日医制度ハガキによる上位申告者 34 名に 記念品贈呈 ご承知のとおり本会では 平成 13 年 6 月号会報から 制度の新たな試みと して 当コーナーの掲載論文をお読みいただき 各論文の設問に対しハガキで 回答された方に日医講座 5 単位を付与しているところでありますが 広報委員 会では 平成 20 年度の上位申告者 34 名に記念品を贈呈いたしました つきましては 上位申告者 34 名の名簿を掲載すると共に森本哲也先生のコメントを 紹介致します 平成 20 年度制度ハガキによる上位申告者名簿 No 地区名 会員名 医療機関名 1 安座間 2 新垣 敏幸 新垣クリニック 3 新垣 光之 クリア スキンクリニック 4 伊良波 隆 5 北 大兼久 健 6 翁長 春彦 おなが眼科医院 7 嘉陽 宗隆 嘉陽外科 8 岸本 広次 岸本内科クリニック 9 公務員 吉川 仁 県立宮古病院 10 許田 重之 自宅会員 11 慶田 喜信 よしクリニック 12 源河 圭一郎 あいわクリニック 13 白井 和美 白井クリニック 14 砂川 行徳 介護老人保健施設いしかわ願寿ぬ森 15 瀬尾 駿 沖縄セントラル病院 16 高江洲 17 北 出口 宝 名桜大学人間健康学 18 徳森 栄次 協同病院 19 里 和正 ウイメンズクリニック糸数 20 仲本 亜男 仲本クリニック 21 萩原 啓介 央皮フ科 22 八重山 玻座真 23 原田 宏 豊見城央病院 24 比嘉 禎 ひが皮膚科クリニック 25 宮 古 藤川 栄吉 宮古休日 夜間救急診療所 26 浦 添 辺野喜 27 28 29 町井 康雄 徳洲会病院 30 北 宮城 一文 北病院 31 宮城 聡 介護老人保健施設 池田苑 32 宮城 政剛 新川クリニック 33 宮國 孝彦 沖縄メディカル病院 34 森本 哲也 森本産婦人科 聰 信孝 学 いずみクリニック いらはクリニック 大兼久医院 翔病院 自宅会員 英夫 辺野喜内科小児科 真栄城 尚志 新垣病院 真栄城 弘史 介護老人保健施設白寿園 49 989
れると患者負担が大きいので 脳波の読みには り運動野配列に従ってけいれんが広がる Jacksonian march 例がある 多くの場合 慎重であらねばならない 大脳皮質全体に異常興奮が及び 二次全般化 し意識障害をきたす 発作の初めから意識障害 抗てんかん薬の選択と相互作用 とけいれんをきたすものは 全般発作 であり てんかんの分類には 病因をめざした てん 多く見られるが その例でも脳波で局在性所見 かん症候群分類 と発作の症状 すなわち病態 があれば 二次全般化と考えるのが妥当である による てんかん発作分類 がある 抗てんかん 3 てんかん性非けいれん症状 けいれんを 薬の選択は後者に基づいて行われ 分発作に 伴わない意識障害などがてんかんで生じるもの CBZ が 全般発作に VPA が第一選択である 2 である いわゆる小発作という一瞬の意識障害 表 1 GBP TPM LTG の新規薬は先行し だけ これも 全般発作 である の例や 意 た外国でもガイドライン化途上であり日本でも 識障害と異常な行動をきたす 複雑分発作 ガイドラインは改訂である ミオクロニー発 精神運動発作 例や 数は少ないが自律神経 作や欠神発作や脱力発作では 増悪の可能性が 症状 腹痛 頻脈など をきたす 単純分発 ある CBZ は避ける 単剤で開始し 2 3 の 作 例がある 意識障害なく失語 錯覚 感情 単剤を切り替えてもだめな時は併用するが 薬 変化きたす精神発作も単純分発作とされる 物相互作用で血濃度が変化することがあり注 以下 成人の抗てんかん薬の使用について述 意する 表 2 薬が 10 種以上なので相互作用 3 べる 表 1 発作型と選択薬 てんかん治療の開始と終了 ㆬᛯ ㆬᛯ ㆬᛯ ㆬᛯ ᣂⷙ න ㇱಽ てんかんと鑑別を要す病態は多く 初 かんを疑う例には脳波が必要であり 専 ᒝ 㑆ઍ 2$ ޔ 2*6 ޔ %.$ 62/ ޔ.6) '5/.6) %<2 62/ ޔ.6) ࡒ ᣣᧄߡࠎ߆ࠎቇળ ߦࠃࠆ ޕ ᣂⷙ ߪ ߇ ߦട߃ߚ ޕ ᣣᧄߡࠎ߆ࠎቇળ 表 2 抗てんかん薬の相互作用 ば 初回発作とされても再発の可能性が 大きいので 社会的な状況も考慮し よ 82# ജ 投薬にするしかない 脳波で棘徐波結合 などの明らかなてんかん原性所見があれ )$2 ޔ 62/ ޔ.6) %$< %$< ᕈᒝ 㑆ઍ 1 回の発作のみで投薬を開始しない てん 門医に相談する 脳波までの短期間は無 2*6 <ޔ 05 ޔ 82# ㇱಽ ⶄ㔀ㇱಽ ᓇ㗀ࠍฃߌࠆ %$< 2*6 %$< 2*6 2$ 2$ く説明して治療を開始する 一方 脳波 %$< が正常でもてんかんと思われる発作が複数 ᵳ 2*6 24/ <05 24/ <05 )$2 )$2 62/ 62/ 82# '5/ 82# '5/ %.$ %.$ %<2 ᵆᵇ ᵆᵳᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ sia を除外するには脳 CT では不十分で脳 24/ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ ᵆᵇ MRI を要すが その検査は治療開始後で )$2 も良い.6) 62/ Ḵ Ḵᵈ ᵆᵇ 2$ 小児は発達に伴って発作が見られなく ᵆᵳᵇ ᵆᵇ.6).6) あれば治療する Focal cortical dyspla- ᵆᵳᵇ ᵆᵇ ᵳ Ḵ '5/ Ḵ ᵆḴᵇ 真のてんかん例は治癒する例は少ない 投 %.$ Ḵ Ḵ Ḵ ᵆḴᵇ 薬で発作がなくその診断が疑問な例では %<2 ᵳ ᵆḴᵇ <05 ᵆḴᵇ Ḵ ᵆᵳᵇ る このように てんかんであると誤診さ ਥߦㇱಽߡࠎ߆ࠎ ਥߦㇱಽߡࠎ߆ࠎ 82# ᵳ し 3 年間の無発作で投薬終了も可とされ なる例があるが 思春期以降に発症した よく説明して 1 剤ずつ数ヶ月毎に小量減量 ᵆḴᵇ Ḵ ᵆᵇ Ḵ ਥߦ ߡࠎ߆ ߦ ߡࠎ߆ࠎ 7 ߪჇട ߒߊߪ ዋ ޔ χߪჇട ޔ ωߪ ዋ ޔ ψߪਇᄌ ޕ ᐕ ߢߩක ᢥᦠߦࠃࠆ߇㧘 㧔 㧕 ߪฦ ᢱߦࠃࠆ ޕ 52 992
を覚えるのは難しく確認を要すが 従来 表 3 抗てんかん薬の有効血濃度と用量 の表記では理解しがたいので全体が俯瞰 できる新しい表を作成した CBZ PHT PB PRM は類似 は他剤の代 謝を亢進させそれらの濃度を減弱させる ことが多く GBP TPM LTG の新 規薬は他剤への影響が少なく VPA は増 ലⴊਛỚᐲ ലⴊਛỚᐲ ዊఽᏱ ㊂ OI ᣣ OI MI ᣣ ǴI ON 㨪 %$< 㨪 㨪 㨪 㨪 2*6 㨪 㨪 㨪 2$ 㨪 㨪 㨪 㨪 24/ 㨪 㨪 㨪 㨪 )$2 㨪 㨪 ᵈ 㨪 㨪 㨪 ᵈ 㨪 㨪 ᵈ 㨪 㨪 ᵈ 㨪 㨪 ᵈ 㨪 㨪 強か減弱 その他は増強が多い 分て.6) 㨪 んかんに使われるものを表の左よりに配 ᚑ Ᏹ ㊂ し 全般てんかんに使われるものを右よ 62/ 㨪 ᵈ 㨪 㨪 㨪 りに配したが きれいに 2 分できるもの 82# 㨪 㨪 㨪 ではない PB VPA など両タイプで使 㨪 '5/ 㨪 㨪 㨪 㨪 %.$ 㨪 㨪 㨪 㨪 %<2 㨪 㨪 㨪 㨪 <05 㨪 㨪 4 われ 外国の NICE ガイドライン では 全般発作にも LTG や TPM が有効とされ ている 㨪 㨪 㨪 ലⴊਛỚᐲߪጊ ߅ࠃ 5VGKP ߦࠃࠆ )$2.6) 62/ ߪᣣᧄߢߪ૬ ㆡᔕߛ߇ ޔ ᄖ ߢߪන ᛩਈ ࠆ ޕ )$2.6) 62 ߎߩ㧟 ߣ %. ߎߩ㧟 %.$ ߩ ലⴊਛỚᐲߪቯ ߞߚ ߩߢߪߥ ޕ )$2 )$ 2 ߣ 62 62/ ߪዊఽߩ ᐥ 㛎ߪߥ ޕ 抗てんかん薬の副作用と血濃度測定 ᵈ ޓ ޓ ᣣ OI ޔ OI ޔ ᣣ OI ᵈ ޓ %$<㨪24/ ߩ ߕࠇ߆ ߩ ߕࠇ߆ߣ૬ 㧧 OI ᣣ Z ㅳ ޔ OI OI ㅳ ޔ OI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI OI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ ޓ ห 㧧 OI MI ห 㧧 OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ OI MI ㅳ ޔ OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI MI OI MI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ ޓ 82 82# ߣ૬ 㧧 OI 㓒 ߣ૬ 㧧 OI 㓒ᣣ Z ㅳ ޔ OI ㅳ ޔ OI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI OI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ ޓ ห 㧧 OI MI ห 㧧 OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ OI MI ㅳ ޔ OI MI ᣣ Z ㅳ ޔ એ ㅳ ޔ એᓟ OI MI OI MI ᣣ Z Z ㅳߢẋჇ ᵈ ޓ OI ᣣ߆ࠄ ޓ OI ᣣ߆ࠄㅳ OI ᣣߕߟẋჇ 1 発作が起きた場合 2 薬の種類や 量を変える場合 3 副作用を疑う場合に は血濃度測定をおこなう 発作がなく 薬も継続例では 1 年に 1 度くらいの測定 で問題はおきていない 有 表 4 各抗てんかん薬の副作用 効血濃度を表 3 に示すが 5,6 新規薬と CLB は定ま ってないとされる PHT の血濃度は服用量に対し 指数的に増加するので注意 する ߘߩ ߩ %$< ⶄⷞ 㘩 ਇᝄ 2*6 2$ 2$ ૐ 0C 0C 㓚ኂ ή㗰 ⴊዊ ዋ 㓚ኂ ή㗰 ⴊዊ ዋ ᚱቶࡉ ᚱቶࡉ ᝄ ㆇ ᄬ 㔵ⷞ ᱤ Ⴧᱺ ᄙ 㓚ኂ ή㗰 5 ᱤ Ⴧᱺ ᄙ 㓚ኂ ή㗰 5, 㘩 ਇᝄ 㘩 ᝄ ᚱቶࡉ ᚱቶࡉ ሶଏߢᄙ ๆᛥ ሶଏߢᄙ ๆᛥ 㓚ኂ ⴊ ૐਅ 24/ ή ജ ᕈ ૐਅ 㘩 ਇᝄ 24/ ή ജ ᕈ ૐਅ 㘩 ਇᝄ ή㗰 ⴊዊ ዋ 副作用を表 4 にまとめ )$2 ⶄⷞ 㗡 )$2 ⶄⷞ 㗡 ዩᄬ ⴊ ዋ 㜞 %2 ዩᄬ ⴊ ዋ %2- ⴊ た CBZ ではふらつきが.6) 㘩 ਇᝄ.6) 㘩 ਇᝄ 5, 㓚ኂ 5 多いのことを説明し 少量 200mg から始める その維 持量は精神科では大量のこ ともあるが 12 歳以上の てんかんでは 9 11mg/kg 50kg で 450 550mg と 62/ Ᏹᗵ 㘩 ਇᝄ 62/ Ᏹᗵ 㘩 ਇᝄ 㔚 㔚 Ᏹ ઍ ᕈࠕ 㓚ኂ ⴊਛ Ⴧ Ᏹ ઍ ᕈࠕ 㓚ኂ ⴊਛ Ⴧ ㊀Ⴧട Ἳ 㜞ࠕ ࡕ ࠕ 㓚ኂ 82# ᝄᚢ ᖡᔃ 㘩 ㅴ 82# ⴊዊ ዋ ⴊዊ ዋ '5/ 㘩 ਇᝄ '5/ 㘩 ਇᝄ ή㗰 ਇ ᕈ ⴊ %.$ ജᗵ %.$ ജᗵ %<2 %<2 㓚ኂ ⴊዊ ዋ <05 ή ജ 㘩 ਇᝄ <05 ή ജ 㘩 ਇᝄ ዩ 㓚ኂ ਇ ᕈ ⴊ 5, 㧧5VGXGPU,QJPUQ 㧧5VGXGPU,QJPUQP 7 いう報告がある LTG で は粘膜びらんなどの Stevens-Johnson 症候群が 妊娠への影響 8 問題で 半減期が VPA で伸びるので VPA に 年のガイドライン の要点は下記の通り 併用時は 25mg/ 日から開始し 慎重に増量す である 大奇形を避けるため 妊娠初期 the る 表 3 first trimester に VPA と他の抗てんかん薬 53 993
との併用をさけ レベル B VPA 単剤をさける 治療困難な例で レベル C VPA や LTG は用量と関連あり レ さらなる新薬の登場も予想されるが 治療が ベル B VPA は 1,000mg 以下が良い CBZ は うまくいかない時に考えておきたいのは 心因 用量との相関はない 子の認知能低下を避ける 性発作の除外である 医師が発作を目撃するこ ためには 妊娠に VPA をさけること レベル とは少なく 心因性発作と分からないまま治療 B PHT や PB もさけた方が良い レベル C 開始され 紹介で継続しなければならない例が が CBZ とは関連ない ガイドライン後の新し ある 発作まもなくであれば血清プロラクチン 9 20 い報告でも 3 歳児評価で VPA は影響する 値が有用である よって 妊婦には ロラクチン値上昇が全身性強直間代発作や複雑 表 5 抗てんかん薬と奇形発現率 VPA は避け 他の 併用療法もできる だけ避ける 新規 %$< %$< 薬も検討され 表 ᄢ ᄸ ᒻ ᄸ ᒻ 発作後 10 20 分の血清プ 分発作にみられ 失神との鑑別はできない レベル B が 心因性発作との鑑別に有用で ある レベル B 発作から 6 時間以上経った 2*6 2*6 2$ 2$ 血清プロラクチン値は基礎値とみなせる レベ )$2 )$2 れていた TPM に.6).6) で 当院でも記録に突然首を振りきれいに回 も奇形の報告が見 62/ 62/ 転してうつ伏せになった心因性発作をみた 家 82# 82# 5 10,11 られる 安全とさ 12 㧑 㧑 ル B また 脳波とビデオの同時記録は有効 庭にビデオカメラが普及しており 脳波がなく ても記録が有用なので薦めたい 本稿の範囲外であるが 外科的成功例もめ てんかん重積の治療 てんかん重積の定義は 5 歳以上では 5 分以 ずらしくないので 治療困難な例では脳波で 上けいれんが持続するか 意識回復が不完全で 局在性異常がないか 脳 MRI で海馬硬化が 13 けいれんが断続するものとなっている 1993 年の手順 表 6 されてきている 14 ないか再検討も要す が推奨されてきたが 見直 15 静注 筋注はしない ノー 終わりに ベルバールも発売されたが ロラゼパムと PHT 筆者は以前から地域で神経疾患の診療体制を 併用からミダゾラムなどの麻酔に行くという考 どうするかを考えてきたが てんかん診療の担 15 また 米国では 受診前に救急隊 い手が必要と考えている また 診断にも治療 が抗けいれん薬を静注すると予後が良いと報告 の評価にも長時間の脳波モニターが必要である えもある された 16 ミダゾラム筋注とジアゼパム静注と 17 が 国立のてんかんセンターでも長時間モニタ 代用される けいれんの ーは検査室の人力に依存しており 従来よりも 静注や筋注は安全といえず 簡便な経粘膜ロラ 優れた小型テレメトリー機器が必要である 最 の比較は同等で ゼパム投与の試験は静注比較で無効とされ ミダゾラム経鼻投与が検討されている 18 19 後に 県内で長時間モニターができる体制が必 要と訴えたい 表 6 てんかん重積の治療手順 0㨪5 ಽ㧦 ޔ ࠨ ࡃޔ 㕒 6㨪9 ಽ㧦 ૐⴊ ߇ਇ 㧧 ૐⴊ ߇ਇ 㧧50% 50%ࡉ ࡉ 50ml 㕒ᵈ 㕒ᵈ ࡒ ࡆޔ ࡆ ࡒ B1 B1 100mg㕒ᵈ 100mg㕒ᵈ 10㨪20 ಽ㧦 ࠕ ࡄࡓ 0.2mg/kg 10 0.2mg/kg ޔ 5mg/ 5mg/ಽ㧔 ಽ㧔10mg/2 10mg/2 ಽ㧕㕒ᵈ ޔ 5 ಽᓟ ޔ 㧗 ࠕ ࡄࡓห㊂㕒ᵈ 21㨪60 ಽ㧦ࡈࠚ 15㨪20mg/kg 21 20mg/kg ޔ ᚑ ޔ ᚑ 50mg/ 50mg/ಽએਅ㧔 ಽએਅ㧔750mg/15 750mg/15 ಽએ 㧕㕒ᵈ ޔ ಽએ 㧕㕒ᵈ ޔ EKG,BP EKG,BP 60 ಽ㨪 ಽ㨪㧦 ࡈࠚ 5mg 5mg/kg /kg㧔250mg/50kg 250mg/50kg㧕ㅊട 㧕ㅊട 㧗ห㊂ㅊട ᜬ 㧦ࡈࠚࡁࡃ ࡆ 20mg/kg 20mg/kg㧔100mg, 100mg, 4mg/kg/h 4mg/kg/h㧕㕒ᵈ ޔ ᔅⷐߥࠄ Ꮏ ๆ 㧕㕒ᵈ ޔ ᔅⷐߥࠄ Ꮏ ๆ 54 994
著 者 紹 介 6 月号 Vol.45 の正解 沖縄県立医療センター こども医療センター 神経内科 小嶺 幸弘 早期関節リウマチの診断 治療について 生年月日 昭和 25 年 10 月生まれ 出身地 沖縄県渡嘉敷村 出身大学 神戸大学 昭和 51 年卒 歴 昭和 51 年 問題 早期関節リウマチの診断について誤った 記載はどれか 1 早期診断のために抗 CCP 抗体を検査するこ とも必要である 略 昭和 59 年 平成 13 年 平成 18 年 神戸大学病院 以後 神戸市立神戸央 市民病院 田付興風会北野病院 琉球大学病院 平成 6 年講師 国療日病院 以後 国療琉球病院 沖縄県立医療センター こども医療 センター 神経内科長 2 リウマチは発症後 5 年くらいでゆっくり変 形が進行するのでその間にゆっくり診断すれ ばよい 3 単純レントゲンで関節の変形を来たさない 時点で造影 MRI では滑膜炎の所見が得られ ることがある 専門領域 臨床神経学 不随意運動やてんかん 4 リウマチ結節は早期では見られないことも 多い その他 趣味等 3年かけて 神経診察ビジュアルテキスト 医学書院 2002 年 を出版 正解 2 Q U E S T I O N 次の問題に対し ハガキ 本巻末綴じ でご 回答いただいた方に 日医講座 5 単 位を付与いたします 問題 抗てんかん薬の使用について誤ったもの はどれか 1 分発作に CBZ 全般発作に VPA が第 1 選択である 2 CBZ PHT PB PRM らは他の抗て んかん薬の濃度を減弱させることが多い 3 妊娠初期に VPA を避け 使用せざるえな い時は 1,000mg/ 日以下が良い 4 妊娠の VPA 投与と子の認知能とは関連 ない 5 全身性強直間代発作や複雑分発作で発作後 10 20 分の血清プロラクチン値は上昇する 56 996