その他 B 型肝炎 15% C 型肝炎 68%
41 706 168 66 19 12
肝 には の か 脂肪肝 の で る () という も りま の く い 肝 の肝細胞のなかに 脂肪の く がこ なにたまっ いま 類洞 正常な肝臓 腸管からの栄養や不要物が流れていく 肝細胞 正常な肝臓 脂肪肝の始まり 類洞 腸管からの栄養や不要物が流れていく 類洞 過剰な脂質 糖質の流入 肝細胞 肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める ( 体重では 2~3kg の増加で始まる ) 正常な肝臓脂肪肝の始まり脂肪肝の進行 類洞 腸管からの栄養や不要物が流れていく 類洞 過剰な脂質 糖質の流入 類洞 肝細胞 肝細胞のなかに中性脂肪がたまり始める ( 体重では 2~3kg の増加で始まる ) 脂肪肝は過剰にたまった中性脂肪でパンパンにふくらむ風船化という変化も起こる
脂肪肝 NASH 日本では推定 2000 万人 ( 非アルコール性脂肪肝炎 ) 日本では推定 100 万 ~200 万人 10 年後には約 1~2 割が肝硬変 NASH による肝硬変 数 % が発がん ( 推定 ) 肝がん
医療 都道府県 者 保健所 所 2 診断書 1 受診交付 3 申請 4 審査都道府県 患者 保健所 6 治療 5受給者証の交付医療機関
REVEAL 試験 肝硬変累積発症率 (n=3,582) 相対リスク (%) (95% CI) 40 ベースライン HBV-DNA 量, コピー /ml 362% 98(67-144) 10 6 (n=602) 10 -<10 6 (n=333) 30 10 4 -<10 5 (n=628) 300-<10 (n=1,150) <300(n=869) 235% 59(39-90) 20 Log-rank test of trend p<0001 10 98% 25(16-38) 59% 14(09-22) 45% 10{ref} 0 肝硬変累積発症率0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13( 年 )
HBV DNA 量治療開始基準 ALT 値 35 歳未満の人 1) HBe 抗原陽性 4 Log コピー /ml 31 IU/L 1Peg-IFNα2a または IFN 投与 2) (24 ~ 48 週 ) 特に ALT 値 >5 ULN は第一選択 ただし HBV DNA 量が 7 Log コピー /ml 以上の症例は エンテカビルまたはテノホビルの先行投与も考慮する 3) 2 エンテカビルまたはテノホビル ALT 低値例に適応 特に線維化進行例 ( 血小板 15 万未満 or F2 以上 ) には第一選択 治療の基本方針 HBe 抗原陰性 4 Log コピー /ml 31 IU/L 1Peg-IFNα2a(48 週 ) HBV DNA 量が 7 Log コピー / m L 以上の症例は エンテカビルまたはテノホビルの先行投与を考慮する 3) 線維化進行例( 血小板 15 万未満 or F2 以上 ) には 最初からエンテカビルまたはテノホビル 2エンテカビルまたはテノホビル 陽性 / 陰性肝硬変 21 Log コピー /ml 1エンテカビルまたはテノホビル 4) ( 代償性 非代償性 ) HBV DNA 量が21 Log コピー / ml 以上の状態が持続する場合は ALT 値が31 IU/L 未満でも治療対象となる 35 歳以上の人 1エンテカビルまたはテノホビル 5) 2Peg-IFNα2aまたはIFN 長期投与 ( ~48 週 ) Genotype A BではIFNの感受性が高く 投与可能な例にはIFN (Peg-IFN) 製剤の投与が好ましいが 7 Log コピー /ml 以上の例ではエンテカビルまたはテノホビル単独あるいはこれらを先行投与後にIFN(Peg-IFN) を選択 1エンテカビルまたはテノホビル 5) 2Peg-IFNα2a(48 週 ) Genotype A BではIFNの感受性が高く 投与可能な症例にはIFN 製剤の投与が好ましい 1 エンテカビルまたはテノホビル 5) ( 代償性 非代償性 ) HBV DNA 量が 21 Log コピー / ml 以上の状態が持続する場合は ALT 値が 31 IU/L 未満でも治療対象となる 1)35 歳未満の HBe 抗原陽性者は 6 ~ 12 ヵ月間経過観察し自然経過で HBe 抗原のセロコンバージョンがみられなければ治療を考慮 2)IFN 自己注射可能な症例は QOL を考慮して在宅自己注射を推奨する 3) 高ウイルス量 (7 Log コピー /ml 以上 ) 症例は IFN の効果は限定的であり まずエンテカビルまたはテノホビルを投与し ウイルス量を十分に抑制した後に Peg-IFN に切り替えることを考慮する 4) 非代償性肝硬変ではテノホビルで乳酸アシドーシスを来すことがあり定期的フォローが必要 5)HIV 合併症例は エンテカビルの使用により HIV 耐性ウイルスが出現する可能性があるため テノホビルを投与する HBV DNA 量 < 21 Log コピー /ml 持続 1) 核酸アナログ製剤治療ガイドライン 21 Log コピー /ml VBT 2) なし VBT 2) あり ラミブジン単剤投与中の人 原則エンテカビル 05mg/ 日あるいはテノホビル 300mg/ 日に切り替え エンテカビル 05mg/ 日あるいはテノホビル 300mg/ 日に切り替え エンテカビル + テノホビルまたはラミブジン + テノホビル併用療法 3) エンテカビル単剤投与中の人 原則エンテカビルの継続投与 3 年以上経過しても 21 Log コピー /ml の症例はテノホビルに切り替えも可 エンテカビル耐性が存在する場合はラミブジン + テノホビル併用療法あるいはエンテカビル + テノホビルを併用投与する 1) 持続期間は 6 ヵ月以上を目安とする 2)VBT: viral breakthrough(hbv DNA 量が最低値より 1 Log コピー /ml 以上の上昇 ) 3) テノホビル併用療法を長期に行うと 腎機能の悪化や病的骨折を起こす可能性があることから 注意を要する
すること
肝臓の線維化 F0 血小板 18 万以上 1 ステップ約 5~10 年 F1 血小板 15-18 万 F2 血小板 13-15 万 F3 血小板 10-13 万 F4 血小板 10 万未満 年間 0~1% 年間 1~2% 年間 3~5% 肝がん 年間 5 ~7 % 年間の発がん率 慢性肝炎肝硬変肝がん
がん化した細胞
C 型慢性肝炎の薬の組み合わせ インターフェロンリバビリン テラプレビルシメプレビル ダクラタスビルアスナプレビル
初回治療 ( インターフェロン治療が可能な人 ) 対象高ウイルス量の人低ウイルス量の人 治療法ペグインターフェロン +リバビリン (24 週間 )+ シメプレビル (12 週間 ) インターフェロン (24 週間 ) ペグインターフェロン α2a(24 ~ 48 週間 ) 再治療 ( インターフェロン単独療法またはペグインターフェロン再燃の人 ) 対象 治療法 高ウイルス量の人 低ウイルス量の人 ペグインターフェロン +リバビリン (24 週間 )+ シメプレビル (12 週間 ) インターフェロン治療を受けることができない人 副作用によって治療を中止した人対象治療法高ウイルス量の人 低ウイルス量の人ダクラタスビル +アスナプレビル (24 週間 ) インターフェロン治療で効果が見られなかった人対象治療法 無効 :HCV RNA 量のベースラインからの減少が 2 Log IU/mL 未満 (Null responder) 部分奏効 :HCV RNA 量のベースラインからの減少が 2 Log IU/mL 以上であるが 陰性にならない (Partial responder) ダクラタスビル + アスナプレビル (24 週間 ) ペグインターフェロン + リバビリン (24 週間 )+ シメプレビル (12 週間 ) 高ウイルス量の人 :50 Log IU/mL 300 fmol/l 1 Meq/mL 以上 低ウイルス量の人 :50 Log IU/mL 300 fmol/l 1 Meq/mL 未満
0:0 0 7:0 0 12:00 19:00 0:0 0 7:0 0 12:00 19:00 朝 夜 朝 夜 朝服用を開始する場合 開始 夜服用を開始する場合 開始 ダクラタスビル アスナプレビル る場合 す1を 場合 1を 1を 2を1 る す を す を する す を