様式 8-2-1 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療給付事業費請求書 愛知県知事殿 平成 特定疾患医療給付事業に係る医療費公費負担分を請求します フリガナ 口座名義人 太線で囲まれた部分を全て記入してください 受給者との続柄 フリガナ - 請求者 住 所 電話番号 ( ) - 請求者名義の口座 銀行コード支店番号 ( 金融機関名 ) ( 支店名 ) 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 支店 1 普通 2 当座 口座番号 金融機関にはゆうちょ銀行 ( 銀行コード :9900) も含みます 受給者氏名 承認期間 受給者票に記載されているとおり記入してください 生 大正昭和平成 平成から平成 受給者番号 自己負担上限額 ( 額 ) 医療費証明書提出一覧 ( 添付する医療費証明書の医療機関 薬局 訪問看護ステーション名を全て記入してください ) 1 2 3 4 医療費証明書計 枚 決定額 ( 愛知県記入欄 ) 確認 1 確認 2 この欄は記入しないでください 請求者が患者 ( 患者が 18 歳未満の場合は保護者 ) 以外の場合は 委任状が必要です 委任状 私 ( 委任者 ) は下記の受任者に対し 特定疾患医療給付費の請求及び受領を委任します 委任者 住所 氏名 受任者住所続柄 氏名
< 請求者の方へ > 1 承認期間中における血清肝炎 肝硬変の治療費用について 医療機関等の窓口で医療費の軽減を受けることができなかった場合には この請求書を使用して 愛知県知事に対し 医療費の償還払いの請求ができます 2 高額療養費制度の対象となる場合 この請求書で償還される金額は高額療養費制度の自己負担限度額までとなりますので この請求とは別に 加入している健康保険へ高額療養費の払い戻し請求を行ってください 3 御加入の健康保険から付加給付の給付があった場合は 保険者からの通知等の写しを添付してください 4 償還払いの請求には特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書が必要です 血清肝炎 肝硬変について診療を受けたすべての医療機関 調剤薬局 訪問看護ステーションで証明を受けてください ( 証明がない医療費については 特定疾患医療給付事業費は給付されません ) 5 請求書には 領収書 ( 原本 ) を添付してください 領収書 ( 原本 ) の返却を希望される場合は 請求書提出時に返信用封筒及び切手を同封してください 6 振込金額 振込予定が決定しましたら 県からお知らせを発送します 7 請求書送付先 問い合わせ先 460-8501 名古屋市中区三の丸三丁目 1 番 2 号愛知県健康福祉部保健医療局健康対策課難病対策グループ TEL 052-954-6270
フリガナ 記入例 アイチタロウ 愛知太郎 口座名義人 必ず押してください 認で差し支えありません 受給者との続柄 本人 請求者 フリガナ 住 所 4 6 0-8 5 0 1 ナゴヤシナカクサンノマル 3-1-2 名古屋市中区三の丸三丁目 1-2 電話番号 ( 0 5 2 ) 9 5 4-6 2 7 0 銀行コード 0 0 0 5 支店番号 1 1 1 口座番号 請求者名義の口座 ( 金融機関名 ) 三菱東京 UFJ ( 支店名 ) 三の丸 銀行 信金 信組 農協 漁協 労金 金融機関にはゆうちょ銀行 ( 銀行コード :9900) も含みます 支店 1 普通 2 当座 1 2 3 4 5 6 7 受給者氏名 承認期間 愛知太郎 受給者票に記載されているとおり記入してください 生 大正昭和平成 平成 10 1 から平成 9 30 33 4 1 受給者番号 自己負担上限額 ( 額 ) 1 8 9 9 9 9 9 10,000 医療費証明書提出一覧 ( 添付する医療費証明書の医療機関 薬局 訪問看護ステーション名を全て記入してください ) 1 病院 2 薬局 3 4 ゆうちょ銀行を指定される方へゆうちょ銀行を指定する場合 支店番号を 3 桁 口座番号 7 桁で記入してください ( 参考 ) 医療費証明書計 2 枚 この請求書で請求できる医療費について 受給者票の有効期間内に支払った認定された疾病 ( 血清肝炎 肝硬変 ) にかかる医療費のうち 医療保険の負担割合が3 割の方 1 医療費総額の1 割 ( 自己負担割合が3 割から2 割に軽減されるため ) 21 給付後の医療費を受給者票に記載された自己負担上限額 額 との差額 医療保険の負担割合が1 割 2 割の方 受給者票に記載された自己負担上限額 ( 額 ) を超えた医療費 ( ただし 認定された疾病及びその疾病に付随して発症した傷病に係る医療費に限ります 保険適用外の サービスや分書料等は給付対象外です )
様式 8-2-2 受給者番号 受給者氏名 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書 ( 医療機関 薬局用 ) 申請理由 どちらかに 1. 承認期間中に保険単独で支払をしたため 2. 受給者証を適用して支払をした医療費について自己負担上限額が変更されたため 診療診療科区分受診数 左記のうち承認期間内の数 1 ヶの総保険点数 左記のうち承認期間内でかつ特定疾患に係る保険点数 自己負担割合 小計 医科 外来 歯科 医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科 医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科医科 調剤 点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科医科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 外来 歯科 調剤点点後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 上記のとおり証明します 平成 所在地 保険医療機関コード 医療機関名 代表者 電話番号 ( ) 証明担当者 裏面の記載例 注意事項をご確認のうえ 記入してください また 欄は記入しないでください
注意事項 注意事項及び記入例 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書は 認定された疾病及びその疾病に付随して発症する傷病に対する医療に係る医療費を確認するものです 同一内で公費併用レセプト ( 法別 91) で請求した医療費がある場合 当該医療費についてはこの証明書での償還はできませんので注意してください 受給者票に記載された認定疾病と有効期間を確認のうえ 記入してください 同一医療機関で複数の診療科を受診した場合は 合算した点数を記入してください ( ただし 入院 外来は分けて記入してください ) 他の公費負担医療による給付 ( 福祉医療等 ) との併用はできません 公費負担医療を適用済みの医療費はこの証明書には記入しないでください 1 2 3 4 1 この列には 1 ヶの総受診数を記入してください 2 この列には 1 のうち 受給者票の承認期間内の数を記入してください 1 と同じ場合は 同じ数を記入してください 3 この列には 1 ヶの総保険点数を記入してください 4 この列には 3 のうち承認期間内の 認定された疾病及び認定された疾病から発生する傷病にかかる診療点数を記入してください 3 と同じ場合は 同じ点数を記入してください 保険医療機関コード 指定医療機関名 代表者はレセプト請求時に使用しているを押してください 証明内容について 県庁から問い合わせる場合がありますので 電話番号 証明担当者または担当部署名を必ず記入してください
様式 8-2-3 受給者番号 患者氏名 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書 ( 訪問看護 医療系介護サービス用 ) 申請理由 どちらかに 1. 承認期間中に保険単独で支払をしたため 2. 受給者証を適用して支払をした医療費について自己負担上限額が変更されたため サービス内容 1. 訪問看護 ( 医療保険 ) 2. 訪問看護 ( 介護保険 ) 3. 介護予防訪問看護 4. 居宅療養管理指導 5. 介護予防居宅療養管理指導 6. 訪問リハビリテーション ( 医療機関実施分 ) 7. 介護予防訪問リハビリテーション ( 医療機関実施分 ) 利用 1 ヶの総利用数 左記のうち承認期間内の数 介護給付明細書による 1 ヶの総単位数 ( 医療保険の場合は 1 ヶの医療費総額 ) 左記のうち承認期間内の単位数 ( 医療保険の場合は有効期間内の医療費総額 ) 1 単位あたりの単価 介護保険利用の場合記入してください 自己負担割合 訪問看護で医療保険利用の場合選択してください 小計 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 単位 ( ) 単位 ( ) 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 利用 利用数 単位 ( ) 単位 ( ) 介護療養施設サービスの場合はこちらに記入してください 承認期間内の数 介護給付明細書による 1 ヶの総単位数 左記のうち承認期間内の単位数 単位数単価 後期高齢者医療 ( 1 割 3 割 ) 特定診療費 ( 利用者負担額 ) 小計 単位単位 単位単位 単位単位 単位 単位 上記のとおり証明します 平成保険医療機関コード 事業者コード 所在地 医療機関名 代表者 電話番号 ( ) 証明担当者 裏面の記載例 注意事項をご確認のうえ 記入してください また 欄は記入しないでください
注意事項 注意事項及び記入例 特定疾患 ( 血清肝炎 肝硬変 ) 医療費証明書は 認定された疾病及びその疾病に付随して発症する傷病に対する医療に係る医療費等を確認するものです 認定された疾病により介護サービスが必要な場合のみ証明を行ってください 同一内で公費併用レセプト ( 法別 91) で請求した医療費又は介護サービス費がある場合 当該医療費等についてはこの証明書での償還はできませんので注意してください 受給者票に記載された認定疾病と承認期間を確認のうえ 記入してください 他の公費負担医療による給付 ( 福祉医療等 ) との併用はできません 公費負担医療を適用済みの医療費はこの証明書には記入しないでください 1 2 3 4 5 6 7 1 提供したサービス名に をつけてください 2 この列にはサービスを提供した数を記入してください 3 この列には2のうち 受給者票の承認期間内の数を記入してください 2と同じ場合は 同じ数を記入してください 4 この列には1ヶの総単位数 ( 訪問看護を医療保険で行った場合は医療費総額 ) を記入してください 5 この列には4のうち受給者票の承認期間内の単位数 ( 訪問看護を医療保険で行った場合は医療費総額 ) を記入してください 4と同じ場合は 同じ点数を記入してください 6 この列は介護保険サービスの1 単位当たりの金額を記入してください 7 この列は 訪問看護を医療保険で行った場合 医療保険上の自己負担割合を選択してください 介護療養施設サービスの場合はこちらに記入してください 介護療養型施設サービス利用者の証明はこちらに記入してください 特定診療費は利用者負担額を記入してください 保険医療機関コードまたは事業者コード 医療機関名 代表者はレセプト請求時に使用しているを押してください 証明内容について 県庁から問い合わせる場合がありますので 電話番号 証明担当者または担当部署名を必ず記入してください