講義 2 男性不妊症の意識改革 今 われわれにできること 獨協医科大学越谷病院泌尿器科講師小堀善友 不妊症の原因の半分は男性男性不妊の患者は少ないのか? 仮定 青年世代男性 (25-4 歳 ) 15,63, 2/3 がカップルを形成. 6 カップルに 1 カップルが不妊症不妊原因 = 15,63, x 2/3 x 1/6 x 1/2 = 866,833 人 同年代の糖尿病患者より多い 2 男性不妊外来ってなに? どんな診療をするのか 主に 男性因子による不妊症を扱う外来 1 年前までは女性不妊をあつかうクリニックからの紹介が多かった 最近は 女性が不妊クリニックを訪れるのと同時ないしは先に男性不妊外来を受診する 問診視診 触診臨床検査画像診断組織診 不妊原因と特定する原因にあった治療を行う やはり 男性不妊外来の敷居は高い 何ら 一般の診療と変わりなし 仕事 プライド 恐怖心 3 4 5 6
問診 性機能障害 ( 勃起もしくは射精障害 ) 既往歴 ( 陰嚢周囲の手術 ステロイドや抗がん剤の使用など ) 生活習慣 ( タバコ 睡眠 食事 運動 ダイエット ) 不妊治療 精液検査の有無 パートナーの情報 視診 触診 臨床検査 見るだけで 精索静脈瘤はわかる 触れば 閉塞性もしくは非閉塞性無精子症が診断可能 採血検査 ( 下垂体ホルモン 男性ホルモン ) 染色体検査 遺伝子検査 (AZF) 超音波検査 ( 精巣の大きさ 静脈瘤の血液の逆流 腫瘍の有無 ) 組織診断 ( 精子ができているのか いないのか ) 7 8 疾患別内訳 (214 年度 1 年間に診察した患者数 :7253 名 ) 疾患別患者内訳の変遷 1% 5 98 26 286 8% 6% 染色体 遺伝子異常 5.2% 精巣因子の内訳 薬剤性 ( 抗癌剤含む ) 2.2% 停留精巣 1.9% MHH 1.2% その他 2.% 4% 1248 5991 2% % 1996 年度 214 年度 精索静脈瘤 36.6% 特発性 51.% 造精機能障害閉塞性精路障害性機能障害 男性不妊の原因治療の現状 射精液がある場合 造精機能障害 乏精子症 (OAT syndrome) 無力精子症 (immotile spermatozoa) 奇形精子症 (teratozoospermia) 無精子症 (azoospermia) 精索静脈瘤手術 = 精巣 精子のアンチエイジング手術 精索静脈瘤手術は精子濃度 総運動精子数を増加しDNA 損傷回復 酸化ストレスを軽減 Smith R. Hum Reprod. 26 射精液がない場合 膣内射精障害逆行性射精 11
無精子症の治療は? microdissection TESE-1 閉塞性無精子症 精巣上体炎 精管炎 パイプカット 先天性両側精管欠損精路再建可能ならば手術 : 精管精管吻合精管精巣上体吻合 非閉塞性無精子症 挙児手段としては 精巣から精子を取り出して顕微授精しかない (TESE-ICSI) 手術用顕微鏡下に観察 精巣容積 1ml ( クラインフェルター症候群症例 ) 13 14 microdissection TESE-2 microdissection TESE-3 採取された精細管組織 Wet preparation 25 倍の拡大視野で精細管を探す 精子の存在しそうな精細管を採取 回収された精巣精子 15 16 TESE について ( 疾患については調査なし ) 精路再建術について C TESEの治療成績 4 MD-TESE の治療成績 1% 図 28 精路再建術の治療成績 8 8% 14 236 6% 精子回収可 227 精子回収不可 459 精子回収可 確認できた妊娠数 C-TESE 13 MicroTESE 82 精子回収不可 36 4% 22 2% % 精管精管吻合 精巣上体精管吻合 開通不可 8 14 開通 36 22 妊娠確認 15 6 Backup TESE VVS:7/11 施設 EVS:9/1 施設
射精液がない場合はどうするの? 男性不妊外来における射精障害 1 8 6 4 2 198 男性不妊外来患者に占める射精障害の患者数 1983 1986 1989 1992 1995 1998 21 24 27 21 213 Oligozoospermia Azoospermia EjD 19 神 帝京 獨協越 (unpublished data) 214 年当院を受診した射精障害患者 56 人 早漏 5 8 逆行性射精 3 11 神経性 ( 脊損など ) 2 射精不能重度遅漏 ( 膣内射精障害 ) 不妊治療の現場では 圧倒的に遅漏が多い 重度の遅漏 ( 膣内射精障害 ) マスターベーションでは射精可能であるが 膣内では射精できない患者が多い 原因 15 15 誤ったマスターベーション心因性 誤ったマスターベーションに対して 射精リハビリテーション コンドーム マス法 TENGA の使用 正しいマスターベーション方法を指導 様々な原因 床に押し付ける 8 人強すぎるグリップ 4 人足をピンと伸ばす 2 人陰嚢を刺激する 1 人包皮を使う刺激 1 人 精子力 の 35 歳問題 精液検査と年齢の関係 共同通信の配信から種々のメディアが取り上げました 女性の初産年齢が 3 歳を超えた! 精液量 運動率 精子濃度 直進運動率 総精子数 総運動精子 厚生労働省ホームページより引用 B. Eskenazi. Human Reproduction. 23 24
精液検査と男性年齢に関する review 小括 Kidd. S.A. 21. Fertil Steril Dain. L. 211. Fertil Steril Whitcomb. B.W. 211. Fertil Steril 精液量精子濃度運動率形態総精子数 男性不妊は決して珍しい病気ではない 治療可能な例がたくさんある 受診の垣根が高い ご主人も悩んでいる 射精は 精神的ストレスの影響を受けやすい 不妊症は男女双方の問題 2 人で受診できる医療機関の整備が重要 自然妊娠 人工授精の成功率も低下する 25 26 男性妊孕能診断に必須の検査 男の沽券? 問題 精液検査 俺はちゃんと勃起して射精ができているんだから 精子がいないわけがない 精液検査など わざわざ病院に行って受ける必要はない! 時間もない! 男性不妊症の診断が遅れ 治療開始できない 簡単な男性不妊症スクリーニング 男性は 不妊クリニックに行きたがらない Sperm check $4 テストストリップ 自宅で 自分の精液を調べることができないか? 米国では アマゾンで精液を調べるキットが売っていた Micra Sperm Test $6 簡易顕微鏡
スマートフォンを使えないか? 多くの人が持っている 小さく 持ち運びが可能 高い計算能力 インターネットにつながる カメラが付いている 世界の全人口の 96.8% をカバー 途上国 3%(26 年 ) 9%(216 年 ) スマートフォンの医療目的利用 糖尿病のコントロール サーモグラフィ 術前後の患者管理 放射線画像の遠隔診断 (tele diagnosis) 病理画像の遠隔診断 マラリアや梅毒等の感染症の診断 皮膚科の病理診断 Quiz: 彼は誰でしょう? 顕微鏡の先祖 A. レーウエンフック 1677 年に精子を発見 ボールレンズとスマホの融合 ボールレンズ顕微鏡の原理 重要なのは焦点距離と屈折率 EFL = n r / 2(n 1) =.45 MAG = 25 / EFL = 55
ボールレンズ顕微鏡のダイアグラム iphone 6s iphone 5s iphone 6s (n/fov) Concentration 6 5 4 3 2 1 R=.89 P<.1 5 1 iphone 6s (%) Motility 1 8 6 4 2 R=.88 P<.1 5 1 CASA ( 1 6 /ml) CASA (%) iphone 5s (n/fov) Concentration 35 3 25 2 15 1 5 R=.89 P<.1 5 1 iphone 5s (%) Motility 1 8 6 4 2 R=.88 P<.1 5 1 CASA ( 1 6 /ml) CASA (%) LG Optimus Exceed 2 乏精子症のカットオフ値 LG Optimus(n/FOV) Concentration 45 4 35 3 25 2 15 1 5 R=.89 P<.1 5 1 LG Optimus (%) Motility 1 8 6 4 2 R=.88 P<.1 5 1 CASA ( 1 6 /ml) CASA (%) Cutoff sperm count (n/fov) Sensitivity (%) Specificity (%) iphone 6s 8 83.3 9.9 iphone 5s 5 9.9 88.2 LG Optimus 5 75. 87.8 精液検査ガイドライン (WHO21) の精子濃度カットオフ値 (15 万精子 /ml) のカットオフ値を設定 FOV: the field of view of smartphone screen
結果 AUA Best poster award スマートフォンと Ball lens を用いて 精子の観察が簡単 安価に可能であった スマートフォン画面で見られる精子数と運動率は CASA と有意に正の相関がある カットオフ値を設定することで WHO21 の精子濃度の乏精子症基準 (15 万 /ml) を高感度 高特異度で判定可能 自宅にて男性不妊スクリーニングが可能となる メンズルーペ 使用方法 ご興味がある方は アマゾンでご購入ください Co 2 万 /ml Mo 9% (iphone6s) Co 1 億 /ml Mo 7% iphone6s
スマートフォン精液検査 自宅にて男性不妊スクリーニングを可能とする Co 5 万 /ml Mo 3% iphone6s 早期の男性不妊症の発見し 治療を進めていくことができる 現在 Experia と Galaxy で検査可能のレンズを作成中 受け皿を作る必要がある 自動解析ソフトウエア マインクラフトは 214 年時点で 1 億ダウンロードされているゲーム
男性不妊症の意識を変えていく 自分で ( スマートフォンを用いて ) 精液を調べて 積極的に不妊治療に参加していく 男性から率先して不妊治療に参加していく 文化 を作っていく 患者 当事者アンケート アンケートのバナー 対象 : 不妊治療中 治療経験者 不妊の不安をかかえる男女インターネットを用いた Web アンケート 男性不妊の HP とリンク 図 1-1 精液検査を受けたことはありますか N=333 図 11 精液検査を受けていない理由 ( 単一回答 ) N=35 受けた 受けていない 無回答
図 12 最初の精液検査は何科で受けましたか N=297/333 図 13 精液検査を受けた人 : そのタイミング N=297 女性の検査より先に 女性の検査と同時期に 女性の検査が終わってから 図 14 精液検査の結果はどのようなかたちで聞きましたか 図 15-2 精液検査の結果 男性の側に何らかの問題を指摘されたことはありますか? N=297 カップルそろって聞いた 女性が1 人で聞いた 男性が1 人で聞いた 無回答 ほとんど問題なし 少し状態が悪い程度 人工授精の適応 体外受精の適応 精子ゼロかそれに近い その他 精液検査調査のまとめ 図 16 男性は 泌尿器科 ( 医 ) に受診したことはありますか? N=297 精液検査は多くの患者が受けているが多くは産婦人科での検査である 1 回しか測定していなかったり 検査までのタイムラグがあったりする可能性がある また検査は 女性の検査が終わってから という回答が男女ともに半数近くを占めている 結果も婦人科受診患者は 女性が聞きに行く という回答が多い 所見は男女ともに2/3 近くがART 適応以上という回答であった 受診したことがある ない 無回答
図 17 精液所見と泌尿器科受診の有無 N=297 図 18-1 泌尿器科を受診したことのないもっとも大きな理由 ( 単一回答 ) N=134 男性不妊専門医をご利用ください 男性不妊専門医では 男性不妊症患者の性機能障害 造精機能障害の治療ができます 患者の妊孕性を上げるために ぜひとも男性不妊専門医を利用していただきたい 身近な精子力アップの 7 カ条 禁煙すべし 禁欲するなかれ ぴっちり下着は避けるべし サウナ 長風呂は控えるべし 膝上での PC 操作に注意すべし 自転車で股間を刺激するなかれ 育毛剤に気をつけるべし 7 ありがとうございました ykobori@dokkyomed.ac.jp ヨミドクター オトコのコト 男の妊活ガイド Facebook にて 小堀善友 で検索してください