不備について 給付金請求に関して 日頃より先生方には請求事務についてご理解 ご協力いただきありがとうございます 請求 をして頂いた案件を迅速に給付させていただくために 請求時に先生方にご協力いただきた いことをまとめましたのでご確認ください Ⅰ 不備があった場合の取り扱いについて 1 初回分不備について ( 初回分をすでに設置者に請求済みで 継続分を作成する場合 ) 初回分の請求分 ( 災害報告書や診療開始月の医療等の状況など ) が何らかの理由で不備となると その不備が解決するまで その災害分について全て不備となりますので 継続分も不備となります 初回請求分の処理状況が不備となっていないことを確認してから災害継続報告書の作成や申請をされると手続きがスムーズです 報告書の処理状況が 決定済 となっている場合は 災害継続報告書を申請して頂いて構いません しかし 不備有 決定済 ( 不備有 ) となっている場合には 災害継続報告書を送って頂いても初回分を不備で返送するため 継続分も不備とさせていただきますので 申請しないようにご注意ください ( 詳しくは操作マニュアル ~ 2010 ~の P.96 9 報告書を検索する をご参照ください ) 2 不備による再請求について必ずオンライン請求システム上で再度請求手続きを行ってください ( 操作マニュアル ~ 2010 ~の P.102 11 不備の報告書を再請求する をご参照ください ) 例えば 高額療養状況の届を忘れて不備になった場合に オンライン請求システム上の入力そのものに変更がない場合であっても 再度システムからでデータを作成して申請までしないと再請求したことにならないのでご注意ください Ⅱ 災害報告書に関しての注意事項 1 被災児童生徒氏名 保護者氏名 報告書と医療等の状況に記載されている被災児童生徒の氏名が一致しているかどうか確認してください 保護者氏名欄には親権者の氏名 ( フルネーム ) の入力が必要です 被災児童生徒と保護者氏名の名字が異なる等の場合には 報告書の その他参考となる事項 欄にその理由 ( 例 : 外国籍のため名字が異なるが保護者である 等 ) を入力してください 16
2 他の法令による給付を受けた場合 災害報告書の場合は その他参考となる事項 欄に 災害継続報告書の場合は 経過 報告等記入欄 に 乳幼児医療費助成制度により 窓口での自己負担はなし 乳幼児 医療費助成制度利用 自己負担 円 等の入力をしてください 生活保護法による保護を受けている世帯に属する義務教育諸学校に通う児童生徒 保 育所の児童については 医療費の支給は行われません ( 障害見舞金 死亡見舞金につ いては支給対象になります ) 3 添付書類について 課外指導における活動計画書について土日 祝日 長期休業中の課外指導 ( 水泳 バザー 講習等含む ) に関しては 学校で事前に作成した計画書等の写しを添付してください 部活動に関しては 被災児童生徒の在籍学校の敷地内で行なわれている場合に限り計画書の添付を省略することが可能です それ以外の場合は計画書を添付してください 計画書は 学校の管理下による災害かどうかを確認しますので 学校で作成された計画書 年間行事予定表 ( 学校の管理指導体制が判断できるもの ) などを添付してください 土曜日授業 長期休業の日程変更について学習指導要領の改訂に伴い 公立の学校でも二学期制 土曜日授業 長期休業の日程変更などを行う学校が増えています 土曜日に授業を行う場合や従来の長期休業期間に授業を行っている場合などもそのことがわかる授業日程表などを添付してください Ⅲ 医療等の状況に関しての注意事項 1 500 点 (5,000 円 ) 未満 1つの災害で療養に要した医療費総額が 500 点 (5,000 円 ) 以上の場合が給付対象になります ( 外来点数 調剤報酬がそれぞれ 500 点未満の場合でも 合算して 500 点以上になったら請求可能です ) また 初回月の療養点数が 500 点未満の場合には 翌月以降の医療費を合算して 500 点以上になった段階で請求してください 初診から治ゆまでの間の全ての医療点数を合算しても 500 点に満たない場合は給付対象外となります 2 経過報告 経過観察のため数ヶ月受診をしていなかった場合には災害継続報告書の 経過報告等記入欄 にその旨を入力してください 災害と療養の因果関係 ( 今回の療養に至った経緯 理由等 ) について医師の証明が必要な場合があります ( 例えば 最後の療養から相当期間があいて再受診する場合等 ) その際は 医療等の状況の余白部分に医師の所見をいただいてください 17
3 治療中に新たな傷病名が加わった場合 治療中に新たな傷病名が加わった場合で 当初の災害による負傷の場合には 災害継続報告書の 経過報告等記入欄 にその旨を記載してください ( レントゲンの結果 新たに が判明し傷病名の追加となった 等 ) 当初の災害による負傷ではなく 学校の管理下で別に発生した災害による場合には 新たに災害報告書を作成してください ( 操作マニュアル ~ 2010 ~の P.44 5-10 複数災害が同月にあり 1 枚の医療等の状況に証明されている場合 をご参照ください ) 学校の管理下外の災害による場合は給付対象外ですので 医療機関にその部分に係る傷病名及び診療点数を削除していただいてから 申請してください 別災害の場合には それぞれの災害ごとに 500 点 (5,000 円 ) を超えていることを確認してから提出してください 4 高額療養状況の届 1 か月の医療費が 7,000 点以上 ( 治療用装具代では 7 万円以上 ) のものがひとつでもある場合には 高額療養状況の届の添付が必要です 被災児童生徒の保護者が住民税の課税者で かつ 単位療養額が 26,700 点を超えた場合は 以下のいずれかの書類を整備してください ( 単位療養額が 26,700 点未満であっても 7,000 点以上のものが複数あって それらを合算した結果が 26,700 点を超える場合は同様の扱いとなります ) 保護者の加入している健康保険が国民健康保険の場合 所得課税証明書 の添付高額療養に該当する診療月が 1 月 ~ 7 月の場合 前々年の所得を記載した所得課税証明書高額療養に該当する診療月が 8 月 ~12 月の場合 前年の所得を記載した所得課税証明書 所得課税証明書は保護者にお住まいの市区町村役場で取得いただくことになります 保護者の加入している健康保険が国民健康保険以外の場合 高額療養状況の届 の下段部分( 標準報酬月額若しくは給料月額 ) の証明 保護者のお勤め先で記入いただいてください 5 治療用装具明細書 様式に記入されている 装具装着年月日 と同月の医療等の状況と併せて請求してください 治療用装具は購入されたものが対象となり レンタルの場合は対象外となります 治療用装具明細書は上段を医療機関に証明していただき 下段は保護者に証明していただきます 記入もれが非常に多いので 学校でも記入もれがないようご確認ください 18 装具製作会社又は医療機関の領収書の写しを必ず添付してください
6 保険外診療災害共済給付は 医療保険各法に基づく療養 ( 保険診療 ) のみが対象となります 保険外診療は給付対象になりません 対象外 例 健康保険が使えない差し歯 美容整形等 災害によって破損した 眼鏡 歯の矯正器具等 松葉づえのレンタル代 通院にかかる交通費 入院時の差額ベッド 個室代及び食事療養標準負担額以外の食事代 健康保険の適用の無い はり きゅう などの施術料なお 健康保険適用の医療行為を受けているにも関わらず 事情があって保険証を提示できない状況で医療保険の療養以外の療養 ( いわゆる自由診療 ) となったときには通常の医療等の状況 別紙 3(1) ではなく 自由診療用の医療等の状況 別紙 3(2) を医療機関で記入いただくようにしてください Ⅳ 災害共済給付制度の時効と支給期間について 不備ではありませんが 非常にお問い合わせが多いので改めてご案内します 1 時効について給付の事由が生じた日から 2 年間請求行為がないと時効が成立し 請求権を失います 給付の事由が生じた日とは請求できる状態になったことを指します 医療費の場合 医療機関で診療を受けた日 が給付の事由が生じた日となります また 障害見舞金については障害の原因となった負傷 疾病が治ゆ又は症状が固定した日が給付の事由が生じた日となります ただし 医療費及び障害見舞金については 翌月の10 日までにセンターへ請求することとされていますので 時効の起算日は 給付事由が生じた日の属する月の翌月 10 日の翌日となります 例 : 平成 23 年 4 月中に診療を受けた場合 時効の起算日 : 平成 23 年 5 月 10 日の翌日 時効成立 : 平成 25 年 5 月 10 日の翌日 診療が長期にわたる場合に 時効が成立している診療月分については不支給となっても 診療のあった日から 2 年を経過していない診療月分があれば 時効が成立していない診療月分だけは給付の対象となりますので 十分に確認してください 死亡見舞金については死亡した日が給付の事由が生じた日となり 時効の起算日は死亡した日の翌日とされていますのでご注意ください 19
2 支給期間について災害共済給付の医療費の支給期間は 同一の災害の負傷 疾病に対して最長で 10 年間です 当初の災害と因果関係が証明できるもので治療の必要があるものであれば診療開始日の 10 年後の診療分まで給付の対象となります 例 : 診療開始日が平成 24 年 3 月 10 日の場合 平成 34 年 3 月 9 日診療分の医療費まで給付を受けることが可能です 3 まとめ 時効 給付の種類時効の起算日具体例 医療費 同一の負傷 疾病に係る医療費の月分ごとに 翌月の 10 日の翌日 H24.3 月の医療費 H26.4.10 の翌日に時効成立 障害見舞金 負傷または疾病が治った日の属する月の翌月の 10 日の翌日 ( ) H 24.2.1 症状固定 H26.3.10 の翌日に時効成立 死亡見舞金 死亡した日の翌日 H24.2.15 死亡 H26.2.15 の翌日に時効成立 障害見舞金の給付の事由が生じた日とは一般的には 症状固定した日 ですが 障害の種類により認定の基準が異なりますので 詳細はお問い合わせください 支給期間 給付の種類考え方具体例 医療費 同一の負傷または疾病に関しては 医療費の支給開始後 10 年を経過したものは行わない H24.1.10 初診日 H34.1.9 診療分までが給付対象 その他請求方法の詳細については 災害共済給付ください 事務のてびき ( 東京支所発行 ) をご覧 20