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( 別記報告様式 1 ) 記載例 2 感染症等 ( 疑 ) 発生報告票 1 報告年月日 平成 1 9 年 4 月 1 日 ( 日 ) 1 5 時 0 0 分現在 2 施設等の名称 学校法人 函館学院 函館保健所幼稚園 ( 種 別 ) ( 私立幼稚園 ) 4 報 告 者 職 氏 名 園 長 名 函 館

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病児 病後児保育についての利用説明 カンガルーのポケット ( 通称カンポケ ) は 菊池市の委託を受けて菊池みゆき保育園が運営する病児 病後児保育サービスの呼び名です カンガルーが赤ちゃんを大事にポケットで見守るように病中から快復期までのお子様を保護者に代わって 一対一でしっかりケアします 〇病児っ

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常務理事事務長係係 70 歳以上 ソニー健康保険組合理事長殿 1 被保険者証の記号 番号 健康保険限度額適用認定申請書 [ 兼食事療養標準負担額減額申請書 ( 被保険者が非課税の場合に限る )] 被保険者の氏名 押 被保険者本人が氏名を記入した場合は押不要 平成年月日 認 日中連絡の取れる電話番号

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( 様式第 1 号 ) 国公立高校用 大阪府教育委員会教育長様 奨学のための給付金受給申請書 記入日令和年月日 受給対象となる生徒に関する事項 生徒が在学する学校の名称等 フリガナ 生徒の氏名 生徒の住所 高等学校 年組番 全日制 昭和平成 学校の種類 課程 学科 定時制 通信制 生徒の生年月日 大

3 同意及び誓約事項 同意書兼誓約書 鹿屋市長様鹿屋市保護者名 平成年月日 施設を利用するにあたり 次の同意事項について同意し 誓約事項を遵守することを誓約します なお この同意書兼誓約書の記載事項に反した場合 施設の利用を解除されても異議申し立てをしません 同意事項 1 適正な保育の実施や保育料の

長期休業中の預かり保育の一時利用は緊急 ( 急病 冠婚葬祭等 ) 等の場合に限ります 保育所部分 (2 3 号認定 ) では区立認可保育園と同様に日を単位とした延長保育スポットを行います 時間は上記延長保育に準じます 4 募集人員 保育所部分 (2 3 号認定 ) 0 歳児 1 歳児 2 歳児 3

4. 年齢表平成 31 年度に入園できるお子さんの年齢は 下記のとおりです 新 0 歳児 新 1 歳児 新 2 歳児 新 3 歳児 新 4 歳児 新 5 歳児 平成 30 年 4 月 2 日生 ~ 平成 31 年 2 月 3 日生 平成 29 年 4 月 2 日生 ~ 平成 30 年 4 月 1 日

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臨床研究の概要および研究計画

ワンストップ特例制度を利用するためには 申請書と次の 1 と 2 の提出が必 要です ワンストップ特例申請書 ( 寄附金税額控除に係る申告特例申請書 ) 1 個人番号 ( マイナンバー ) 確認の書類 2 本人確認の書類 なお 1 個人番号確認書類の種類によって 必要となる 2 本人確認書類が異なり

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健康保険 氏名 被扶養者世帯合算 申請者 記入用 申請内容 診療月 受診者 平成年月.. 家族 被扶養者 左記の診療月について 受診者ごと 医療機関 薬局 入院 通院別等 にご記入ください.. 家族 被扶養者.. 家族 被扶養者 氏名 家族の場合はその方の 生年月日 年月日年月日年月日 3 療養を受

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BV+mFOLFOX6 療法について 2 回目以降 ( アバスチン +5-FU+ レボホリナート + エルプラット ) 薬の名前アロキシ注吐き気止めです デキサート注 アバスチン注 エルプラット注 レボホリナート注 作用めやすの時間 5-FU の効果を強める薬です 90 分 2 回目から点滴時間が短

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Transcription:

病中 病気回復期の乳幼児をお預かりします 市内に住むか市内の保育施設や幼稚園等に通っている乳幼児が 病中または病気回復期 にあって 保護者が就労等の理由で保育が必要になった場合に お子さんをお預かりして 必要な看護や保育を行います 名称 葵病児 病後児保育室 輝き 場所 葵区東草深町 8-18 小児科いいやま医院 2 階 駿河病児 病後児保育室 こうのとり 駿河区敷地一丁目 22 番 23 号 清水病児 病後児保育室 虹いろ 清水区天神一丁目 11-15 清水待機児童園 2 階 利用時間 平日の午前 8 時 ~ 午後 5 時 30 分 葵については 平日の午前 8 時 30 分 ~ 午後 5 時 一日の利用料 所得税課税世帯 所得税非課税世帯 ( 生活保護世帯 市民税非課税世帯を除く ) 生活保護世帯 市民税非課税世帯 1,800 円 800 円 無料 利用条件など お預かりできるお子さんの条件 持ち物など詳しくは 別紙 病児 病後児保育事業について をご覧ください 問合せ葵病児 病後児保育室 輝き 054-247-8150 駿河病児 病後児保育室 こうのとり 054-204-3737 清水病児 病後児保育室 虹いろ 054-363-0899 または静岡市こども園課 054-354-2638 へどうぞ

病児 病後児保育事業について 保護者の子育てと就労の両立を支援するために 病中または病気回復期の児童を預かり 必要な保育や看護を施す事業です 利用対象となるお子さま 保護者が就労等の理由で保育が困難な場合であって 静岡市内に居住または市内の 認可保育所 認可外保育施設 幼稚園等に通っている乳幼児 葵区 輝き 駿河区 こうのとり 清水区 虹いろ 対象年齢 生後 56 日を経過した日 ~ 満 12 歳 定 員 4 名 3 名 3 名 1 安静の確保が必要であり 集団での保育が困難である乳幼児であること 2 重篤な基礎疾患がないこと お預かりできる乳幼児の条件 3 口から水分がとれる状態であること 4 点滴や入院の必要性がないこと 当日入所したときのお子さまの状態によっては お預かりできないと判断する場 合もあります あらかじめご了承ください 感染症のお子さまは お預かりできません ただし 清水区 虹いろ は 麻しん ノロウイルス ロタウイルス感染性胃腸炎の 感染症について 診断を受けたお子さま以外はお預かりします ( 利用児間での感染を防ぐために ご理解をお願い致します ) 駿河区については 事前にご相談ください 電話受付時間 8:00~17:15 8:00~17:30 8:00~17:30 時間外は携帯電話で対応します 利用料 (1 人につき 1 日当たり ) 所得税課税世帯 所得税非課税世帯 ( 生活保護世帯 市民税非課税世帯を除く ) 生活保護世帯 市民税非課税世帯 1,800 円 800 円 無料 保育時間平日午前 8 時 ~ 午後 5 時 30 分まで 葵については 午前 8 時 30 分から午後 5 時まで 利用にあたり 医師の診察を受け 病気であること 利用可能であることの証明をもらってください キャンセルの場合は キャンセル待ちの方もいる場合があるため 電話かファックスで早急にご連絡ください

必要な書類について 1 病児 病後児保育事業利用申込書 2 主治医意見書 ( 有効期間は原則 1 週間です ) 3 静岡市病児 病後児保育事業与薬依頼書 4 同意書 ( 保護者用 )( 有効期間は 1 年間ですが 年度毎の更新が必要です ) その他の必要な持ち物は 別紙をご覧ください ご利用までの流れ (1) 病児 病後児保育室に 利用が可能かどうか確認します 1 事前に利用希望日に利用が可能かどうか 確認をお願いします 各施設の利用定員には制限がありますので 定員を超える利用の希望があった場合には利用できないことがあります (2) かかりつけ医の診察を受けて 病後児保育利用にあたっての意見を聴きます 利用可能であれば 主治医意見書 を医師に記入してもらいます 1 書類は 静岡市役所ホームページより 病児 病後児保育事業について をダウンロードし 刷をしてください また 病児 病後児保育室にも用意してあります 書類をご準備し 受診をお願いします 2 主治医意見書 を医師に記入してもらうにあたり 料金がかかります ( 料金は 各医療施設により異なります ) 3 主治医意見書 の有効期限は 原則 1 週間です (3) 利用当日 必要書類を記入し提出します 1 主治医意見書 病児 病後児保育事業利用申込書 静岡市病児 病後児保育事業与薬依頼書 ( 与薬が必要な場合 ) 同意書 ( 初回利用時のみ提出 ただし 年度毎更新が必要になります ) を ご提出ください 申込先 葵病児 病後児保育室 輝き 電話 (FAX 共通 ) 054-247-8150 駿河病児 病後児保育室 こうのとり 電話 054-204-3737 FAX 054-236-0773 清水病児 病後児保育室 虹いろ 電話 (FAX 共通 ) 054-363-0899

持ち物 健康保険証 ( コピー ) 原則 1 年間有効ですが 更新が必要です 母子健康手帳 乳幼児医療受給者証 午睡用バスタオル ( シーツとして使用します ) フェイスタオル ( 顔や身体を拭くために使用します ) 着替え一式 2~3 組 ( 状態の応じて多めにお願いします ) パジャマ 1 組 スーパーのビニール袋 2~3 枚 ( 使用後のオムツを二重にして入れます お持ち帰りをお願いします ) ビニール袋 2~3 枚 ( 服などの汚れものを入れます ) 愛用の玩具など お薬がある場合は 1 回分のお薬 与薬依頼書 薬剤情報提供用紙を添付してください 利用料 入室時にいただきます おつりの無いようにお願いします お弁当 準備できない場合はレトルト食品等を用意します ( 別途 200 円いただきます ) 食物アレルギーのあるお子さんは お弁当とおやつをご持参ください 水筒 麦茶や白湯 ( 一度沸騰させて冷ましたお湯 ) お茶などお子様の飲めるものをご用意ください マスク 咳がひどい場合 乳児の場合は上記に加えて 紙おむつ 1 日 6~8 枚 おしりナップ 食事用エプロン ミルク 哺乳瓶

様式第 1 号 ( 第 9 条関係 ) 病児 病後児保育事業利用申込書 年月日 ( 宛先 ) 静岡市長 住所 申請者 氏名 ( 保護者 ) 電話番号 緊急連絡先 病児 病後児保育事業を利用したいので 静岡市病児 病後児保育事業実施要領第 9 条の 規定により次のとおり申し込みます フリガナ 病児 病後児の氏名 性別男女 病児 病後児の生年月日年月日年齢歳箇月 利用予定期間年月日から年月日 ( 日間 ) 現在の症状 ( 該当するものに を付けてください ) 病児 病後児の 発熱 発しん せき 鼻水 喉の痛み 腹痛 下痢 疾病の状態 吐き気 食欲低下 頭痛 目やに その他 ( ) 与薬依頼の有無有 無該当するものに を付し 必要事項を記入してください 1 入院 ( いつ : ) 病児 病後児の 過去の疾病等 ( 病名 : ) 2 アレルギー有 無 ぜん息 皮膚のトラブル その他 ( ) 3 ひきつけ 4 その他 ( ) 備考

様式第 2 号 ( 第 9 条関係 ) 主治医意見書 年月日 ( 宛先 ) 静岡市長 医療機関所在地 医療機関名称 担当医名 電話番号 次の者は診察の結果 病児 病後児保育事業の利用が可能です 氏名 性別 男 女 病名 薬品名 用量 用 法 現在の 与薬処方 処方内容 1. 室内安静 ( 絶対安静 他児との静かな遊びは可 ) 2. 室内保育 ( 他児と室内で普通に遊んでよい ) 保育上の 3. その他 留意点 この意見書の有効期限は 1 週間です

静岡市病児 病後児保育事業与薬依頼書 平成年月日医師の指示通りに家庭での与薬ができませんのでよろしくお願いします お子さんの名前保護者名 にレを記入してください のみぐすり 朝食 後 粉薬 ( ) 包 水薬 1 回分 昼食 前 後 粉薬 ( ) 包 水薬 1 回分 時間帯 ( ) 時 粉薬 ( ) 包 水薬 1 回分 ぬりぐすりいつ部位量 うすくつける たくさんつける その他 ( ) はりぐすりいつ部位量 ( ) 枚 その他 ( ) 点鼻薬 いつ 量 点眼薬 いつ 量 屯用薬 用途 抗けいれん剤 解熱剤 吐き気止め 下痢止め かゆみ止め 息苦しいとき その他 ( ) 使用方法座薬 のみぐすり ぬりぐすり はりぐすり その他 ( ) 1 回量 ( ) コ ( ) 包 ( ) 枚 その他 ( ) 注意点 熱の上昇 ( ) 以上で使用 ( ) 時間をあけて使用 その他 ( ) 注 : 屯用薬の使用は緊急連絡先への連絡後となりますので 必ず連絡が取れるようにしておいてください

同意書 ( 宛先 ) 静岡市長 平成年月日 静岡市病児 病後児保育の利用料の決定のため 静岡市が保有する利用児及び利用児の属 する世帯の構成員の市民税課税台帳 課税資料及び生活保護法による被保護世帯に関する資 料の閲覧及び使用に同意します 申請者氏名利用児氏名利用児住所 静岡市 続柄 平成年月日生 続柄氏名 父 同 意 者 氏 名 母 ( 全世帯員 ) 同意者氏名は 利用児を除く全世帯員分記入してください 本同意書により閲覧する市民税課税台帳 課税資料及び生活保護法による被保護世帯に関する情報は 静岡市病児 病後児保育の利用料の決定のため使用し 他の目的での使用はいたしません この同意書は1 年間有効ですが 年度での更新が必要です