特 集 縦隔 胸膜疾患における画像診断の役割 1. 画像診断の基礎 1-3. 胸部画像診断における MRI の役割 大野良治 1,2) 神戸大学大学院医学研究科内科系講座放射線医学分野機能 画像診断学部門 1) 同先端生体医用画像研究センター 2) Chest MRI: How to Obtain and Use Yoshiharu Ohno, M.D., Ph.D. 1, 2) 1) Division of Functional and Diagnostic Imaging Research, Department of Radiology, Kobe University Graduate School of Medicine 2) Advanced Biomedical Imaging Research Center, Kobe University Graduate School of Medicine NICHIDOKU-IHO Vol.59 No.1 43-52 (2014) Summary Magnetic resonance imaging (MRI) has been suggested as potentially useful in clinical applications due to its high tissue characterization capability. However, when compared with computed tomography (CT), MRI is unable to visualize lung parenchyma and assess anatomical information. Therefore, the clinical use of chest MRI has been limited in its scope since the Radiologic Diagnostic Oncology Group reported the limited utility of MRI for lung cancer staging assessment. On the other hand, recent technological advances in MR systems and the development of MR sequencing have made it possible to improve the capability and scope of MRI in various pulmonary diseases. Moreover, there is a gradual shift from 1.5 T to 3 T MR systems in routine clinical practice. Under these circumstances, this paper shows 1) The clinical application of chest MRI and appropriate MR sequencing for several pulmonary diseases; 2) The capability for differentiation of lung nodules and masses, mediastinal masses and pleural tumors; 3) The utility of MRI for staging in lung cancer and other thoracic malignancies; and 4) The potential for pulmonary vascular disease management. はじめに核磁気共鳴画像 (MRI: magnetic resonance imaging) は高い組織分解能を有し 胸部におけるその潜在的な臨床的有用性は臨床導入当初は示唆されていた 一方当時の技術レベルでは肺野末梢構造などを当時のコンピューター断層撮影 (CT: computed tomography) と同様に描出することができなかったこと 1991 年のRadiologic Diagnostic Oncology Group(RDOG) による報告にて 肺癌診療における有用性が限定されたものであることが示唆されたことにより 長く胸部疾患への臨床応用は限定されてきた 1) しかし 近年のMR 装置の進歩や新たな撮像法の開発により呼吸器疾患におけるMRIの臨床適応は確実に広がりつつあると考える さらに 2000 年 以降の各種肺機能イメージング法の開発や2000 年代中旬以降の3Tesla(T)MR 装置の臨床応用に伴い 胸部 MRIは1.5Tのみならず 3T 装置での検査も増加しつつある 本稿においては 1 胸部 MRIにおける適応疾患および至適撮像法 2 肺結節 腫瘤および縦隔 胸膜腫瘍の質的診断 3 肺癌の病期診断および縦隔 胸膜腫瘍の進展範囲診断 4 肺血管性疾患における鑑別診断 重症度評価および治療効果判定への応用に関して概説する 1. 胸部 MRIにおける適応疾患および至適撮像法現在の臨床現場における胸部 MRIの適応疾患を表 1に示す また その検査目的にあわせた現在想定される至適撮像法と留意点に関して表 2に示す 胸部 MRIは主に 日獨医報第 59 巻第 1 号 43-52(2014) 43(43)
表 1 臨床現場における胸部 MRIの適応疾患 対象疾患 検査目的 肺結節の質的診断 質的診断 肺腫瘤の質的診断縦隔腫瘍の質的診断 腫瘍性疾患 胸膜腫瘍の質的診断 肺癌の病期診断 進展範囲診断 縦隔腫瘍の進展範囲診断 胸膜腫瘍の進展範囲診断 鑑別診断 肺動静脈瘻の診断肺血栓塞栓症の診断 血管性疾患 重症度評価 肺血栓塞栓症の重症度評価 治療効果判定 肺動静脈瘻の治療効果判定肺血栓塞栓症の治療効果判定 1 肺結節 腫瘤および縦隔 胸膜腫瘍の質的診断 2 肺癌の病期診断および縦隔 胸膜腫瘍の進展範囲診断 3 肺血管性疾患における鑑別診断 重症度評価および治療効果判定などを目的に検査される場合が多いが 多くは定性的評価が臨床現場では用いられることが多い また より正確で再現性の高い評価を行うためには定量評価を行うことも重要である しかし 定量あるいは半定量解析用のMR 用のソフトなどの整備はあまり進んでいないため 関心領域ベースあるいは研究目的のために開発された解析ソフトを使用することが多い 用いた造影前後での信号強度変化を用いた造影 MRIによる良 悪性鑑別診断がdynamic MRIとして行われる ( 図 1) 一般にdynamic MRIには高速 spin-echo 法を用いる方法と超高速 gradient-echo 法を使用した手法があり その診断能はdynamic CTやPETあるいはPET/CTと同等あるいは凌駕するものであることが示唆されている 1-3) 一方 縦隔腫瘍や胸膜腫瘍においては一般にT1 強調像 T2 強調像および造影 T1 強調像にて嚢胞性疾患や神経原性腫瘍および良性胸膜線維腫などの一部の充実性腫瘍や嚢胞性疾患の質的診断を行うことが可能であるが 4) 胸腺上皮性腫瘍や悪性リンパ腫の鑑別や早期の悪性胸膜中皮腫と胸膜炎の鑑別などは依然として困難である しかし 過去の文献において胸腺腫瘍と胸腺過形成の鑑別にはdual-phase T1 強調 gradient echo 法にて鑑別が可能であることも知られている 5) また 胸膜中皮腫の悪性度評価において拡散強調像 (DWI: diffusion-weighted MR imaging) における見かけの拡散係数 (ADC: apparent diffusion coefficient) が有用であることも示唆されている 6) このような様々な評価法を臨床応用することも今後 CTやPET/CT 以外に臨床現場で用いることが 今後の縦隔腫瘍あるいは胸膜腫瘍の診断には重要になることが予想されるので 可能であれば臨床現場で自身の目で評価いただければ幸いである 2. 肺結節 腫瘤および縦隔 胸膜腫瘍の質的診断肺結節や腫瘤はCTやPET/CTにて一般に精査されるが CTでは病変および病変辺縁の形状解析や内部の石灰化などの形態診断やdynamic CTを用いた血行動態解析も行われ 良 悪性の鑑別にも期待された時期もあった 一方 FDG-PETやPET/CTは結節などのグルコース代謝を評価し CTで良悪の鑑別の難しかった病変の評価法として広く研究されてきた しかし FDG-PET やPET/CTにおいては1cm 以下の結節 カルチノイド腫瘍や気管支肺胞上皮癌のような代謝活性の低い腫瘍が偽陰性となる. また 炎症性疾患や結核 器質化肺炎およびサルコイドーシスなどの肉芽腫性疾患は偽陽性になり FDG-PETやPET/CTにおいても診断限界はある 一般にMRIはある種の嚢胞性疾患ではT1 強調像とT2 強調像にて診断可能なものもあるが 大半はT1 強調像で筋肉と同程度の低信号 T2 強調像で筋肉よりも高信号を呈するため単純な信号強度解析のみによる良 悪性の鑑別は困難である 1) そのため ガドリニウム(Gd) 造影剤を 3. 肺癌の病期診断および縦隔 胸膜腫瘍の進展範囲診断肺癌におけるTNM 因子診断は肺癌治療および予後推定に重要である T 因子診断においては1991 年のRDOG による報告にあるようにCTとMRIではその診断能に差がないとされており 7) 胸部 MRIはその組織コントラストの高さから縦隔浸潤 胸壁浸潤に関してのみ有用性が示唆されてきた 2000 年以降においては新たに開発された造影 MR 血管造影法 (CE-MR angiography: contrast-enhanced MR angiography) が左房浸潤や縦隔 肺門部浸潤の診断能の改善に有用であるという報告もなされ 臨床応用がすすめられている 8 9) しかし 現在臨床応用されている多列検出器型 CT(MDCT: multidetector-row CT) は連続性に富んだvolume dataを有しているため 高分解能 multiplanar reconstructed image(mpr image) の作成により組織コントラストはMRIに比して相対的に低いものの MRIやMRAと同様に任意断面での観察が可能になることからCTの診断能がMRIやMRAと同等かそれよ 44(44)
表 2 検査目的にあわせた至適撮像法と留意点 検査目的検査順序撮像法検査の留意点 質的診断 病期診断および進展範囲診断 肺血管性疾患 1 心電あるいは脈波同期 T1 強調 spin-echo or turbo spin echo 法 2 心電あるいは脈波同期および呼吸同期 T2 強調 turbo spin echo 法 3 呼吸同期 ( および心電あるいは脈波同期 )short TI inversion-recovery (STIR)turbo spin echo 法 横断像および冠状断像を 5mm スライス厚で撮像する 必要に応じて息止め撮影も考慮する 横断像のみを 5mm スライス厚で撮像する 横断像および冠状断像を 5mm スライス厚で撮像する 3' 息止めdual-phase T1 強調 gradient-echo 法 胸腺腫および胸腺過形成の鑑別診断のために横断像を 5mmスライス厚で撮像する 4 心電あるいは呼吸同期拡散強調像 (diffusion-weighted imaging: DWI) あるいは非同期 DWI 横断像を 5mm スライス厚で撮像し maximum intensity projection や multiplanar reformat 表示を追加すること 5 Dynamic MRI Spin-echoあるいはturbo spin-echo 法により撮像する場合とdynamic perfusion imagingと高速 3DT1W-gradient echo 法にて 30 秒前後の息止めで撮像する場合がある 6 造影後心電あるいは脈波同期 T1 強調 spin-echo or turbo spin echo 法 7 造影後心電同期 3D T1 強調 gradient-echo 法 (VIBE, THRIVE, Quick 3Dなど ) 1 心電あるいは脈波同期 T1 強調 spin-echo or turbo spin echo 法 2 心電あるいは脈波同期および呼吸同期 T2 強調 turbo spin echo 法 3 呼吸同期 ( および心電あるいは脈波同期 )short TI inversion-recovery (STIR)turbo spin echo 法 4 心電あるいは呼吸同期拡散強調像 (diffusion-weighted imaging: DWI) あるいは非同期 DWI Dynamic MRI 施行後 検査順序 1 に準じて撮像し 内部性状や構造などを評価する 横断像を 2 3mm スライス厚で撮像し multiplanar reformat 表示を追加すること 横断像および冠状断像を 5mm スライス厚で撮像する 必要に応じて息止め撮影も考慮する 横断像のみを 5mm スライス厚で撮像する 横断像および冠状断像を 5mm スライス厚で撮像する 横断像を 5mm スライス厚で撮像し maximum intensity projection や multiplanar reformat 表示を追加すること 5 Time-resolved MR angiography 可能な限り高空間分解能で撮像する 必要に応じて横 断像や矢状断像の構築も考慮する 6 造影後心電あるいは脈波同期 T1 強調 spin-echo or turbo spin echo 法 7 造影後心電同期 3D T1 強調 gradient-echo 法 (VIBE, THRIVE, Quick 3Dなど ) 1 心電あるいは脈波同期 balanced-ffe or true-fisp 法 Time-resolved MR angiography 施行後 検査順序 1 に準じて撮像し 内部性状や構造などを評価する 横断像を 2 3mm スライス厚で撮像し multiplanar reformat 表示を追加すること 可能な限り高空間分解能に撮像法を設定し 横断像および冠状断像を撮像する 2 Dynamic MR perfusion imaging 時間分解能を1.0 1.3secに設定したうえで 可能な限り高空間分解能に撮像する 3 Time-resolved MR angiography 時間分解能を4sec 前後に設定したうえで 可能な限り高空間分解能に撮像する りも高いレベルに改善することが示唆されており 今後はT 因子診断におけるMRIの有用性は限定されると考えられる 一方 N 因子診断においてはT 因子と異なり 今後の胸部 MRIのもっとも有用な臨床適応と考えられる N 因子診断においてはshort inversion-time(ti)inversionrecovery(stir)turbo SE 法やDWIの有用性が示唆されている 10-16) ( 図 2 3) 一般にSTIR turbo SE 法および DWIでは転移リンパ節は高信号に描出され 非転移リンパ節は低信号に描出される 近年ではDWIやADCの有用性も示唆されており 12-16) その診断能もFDG-PETあるいはPET/CTと同等であることも示唆されている 12 15 16) 我々が使用するT1 強調系のSTIR turbo SE 法においては腫瘍組織および非腫瘍組織固有のT1およびT2 緩和時間の違いを信号強度に反映するのみならずその相補により従来のT1 強調像やT2 強調像よりもより鋭敏に信号強度 45(45)
図 1 73 歳, 男性. 原発性肺腺癌 A 胸部 CTにて右上葉に長径 23mmの結節を認め, 気管支鏡検査にて肺腺癌と診断される. B Ultra-fast TEを用いたdynamic MRIにて結節 ( ) は肺実質相では造影欠損域として描出されるとともに, 肺実質相後半から体循環相にかけてよく造影効果が認められ, 典型的な肺癌の造影パターンを示している. A B 図 2 63 歳, 男性. 肺腺癌で右肺門部リンパ節転移を伴う (L to R: 胸部造影 CT, STIR turbo SE 法, DWI) 右肺門部リンパ節 ( ) が造影 CTに認められるものの, 短径 8mmであり, 転移リンパ節とは診断できない. 一方, 同リンパ節はSTIR turbo SE 法およびDWIにて高信号に描出され, 転移リンパ節と診断可能である. 46(46)
図 3 73 歳, 男性. 肺腺癌で縦隔リンパ節転移を伴わない (L to R: 胸部造影 CT, STIR turbo SE 法およびDWI) 縦隔リンパ節 ( ) が造影 CTに認められるものの, 短径 5mmであり, 非転移リンパ節と診断される. 一方, 同リンパ節はSTIR turbo SE 法および DWIにて原発巣 ( ) に比して低信号に描出され, 非転移リンパ節転移と診断可能である. しかし, 画質はSTIR turbo SE 法がDWIよりも高く, リンパ節の形状も明瞭に描出している. 図 4 72 歳, 男性. 肺小細胞癌 (L to R: 全身 3T MRIにおけるSTIR turbo FASE <Fast Advanced Spin-Echo> 法と Quick 3D with Double Fat Suppression Pulse 法 ) STIR turbo FASE 法および造影 3D T1 強調 GRE 法 ( Quick 3D with double fat suppression 法 ) 冠状断像にて原発巣 ( ) が明瞭に描出されている. 肺小細胞癌としての限局型 (LD) と診断でき, 他の検査の代用が可能なone-stop shopping 検査法として臨床応用が可能である. の差として画像化することができる また 本法は磁場の均一性が保ちにくい胸部領域においても良好な脂肪抑制画像を得ることが可能であり CTやPETあるいはPET/ CTとは異なる診断基準においてリンパ節転移を診断することが可能であり PETあるいはPET/CTと相補的あるいは術前検査ではむしろ積極的に用いることがよいと考えられる 15) 一方 DWI 法に関してはリンパ節内の組織構築などを水分子の拡散などを通じて観察し 転移および非転移リンパ節の鑑別などに用いることも可能であることが示唆されている 12 15 16) しかし 本手法においては小リンパ節の描出が困難であることも知られており 現 時点ではDWIによる転移リンパ節診断能はSTIR turbo SE 法に比して低いので 更なる撮像法の改良などが必要であり STIR turbo SE 法をDWIよりも積極的に活用する方がよいと考えられる 15) M 因子診断においては近年臨床応用された全身 MRIにおいては全身造影 MR angiography 用のmoving tableと各種コイルの出現およびparallel imagingの手法との併用により全身のm 因子診断も可能になり FDG-PETあるいは PET/CTと同等あるいは凌駕する診断能を有していることも示唆されており 今後のシステムの進歩によって臨床現場での適応も広がると考えられる 17-19) ( 図 4) 47(47)
肺癌と異なり 縦隔腫瘍や胸膜腫瘍においてはその進展範囲診断が 病期診断および治療方針決定に重要である 縦隔および胸膜腫瘍の質的診断においてはT1 強調像やT2 強調像が重要であるものの 進展範囲診断に関しては一般的には腫瘍と縦隔あるいは胸壁の脂肪や筋肉などの構造などとのコントラストが良好であるSTIR turbo SE 法を用いることで T1 強調像およびT2 強調像を用いることにより感度を改善することが可能である 4. 肺血管性疾患における鑑別診断 重症度評価および治療効果判定 1) 肺動静脈瘻肺動静脈瘻 (PAVM[or PAVF]: pulmonary arteriovenous malformation[or fistula]) においては病変検出能 流入血管 流出血管の径の計測が治療方針決定に重要であり 造影 CTや造影 CT angiographyなどが臨床現場で用いられており 2000 年以降には造影 MR angiography などの新たなMR 画像法の有用性も示唆され 限定的ではあるものの 臨床現場で用いられている 20 21) 過去の自験例での評価においてはnidusの大きさが3mm 以上の PAVMに関しては造影 MR angiographyと造影 CT angiographyとの間に有意差は認められなかった 21) また 塞栓術後の治療効果判定においては造影 MR perfusion imaging( 造影 perfusion MRI) はヨード系造影剤を使用する造影 CT angiographyに比して安全であるのみならず 肺循環系および体循環系を分離することが可能であり 治療後の再発や破裂にとって重要な側副血行路評価においても優れているため 造影 CT angiographyに比して有用であると考えられる 21) 現在ではMRI 対応の各種の血管内コイルも市販されており 本疾患に関しては今後治療前後の精査において積極的に臨床応用がはかられるべきであると考える 2) 肺血栓塞栓症肺血栓塞栓症 (PTE: pulmonary thromboembolism) における造影 MR angiographyの診断能は近年臨床応用された高時間分解能造影 MR angiography(time-resolved MR angiography) により 区域枝レベルまでの血栓は造影 CT angiographyと同様に血栓を描出することによって診断するが 亜区域枝レベル以下の血栓に関しては肺血流シンチグラフィ同様に肺末梢の血流欠損あるいは低下という形で診断する 22-25) ( 図 5) 本手法は造影 CT angiographyおよび肺血流シンチグラフィに比して同等 あるいは高い正診率で肺血栓 塞栓子の存在を診断でき 臨床上造影 CT angiographyや肺血流シンチグラフィの代用として鑑別診断 重症度評価および治療効果判定に用いることが可能である また Time-resolved 造影 MR angiographyの時間分解能をさらに高め 空間分解能を若干低下させることにより 全肺のdataを2 秒以下で収集することができる造影 perfusion MRIでは核医学などと同様に定量解析を行うことで 重症度評価などを行うことが可能である 24) 3) 肺高血圧症肺高血圧症 (PAH: pulmonary arterial hypertension) 診断における胸部 MRIにおいては 肺動脈の血流計測や肺動脈血流の逆流などの様々な評価を各種のパラメーターを時間 - 信号強度曲線から計測するphase-contrast MRI (PC-MRI) time-resolved MR angiographyあるいはその時間分解能をさらに高めた造影 perfusion MRIなどの有用性が示唆されている 25-41) Phase-contrast MRIは心エコー検査の代用としておもに右心機能などを評価することに用いられる一方で time-resolved MR angiographyおよび造影 perfusion MRIは定性および定量的に肺末梢血流を核医学検査と同様に評価することが可能であることが示唆されている 34-41) 造影 perfusion MRIでは局所肺血流量は核医学検査による局所肺血流量と比して ±10% 以下の誤差しか有さずに測定できることも知られており 42-45) 全肺野の局所肺血流パラメーターを過去の SPECTやPETと同等のレベルで評価でき 核医学に比して短い検査時間 低侵襲性 低コストである点が優れていることから 定量解析用ソフトが臨床で用いることが可能になれば 新たなbiomarkerになる可能性も示唆されている 造影 perfusion MRIをPAH 患者へ臨床応用することにより 原発性あるいは二次性 PAH と健常者における定量的肺局所血流変化や原発性あるいは二次性 PAHの重症度評価などを非観血的で再現性高く行うことが可能であり 今後は様々なPAHの病態生理評価や治療効果判定などの様々な分野へ応用可能であることが示唆されている 31-41) 結語胸部 MRIにおける主要な撮像法や臨床適応に関して述べた 胸部 MRIにおいては実臨床にて応用可能なものから 現時点ではまだ臨床応用可能ではなく あくまで研 48(48)
図 5 66 歳, 女性. 急性肺血栓塞栓症 ( 文献 24より許可を得て掲載 ) A 造影 CTにて血栓を両側主肺動脈や葉, 区域および亜区域枝レベルの肺動脈内に認められる ( ). B 造影 time-resolved MR angiographyにて血栓を両側主肺動脈や葉, 区域および亜区域枝レベルの肺動脈内に認められるとともに, 肺血流欠損および低下が両側肺に認められる. C 定量的肺血流マップにて両側肺の肺血流は著明かつ不均一に低下している. A B C 49(49)
究目的で使用されるものまで様々である また 実際に臨床応用を行うことができる施設も限られており 引き続き臨床応用に向けた基礎研究および臨床応用のための多施設共同研究などの臨床応用へ向けてのなお一層の努力が必要である しかし 胸部 MRIは従来の形態診断法とは異なる新たな放射線診断法であり 今後の基礎および臨床研究が進むことにより呼吸器疾患への適応は広がっていく可能性を有しており 臨床諸家 特に今後の臨床現場を担う若い呼吸器専門医 には今後の胸部 MRIの進歩に常に着目し 有効な画像診断法として積極的な臨床応用を試みることを勧める 参考文献 1) Koyama H, Ohno Y, Seki S, et al: Magnetic resonance imaging for lung cancer. J Thorac Imaging 28: 138-150, 2013 2) Ohno Y, Koyama H, Takenaka D, et al: Dynamic MRI, dynamic multidetector-row computed tomography (MDCT), and coregistered 2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose-positron emission tomography (FDG- PET)/CT: comparative study of capability for management of pulmonary nodules. J Magn Reson Imaging 27: 1284-1295, 2008 3) Cronin P, Dwamena BA, Kelly AM, et al: Solitary pulmonary nodules: meta-analytic comparison of crosssectional imaging modalities for diagnosis of malignancy. Radiology 246: 772-782, 2008 4) Takahashi K, Al-Janabi NJ: Computed tomography and magnetic resonance imaging of mediastinal tumors. J Magn Reson Imaging 32: 1325-1339, 2010 5) Inaoka T, Takahashi K, Mineta M, et al: Thymic hyperplasia and thymus gland tumors: differentiation with chemical shift MR imaging. Radiology 243: 869-876, 2007 6) Gill RR, Umeoka S, Mamata H, et al: Diffusion-weighted MRI of malignant pleural mesothelioma: preliminary assessment of apparent diffusion coefficient in histologic subtypes. AJR Am J Roentgenol 195: W125- W130, 2010 7) Webb WR, Gatsonis C, Zerhouni EA, et al: CT and MR imaging in staging non-small cell bronchogenic carcinoma: report of the Radiologic Diagnostic Oncology Group. Radiology 178: 705-713, 1991 8) Takahashi K, Furuse M, Hanaoka H, et al: Pulmonary vein and left atrial invasion by lung cancer: assessment by breath-hold gadolinium-enhanced three-dimensional MR angiography. J Comput Assist Tomogr 24: 557-561, 2000 9) Ohno Y, Adachi S, Motoyama A, et al: Multiphase ECG-triggered 3D contrast-enhanced MR angiography: utility for evaluation of hilar and mediastinal invasion of bronchogenic carcinoma. J Magn Reson Imaging 13: 215-224, 2001 10)Ohno Y, Hatabu H, Takenaka D, et al: Metastases in mediastinal and hilar lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer: quantitative and qualitative assessment with STIR turbo spin-echo MR imaging. Radiology 231: 872-879, 2004 11)Ohno Y, Koyama H, Nogami M, et al: STIR turbo SE MR imaging vs. coregistered FDG-PET/CT: quantitative and qualitative assessment of N-stage in nonsmall-cell lung cancer patients. J Magn Reson Imaging 26: 1071-1080, 2007 12)Nomori H, Mori T, Ikeda K, et al: Diffusion-weighted magnetic resonance imaging can be used in place of positron emission tomography for N staging of nonsmall cell lung cancer with fewer false-positive results. J Thorac Cardiovasc Surg 135: 816-822, 2008 13)Hasegawa I, Boiselle PM, Kuwabara K, et al: Mediastinal lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer: preliminary experience with diffusion-weighted MR imaging. J Thorac Imaging 23: 157-161, 2008 14)Nakayama J, Miyasaka K, Omatsu T, et al: Metastases in mediastinal and hilar lymph nodes in patients with non-small cell lung cancer: quantitative assessment with diffusion-weighted magnetic resonance imaging and apparent diffusion coefficient. J Comput Assist Tomogr 34: 1-8, 2010 15)Ohno Y, Koyama H, Yoshikawa T, et al: N stage disease in patients with non-small cell lung cancer: efficacy of quantitative and qualitative assessment with STIR turbo spin-echo imaging, diffusion-weighted MR imaging, and fluorodeoxyglucose PET/CT. Radiology 261: 605-615, 2011 16)Pauls S, Schmidt SA, Juchems MS, et al: Diffusionweighted MR imaging in comparison to integrated [ 18 F]-FDG PET/CT for N-staging in patients with lung cancer. Eur J Radiol 81: 178-182, 2012 17)Ohno Y, Koyama H, Nogami M, et al: Whole-body MR imaging vs. FDG-PET: comparison of accuracy of M- stage diagnosis for lung cancer patients. J Magn Reson Imaging 26: 498-509, 2007 18)Ohno Y, Koyama H, Onishi Y, et al: Non-small cell lung cancer: whole-body MR examination for M-stage assessment--utility for whole-body diffusion-weighted imaging compared with integrated FDG PET/CT. Radiology 248: 643-654, 2008 19)Sommer G, Wiese M, Winter L, et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer: comparison of 50(50)
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