第 5 回東北ヘルニア研究会の開催にあたって 第 5 回東北ヘルニア研究会のプログラムが出来ましたので皆様にお届けいたします 今回は日本大腸肛門病学会総会と重なるなど学会シーズンのまっただ中という多忙な状況にもかかわらず 一般演題が11 題 要望演題のシンポジウム 嵌頓ヘルニアについて に関する演題

第 5 回東北ヘルニア研究会の開催にあたって 第 5 回東北ヘルニア研究会のプログラムが出来ましたので皆様にお届けいたします 今回は日本大腸肛門病学会総会と重なるなど学会シーズンのまっただ中という多忙な状況にもかかわらず 一般演題が11 題 要望演題のシンポジウム 嵌頓ヘルニアについて に関する演題が5 題 計 16 題集まりました 皆様のご協力に感謝申し上げます 研究会当日は皆様ととも 第 5 回東北ヘルニア研究会 当番世話人伊藤誠司 市立秋田総合病院副院長診療局長外科 に 充実した発表 討論が出来ることを期待しております ランチョンセミナーでは亀山哲章先生 ( 国際親善総合病院 外科部長 ) に non-tackingを可能にするparietex ProGrip Mesh ~ 単孔式 TAPPにおける使用 ~ のタイトルで腹腔鏡下ヘルニア修復術 (TAPP,SILS) のご講演をお願いいたしました 最新の手術手技についてのお話しを聞くことが出来ることを期待しております 特別講演では小山勇先生 ( 埼玉医科大学国際医療センター病院長 埼玉医科大学消化外科教授 肝胆膵外科診療科長 ) が 鼠径ヘルニア修復術の現状と展望 Kugel 法の経験から の題目でご講演くださいます Kugel 法を最初に日本に導入された経験や今後の動向などについて豊富なご経験に裏打ちされたお話しが拝聴できるものと期待しております 研究会当日はたくさんの皆様のご参加を期待しております 宜しくお願いいたします 1

ご案内 参加者へのご案内参加費 : 医師 ( 2,000) 看護師 コメディカル ( 1,000) 発表者へのご案内 発表時間 : シンポジウム :7 分 ( 総合討論 25 分 ) 一般演題 : 発表 5 分 討論 3 分 発表方法 : すべての発表はコンピュータープレゼンテーションとします 当日会場に設置されるPC(OS) は Windows 7です 発表データーはPower Point 2007か2010で作成の上 USBメモリーかCD-Rに保存したものをご持参ください ただしMacで作成の場合や 動画を使用される場合はご自分のノートPCをご持参ください 発表開始時刻の30 分前までにPC 受付にて試写をお願い致します 座長へのご案内 セッション開始 10 分前までに会場内に待機してください 進行は座長の先生にお任せ致しますが 終了時間を守っていただきますようご配慮願います 東北ヘルニア研究会のホームページのご案内下記アドレスにてご覧ください URL http://tohoku-hernia.kenkyuukai.jp/ 会場案内図 第 5 回 URL http://www.malios.co.jp/ 2

プログラム 世話人会 :11:00 ~ 11:50 開会のあいさつ :12:00 ~ 12:05 当番世話人伊藤誠司 ( 市立秋田総合病院副院長 ) ランチョンセミナー :12:05 ~ 13:00 座長 : 若林剛 ( 岩手医科大学外科学講座教授 ) non-tacking を可能にする Parietex ProGrip Mesh ~ 単孔式 TAPP における使用 ~ 国際親善総合病院外科部長亀山哲章先生 共催 : コヴィディエンジャパン株式会社 シンポジウム 嵌頓ヘルニアの治療戦略 :13:00 ~ 14:00 座長 : 川村英伸 ( 盛岡赤十字病院外科 ) S-1. 当院における鼠径部嵌頓ヘルニア緊急手術症例の検討 財団法人脳神経疾患研究所附属総合南東北病院鈴木伸康 阿左見亜矢佳 外舘幸敏 佐藤直哉 藁谷暢 佐藤直木村卓也 高野祥直 阿部幹 寺西寧 S-2. 閉鎖孔ヘルニアに対する Kugel 法の有用性 盛岡赤十字病院外科 1) 2) 岩手医科大学外科 中屋勉 1) 川村英伸 1) 杉村 好彦 1) 畠山 元 1) 吉田 雅一 1) 若林 2) 剛 S-3. 緊急手術を行った閉鎖孔 大腿 鼠径ヘルニア手術の検討市立秋田総合病院藤田正太 高清水清治 新保知規 若林俊樹 太田栄 長谷川傑柴田裕 佐藤勤 伊藤誠司 S-4. 当院におけるヘルニア嵌頓の治療の現況 公立岩瀬病院外科 伊東藤男 斎藤敬弘 大谷 聡 小出 紀正 佐藤 佳宏 三浦 純一 3

S-5. 当科における鼠径 大腿ヘルニア嵌頓例の検討 岩手医科大学外科学講座 1) 内丸病院外科 2) 函館五稜郭病院外科 3) 4) 盛岡赤十字病院外科 岩谷岳 1) 冨澤勇貴 2) 中嶋潤 3) 川村英伸 4) 2) 小笠原聡 日下純男 2) 馬場誠朗 1) 板橋哲也 1) 西塚哲 1) 1) 木村祐輔 新田浩幸 1) 大塚幸喜 1) 肥田圭介 1) 佐々木章 1) 1) 水野大 1) 若林剛 - 休憩 (12 分 )- 一般演題 1 腹腔鏡下手術 :14:12 ~ 14:36 座長 : 中村隆司 ( 東北厚生年金病院外科 ) 1. タンパク漏出性胃腸症を合併した食道裂孔ヘルニアに対して腹腔鏡下噴門形成術を施行した 1 例 公立刈田綜合病院外科 貝羽義浩 大橋洋一 佐藤 馨 安田 幸治 佐藤 博子 櫻井 直 2. 胃癌術後の内ヘルニアの検討山形市立病院済生館大西啓祐 熊田博之 二瓶 義博 村山最二郎 小野 桂 五十嵐幸夫 妹尾和克 守本和弘 片桐 茂 3. 当院における腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術 労働者健康福祉機構東北労災病院外科 1) 2) 同大腸肛門外科西條文人 1) 徳村弘実 1) 舟山裕士 2) 豊島隆 1) 2) 高橋賢一武者宏昭 1) 鈴木洋 1) 松村直樹 1) 生澤史江 2) 1) 武藤満完安本明浩 1) 又吉信貴 1) 澤田健太郎 1) 柴原みい 1) 一般演題 2 直視下ヘルニア手術 :14:36 ~ 15:08 座長 : 名久井雅樹 ( 栗原市立栗原中央病院外科 ) 4. 再発鼠径ヘルニア症例の検討 労働者健康福祉機構東北労災病院外科又吉信貴 徳村弘実 舟山 裕士 豊島 隆 高橋 賢一 武者 宏昭 西條文人 松村直樹 生澤 史江 武藤 満完 鈴木 洋 安本 明浩 澤田健太郎 柴原みい 4

5. 男性大腿ヘルニアの検討 盛岡赤十字病院外科 1) 2) 岩手医科大学外科 川村英伸 1) 杉村好彦 1) 畠山元 1) 中屋勉 1) 吉田雅一 1) 2) 若林剛 6.Onlay patch を適切に敷く工夫 ~ 挙睾筋切離を意識したヘルニア手術 ~ 東北大学移植 再建 内視鏡外科 1) 2) 公立黒川病院外科 長谷川和住 1) 大槻修一 2) 2) 小川則彦 7. 当院でのKugel 法におけるパッチ固定の工夫市立秋田総合病院外科新保知規 藤田正太 高清水清治 若林 俊樹 太田 栄 長谷川 傑 柴田裕 佐藤勤 伊藤 誠司 一般演題 3 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 :15:08 ~ 15:40 座長 : 松村直樹 ( 労働者健康福祉機構東北労災病院外科 ) 8. 腹腔鏡下ヘルニア根治術後合併症の検討 弘前大学医学部附属病院小児外科 岡野健介 須貝道博 小林 完 袴田 健一 9. 若年成人鼠径ヘルニアに対する単孔式腹腔鏡下経皮的腹膜外閉鎖法 (SILPEC) の経験 内丸病院外科 1) 岩手医科大学外科学講座 2) 函館五稜郭病院外科 3) 4) 盛岡赤十字病院外科 冨澤勇貴 1) 水野大 2) 岩谷 岳 2) 中嶋 潤 3) 川村 4) 英伸 小笠原聡 1) 日下純男 1) 小林めぐみ 2) 馬場 誠朗 2) 板橋 2) 哲也 西塚哲 2) 木村祐輔 2) 新田 浩幸 2) 大塚 幸喜 2) 肥田 2) 圭介 佐々木章 2) 2) 若林剛 10. 当科における成人鼠径ヘルニア再発症例に対する腹腔鏡下ヘルニア修復術 (TAPP) の検討 岩手県立中央病院消化器外科加藤貴志 井上宰 小幡 紘 菖野佳浩 水井崇浩 立川翔子 日景 允 齋 藤之彦 村上和重 星田 徹 臼田昌広 望月 泉 11. 腹腔鏡下ヘルニア手術 - 膨潤 TAPP 手術 労働者健康福祉機構東北労災病院外科徳村弘実 西條文人 安本 明浩 又吉 信貴 舟山 裕士 豊島 隆 高橋賢一 武者宏昭 松村 直樹 生澤 史江 武藤 満完 鈴木 洋 澤田健太郎 柴原みい 5

休憩 (15 分 ) 特別講演 :15:55 ~ 16:55 座長 : 伊藤誠司 ( 市立秋田総合病院副院長 ) 鼠径ヘルニア修復術の現状と展望-Kugel 法の経験から 埼玉医科大学国際医療センター肝胆膵外科教授小山勇先生 閉会のあいさつ :16:55 ~ 17:00 次期当番世話人大西啓祐 ( 山形市立病院済生館外科 ) 懇親会 :17:05 ~ 18:00 於 : マリオス 20F( カフェテラス スカイメトロ ) 6

ランチョンセミナー 12:05 ~ 13:00 座長 : 若林剛 ( 岩手医科大学外科学講座教授 ) non-tacking を可能にする Parietex ProGrip Mesh ~ 単孔式 TAPP における使用 ~ 国際親善総合病院外科部長 亀山哲章先生 共催 : コヴィディエンジャパン株式会社 7

特別講演 15:55 ~ 16:55 座長 : 伊藤誠司 ( 市立秋田総合病院副院長 ) 鼠径ヘルニア修復術の現状と展望 -Kugel 法の経験から 埼玉医科大学国際医療センター肝胆膵外科教授 小山 勇先生 8

シンポジウム 嵌頓ヘルニアの治療戦略 :13:00 14:00 S-1 当院における鼠径部嵌頓ヘルニア緊急手術症例の検討 財団法人脳神経疾患研究所附属総合南東北病院 鈴木伸康 阿左見亜矢佳 外舘幸敏 佐藤直哉 藁谷 佐藤直 木村卓也 高野祥直 阿部幹 寺西寧 暢 鼠径部嵌頓ヘルニアは整復出来ない場合は緊急手術の対象となる 特に腸切除を要した場合の修復法に関しては異論がある 2005 年 1 月 1 日より2011 年 12 月 31 日まで 当院にて施行した鼠径部ヘルニア880 例のうち 嵌頓症例 47 例 (5.3%) について検討したので報告する 症例は男性 33 例 女性 14 例 15 歳から95 歳 中央値 76 歳 部位は右側 29 例 左側 18 例 ヘルニア分類ではⅠ 型 27 例 Ⅱ 型 2 例 Ⅲ 型 18 例 麻酔は全身麻酔が40 例 他が7 例 修復術式は従来法が18 例 メッシュ法が29 例 腸管切除は14 例で行われており 13 例を従来法で修復 術後創感染を従来法で2 例 メッシュ法で1 例に認めたがいずれも保存的に治癒 当院では 腸切除を要さない症例にはデバイスを用いた修復方法を 腸切除を要した症例には従来法を選択している 従来法は感染の危険性がある場合でも安全に施行できる術式である 9

S-2 シンポジウム 嵌頓ヘルニアの治療戦略 :13:00 14:00 閉鎖孔ヘルニアに対する Kugel 法の有用性 盛岡赤十字病院外科 1) 2) 岩手医科大学外科 中屋勉 1) 川村英伸 1) 杉村好彦 1) 畠山元 1) 吉田雅一 1) 2) 若林剛 はじめに 閉鎖孔ヘルニアに対し人工膜を使用し再発を防止しつつ感染も制御する新たな術式を考案したので報告する 対象と方法 対象は8 例で 全て女性 平均年齢 81.1 歳 通常のKugel 法にて腹膜前腔を剥離した後 閉鎖孔ヘルニア囊を引き出し嵌頓を解除した ヘルニア囊は開放せず Kugel PatchまたはPoly Softを用い修復した 下腹部正中に小切開 ( 約 3cm) をおき 必要時小腸切除を行う予定で嵌頓内容 ( 小腸 ) を創外にて確認した 結果 手術時間 出血量( 平均 ± 標準偏差 ) は各々 85±27 分 27±31ml 経口摂取開始 術後在院日数の中央値は各々 2 日 8 日 全例 Richter 型の嵌頓で腸切除は不要であった 合併症ではメッシュ 創感染例は認めなかった 結語 閉鎖孔ヘルニアに対してKugel 法による修復術を行い 更に下腹部正中小切開にて嵌頓内容の確認することによって ヘルニアの根治性と感染予防が得られる 10

シンポジウム 嵌頓ヘルニアの治療戦略 :13:00 14:00 S-3 緊急手術を行った閉鎖孔 大腿 鼠径ヘルニア手術の検討 市立秋田総合病院 藤田正太 高清水清治 新保知規 若林俊樹 太田 長谷川傑 柴田裕 佐藤勤 伊藤誠司 栄 当院で2003 年 3 月から2012 年 4 月まで当院にて施行した鼠径部ヘルニア ( 閉鎖孔 大腿 鼠径 )647 例のうち, 緊急手術を行った41 例について検討した. 検討は術後再発, 感染の有無について検討し 腸切除を要した群, 腸切除不要であった群に分け 術前 WBC 数 CRP 値 発症から手術までの時間を比較した また 術後感染を認めた症例を2 例提示 術後の感染対策について検討する 11

S-4 シンポジウム 嵌頓ヘルニアの治療戦略 :13:00 14:00 当院におけるヘルニア嵌頓の治療の現況 公立岩瀬病院外科 伊東藤男 斎藤敬弘 大谷聡 小出紀正 佐藤佳宏 三浦純一 診断は超音波とCT 検査を中心に行い 特に閉鎖孔ヘルニアや内ヘルニアを念頭に置き 嵌頓では鎮痛剤使用による自然整復または超音波ガイド下の徒手的整復を試みている 合併症の多い高齢者も多く 術後のせん妄 呼吸不全 心不全等を考慮し 可能な限り低侵襲な麻酔 手術法を選択 閉鎖孔 大腿ヘルニア嵌頓症例を局麻下やワンショット硬麻下にクーゲル法で整復 色調変化の確認後に腹膜を閉鎖 創洗浄後に3Dメッシュ等で修復していた ( 可及的な病巣分離と一期的修復 ) 最近は3ミリトロッカ3 本で嵌頓腸管の整復と腸管損傷の評価を行い 必要があれば小切開創で腸切除し 一時退院 全身状態の安定した時期に人工膜を用いた修復術をおこなっている 術後 24 時間前後はsecond ook operationも考慮に置いた慎重な観察が重要で 整復 1 ヶ月前後に起こる虚血性小腸狭窄による腸閉塞にも注意して管理することが重要と考えている 12

シンポジウム 嵌頓ヘルニアの治療戦略 :13:00 14:00 S-5 当科における鼠径 大腿ヘルニア嵌頓例の検討 岩手医科大学外科学講座 1) 内丸病院外科 2) 函館五稜郭病院外科 3) 4) 盛岡赤十字病院外科 岩谷岳 1) 冨澤勇貴 2) 中嶋潤 3) 4) 川村英伸 小笠原聡 2) 日下純男 2) 馬場誠朗 1) 1) 板橋哲也 西塚哲 1) 木村祐輔 1) 新田浩幸 1) 1) 大塚幸喜 肥田圭介 1) 佐々木章 1) 水野大 1) 1) 若林剛 目的 当科における鼠径 大腿ヘルニア嵌頓について 患者背景 手術法 麻酔法などを検討する 対象 2007 年 4 月から2012 年 4 月まで 当科における鼠径 大腿ヘルニア症例 (433 例 ) のうち嵌頓症例 (15 例 ) を対象とした 結果 男性 9 例 女性 6 例 平均年齢 61.1 歳 (28 88 歳 ) 麻酔方法 : 全身麻酔 7 例 腰椎麻酔 1 例 膨潤局所麻酔 7 例 (1 例は全身麻酔へ移行 ) ヘルニア学会分類:Ⅰ-2が2 例 Ⅰ-3が6 例 Ⅲが7 例 術式 : クーゲル法 10 例 ダイレクトクーゲル法 1 例 メッシュプラグ法 2 例 Iliopubic tract repair2 例 嵌頓内容 : 大網 6 例 小腸 6 例 大腸 1 例 腹膜前脂肪 1 例 術後在院日数平均 4.3 日 (1 11 日 ) 結語 嵌頓内容は大網や小腸が多く 術中所見で腸切除を要した症例 2 例のみであった 腸切除を行った2 例は Iliopubic tract repairを選択した 13

1 一般演題 1 腹腔鏡下手術 :14:12 ~ 14:36 タンパク漏出性胃腸症を合併した食道裂孔ヘルニアに対して腹腔鏡下噴門形成術を施行した 1 例 公立刈田綜合病院外科 貝羽義浩 大橋洋一 佐藤馨 安田幸治 佐藤博子 櫻井直 PPI 投与にてタンパク漏出性胃腸症の増悪を認めた食道裂孔ヘルニア 逆流性食道炎に対して 腹腔鏡下 Toupet 法を行った1 例を経験したので報告する 症例は 71 歳 女性 2010 年よりタンパク漏出性胃腸症にて週 1 回アルブミン投与とラシックス投与を行い 栄養状態が改善してきていた 本年になり胸焼け症状あり 消化器内科の精査にて食道裂孔ヘルニア 逆流性食道炎の診断でPPIの投与を開始したところ 急に低タンパク低アルブミン血症の増悪を認め H2ブロッカーに変更したが 胸焼けは完全に消失しないため 手術目的に当科紹介となった 腹腔鏡下に横隔膜脚の縫縮と Toupetの噴門形成術を施行した 術後つかえ感をみとめたが 4 ~ 5 日間で症状消失し 普通食を摂取した後退院となった 14

一般演題 1 腹腔鏡下手術 :14:12 ~ 14:36 2 胃癌術後の内ヘルニアの検討 山形市立病院済生館 大西啓祐 熊田博之 二瓶義博 村山最二郎 小野 五十嵐幸夫 妹尾和克 守本和弘 片桐 茂 桂 当院では胃癌の術後内ヘルニアを過去 4 年間に6 例経験した 全例ともR-Y 再建時の挙上空腸と横行結腸間膜の隙間に小腸の入り込むいわゆるピーターセン症候群ですべて腹腔鏡補助下幽門側胃切除後の症例であった 術後から発症までの期間は4 日 33 ヶ月とばらつきがあった 突然の腹痛で発症するが 症状は比較的穏やかなことが多く 腹部所見のみでは診断は困難と思われる しかし CT 上全例でWhirl signが確認されており既往歴 現病歴等から当疾患が念頭にあれば診断は可能である 循環障害で嵌頓腸管が壊死に陥った症例は今のところなく 治療は整復およびピーターセン間隙の閉鎖で経過は良好であった 現在は Y- 脚再建後全例に間隙の縫縮を行っている 当初は経験が少なく診断 治療とも苦慮したが今後同様の症例があれば腹腔鏡下の修復も可能と思われる 15

3 一般演題 1 腹腔鏡下手術 :14:12 ~ 14:36 当院における腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術 労働者健康福祉機構東北労災病院外科 1) 2) 同大腸肛門外科 西條文人 1) 徳村弘実 1) 舟山裕士 2) 豊島隆 1) 2) 高橋賢一 武者宏昭 1) 鈴木洋 1) 松村直樹 1) 生澤史江 2) 1) 武藤満完 安本明浩 1) 又吉信貴 1) 澤田健太郎 1) 柴原みい 1) 2010 年 1 月より腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術を11 例施行した 症例は 男性 4 例 女性 7 例 平均年齢 67.5 歳で ヘルニア部位は 臍部 5 例 上腹部正中 3 例 下腹部正中 1 例 左側腹部 1 例 右側腹部 1 例であった 手術手技は ヘルニア門縁より約 8-10cm 離れた部位に12mmカメラポートを挿入し 腹腔内観察後に5mmポート2 本挿入する 癒着剥離後にヘルニア門の大きさを確認する ヘルニア門全周を3cm 覆うようにメッシュを用意する メッシュはC-QUR Edge DualMesh あるいはPCO meshを使用した. メッシュを約 3cm 間隔で2-0 非吸収性モノフィラメント糸にてメッシュ外周とヘルニア門縁の腹壁に皮下結紮固定する さらにメッシュ間隙への臓器陥入のないよう全周性にタッキング固定をしている ヘルニア門縁の糸は予めメッシュに固定し腹腔内に挿入するが メッシュ外周はSuture Passerを用いて経皮的に腹壁固定した 平均手術時間 171.6 分 出血は少量 術後平均在院日数は8.3 日であった 術後合併症は 下腹部正中症例で術後 3 日にメッシュの固定が一部はずれたため 再手術を施行した その他の10 例は経過良好で退院後も現在外来通院中であるが 現時点で メッシュ感染 漿液腫 神経障害 ヘルニア再発などを認めていない 当院での腹腔鏡下腹壁ヘルニア修復術は1 例を除き 良好な経過であるが 今後も注意深く経過を観察する必要があると考えられた 16

一般演題 2 直視下ヘルニア手術 :14:36 ~ 15:08 4 再発鼠径ヘルニア症例の検討 労働者健康福祉機構東北労災病院外科 又吉信貴 徳村弘実 舟山裕士 豊島隆 高橋賢一武者宏昭 西條文人 松村直樹 生澤史江 武藤満完鈴木洋 安本明浩 澤田健太郎 柴原みい はじめに 成人再発鼠径ヘルニア症例を解析 対象 2004 年 4 月から手術した再発鼠径ヘルニア27 例 ( うち再々発症例 2 例 ) 結果 性別は男性 22 例 女性 5 例 平均年齢 63.3 歳で 前回手術は当科 8 例 他院 19 例であった 前回術式は Mesh Plug(MP) 法 5 例 Direct Kugel(DK) 法 2 例 PHS 法 2 例 TEP1 例 TAPP1 例であった 再発形式はⅠ 型 7 例 (26%) Ⅱ 型 17 例 (63%) Ⅲ 型 3 例 (11%) 再発時の手術法はMP 法 9 例 TAPP7 例 PHS 法 2 例 TEP1 例 腹腔鏡下観察 plug 挿入 5 例 plugのみ2 例 onlay sheetのみ1 例 1 年以内の早期再発 8 例ではⅡ 型が5 例 Ⅲ 型 2 例 Ⅰ 型 1 例であった 結語 再発形式はⅡ 型が63% と多く 前回術式でtension free 修復術を施行された11 例では 8 例がⅡ 型再発であった 以上より 初回手術時の注意点としては Ⅱ 型とⅢ 型の見落とし Ⅱ 型では内側の後壁補強に留意すること また 脂肪腫摘出も心がける必要がある 再発時の診断治療には 腹腔鏡観察併用手術が有効であった 17

5 一般演題 2 直視下ヘルニア手術 :14:36 ~ 15:08 男性大腿ヘルニアの検討 盛岡赤十字病院外科 1) 2) 岩手医科大学外科 川村英伸 1) 杉村好彦 1) 畠山元 1) 中屋勉 1) 吉田雅一 1) 2) 若林剛 大腿ヘルニアは男性には比較的珍しい疾患といわれている 当院では 鼠径 大腿 閉鎖孔ヘルニアに対してKugel 法を第 1 選択の術式としているが 今回 男性の大腿ヘルニアについて検討した 2003 年 4 月より2012 年 8 月までに施行したKugel 法の543 病変中 大腿ヘルニアは36 病変 (6.6%) で そのうち男性は7 病変 (19.4%) であった 平均年齢 73 才 左側 4 右側 3 病変であった 最近経験した1 例を症例呈示すると共に 男性大腿ヘルニアの特徴について検討し 文献的考察も行う 18

一般演題 2 直視下ヘルニア手術 :14:36 ~ 15:08 6 Onlay patch を適切に敷く工夫 ~ 挙睾筋切離を意識したヘルニア手術 ~ 東北大学移植 再建 内視鏡外科 1) 2) 公立黒川病院外科 長谷川和住 1) 大槻修一 2) 2) 小川則彦 はじめに 鼠径ヘルニア術後再発症例は 内鼠径ヘルニア(Ⅱ 型 ) で発症する症例が8 割以上と報告されており 以前検討報告した際も15 例中 12 例が内鼠径ヘルニアで発症していた その内訳は Ⅱ-1 型 8 例 Ⅱ-2 型 4 例であり 再発予防のためにはon lay patchを特に恥骨側に十分展開することが肝要と考えられた ( 第 1 回東北ヘルニア研究会 ) 原因の推察 on lay patchが縮化することで内側のcoverが不十分となり再発するmeshの特性が原因となる可能性のほかに 術操作として恥骨側に十分敷けてない可能性が考えられた 目的 今回 挙睾筋起始部に注目し 挙睾筋切離を意識することで恥骨側の展開するスペースを確保する工夫を報告する 工夫 1 鼡径靱帯の内斜起始部は鋭的に切離し 陰部大腿神経も確実にテーピング内に含まれるようにする 2 内側起始部を前方より確実に切離することにより 反転靭帯および恥骨結節を十分露出させる事が可能となる 結語 挙睾筋起始部の切離を定型化して行うことで 再発 術後難治性疼痛などの合併症のリスクを低下できると考えられる 19

7 一般演題 2 直視下ヘルニア手術 :14:36 ~ 15:08 当院での Kugel 法におけるパッチ固定の工夫 市立秋田総合病院外科 新保知規 藤田正太 高清水清治 若林俊樹 太田 長谷川傑 柴田裕 佐藤勤 伊藤誠司 栄 Kugel 法は成人鼠径ヘルニア修復において脆弱な後壁を補強するという理に適った方法である Kugel 法は直接 Cooper 靭帯を確認し剥離を進めていくことができる視認性に優れた方法であるが 剥離層が間違っていたり剥離が不十分な場合パッチが綺麗に展開せず またうまく固定されていない事によりヘルニアが再発する危険がある 当院では前立腺や婦人科 結腸 直腸などの下腹部手術既往のない成人鼠径ヘルニアに対して通常 BIRD 社製 Poly softを用いたkugel 法でヘルニアの修復を行なっている パッチの固定では 横筋筋膜に2 針固定することにより パッチのズレを防止し脇からの脱出も防ぐことができる 手技も容易であるため当院でのパッチ固定の工夫を報告する 20

一般演題 3 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 :15:08 ~ 15:40 8 腹腔鏡下ヘルニア根治術後合併症の検討 弘前大学医学部附属病院小児外科 岡野健介 須貝道博 小林 完 袴田健一 はじめに 腹腔鏡下ヘルニア根治術後の合併症について検討したので報告する 対象 平成 19 年 6 月より当科で施行したlaparoscopic percutaneous extraperitoneal closure( 以下 LPEC) 法 195 例中 3 例に合併症が認められこれらにについて検討した 結果 全例女児で年齢は3 歳 4 歳であった 腸管損傷例は臍下部腹膜を切開する際に腸管壁を損傷したため 創外にて縫合閉鎖した 再発例は吸収糸例で4 ヶ月後の再手術時には縫合糸は認められなかった 以後非吸収糸を用い 途中に外科結紮をおき 再発はみられない 反体側例は腹腔鏡で反対側の縫縮は不必要と判断したが4 年後反体側にもへルニアが認められた まとめ 腹膜切開時には細心の注意をはらうことが肝要である 非吸収糸を用い 途中外科結紮を入れて結紮することが肝要 術前 USで開存がみられる例では反対側検索を注意深く施行することが必要 21

9 一般演題 3 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 :15:08 ~ 15:40 若年成人鼠径ヘルニアに対する単孔式腹腔鏡下経皮的腹膜外閉鎖法 (SILPEC) の経験 内丸病院外科 1) 岩手医科大学外科学講座 2) 函館五稜郭病院外科 3) 4) 盛岡赤十字病院外科 冨澤勇貴 1) 水野大 2) 岩谷岳 2) 中嶋潤 3) 4) 川村英伸 小笠原聡 1) 日下純男 1) 小林めぐみ 2) 馬場誠朗 2) 2) 板橋哲也 西塚哲 2) 木村祐輔 2) 新田浩幸 2) 大塚幸喜 2) 2) 肥田圭介 佐々木章 2) 2) 若林剛 背景と目的 教室では2009 年 8 月に小児鼠径ヘルニアに対して単孔式腹腔鏡下経皮的腹膜外閉鎖法 (SILPEC 法 ) を開始し これまでに若年成人女性 5 例 男性 2 例 (13 歳 1 例を含む ) に施行した ( 乳幼児例を除く ) 本法の若年成人への適応の是非について検討した 手術手技 約 1.5cmの臍下部単一創から5mmフレキシブルスコープと2mm 鉗子を挿入して手術をおこなう 内鼠径輪の縫縮手技はLPEC 法に準じた 結果 本法への同意を得た7 例 ( 片側 6 例 両側 2 例の10 病変 ) の若年成人 (13 36 歳 ) の外鼠径ヘルニアに対してSILPEC 法を施行 手術時間 25 83 分で 合併症はなく 術後早期 (1 2 病日 ) に退院した 術後 1 30 ヶ月が経過して再発は認めていない 結語 長期成績の検討は必要であるが SILPEC 法は若年成人の外鼠径ヘルニアの第一選択となり得る 22

一般演題 3 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 :15:08 ~ 15:40 10 当科における成人鼠径ヘルニア再発症例に対する腹腔鏡下ヘルニア修復術 (TAPP) の検討 岩手県立中央病院消化器外科 加藤貴志 井上宰 小幡紘 菖野佳浩水井崇浩 立川翔子 日景允 齋藤之彦村上和重 星田徹 臼田昌広 望月泉 当科では2009 年から腹腔鏡下経腹的腹壁前メッシュ修復法 (TAPP) を行い これまで15 例 16 側 ( 平均年齢 67 歳 52 81 歳 ) の再発もしくは再々発症例に施行してきた 内訳は 外鼠径ヘルニア7 例 内鼠径ヘルニア7 例 混合型 1 例であった ( 再発 10 例 再々発 5 例 ) 初回手術修復法は メッシュプラグ法 7 例 Lichtenstein 法 3 例 McVay 法 1 例 不明 4 例であった メッシュプラグ法 7 例の再発形式は外鼠径ヘルニアが3 例で 内鼠径ヘルニア3 例 混合型 1 例であった 再発までの期間は 従来法が最短 4 年 最長 36 年であるのに対し tension-free 法では最短 1 週 最長でも10 年と比較的短期間での再発が多くなっていた TAPP 術後合併症は1 例にseromaを認めたのみであった また 全症例において継続的に鎮痛剤を要する疼痛は認めなかった 現在のところ全例再発なく経過している 当科における成人鼠径ヘルニア再発例に対する検討とTAPPの手技上の工夫について ビデオを供覧し報告する 23

11 一般演題 3 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術 :15:08 ~ 15:40 腹腔鏡下ヘルニア手術 - 膨潤 TAPP 手術 労働者健康福祉機構東北労災病院外科 徳村弘実 西條文人 安本明浩 又吉信貴 舟山裕士豊島隆 高橋賢一 武者宏昭 松村直樹 生澤史江武藤満完 鈴木洋 澤田健太郎 柴原みい 当科では 以前に腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術を 経腹腔的アプローチ (TAPP)152 例 腹膜外法 126 例経験していた しかし 本手術は前方アプローチのメッシュ手術より利点が多い反面 learning curveが長く手技が未熟なときは再発や合併症がまれでない そこで TAPPの手技的難点を軽減する目的で 経皮的に鼠径部腹膜前腔にロピバカインとエピネフリンの膨潤麻酔剤希釈液約 150ml 注入することを先行する膨潤 TAPPを考案し 2010 年 11 月より114 例を経験したので報告する 対象は 男 105 例 女性 9 例で平均年齢は60.7 歳 Ⅰ 型 89 病変 Ⅱ 型ヘルニア33 病変 Ⅲ 型 3 例 Ⅳ 型 4 例であった 再発は3 例であった 手技的に 従来 TAPPと比べて 腹膜前腔の膨化によって層確認が容易となり腹膜を剥離しやすく 膀胱前腔 Cooper 靱帯の露出も容易となった 出血は微量で 解剖が明瞭で比較的確実な手術が可能となった 平均手術時間は片側 98 分 合併症は血腫 1 例 水腫 7 例 (6.3%) で精管損傷や膀胱損傷はない 術後疼痛もまれと考えられた 現在まで再発はない 今後 さらなる症例集積と従来 TAPPとの比較試験による検証が必要であるが 膨潤 TAPPは従来 TAPPを手技的 臨床的に改善すると推察される 24

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