公費負担者番号 公費負担医療の受給者番号 受 診 者 氏 名 生年月 住 職 所 業 傷病名 ( 主 ) 殿部褥瘡 脳血栓症後遺症 便秘症 消化管出血 急性胃潰瘍 呼吸不全 急性肺炎 ジレイ 傷病名 ジュウイチ 昭和 8 年 8 月 8 生 82 才 診療録 被保険者との続柄 業務災害又は通勤災害の疑いがある場合は その旨 保険者番号 被被保保険険者者証手帳 記号 番号 有効期限 被保険者 資格取得 事業所 保険者 所在地 名 称 所在地 名 称 職務開始終了 22 4 12 22 4 12 22 4 12 28 4 22 28 4 22 28 4 29 転帰期間満了予定 治ゆ 死亡 中止年月 治ゆ 死亡 中止年月 治ゆ 死亡 中止年月 治ゆ 死亡 中止年月 治ゆ 死亡 中止年月 治ゆ 死亡 中止年月 労務不能に関する意見意見書に記入した労務不能期間意見書交付入院期間 自月 至 月 自月 至 月 男 女 間 間 28 4 29 年月 年月 39131123 00055555 年月 年月 世田谷区世田谷 4-21-27 03-5432-1111 東京都医療 世田谷区 自月 至 月 自月 至 治ゆ 死亡 中止年月 治ゆ 死亡 中止年月 月 間 間 公費負担者番号 公費負担医療の受給者番号 公費負担者番号 公費負担医療の受給者番号 備 考
診療報酬明細書 ( 医科入院外 ) 2 国 平成 28 年 4 月分県番 13 医コ12-3456-7 保険 3 9 1 3 1 1 2 3 1 医科 3 後期 1 単独 0 高外 7 公負 1 公負 2 公受 1 公受 2 記号 番号 00055555 氏 名 の 1 給 付 2 ジレイジュウイチ 職務上の事由 傷 病 1 男 3 昭 8 8 8 (1) 殿部褥瘡 (2) 脳血栓症後遺症, 便秘症 (3) 消化管出血, 急性胃潰瘍 (4) 呼吸不全, 急性肺炎 9,083 生 特記事項 保険医東京都文京区本駒込 6-1-21 療機関の所在医療法人オルカクリニック地及び名称 診療科 ( 床 ) 診 (1)22 年 4 月 12 療転 開 (2)22 年 4 月 12 始 (3)28 年 4 月 22 帰 名 (4)28 年 4 月 29 11 初診回 12 再診 73 4回 292 12 再診 外来管理加算休 52 4回 190 208 1回 190 時間外深 夜回 回 14 13 医学管理 14 往 診 3回 2160 在 夜間回深夜 緊急 1回 1370 在宅患者訪問診療 2回 1666 宅 その他 2580 薬剤 617 20 21 内服薬剤 単 内服調剤 回 投 22 屯服薬剤単 23 外用薬剤単 外用調剤 回 25 処 方 回 薬 26 麻 毒 回 27 調 基 30 31 皮下筋肉内 回 注 32 静脈内 回 射 33 その他 回 40 処置回処置薬剤 50 手術 麻酔回手麻術酔薬剤 60 検査 病理回検病査理薬剤 70 画像診断回画診像断薬剤 80 そ 処方せん 回 の 他 薬 剤 請 求 決 定 一部負担金 保療 険養 診保療 実 1 2 数 * 明細書発行体制等加算 1 4 * 在支援 * 往診 15 22 23 720 3 * 往診緊急往診加算 ( 在支診等 ) 29 1370 1 * 在宅患者訪問診療料 ( 同一建物居住者以外 ) 4 8 833 2 * 在医総管 ( 在支診等 月 1 回 1 人 ) 2280 1 * 訪問看護指示料算定 4 300 1 * ラコールNF 配合経腸用液 1400mL 109 1 * ラコールNF 配合経腸用液 1400mL ゲンタシン軟膏 01% 1mg 10g ソフラチュール貼付剤 10cm 108mg10cm 10cm 17 枚 アクトシン軟膏 3% 10g ユーパスタコーワ軟膏 50g 449 1 * 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル ( 在宅 2 管 ( 2) 標準型) 594 1 本 59 1 高 公 公 6
No 2329 診療費請求書兼領収書 平成 28 年 4 月 4 発行平成 28 年 4 月 4 様内科 3 割 保険適用保険適用外 初 再診料 医学管理等 在 宅医療 3,862 投 薬 注 射 処 置 手 術 麻 酔 検 査 画 像診断 自費計 リハビリテーション 精神科専門療法 放射線治療 公費一部負担金 病 理診断 調整金 入合 院料等計数 3,862 今回請求 前回請求 11,590 0 0 保険分負担金 11,590 合 計請求 11,590 今 回入金 11,590 保険適用外金 領収書は再発行いたしかねますので 大切に保管して下さい 領収印なき領収書は無効です 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 領収印 医療法人 オルカクリニック MEMO
No 2330 診療費請求書兼領収書 平成 28 年 4 月 8 発行平成 28 年 4 月 8 様内科 3 割 保険適用保険適用外 初 再診料 医学管理等 在 宅医療 1,001 投 薬 注 射 処 置 手 術 麻 酔 検 査 画 像診断 自費計 リハビリテーション 精神科専門療法 放射線治療 公費一部負担金 病 理診断 調整金 入合 院料等計数 1,001 今回請求 前回請求 3,000 0 0 保険分負担金 3,000 合 計請求 3,000 今 回入金 3,000 保険適用外金 領収書は再発行いたしかねますので 大切に保管して下さい 領収印なき領収書は無効です 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 領収印 医療法人 オルカクリニック MEMO
No 2331 診療費請求書兼領収書 平成 28 年 4 月 15 発行平成 28 年 4 月 15 様内科 3 割 保険適用保険適用外 初 再診料 125 医学管理等 在 宅医療 720 投 薬 注 射 処 置 手 術 麻 酔 検 査 画 像診断 自費計 リハビリテーション 精神科専門療法 放射線治療 公費一部負担金 病 理診断 調整金 入合 院料等計数 845 今回請求 前回請求 2,540 0 0 保険分負担金 2,540 合 計請求 2,540 今 回入金 2,540 保険適用外金 領収書は再発行いたしかねますので 大切に保管して下さい 領収印なき領収書は無効です 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 領収印 医療法人 オルカクリニック MEMO
No 2332 診療費請求書兼領収書 平成 28 年 4 月 22 発行平成 28 年 4 月 22 様内科 3 割 保険適用保険適用外 初 再診料 125 医学管理等 在 宅医療 720 投 薬 注 射 処 置 手 術 麻 酔 検 査 画 像診断 自費計 リハビリテーション 精神科専門療法 放射線治療 公費一部負担金 病 理診断 調整金 入合 院料等計数 845 今回請求 前回請求 2,540 0 0 保険分負担金 2,540 合 計請求 2,540 今 回入金 2,540 保険適用外金 領収書は再発行いたしかねますので 大切に保管して下さい 領収印なき領収書は無効です 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 領収印 医療法人 オルカクリニック MEMO
No 2333 診療費請求書兼領収書 平成 28 年 4 月 23 発行平成 28 年 4 月 23 様内科 3 割 保険適用保険適用外 初 再診料 125 医学管理等 在 宅医療 720 投 薬 注 射 処 置 手 術 麻 酔 検 査 画 像診断 自費計 リハビリテーション 精神科専門療法 放射線治療 公費一部負担金 病 理診断 調整金 入合 院料等計数 845 今回請求 前回請求 2,540 0 0 保険分負担金 2,540 合 計請求 2,540 今 回入金 2,540 保険適用外金 領収書は再発行いたしかねますので 大切に保管して下さい 領収印なき領収書は無効です 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 領収印 医療法人 オルカクリニック MEMO
No 2334 診療費請求書兼領収書 平成 28 年 4 月 29 発行平成 28 年 4 月 29 様内科 3 割 保険適用保険適用外 初 再診料 315 医学管理等 在 宅医療 1,370 投 薬 注 射 処 置 手 術 麻 酔 検 査 画 像診断 自費計 リハビリテーション 精神科専門療法 放射線治療 公費一部負担金 病 理診断 調整金 入合 院料等計数 1,685 今回請求 前回請求 5,060 0 0 保険分負担金 5,060 合 計請求 5,060 今 回入金 5,060 保険適用外金 領収書は再発行いたしかねますので 大切に保管して下さい 領収印なき領収書は無効です 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 領収印 医療法人 オルカクリニック MEMO
No 2329 診療費明細書 平成 28 年 4 月 4 発行平成 28 年 4 月 4 内科 様 診療区分 名 称 単 価 回 合 計 在宅医療 * 在医総管 ( 在支診等 月 1 回 1 人 ) 22800 1 22,800 * 在宅患者訪問診療料 ( 同一建物居住者以外 ) 8330 1 8,330 * 訪問看護指示料 3000 1 3,000 * ラコールNF 配合経腸用液 1400mL ゲンタシン軟膏 01% 1mg 10g ソフラチュール貼付剤 10cm 108mg10cm 10cm 17 枚アクトシン軟膏 3% 10g ユーパスタコーワ軟膏 50g 4490 1 4,490 以下余白 3 割 1 頁 金欄については10 割分の表示をしております 患者一部負担金は保険公費による分となります なお 端数調整のため 診療費請求書兼領収書の請求金とは合わない場合があります 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 医療法人オルカクリニック
No 2330 診療費明細書 平成 28 年 4 月 8 発行平成 28 年 4 月 8 内科 様 診療区分 名 称 単 価 回 合 計 在宅医療 * 在宅患者訪問診療料 ( 同一建物居住者以外 ) 8330 1 8,330 * ラコールNF 配合経腸用液 1400mL 1090 1 1,090 * 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル ( 在宅 2 管 (2) 標準型) 1 本 590 1 590 以下余白 3 割 1 頁 金欄については10 割分の表示をしております 患者一部負担金は保険公費による分となります なお 端数調整のため 診療費請求書兼領収書の請求金とは合わない場合があります 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 医療法人オルカクリニック
No 2331 診療費明細書 平成 28 年 4 月 15 発行平成 28 年 4 月 15 内科 様 診療区分名称単価 回合計初 再診料 * 再診 720 1 720 * 明細書発行体制等加算 10 1 10 * 外来管理加算 520 1 520 在宅医療 * 往診 7200 1 7,200 以下余白 3 割 1 頁 金欄については10 割分の表示をしております 患者一部負担金は保険公費による分となります なお 端数調整のため 診療費請求書兼領収書の請求金とは合わない場合があります 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 医療法人オルカクリニック
No 2332 診療費明細書 平成 28 年 4 月 22 発行平成 28 年 4 月 22 内科 様 診療区分名称単価 回合計初 再診料 * 再診 720 1 720 * 明細書発行体制等加算 10 1 10 * 外来管理加算 520 1 520 在宅医療 * 往診 7200 1 7,200 以下余白 3 割 1 頁 金欄については10 割分の表示をしております 患者一部負担金は保険公費による分となります なお 端数調整のため 診療費請求書兼領収書の請求金とは合わない場合があります 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 医療法人オルカクリニック
No 2333 診療費明細書 平成 28 年 4 月 23 発行平成 28 年 4 月 23 内科 様 診療区分名称単価 回合計初 再診料 * 再診 720 1 720 * 明細書発行体制等加算 10 1 10 * 外来管理加算 520 1 520 在宅医療 * 往診 7200 1 7,200 以下余白 3 割 1 頁 金欄については10 割分の表示をしております 患者一部負担金は保険公費による分となります なお 端数調整のため 診療費請求書兼領収書の請求金とは合わない場合があります 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 医療法人オルカクリニック
No 2334 診療費明細書 平成 28 年 4 月 29 発行平成 28 年 4 月 29 内科 様 診療区分名称単価 回合計初 再診料 * 再診 720 1 720 * 再診 ( 休 ) 加算 ( 入院外 ) 1900 1 1,900 * 明細書発行体制等加算 10 1 10 在宅医療 * 外来管理加算 520 1 520 * 往診 緊急往診加算 ( 在支診等 ) 13700 1 13,700 以下余白 3 割 1 頁 金欄については10 割分の表示をしております 患者一部負担金は保険公費による分となります なお 端数調整のため 診療費請求書兼領収書の請求金とは合わない場合があります 厚生労働省が定める診療報酬や薬価等には 医療機関等が仕入れ時に負担する消費税が反映されています 東京都文京区本駒込 6-1-21 医療法人オルカクリニック