9: 105 116, 2009 A Patient with Post-stroke Left Hemiplegia Showing Pusher s Syndrome with a Fall Risk in Sitting and Standing Positions and on Standing Up Ayano TAJIRI, RPT, Masashi FUJIMOTO, RPT, Keisuke AKAMATSU, RPT, Toshihiro OHNUMA, RPT, Hirofumi WATANABE, RPT Abstract We experienced a patient with post-stroke left hemiplegia exhibiting Pusher s syndrome, who required assistance to maintain sitting and standing positions and to standing up. Hypotonia on the hemiplegic side and hypoesthesia were considered to be the basic problems with the posture and movement of this patient. Moreover, hypotonia of abdominal muscles on the non-hemiplegic side was assumed to be the main cause of Pusher s syndrome, a characteristic of this case. This condition may have induced excessive extension and abduction of upper and lower limbs on the nonhemiplegic side (Pusher s syndrome) in order to maintain posture and movement, leading to the requirement for excretory assistance. The hypotonic abdominal muscles on the non-hemiplegic side were trained through physical therapy, and Pusher s syndrome of upper and lower limbs on the non-hemiplegic side was improved. Following this, postures and movements were modified in consideration of bilateral symmetric sensory input, and movements necessary for toilet use were improved. Key words: stroke, Pusher s syndrome, physical therapy J. Kansai Phys. Ther. 9: 105 116, 2009 Department of Rehabilitation, Rokujizo General Hospital

Pusher 現象を呈し 座位 立位保持および立ち上がり動作に転倒の危険性を認めた脳梗塞後左片麻痺患者の一症例 図6 111 非麻痺側への体重移動練習および実施前後の座位姿勢 座位にて非麻痺側への体重移動練習をおこなうなかで 非麻痺側腹筋群の遠心性活動を促し 中 心軸が正中位に戻るよう徐々に Pusher 現象の軽減を図った 図7 非麻痺側上肢リーチ動作による非麻痺側への体重移動と Pusher 現象軽減後の座位姿勢 非麻痺側上肢でのリーチ動作を用いて非麻痺側上肢を上方の空間で運動させる 図中実線矢印 ことに より 非麻痺側腹筋群の持続的な遠心性活動 図中点線矢印 を促した 左図 その結果 Pusher 現象 が軽減し 座位保持が可能となったが 非対称性は残存していた 右図 性活動を促し麻痺側大胸筋の筋緊張が軽減するよう筋活 張が軽減するよう筋活動を調整した そして 四肢と体 動を調整した また 非麻痺側および麻痺側への体重移 幹の左右対称性を保ち両下肢への荷重を誘導することで 動をおこなうことにより両側上下肢への表在感覚入力 麻痺側大殿筋 大腿四頭筋の筋活動を促した 図9 立位 と 四肢や体幹への固有感覚入力を促し対称的な座位姿 においても 四肢と体幹の対称性を保ち両下肢への荷重 勢の獲得を目指した 図8 対称的な座位姿勢の獲得後に を誘導することで麻痺側大殿筋 大腿四頭筋の筋活動を 立ち上がり動作練習を実施した 立ち上がり動作練習で 促した さらに 麻痺側肩甲帯の屈曲 下制や肩関節内 は 麻痺側肩関節を外旋方向へ誘導することで麻痺側三 旋 麻痺側肩甲上腕関節の亜脱臼をともなう上肢の下垂 角筋 前鋸筋の求心性活動を促し 麻痺側大胸筋の筋緊 が起こらないよう配慮したうえで 非麻痺側への体重移

Pusher 現象を呈し 座位 立位保持および立ち上がり動作に転倒の危険性を認めた脳梗塞後左片麻痺患者の一症例 図 10 113 立位での非麻痺側への体重移動および立位での両側への体重移動 立位でも 両下肢への荷重を誘導することで麻痺側大殿筋 大腿四頭筋の筋活動を促し た さらに 非麻痺側への体重移動をおこない 持続的な非麻痺側腹筋群の遠心的な筋 活動を促した 左図 その後 両上肢を側方に配置した台に置かせ 両側への対称的な 体重移動をおこない対称的な立位姿勢の獲得を目指した 右図 図 11 発症から 6 週間後の座位姿勢 発症から 6 週間後の座位姿勢では 体幹屈曲 麻痺側側屈 麻痺側回旋位および骨盤後 傾位がそれぞれ軽減し 下部体幹や骨盤の安定性が向上した また 麻痺側肩甲帯は下 制が軽減し安定性の向上を認めた 非麻痺側上下肢の Pusher 現象が軽減したことで 体 幹と骨盤の麻痺側への後退が減少し 麻痺側後方への転倒の危険性が低下し座位保持が 可能となった で4/10点から6/10点へと改善を認めた 表2 そして 日 中等度介助レベルから最小介助および監視レベルへ 清 常生活活動状況はFIMを用いて評価した結果 66点と 拭 更衣 トイレ動作 移乗は最大介助レベルから中等 なった 主な減点項目であった食事 整容 清拭 更 度介助レベルへ 移動は全介助レベルから中等度介助レ 衣 トイレ動作 移乗 移動については 食事 整容は ベルへとそれぞれ改善を認めた また 基本動作とし

114 田尻恵乃 他 図 12 発症から 6 週間後の立位姿勢 発症から 6 週間後の立位姿勢では下部体幹と骨盤の安定性が向上した また 麻痺側肩 甲帯は下制が軽減し安定性の向上を認め 麻痺側下肢は支持性が向上した 非麻痺側上 下肢の Pusher 現象が軽減したことで 体幹と骨盤の麻痺側への後退が減少し 麻痺側後 方への転倒の危険性が低下した て 座位保持は中等度介助レベルから監視レベルへ 起 居動作は最大介助から中等度介助および最小介助レベル へ 立ち上がり動作 立位保持は最大介助レベルから中 等度介助レベルへとそれぞれ改善を認めた 考 察 本症例の姿勢や動作における大きな特徴として非麻痺 側上下肢のPusher現象を挙げた Davies1)はPusher症候群 の特徴的な症状として 座位や立位では体幹の非麻痺側 が著しく短縮し 麻痺側は伸張されていると述べてい る しかし 本症例の座位 立位姿勢 立ち上がり動作 では 体幹屈曲 麻痺側側屈 麻痺側回旋位 骨盤後傾 位で 体幹は麻痺側へ傾斜し 非麻痺側体幹が伸長位 麻痺側体幹が短縮位となっていた これは 根本的な問 題点である麻痺側上下肢の感覚障害や麻痺側腹筋群 大 殿筋 大腿四頭筋 三角筋 前鋸筋の筋緊張低下 麻痺 側ハムストリングス 大胸筋の筋緊張亢進に加えて 脳 血管障害による一次的な機能障害である非麻痺側腹筋群 の筋緊張低下による影響と考えた 非麻痺側腹筋群の筋 緊張低下により 体幹と骨盤を正中位に保ち姿勢を安定 させることが困難となることに加え 体幹が麻痺側方向 図 13 発症から 6 週間後のトイレ動作時の座位 立位姿勢 へ傾斜しようとするのに対し 非麻痺側体幹を短縮位で トイレ動作においては座位保持が介助なしでも可能となり 非麻 痺側上肢での排泄後の拭く動作も介助なしで可能となった そし て 立ち上がり動作と立位保持に関しても手すりを使用すること で可能となり トイレ動作中の下衣着脱の介助量が軽減した 固定して姿勢保持することさえも困難になっていたと考 えた そのため 姿勢保持や動作をおこなう際に非麻痺 側上下肢の活動が過剰となりPusher現象を呈したと考え