在宅終末期がん疼痛に対する PCA によるオピオイド 持続静脈投与の使用経験 Sugi Pharmacy Co.,LTD 1
目的 PCA( patient-controlled analgesia ) とは 患者が痛みを自覚した時 患者自身の判断で鎮痛薬を投与する方法である PCAを併用したオピオイドの持続投与は リスクが過大に心配されることや専門医以外に広く知られていなかったことなどから普及が遅れている PCAを適切に実施するには 患者と医師 看護師 薬剤師の連携及び管理体制が重要な要因となる 今回 無菌製剤室を有する調剤併設型ドラッグストア薬剤師が 在宅終末期がん患者のPCAによるオピオイド持続静脈投与 (IV-PCA) を支援する機会があったので その概要と症例を報告する Sugi Pharmacy Co.,LTD 2
対象と方法 2007 年 X 月 主治医よりIV-PCAおよびTPN( total parenteral nutrition ) 処方の応需依頼があり 退院予定 処方内容 PCAのデバイス 往診スケジュール 配薬スケジュールなどについて 主治医と打ち合わせをおこなった 2008 年 Y 月の患者逝去迄 無菌室 ( クラス10,000) 内のクリーンベンチ ( クラス100) にてインフューザーポンプへのモルヒネ充填及びTPNの調製 ( 図 1) をおこなうと供に訪問服薬指導を実施した 主治医には訪問報告を詳細におこなった Sugi Pharmacy Co.,LTD 3
図 1 応需薬局 ( 調剤併設型ドラッグストア ) 無菌製剤室 クリーンルーム : クラス 10,000 クリーンベンチ : クラス 100 無菌製剤準備室 営業時間午前 10 時 ~ 午後 10 時年中無休 (365 営業 ) 調剤室 Sugi Pharmacy Co.,LTD 4
症例 :50 歳代女性肺腺がん ( ステージ T4N0M0,ⅢB) 使用器具 :IV-PCA デバイスバルーン圧縮式持続注射器 ( バクスターインフューザーポンプ ) 容量 60mL 0.5mL/hr ロックアウトタイム 60min 及び 15min.) Sugi Pharmacy Co.,LTD 5
< 処方 > Rp1 静脈注 : インフューザー塩酸モルヒネ 200mg/5mL 6 管, 生理食塩水 30mL Rp2 中心静脈栄養 : 持続 24 時間 (40mL/hr) フルカリック 1 号輸液 903mL1 キット 5% ブドウ糖 250mL1 袋, 10%NaCl 20mL1 管ガスター注射液 20mg 2mL1 管 Sugi Pharmacy Co.,LTD 6
結果 < 処方経過 > 処方されたオピオイドは 塩酸モルヒネ注 (200mg/5mL) であり 投与量は 6 管 30mL ( 生理食塩液 30mL と混合 ) から開始された 頻回のレスキュー使用が見られるようになり 退院後 54 目には ロックアウトタイムが 60min から 15min の製品への変更が行われた その後 64 目には 8 管 71 目には 10 管 92 目には 12 管へと増量された Sugi Pharmacy Co.,LTD 7
< 居宅訪問 > 薬剤師の患者宅訪問は X 月 5 回 翌月 6 回 翌々月 8 回 3 ケ月後 4 回の 合計 23 回実施した < 訪問服薬指導 > 訪問服薬指導の主な事項は インフューザーポンプのレスキュー使用方法の説明 吐き気 便秘などのオピオイド副作用のモニタリング デュロテップパッチの適正使用のための情報提供などであった Sugi Pharmacy Co.,LTD 8
< 処方支援 > 処方支援として レスキューの頻回使用に対するロックアウトタイムの短いポンプへの変更 モルヒネ投与の増量 NSAIDs 坐薬や抗嘔吐坐薬の併用などについて提案した < 退院後の処方応需 訪問 訪問実施事項 > 処方内容や訪問 訪問実施事項の詳細を下記の表に示した 1 退院 ~15 後 :( 表 1) ( 表 2) 2 退院 20~43 後 :( 表 3) ( 表 4) 3 退院 49~65 後 :( 表 5) ( 表 6) 4 退院 69~84 後 :( 表 7) ( 表 8) 5 退院 89~103 後 :( 表 9) ( 表 10) Sugi Pharmacy Co.,LTD 9
表 1 退院 ~15 後の処方応需 訪問 退院からの数 退院 3 薬剤師訪問指導 処方せん発行 塩酸モルヒネ 200mg/5mL6 管, 生理食塩水 30mL フルカリック 1 号輸液 903mL1 キット,5% ブドウ糖 250mL1 袋,1 0%NaCl 20mL1 管, ガスター注射液 20mg2mL1 管 6 1 本 1 本 2 本 7 分 新レシカルボン坐剤 ( 個 ) 20 ナウゼリン坐剤 60mg ( 個 ) 20 7 分 ( 退院月 :X 月 ) 9 往診時に吐き気止めの注射 13 7 分 15 Sugi Pharmacy Co.,LTD 10
表 2 退院 ~15 の間の実施事項 訪問活動 医師への報告 3 後訪問 9 後訪問 15 後訪問 痛み : 我慢している 痛み : 入院時より 痛み : レスキュー 1 吐き気 : なし 強い 2 回程度使用 レスキューの回数 を増やすことを説 明 使用方法の不理解があったためレスキューの使用方法を説明上記モニタリング 説明事項を報告 吐き気が強くなっていることを報告吐き気止めの薬について相談 制吐薬の処方を希望されていることを報告 Sugi Pharmacy Co.,LTD 11
表 3 20~43 後の処方応需 訪問 退院からの数 2 0 2 2 2 4 薬剤師訪問指導 処方せん発行 塩酸モルヒネ 200mg/5 ml6 管, 生理食塩水 30 ml フルカリック 1 号輸液 903 ml1 キット 5% ブドウ糖 250mL1 袋 10%NaCl 20mL1 管 ガスター注射液 20mg2mL1 管 プリンペラン注射液 10mg1 管 2 本 1 4 分 新レシカルボン坐剤 ( 個 ) 2 0 モーラステープ ( 枚 ) 7 0 3 0 3 1 1 本 3 3 1 本 7 分 3 4 3 6 4 1 2 本 7 分 4 3 ( 退院月 :X 月 ) (X1 月 ) Sugi Pharmacy Co.,LTD 12
表 4 20~43 の間の実施事項 訪問活動 医師への報告 22 後訪問 30 後訪問 痛み : レスキューを使わないもある吐き気低下 吐き気が以前より落ちついている 痛み :3 前から増強 昨レスキュー 6 回使用 今後の投与量の増加の提案 ( ロックアウトタイムが短い製品又はモルヒネ濃度増加 ) 36 後訪問 43 後訪問 痛み : レスキューを6 回程度使用している 吐き気安定 レスキュー使用状況 吐き気モニタリング 痛み : レスキュー 1~2 回 我慢している 吐き気安定 レスキュー使用状況 吐き気モニタリング Sugi Pharmacy Co.,LTD 13
表 5 49~65 後の処方応需 訪問 退院からの数 49 51 54 薬剤師訪問指導 処方せん発行 塩酸モルヒネ 200mg/5mL6 管, 生理食塩水 30mL 塩酸モルヒネ 200mg/5mL8 管, 生理食塩水 20mL フルカリック 1 号輸液 903mL1 キット 5% ブドウ糖 250mL1 袋 10 %NaCl20mL1 管 ガスター注射液 20mg2mL1 管 プリンペラン注射液 10mg1 管 新レシカルボン坐剤 ( 個 ) モーラステープ ( 枚 ) 70 70 1 本 7 分 モーラス 30( 枚 ) 36 1 本 7 分 56 ロックアウトタイムが 60min から 15min 製品へ切り替え ボルタレンサポ 12.5mg( 個 ) 10 61 2 本 7 分 20 42 64 1 本 65 (X1 月 ) (X2 月 ) Sugi Pharmacy Co.,LTD 14
表 6 49~65 の間の実施事項 訪問活動 医師への報告 51 後訪問 56 後訪問痛み : 昨夜レス痛み : 多いはキュー 3 回使用 レスキューを1 ロピオンも使用 0 回使用する した 痛みの状況 ( レスキュー ロピオンの使用 ) むくみの発生 ( 訪看からの情報 ) ロックアウトタイム変更説明 痛みの状況 64 後訪問 65 後訪問痛み : レス痛み : ひどいキュー多用 (1 モルヒネ濃度 10 回以上 ) の増加を説明 患者より痛み止めの坐薬希望 モルヒネ濃度の増加 ( レスキューを押す 力が低下 ) 患者への説明事項 ( モルヒネ濃度増加 ) Sugi Pharmacy Co.,LTD 15
表 7 69~84 後の処方応需 訪問 退院からの数 69 71 薬剤師訪問指導 処方せん発行 塩酸モルヒネ 200mg/5mL8 管, 生理食塩水 20mL 塩酸モルヒネ 200mg/5mL10 管, 生理食塩水 10mL デュロテップパッチ 10mg(1 回 2 枚 ) フルカリック 1 号輸液 903mL1 キット 5% ブドウ糖 250mL1 袋 10%NaCl2 0mL1 管 ガスター注射液 20mg2mL 1 管 プリンペラン注射液 10mg1 管 2 本 7 分 ボルタレンサポ 12.5mg( 個 ) 10 10 ボルタレンサポ 25mg( 個 ) 10 10 モーラステープ ( 枚 ) 70 モーラス 30( 枚 ) 60 新レシカルボン坐剤 ( 個 ) 20 Sugi Pharmacy Co.,LTD 16 75 76 1 本 1 本 2 本 エンシュア リキッド H(1 1 缶 ) 5 ダイアップ坐剤 10mg( 個 ) (X2 月 ) 6 枚 7 分 78 80 82 7 分 83 20 84
表 8 69~84 の間の実施事項 訪問活動 医師への報告 71 後訪問 75 後訪問 痛み : 朝 夜のレスキュー使用が多い 昨 11 回むくみ改善 外用薬の備蓄が少なくなっていること 痛み : レスキュー 1 1 回程度モルヒネの濃度増加を説明 痛みの状況 78 後訪問 84 後訪問 痛み : レスキューは1 平均 10 回デュロテップパッチの使用上の注意 痛み ( 上記 ) デュロテップの説明事項 痛み : 減少 レスキューの回数減少 吐き気増強 ( デュロテップ ) ダイアップ効果モニタリングダイアップの効果モニタリング デュロテップによる吐き気 Sugi Pharmacy Co.,LTD 17
表 9 89~103 後の処方応需 訪問 退院からの数 89 92 93 96 99 100 103 薬剤師訪問指導 処方せん発行 患 塩酸モルヒネ 200mg/5mL12 管 2 本 2 本 フルカリック 1 号輸液 903mL1 キット 5% ブドウ糖 250mL1 袋 10%NaCl 20mL1 管 ガスター注射液 20mg2 ml1 管 プリンペラン注射液 10mg1 管 7 分 7 分 者 逝 去 ダイアップ坐剤 10mg( 個 ) 20 20 20 (X3 月 ) Sugi Pharmacy Co.,LTD 18
表 10 89~103 の間の実施事項 訪問活動 医師への報告 92 後訪問 93 後訪問 痛み : レスキュー使用増加 (10 回程度 ) (O 2 2.5L/ 分で使用 ) 痛みの状況患者の呼吸が荒い状況 モルヒネ濃度の増加を説明体調モニタリング ( 呼吸荒い ) 患者体調ダイアップ使用状況 ( 昨 5 本 ) 99 後訪問痛み : レスキューの使用回数減少呼吸安定 患者体調レスキューの使用回数減少 Sugi Pharmacy Co.,LTD 19
考察と結論 終末期がん患者の在宅療養における疼痛緩和に関する訪問服薬指導の結果 オピオイド副作用の便秘に関しては良好なコントロールが得られたが 疼痛のコントロールとオピオイド増量に伴う吐き気の対応に苦慮した 平成 20 年 4 月より 在宅疼痛緩和用ディスポーザブルポンプが院外薬局においても保険診療の中でカバーできるようになった PCA 法は 疼痛の個人差や経時的変化に対して柔軟に対応でき 疼痛時における医師の 投薬指示 の許可なしに オピオイドの要求から投薬までを最短で対応できる利点がある 本法は在宅の緩和医療において 一層の有用性が期待される Sugi Pharmacy Co.,LTD 20
疼痛の緩和や栄養補給 腹水や胸水の除去 そして導尿や酸素吸入も 在宅で全て可能であろうか がん性疼痛に対しては オピオイド製剤を積極的に使うことで緩和されている がん性疼痛は一定ではないので レスキューの対応が重要である がんの進行にともなう栄養摂取の低下に対しては 在宅におけるTPNの実施が要請され したがってHPN( 在宅中心静脈栄養法 ) やHEN( 在宅経腸栄養法 ) も重要となる 病院で受けられる緩和ケアは 在宅においても全て受けられる こうした在宅療養環境の実現に 主治医 看護師との密接な連携の基に 地域薬局薬剤師は貢献しなければならない Sugi Pharmacy Co.,LTD 21
スギ薬局における麻薬注射薬対応薬局の分布 疼痛緩和セットを常備 シリンジポンプ 翼状針付留置セット ( ハードコネクタ ) 延長チューブ 50mL ロックシリンジ Sugi Pharmacy Co.,LTD 22