第 15 回排尿機能検査士講習会 ( 初級コース ) 平成 30 年 5 月 12 日 下部尿路の解剖と生理 下部尿路機能障害の評価 福島県立医科大学医学部泌尿器科学講座 小島祥敬
本日の内容 1. 下部尿路の解剖と生理 2. 下部尿路機能障害の評価
本日の内容 1. 下部尿路の解剖と生理 2. 下部尿路機能障害の評価
下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 男性 膀胱尿管口精嚢腺 内尿道括約筋 ( 平滑筋 ) 射精管 尿道 ( 約 20cm) 外尿道口 精巣 外尿道括約筋 ( 骨格筋 ) 前立腺 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 )
下部尿路の構造 ( 正中矢状面 ) 女性 内尿道括約筋 ( 平滑筋 ) 膀胱 尿道 外尿道括約筋 ( 骨格筋 ) 膣 骨盤底筋 外肛門括約筋 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 )
女性の骨盤底筋群 ハンモック 直腸 子宮 卵巣 膀胱 骨盤底筋群
女性における骨盤底の役割 骨盤底の構造 : 骨盤隔膜 ( 上方より )
男性と女性の下部尿路の解剖学的差 男性 1 尿道が長い 2 尿道が前立腺の中を通る 3 外尿道括約筋が強いために尿道抵抗が強い 尿が漏れにくいが 尿排出障害はおきやすい 女性 1 尿道が短く 下方に向かって真っすぐの方向に走る 2 前立腺がない 3 外尿道括約筋が弱い 4 膀胱下垂が起きやすい 尿排出障害はおきにくいが 尿が漏れやすい
基本用語のチェック 国際禁制学会の用語委員会 ( 日本排尿機能学会も準拠 ) 膀胱 尿道 = 下部尿路 腎臓 膀胱 尿道の機能 = 下部尿路機能排尿機能 下部尿路機能 = 蓄尿機能と排尿機能 下部尿路機能の異常 = 下部尿路機能障害排尿障害 尿管 膀胱 尿道 上部尿路 下部尿路
基本用語のチェック 排尿機能の異常 = 排尿障害 蓄尿機能の異常 = 蓄尿障害 下部尿路機能障害 LUTD 等で起きる症状 = 下部尿路症状 LUTS 下部尿路症状 = 蓄尿症状 排尿症状 排尿後症状 LUTS:Lower Urinary Tract Symptoms( 下部尿路症状 ) LUTD:Lower Urinary Tract Dysfunction( 下部尿路機能障害 )
付録 蓄尿期と排尿期の動態
下部尿路の中枢神経支配 前頭葉排尿中枢 橋排尿中枢 仙髄排尿中枢
下部尿路の末梢神経支配 下腹神経 ( 交感神経 ) 胸腰髄交感神経中枢 仙髄副交感神経中枢 仙髄オヌフ核 骨盤神経 ( 副交感神経 ) 骨盤神経節 陰部神経 ( 体性神経 )
付録 蓄尿のメカニズム PAG: periaqueductal gray ( 中脳中心灰白質 ) PAG PMC: pontine micturition center ( 橋排尿中枢 )
付録 排尿のメカニズム PAG: periaqueductal gray ( 中脳中心灰白質 ) PMC: pontine micturition center ( 橋排尿中枢 )
下部尿路における神経伝達物質と受容体 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 )
蓄尿と排尿 蓄尿時 排尿時 交感神経 副交感神経 陰部神経 刺激 抑制 収縮 弛緩
正常な排尿とは?( 成人の場合 ) 1 回の排尿量 1 回あたりの排尿時間 1 日の排尿量 1 日の排尿回数 排尿間隔 200~400 ml( コップ約 1 杯 ~2 杯分 ) 10~30 秒 ( 男 > 女老年 > 若年 ) 1,000~1,500mL(1ml/hour/kg) 5~7 回 3~4 時間に1 回 ( 起きている間 )
正常な排尿とは?( 成人の場合 ) おなかに力をいれなくても排尿できる 尿が途中で途切れたり なかなか終わらなかったりすることは無い 残尿感が無い 排尿後はスッキリ! 尿失禁や尿のもれはない 排尿後すぐに尿意を感じることはない ふつう排尿のために夜起きることはない 尿意をはっきり感じ ある程度のがまんもできる
本日の内容 1. 下部尿路の解剖と生理 2. 下部尿路機能障害の評価
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
問診 自覚症状の評価 現病歴 既往歴
自覚症状の評価と注意点 自覚症状は多彩病態と症状は必ずしも一致しない下部尿路症状の詳細な問診下部尿路機能障害以外の情報も必要薬剤 生活環境 食事 飲水症状の言い忘れ 聞き忘れ 恥ずかしい問診票の作成と活用 ( 例 : テキスト p11) 症状の重症度評価既存の質問票活用 :IPSS (p 10) OABSS(p 12)
下部尿路機能障害と下部尿路症状 下部尿路機能障害 排尿障害 蓄尿障害 下部尿路症状 排尿症状蓄尿症状排尿後症状
蓄尿症状 昼間頻尿 患者の排尿回数が多すぎるとの愁訴 夜間頻尿 尿意切迫感 夜間 1 回以上の愁訴 突然起こる 抑えきれない尿意
蓄尿症状 尿失禁 咳 くしゃみ 走る 重いものを持つ 立ち上がる スポーツをする 間に合わない 手を洗う 流水の音を聞く 常に少しずつもれる 笑う 知らないうちにもれる 夜間寝ている間 性交時 溢流性 トイレ以外の場所で排尿する
排尿症状 尿勢低下 : 尿の勢いが弱い 尿線分割 : 尿がとびちる 尿線途絶 : 尿が途中で途切れる 排尿遅延 : 出始めるまでに時間がかかる 腹圧排尿 : 排尿時にりきむ 終末滴下 : 排尿のおわり頃 尿がぼとぼとたれる
排尿後症状 残尿感 : 排尿後まだ残った感じがする 排尿後尿滴下 : 尿をし終わったあとで 尿がでてくる
既往歴 出産歴帝王切開 / 経膣出産? 何人? 何歳頃? 合併疾患 神経疾患脳梗塞脳出血糖尿病パーキンソン病椎間板ヘルニア ) メタボリック症候群高血圧動脈硬化 手術既往婦人科手術泌尿器科手術
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
国際前立腺症状スコア (I-PSS) 最近 1 ヶ月間の排尿状態について 全くなし 5 回に 1 回未満 2 回に 1 回未満 2 回に 1 回位 2 回に 1 回以上 ほとんど常に 1. 排尿後に尿がまだ残っている感じがありましたか 0 1 2 3 4 5 2. 排尿後 2 時間以内にもう 1 度いかねばならないこと がありましたか 0 1 2 3 4 5 3. 排尿途中に尿が途切れることがありましたか 0 1 2 3 4 5 4. 排尿を我慢するのがつらいことがありましたか 0 1 2 3 4 5 5. 尿の勢いが弱いことがありましたか 0 1 2 3 4 5 6. 排尿開始時にいきむ必要がありましたか 0 1 2 3 4 5 7. 床に就いてから朝起きるまでに普通何回排尿に 起きましたか 0 回 1 回 2 回 3 回 4 回 5 回以上 0 1 2 3 4 5 総スコア (0-35): 軽症 0-7 中等症 8-19 重症 20-35 排尿症状スコア : 尿線途絶 (3)+ 尿勢低下 (5)+ 腹圧排尿 (6) 蓄尿症状スコア : 頻尿 (2)+ 尿意切迫感 (4)+ 夜間頻尿 (7) 排尿後症状スコア : 残尿感 (1)
IPSS QOL スコア とても満足 満足ほぼ満足なんともいえない やや不満 いやだ とてもいやだ 現在の尿の状況がこのまま変わらずに続くとしたら どう思いますか 0 1 2 3 4 5 6 QOL 重症度 : 軽症 (0,1 点 ) 中等症 (2,3,4 点 ) 重症 (5,6 点 )
過活動膀胱症状質問票 (OABSS) 頻尿 夜間頻尿 尿意切迫感 切迫性尿失禁
過活動膀胱症状質問票 (OABSS) 過活動膀胱の診断基準 尿意切迫感スコアが 2 点以上かつ OABSS 合計スコアが 3 点以上 過活動膀胱の重症度判定 OABSS 合計スコア軽症 : 5 点以下中等症 : 6~11 点重症 : 12 点以上
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
身体所見 ( 理学的検査 ) 外陰部の診察 : 膀胱瘤直腸瘤子宮脱 直腸診 : 肛門括約筋緊張前立腺 ストレステスト Qチップテスト 尿失禁定量テスト
外陰部の診察 尿失禁による外陰部皮膚の湿疹の有無 女性 : 外尿道口や膣口の診察 腹圧性尿失禁 ( 女性患者 ) 膀胱瘤子宮脱直腸瘤の有無
骨盤臓器脱の種類 子宮 おなか 膀胱 直腸 おしり 膀胱瘤子宮脱直腸瘤
外陰部視診 膀胱瘤 子宮脱
直腸診 前立腺の肥大は? 表面の性状で癌 炎症の鑑別肛門括約筋緊張は? < 正常前立腺の触診 > クルミ大表面が平滑 辺縁明瞭肛門括約筋緊張あり正常硬 ( 石様硬がない )
ストレステスト 女性で膀胱内に尿が充満した状態で努責 ( りきむ いきむ ) や咳をさせ 尿道から腹圧に一致した尿漏出があるかどうかをみる ストレステスト陽性 腹圧性尿失禁 ( 山口脩, 他 : 図説下部尿路機能障害 )
Q チップテスト 滅菌した綿棒 砕石位で尿道口から Q チップ ( 綿棒 ) を挿入腹圧時 ( 努責時 )30 度以上の移動 尿道過可動 ( 骨盤底の弛緩 )
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
尿失禁定量テスト (60 分パッドテスト ) 0 重さを計測した (A g) パッドを装着する 水を 500ml 飲んで安静 15 分 30 分の歩行 ( 階段の上り下り 1 階分 x1 回を含む ) 失禁量 =B ー A g 45 分 1) 椅子に座る 立ち上がることの繰り返し10 回 2) 強く咳き込むx10 回 3)1か所を走り回る :1 分間 2.0g 以下 2.1~5.0g 5.1~10.0g 10.1~50.0g 50.1g 以上 : 尿禁制 : 軽度の失禁 : 中等度の失禁 : 高度の失禁 : きわめて高度の失禁 60 分 4) 床上の物を腰をかがめて拾う動作 x5 回 5) 流水で手を洗う :1 分間 パッドをはずし重量を計測する (B g)
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
排尿日誌 1 排尿した時間 2 その時の排尿量 3 尿失禁の有無を記録排尿回数 1 日排尿量 1 日尿量 尿失禁回数などの情報が得られる
排尿記録の例示 62 歳 男性 昼間および夜間頻尿 その他に尿意切迫感 切迫性尿失禁を訴える 排尿困難はない 残尿を認めない 2 年前に脳出血の既往がある
排尿記録の例示 62 歳 男性 昼間および夜間頻尿 その他に尿意切迫感 切迫性尿失禁を訴える 排尿困難はない 残尿を認めない 2 年前に脳出血の既往がある 一回排尿量 50-100ml 昼間排尿回数 11 回 夜間排尿回数 3 回 尿意切迫感 切迫性尿失禁 脳梗塞の既往 過活動膀胱による頻尿
排尿記録の例示 76 歳 女性 夜間頻尿と不眠を訴えるが その他の排尿症状の訴えはない 残尿は 30ml 昼間 夜間 排尿時刻排 尿 量その他 排尿時刻排 尿 量その他 (ml) (ml) 7 時 200 12 時 200 10 時 250 2 時 250 12 時半 200 3 時半 200 15 時 250 4 時 250 17 時半 300 6 時 300 20 時 200 22 時 200 総尿量 1600 総尿量 1200
排尿記録の例示 76 歳 女性 夜間頻尿と不眠を訴えるが その他の排尿症状の訴えはない 残尿は 30ml 昼間 夜間 排尿時刻排 尿 量その他 排尿時刻排 尿 量その他 (ml) (ml) 7 時 200 12 時 200 10 時 250 2 時 250 12 時半 200 3 時半 200 15 時 250 4 時 250 17 時半 300 6 時 300 20 時 200 22 時 200 総尿量 1600 総尿量 1200 一回排尿量 200-300ml 昼間排尿回数 7 回 夜間排尿回数 5 回 昼間総尿量 1600ml 夜間総尿量 1200ml 夜間多尿による夜間頻尿
排尿記録の例示 34 歳 女性 頻尿および尿勢低下を訴える 残尿はない
排尿記録の例示 34 歳 女性 頻尿および尿勢低下を訴える 残尿はない 一回排尿量 50-300ml 昼間排尿回数 13 回 夜間排尿回数 0 回 総尿量 1160ml 心因性頻尿
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
経直腸的超音波断層法 千葉裕 URO Times Supplement Part 1, 2001
下部尿路機能障害の評価法 問診 ( 症状 既往歴等 ) 症状質問票 QOL 質問票 身体所見 尿失禁定量テスト 排尿日誌 超音波検査 尿流動態検査
尿流動態検査 1) 尿流測定 2) 残尿測定 3) 膀胱内圧検査 4) ビデオウロダイナミクス 5) 外尿道括約筋筋電図 6) 内圧尿流検査 7) 腹圧下漏出時圧測定 8) 尿道内圧測定
簡易型残尿測定装置 ブラッダースキャン