000 円 長期 0.3 5,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 長期 35,000 円 5,000 円 0,000 円
事例 3( 法別 54 併用 70 歳未満 入院外 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 8 区ウ地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :7 割 3,000 養険公点 点円の費 6,000,750 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 3,000 0.7 4,000 円 60,000 円 5,50 円 難病 (54) 0.3 8,000 円,750 円 30,000 円 0.7 49,000 円 70,000 円 0.3,000 円 難病 (54) 9,000 円 5,50 円 3,750 円 3
事例 4(70 歳未満一般所得者 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :7 割 30,000 養険 公点 点円の費 30,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7 0,000 円 300,000 円 9,570 円 0.3 90,000 円 80,430 円公費負担限度額 80,00 円 +(300,000 円 67,000 円 ) % ( 所得区分が8 区ウの場合 ) 特記事項の記載が無い場合は 連合会にて保険の所得区分に応じて費用算定します 0,000 円 9,570 円 80,430 円 4
事例 5( 法別 5 併用 70 歳未満 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 :3 併給付割合 :7 割 30,000 養険公点 点円の費 30,000 0,000 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 30,000 0.7 0,000 円 300,000 円 9,570 円 0.3 90,000 円 70,430 円 更生 (5) 80,430 円 公費負担限度額 80,00 円 +(300,000 円 67,000 円 ) % 0,000 円 更生 (5) 0,000 円 9,570 円 70,430 円 0,000 円 5
事例 6( 法別 5 併用 70 歳未満 入院外 長期あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名 0 長地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 :3 併給付割合 :7 割 30,000 養険公点 点円の費 30,000 5,000 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 30,000 0.7 0,000 円 300,000 円 80,000 円 長期 0.3 90,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 5,000 円 5,000 円 更生 (5) 長期更生 (5) 0,000 円 80,000 円 5,000 円 5,000 円 6
事例 7(70 歳未満 入院外 患者負担限度額未満 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :7 割 一部負担金額が自己負担限度額を超えない場合は 円単位で記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 55 養険 公点 点円の費 55 465 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 医療への請求額は発生しませんが 公費負担の記載が必要です 0.7,085 円,550 円 0.3 465 円患者 患者,085 円 465 円 7
事例 8(70 歳未満 入院外 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :7 割 一部負担金額が自己負担限度額を超える場合は 上限額を記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 500 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7,000 円 30,000 円 8,500 円 0.3 9,000 円 500 円 患者 患者,000 円 500 円 8,500 円 8
事例 9(70 歳未満 入院外 長期 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 0 長地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 : 併給付割合 :7 割 一部負担金額が自己負担限度額を超える場合は 上限額を記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 5,000 養険 公点 点円の費 5,000 500 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7 35,000 円 50,000 円 5,000 円 長期 0.3 5,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 9,500 円 500 円 患者 長期患者 35,000 円 5,000 円 500 円 9,500 円 9
事例 0( 法別 54 併用 70 歳未満 入院外 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 8 区ウ地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療療険 () () 年月日実公病開費日 始数公日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :7 割 一部負担金額が自己負担限度額を超える場合は 上限額を記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 3,000 養険公点 点円の費 6,000,750 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 3,000 500 0.7 4,000 円 60,000 円 5,50 円 難病 (54) 0.3 8,000 円,750 円 30,000 円 0.7 49,000 円 70,000 円 500 円 患者 0.3,000 円 0,500 円 9,000 円 難病 (54) 5,50 円 患者 500 円 3,50 円 0
事例 ( 法別 54 併用 70 歳未満 入院外 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名 8 区ウ地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :7 割 一部負担金額が自己負担限度額を超える場合は 上限額を記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 30,000 80,430 養険公点 点円の費 30,000,000 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 30,000 500 0.7 0,000 円 300,000 円 9,570 円 0.3 90,000 円 69,430 円 難病 (54) 難病 (54) 患者 80,430 円 公費負担限度額 500 円 患者 80,00 円 +(300,000 円 67,000 円 ) %,000 円 0,000 円 9,570 円 0,500 円 69,430 円 500 円 0,500 円
事例 ( 法別 54 併用 70 歳未満 入院 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本入 7 高入一 併 3 六入 3 3 併 5 家入 9 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 特記事項保険医 氏療機関 の所在名 8 区ウ地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診 9 日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :7 割 公費 ( 8,930 ) 公費 ( 6,500 ) 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( ) の記載は省略可能です 保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円食 60,000 97,930 養険事険 公点 点円公回円円円の生費 55,000 活費給,500 療 公点 点円養公回円円円付費 60,000 費 0.7 385,000 円 550,000 円 8,070 円 65,000 円 0.3 7,430 円難病 (54) 600,000 円 8,930 円公費負担限度額,500 円 80,00 円 +(550,000 円 67,000 円 ) % 0.7 35,000 円 50,000 円 難病 (54) 40,000 円 8,070 円 7,430 円 6,500 円 0.3 5,000 円
事例 3( 法別 54 併用 70 歳未満 入院 公 公 双方で発生 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本入 7 高入一 併 3 六入 3 3 併 5 家入 9 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 特記事項保険医 氏療機関 の所在名 8 区ウ地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診 9 日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :7 割 公費 ( 83,430 ) 公費 ( 87,430 ) 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 記載は省略可能です 保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円食 00,000 59,360 養険事険 公点 点円公回円円円の生費 60,000 活費給,500 療 公点 点円養公回円円円付費 00,000 費 ) の 0.7 算定基準額は公費負担に係る医療費と保険単独部分に係る医療費を合算した額を基準に算出する 600,000 円 40,000 円 96,570 円 80,000 円 0.3 7,930 円難病 (54),000,000 円 83,430 円公費負担限度額,500 円 80,00 円 +(600,000 円 67,000 円 ) % 0.7 80,000 円 400,000 円 44,070 円 700,000 円 0,000 円 40,640 円 0.3 難病 (54) 7,930 円 75,930 円 87,430 円 (87,430 円,500 円 ) 3
事例 4( 法別 54 併用 70 歳未満 入院 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本入 7 高入一 併 3 六入 3 3 併 5 家入 9 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 特記事項保険医 氏療機関 の所在名 30 区オ地及び 男 女 明 大 3 昭 4 平.. 生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診 9 日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :30 種別 :3 併給付割合 :7 割 一部負担金額が自己負担限度額を超える場合は 上限額を記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円食 60,000 35,400 養険事険 公点 点円公回円円円の生費 60,000 活費給 5,500 療 公点 点円養公回円円円付費 60,000 費,000 0.7 40,000 円 600,000 円 44,600 円 0.3 80,000 円 9,900 円 難病 (54) 35,400 円公費負担限度額,000 円 患者 5,500 円 難病 (54) 患者 40,000 円 4,500 円 44,600 円 9,900 円,000 円 4,500 円 4
( 事例 5 高齢受給者一般 入院外 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 4,000 円 30,000 円 3,000 円 指定公費 0. 6,000 円 3,000 円 指定公費 4,000 円 3,000 円 3,000 円 5
( 事例 6 高齢受給者一般 入院外 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 一部負担金額が自己負担限度額を超えない場合は 円単位で記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 55 養険 公点 点円の費 55 55 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 * 医療への請求額は発生しませんが 公費負担の記載が必要です 0.8,40 円,550 円 55 円 指定公費 0. 30 円 55 円 患者 指定公費 患者,40 円 55 円 55 円 6
事例 7 高齢受給者一般 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 8,000 8,000 養険 公点 点円の費 8,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 64,000 円 80,000 円 4,000 円 0. 6,000 円 4000 円 指定公費,000 円公費負担限度額 8,000 円 指定公費 64,000 円 4,000 円 4,000 円 8,000 円 7
事例 8 高齢受給者一般 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 4,000,000 養険 公点 点円の費 4,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8,000 円 40,000 円 6,000 円 0. 8,000 円,000 円公費負担限度額,000 円 6,000 円,000 円 8
事例 9 高齢受給者一般 入院外 長期あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名 0 長地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 : 併給付割合 :8 割 6,000 6,000 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 4,000 円 指定公費 0,000 円マル長公費負担限度額 6,000 円 長期指定公費 48,000 円,000 円 4,000 円 6,000 円 9
( 事例 0 高齢受給者一般 入院外 長期あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 0 長地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 :3 併給付割合 :8 割 8,000 8,000 養険公点 点円の費 6,000 給 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 8,000 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 80,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 更生医療 (5) 0.8 6,000 円 0,000 円 更生医療 (5) 長期 64,000 円 0,000 円 6,000 円 0. 4,000 円 0 長期
( 事例 高齢受給者 7 割 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :7 割 6,000 44,400 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7,000 円 60,000 円 3,600 円 0.3 48,000 円 44,400 円公費負担限度額,000 円 3,600 円 44,400 円
( 事例 法別 54 併用 高齢受給者一般 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 8 一般地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 8 種別 :3 併給付割合 :8 割 8,000 8,000 養険公点 点円の費 8,000 9,350 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 8,000 0.8 64,000 円 80,000 円 4,000 円 0. 6,000 円,650 円 難病 (54),000 円,350 円 公費負担限度額 64,000 円 9,350 円 指定公費 指定公費,350 円 難病 (54),650 円 8,000 円 4,000 円 8,000 円
( 事例 3 法別 54 併用 高齢受給者一般 入院外 なし ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 8 一般地及び 男昭和 8 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 8 種別 :3 併給付割合 :8 割 55 養険公点 点円の費 55 30 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 55 0.8,40 円,550 円 55 円 指定公費 0. 30 円 55 円 指定公費,40 円 55 円 55 円 3
事例 4( 法別 54 併用 高齢受給者一般 入院 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本入 7 高入一 併 3 六入 3 3 併 5 家入 9 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 特 記 事 項保険医 氏 療機関 名 8 一般 の所在地及び 男昭和 8 年 5 月 日生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診 保 傷 () () 年 月 日 転 治ゆ死亡中止診 日 療険療 () () 年月日公 病 開 実 費 日 始公 名 帰 数 費 日 日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :8 割 公費 ( 3,000 ) 公費 ( 44,400 ) 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 記載は省略可能です 険保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円療食 53,000 53,000 養保事険公点 点円公回円円円の生費 3,000 費活給,000 療 公点 点円公養回円円円付費 53,000 費 ) の 0.8 56,000 円 30,000 円 9,600 円 530,000 円 0. 0.8 64,000 円 33,400 円難病 (54) 44,400 円公費負担限度額,000 円 68,000 円 0,000 円 8,600 円 4,000 円,400 円 0. 44,000 円 33,400 円 指定公費,400 円 (44,400 円,000 円 ) 難病 (54) 33,400 円,000 円 8,00 円 3,000 円 4 指定公費
( 事例 5 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 3,000 養険 公点 点円の費 3,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 4,000 円 30,000 円 0. 6,000 円 4,000 円 6,000 円 5
( 事例 6 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 患者負担あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 一部負担金額が自己負担限度額を超えない場合は 円単位で記載します 現在 直島町の公費 84370683 と 87370680 が対象となっています 55 養険 公点 点円の費 55 30 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 * 医療への請求額は発生しませんが 公費負担の記載が必要です 0.8,40 円,550 円 0. 30 円患者 患者,40 円 30 円 6
事例 7 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 8,000,000 養険 公点 点円の費 8,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 64,000 円 80,000 円 4,000 円 0. 6,000 円,000 円公費負担限度額 64,000 円 4,000 円,000 円 7
事例 8 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :8 割 4,000,000 養険 公点 点円の費 4,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8,000 円 40,000 円 6,000 円 0. 8,000 円,000 円公費負担限度額,000 円 6,000 円,000 円 8
事例 9 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 長期あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付 割 合 7 の所在名 0 長地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 : 併給付割合 :8 割 6,000 0,000 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 長期 48,000 円,000 円 0,000 円 9
( 事例 30 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 長期あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 0 長地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :0 種別 :3 併 給付割合 :8 割 公費 ( 0,000 ) 公費 ( 0,000 ) 8,000 0,000 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 載は省略可能です 養険公点 点円の費 6,000 給 公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 8,000 ) の記 0.8 48,000 円 60,000 円,000 円 長期 0.,000 円 80,000 円 0,000 円マル長公費負担限度額 更生医療 (5) 0.8 6,000 円 0,000 円 更生医療 (5) 長期 64,000 円 0,000 円 6,000 円 0. 4,000 円 30 長期
( 事例 3 高齢受給者 7 割 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者 8 * 3 7 公費負担者 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 : 種別 : 併給付割合 :7 割 6,000 44,400 養険 公点 点円の費 6,000 給 公 点 点 円 円 公費負担点数点 公費負担点数点 付費 0.7,000 円 60,000 円 3,600 円 0.3 48,000 円 44,400 円公費負担限度額,000 円 3,600 円 44,400 円 3
( 事例 3 法別 54 併用 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 8 一般地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :8 割 8,000,000 養険公点 点円の費 8,000 9,350 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 8,000 0.8 64,000 円 80,000 円 4,000 円 0. 6,000 円,650 円 難病 (54) 難病 (54) 公費負担限度額 64,000 円 9,350 円,650 円 4,000 円 9,350 円,000 円 3
( 事例 33 法別 54 併用 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院外 なし ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本外 併 4 六外 給 0 9 8 付割合 7 ( ) の所在名 8 一般地及び 男昭和 9 年 5 月 日生名称職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診保傷 () () 年月日転治ゆ死亡中止診日療険療 () () 年月日公病開実費日 始公名帰数費日日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :8 割 55 養険公点 点円の費 55 30 給公点 点円 円 公費負担点数点 公費負担点数点付費 55 0.8,40 円,550 円 0. 30 円,40 円 30 円 33
事例 34( 法別 54 併用 高齢受給者一般 ( 平成 6 年 4 月 日以降に 70 歳 ) 入院 あり ) 診療報酬明細書都道府医療機関コード 公費負担者番 5 4 3 7 号 公費負担者番 8 * 3 7 号 ( 入院外 ) 県平成 7 年 8 月分 公費負担医療の受給者 公費負担医療の受給者 被証 被手帳等の記号 社 国 公費 単独 本入 7 高入一 併 3 六入 3 3 併 5 家入 9 高入 7 給 0 9 8 付 割 合 7 特 記 事 項保険医 氏 療機関 名 8 一般 の所在地及び 男昭和 9 年 5 月 日生 名称 職務上の事由 職務上 下船後 3 月以内 3 通勤災害 ( 床 ) 診 保 傷 () () 年 月 日 転 治ゆ死亡中止診 日 療険療 () () 年月日公 病 開 実 費 日 始公 名 帰 数 費 日 日 特記事項 :8 種別 :3 併給付割合 :8 割 公費 ( 44,400 ) 公費 ( 44,400 ) 保険点数と福祉医療点数が同点数の場合 ( 記載は省略可能です 険保回請求円決定円 ( 標準負担額 ) 円療食 53,000 77,800 養保事険公点 点円公回円円円の生費 3,000 費活給,000 療 公点 点円公養回円円円付費 53,000 費 ) の 0.8 56,000 円 30,000 円 9,600 円 530,000 円 0. 0.8 64,000 円 33,400 円難病 (54) 44,400 円公費負担限度額,000 円 68,000 円 0,000 円 8,600 円 4,000 円 0. 44,000 円 33,400 円 難病 (54) 33,400 円 (44,400 円,000 円 ) 8,00 円 44,400 円 34