薬剤師と 在宅訪問 1 薬剤師と 在宅訪問 について 2 アルツハイマー型認知症薬について 南区薬剤師会在宅委員毛利久美子 在宅訪問 の基礎知識 薬剤師が訪問に至る 3 つのパターン 保険制度 ( 請求先 ) 要支援 要介護区分指導の名称書類の整備 医療保険 なし 在宅患者訪問薬剤管理指導 薬学的管理指導計画書 医師への報告書 介護保険 ( 要支援 ) 要支援 1 2 介護予防居宅療養管理指導 運営規定重要事項説明書 契約書報告書 居宅療養管理指導計画書 介護保険 ( 要介護 ) 要介護 1~5 居宅療養管理指導 運営規定重要事項説明書 契約書報告書 居宅療養管理指導計画書 A: 医師の指示型 B: 薬局提案型 C: 他職種提案型 医師 歯科医師からの指示 薬剤師が訪問訪問の意義 目的説明 患者の同意 在宅服薬支援開始 薬剤師が訪問 訪問の必要性を調査 必要であれば 意義 目的を説明 患者の同意 医師 歯科医師へ在宅訪問の指示をお願い 指示あり ケアマネーシ ャー 看護師などの他職種 患者家族からの依頼 薬剤師が訪問 訪問の必要性を調査 必要であれば 意義 目的を説明 患者の同意 医師 歯科医師に在宅訪問の指示をお願い 指示あり 1
医師と薬剤師の立場 薬剤師の居宅療養管理指導について (1) 医師 1 医師からの指示 2 計画書の策定 提出 薬剤師 O 医師から処方された薬を自宅や入居施設へ直接届けます 来局困難な方に薬の効果や副作用の説明 副作用発現の有無のチェックします 4 報告書の提出 複数の医師から処方された薬を管理し きめ細かな指導をします 患者様の全ての薬を把握し 重複投薬や相互作用等の確認します 別々の医療機関で 処方された薬を飲み間違いのないように飲むタイミング毎 訪問の対象者 薬学的管理指導を行う事を 医師が必要と認めた者 患者 3 訪問 服薬指導 にまとめ かつ残薬の整理をします 服用している薬について 想定される副作用の症状などの情報提供を介護者に行い 副作用の早期発見に努めます 薬剤師の居宅療養管理指導について (2) 在宅訪問 の費用 定期的に訪問にお伺いします 服薬状況をその都度チェックし調剤の工夫を行い 必要に応じて医師に情報提供を行い 変更などの指示を仰ぎます 在宅服薬指導の費用は通常の薬代に加算していただきます 1) 医療保険 - 在宅患者訪問薬剤管理指導料 訪問先 訪問 1 回当り費用 ( 患者様のご負担 ) 算定の条件 自宅 1 割負担の場合 :500 円 月 4 回まで 同一建物 1 割負担の場合 :350 円 月 4 回まで 施設全体での薬の管理もします ひとつの薬局に施設全体の薬の管理を依頼することにより 複数の入居者の薬を渡し間違いのないように工夫 配置する事ができます 介護者が薬の仕分けなどの作業に時間をとられる事なく介護に専念できます 2) 介護保険 - 居宅療養管理指導料 訪問先 訪問 1 回当り費用 ( 患者様のご負担 ) 算定の条件 自宅 1 割負担の場合 :500 円 月 4 回まで 同一建物 1 割負担の場合 :350 円 月 4 回まで 各種公費医療対象の場合は無料になることもあります がん末期患者は週 2 回かつ月 8 回までの上限となります 2
事例 1 医師より服薬管理と病状報告の依頼を受けた事例 認知症有 軽度要介護 1 居宅介護者 : 長女病名 : 認知症 高血圧症 甲状腺機能低下症 脂質異常症 不眠など 問題点 担当者会議において 飲み残しの薬が多量にべッドの下にあると知らされる 物取られ症状が出現する事を恐れ整理ができなかった ヒートのままの投薬が無理だったようで 半年近くコンフ ライアンス不良だった 解決までの経過 自己管理は困難であること サービスの入る月 水 金での服薬を半減期の長い薬に変更する事を医師に提案 お薬カレンダーに入れると勝手に服用するため 目の届かないところに保管し 服用は担当者で分担 ポイント認知症の服薬支援はできるだけ手渡しで行う事が安全確実であるため きちんと服薬できるように薬の内容の変更も提案 事例 2 医師から依頼を受けた事例 認知症有中度要介護 1 独居病名 : アルツハイマー型認知症 脂質異常症 うつ病 逆流性食道炎 高血圧症 問題点ご自身で服薬していたが コンプライアンスが悪くなり 症状の進行が見受けられた 押入れの中に 大量の残薬あり 1) 一包化して日付を印字し 服用したかどうかわかるようにした 2) 一旦は良かったが 徐々に飲み忘れが目立ちお薬カレンダーを紹介 1 回 /2 週の訪問を1 回 /1 週に変更することでコンプライアンスがよくなってきた 3) 次に服薬カレンダーの日付をバラバラに服用してしまい 服薬カレンダーに残る薬がバラバラになって本人が混乱をしてきた 解決のポイント対策の為 担当者会議を行った まずお薬カレンダーの一つ一つのポケットに大きくマジックで日付を書いた厚紙を入れ 服用すべき薬を分かり易くした 最初の2 週間は 朝食後は薬剤師 夕食後にはヘルパーさんに確認してもらう 最終的には 1 回 /2 日 1 回 /3 日 そして1 回 / 週の訪問することでコンプライアンスが上がってきた 事例 3 医師と訪問看護師から依頼を受けた事例 認知症なし要支援 2 居宅介護者 : 兄病名 : 前立腺がん ( 泌尿器科 ) 日赤 4 科 ( 循環器科 消化器科 精神科 歯科 ) との合計 5 科による受診の為 重複服用の危険懸念 特に就寝前の重複服用により 翌朝は言語障害 ふらつき 意識障害 理解力低下がみられ 訪問看護師からの要請があり 服薬指導を行う 問題点 投薬カレンダーに入れる他科の薬が 受診日が異なる為 一包化すらできなかった 特に頓服のタイミングや就寝前の服薬困難 解決のポイント他の事業所と連携 ケアマネージャーを介して計画票作成し 担当者会議を行った結果 服薬カレンダーを2 部に増やした 事例 4 小規模多機能施設のケアマネーシ ャーから依頼を受けた事例 認知症有軽度要介護 3 居宅介護者 : 長女病名 : 難治性気管支喘息 糖尿病 脂質異常症 問題点今まで服薬の管理は朝夕の薬は家族 昼の薬は施設だが 昼の薬の服薬に関しては 施設にとってかなりの負担になっていた 度々通所されず訪問するとチェーンをかけて訪問拒否 服薬をできないこともあり 解決のポイント訪問開始から2ヶ月間 週に3 回訪問し 服薬のチェック 昼食の有無と食事の内容を観察し 昼食前の服薬が困難な事を医師に報告し 糖尿薬のうち 昼食前の薬が中止され 毎食前 朝夕食前へと変更になることで施設における服薬は無くなった 3
事例 5 ケアマネージャーから薬剤師会に依頼を受けた事例 認知症有軽度要支援 1 独居全盲病名 : 糖尿病 緑内障 問題点 2つの科 ( 内科 眼科 ) を受診し 薬剤を1 包化したが 識別法に手間取った 点字不可 臨時処方への対応検討中 解決のポイントケアマネージャーより 薬剤師会へ相談あり 担当の薬局と相談 ケアマネージャー ヘルパーと連携をとり話し合ったと連携をとり話し合った 点眼薬には ひも2 本と3 本でテープ固定し2 種類を区別した 内服薬は ダンボールに布テープで8 区画に分けて 1 包化した薬を区画にそれぞれ貼った コンプライアンスを見るため毎週訪問 アルツハイマー型認知症の薬について 認知症とは いったん正常に発達した知的機能が 持続的に低下し 複数の認知障害があるために 社会生活に支障をきたすようになった状態 認知症の症状 アルツハイマー型認知症治療薬の効能効果 不安 攻撃的行動 幻覚 中核症状 認知機能障害 妄想 思考 推理 判断 適応 問題解決ほ か力識害障依存 抑うつ状態 言語障失行失認見当判断記憶障害低下周辺症状 (失の抵抗害語)異食過食 睡眠障害 徘徊 介護へ 効能効果 分類 商品名 ( メーカー名 ) ChE 阻害薬 NMDA 受容体拮抗薬 アリセプト ( エーザイ ) レミニール ( ヤンセン 武田 ) イクセロン ( ノバルティス ) リバスタッチ ( 小野 ) メマリー ( 第一三共 ) 錠 D 錠細粒内用ゼリー 錠 OD 錠内用液 貼付剤 参考 < 長谷川式簡易知能評価スケールでは > 錠 2011 年 6 月 16 日スズケン医療情報室 (SDIC 東京 ) 作成 重症度 軽度中等度高度 アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制 軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制 軽度及び中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制 中等度及び高度アルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制 30 点満点で 20 点以下のとき 認知症の可能性が高いと判断される 認知症の重症度別の平均点非認知症 :24.3 点 / 軽度認知症 :19.1 点 / 中等度認知症 :15.4 点 / やや高度認知症 :10.7 点 / 高度認知症 : 4.0 点 4
アルツハイマー型認知症治療薬の用法用量 アルツハイマー型認知症の作用機序 商品名 ( 一般名 ) アリセプト ( ドネペジル塩酸塩 ) レミニール ( ガランタミン臭化水素酸塩 ) 1 日回数 1 回 2 回 3mg/ 日 開始量 8mg/ 日 (4mg 2 回 ) 開始量 5mg/ 日 ( 開始量で1~2 週間後 ) 16mg/ 日 (8mg 2 回 ) 10mg/ 日 高度の場合 ( 症状により適宜減量 ) (5mgで4 週間以上経過後 ) 24mg/ 日 (12mg 2 回 ) 症状に応じて24mgまで増量可 ( 増量する場合は変更前の用量で4 週以上投与後 ) イクセロンリバスタッチ ( リバスグミン ) 1 回 4.5mg/ 日 9mg/ 日 13.5mg/ 日 18mg/ 日 開始量 メマリー ( メマンチン塩酸塩 ) 1 回 15mg 10mg / 日 5mg / 日 / 日 20mg/ 日 開始量 アリセプト ( ドネペジル ) レミニール ( ガランタシン ) 3mg,5mg,10mg, D3mg,D5mg,D10mg 細粒 3mg 細粒 5mg 内服セ リー 3mg,5mg.10mg 3mg,5mg,10mg g D3mg,D5mg,D10mg 内用液 1ml,2ml,3ml,4ml 1 日 2 回服用 効能アセチルコリン (ACh) 分解酵素であるAchEを阻害することにより アセチルコリン (ACh) の分解を減らして脳内アセチルコリン (ACh) 量を増加させ アセチルコリン (ACh) の神経伝達効率を上げる 効能アセチルコリンエクセラーゼ (AChE) 阻害作用とニコチン性アセチルコリン (ACh) 受容体のアセチルコリン (ACh) 結合部位等は異なる部位に結合して シグナル伝達の感受性を亢進する 副作用食欲不振 嘔吐 下痢 副作用悪心 食欲不振 嘔吐 下痢 頭痛 5
イクセロンパッチ ( リバスチグミン ) メマリー ( メマンチン ) 4.5mg,9mg,13.5mg,18mg. g 5mg,10mg,20mg 効能アセチルコリンエクセラーゼ (AChE) とブチルコリンエクセラーゼ (Buch E) を強力に阻害し 脳内アセチルコリン量を増加させる 効能アルツハイマー (AD) はグルタミン酸神経系の機能異常が関与しています グルタミン酸 NMDA 受容体の過剰な活性化を抑制します アセチルコリンエクセラーゼ (AChE) 阻害剤との併用が 認められています 副作用紅班 そう痒感 接触性皮膚炎 副作用めまい 便秘 頭痛 消化器症状は少ない 認知症の治療目標 中核症状は改善が困難である 周辺症状は治療の対象である 標的症状によって 薬物を使い分ける ご清聴ありがとうございました 日頃のお仕事にお役立てくだされば幸いです 症状があっても困ってなければ見守るという手もある てなければ見守るという手もある 6