栃木県がん対策推進計画に関する及び課題 参考資料 2 全体目標 1 がんによる死亡者の減少 (75 未満のがんの年齢調整死亡率を 1 年以内に 2% 減少させる ) 2 がんに伴う苦痛の軽減並びに療養生活の質の向上 全体目標 75 未満の年齢調整死亡率 人口 1 万人対 計画策定時 (H17 年 ) 現状 (H22 年 ) 91.3 人 / 年 85.1 人 / 年 ( 6.2) 目標値 (H27 年 ) 73. 人 / 年 改善 12 栃木県 がん年齢調整死亡率の推移 ( 人口 1 万対 ) 11 1 9 13.3 13.5 16.6 18.1 14.2 12.1 99.5 91.7 98.8 92.4 91.3 93.5 9.4 87.3 84.1 85.1 8 73. 7 6 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 H23 H24 H25 H26 H27 都道府県別 がん年齢調整死亡率 (H22 年 人口 1 万対 ) 15. 1 95. 9 85. 8 85.1 全国 84.3 75. 7 65. 6 北青岩宮秋山福茨栃群埼千東海森手城田形島城木馬玉葉京道 神新富石福山長岐静愛三滋京大兵奈奈潟山川井梨野阜岡知重賀都阪庫良川 和鳥島岡広山徳香愛高福佐長熊大宮歌取根山島口島川媛知岡賀崎本分崎山 鹿沖児縄島
男性 ( 全部位 ) 16 がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 全国栃木県 女性 ( 全部位 ) 1 がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 全国栃木県 14 12 1 8 9 8 7 6 5 6 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 4 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 全国よりも年齢調整死亡率が高いがん 男性 ( 胃がん ) 男性 ( 大腸がん ) 胃がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 大腸がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 全国 栃木県 全国 栃木県 4 35. 3 25. 2 15. 1 5. H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 2 18. 16. 14. 12. 1 8. 6. 4. 2. H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 14. 12. 1 女性 ( 胃がん ) 8. 6. 4. 2. 胃がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 全国栃木県 14. 12. 1 8. 6. 4. 2. 女性 ( 乳がん ) 乳がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 全国栃木県 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 女性 ( 子宮がん ) 7. 6. 子宮がん年齢調整死亡率 ( 人口 1 万対 ) 全国栃木県 5. 4. 3. 2. 1. H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 出典 : 国立がん研究センターがん対策情報センター がん情報サービス
75 未満の年齢調整死亡率は減少傾向にあり 計画策定時 (H17 年 ) と比較して 6.2 人 / 年 改善した 本県のがん年齢調整死亡率は全国平均とほぼ同じであるが 女性の年齢調整死亡率は全国よりやや高い 男性では胃がん及び大腸がんの年齢調整死亡率が全国平均より高い 女性では胃がん 乳がん 子宮がんの年齢調整死亡率が全国より高く 特に乳がんでは年々増加傾向にある 課題 年齢調整死亡率は減少傾向にあるが 最近は減少傾向が鈍化しており 目標値である H27 年における年齢調整死亡率 73. 人 / 年 の達成まで 残り 5 年で 12.1 ポイント改善する必要がある 女性の年齢調整死亡率が全国よりも高く 特に乳がんや子宮がんなど女性特有のがんを対象とした対策をより一層推進する必要がある 地域がん登録の精度向上に伴い 本県のがんの罹患の状況の把握が可能となったため がんの罹患状況に基づいたがん対策について検討する必要がある 栃木県のがんの罹患数( 平成 19 年症例 ) 男性 ( 件 ) 5 1, 1,5 口腔 咽頭 16 食道 256 胃 1,288 大腸 ( 結腸 直腸 ) 94 ( 結腸 ) 557 ( 直腸 ) 383 肝 肝内胆管 487 胆のう 胆管 164 膵臓 238 喉頭 74 肺 1,16 皮膚 12 乳房 5 前立腺 869 膀胱 27 腎 尿路 ( 膀胱除く ) 147 脳 中枢神経系 41 甲状腺 31 悪性リンパ腫 181 多発性骨髄腫 39 白血病 92 口腔 咽頭 食道 胃 大腸 ( 結腸 直腸 ) ( 結腸 ) ( 直腸 ) 肝 肝内胆管 胆のう 胆管 膵臓 喉頭 肺 皮膚 乳房 子宮 ( 子宮頸部 ) ( 子宮体部 ) 卵巣 膀胱 腎 尿路 ( 膀胱除く ) 脳 中枢神経系 甲状腺 悪性リンパ腫多発性骨髄腫 白血病 5 1, 1,5 7 63 4 73 63 67 43 39 7 女性 211 218 29 193 155 15 153 13 15 377 325 485 574 696 833 ( 件 )
がんの早期発見 がん検診受診率 計画策定時 ( 平成 17 年度 ) 現状値 ( 平成 22 年度 ) 出典 : 栃木県がん検診実施状況報告書 ( 平成 24 年 3 月 ) 目標値 ( 平成 23 年度 ) 胃がん 2.6% 16.% 5% 以上 悪化 肺がん 32.6% 24.8% 5% 以上 悪化 大腸がん 25.7% 24.% 5% 以上 悪化 乳がん 22.3% 28.4% 5% 以上 改善 子宮 ( 頸 ) がん 2.5% 27.7% 5% 以上 改善 (%) 5 過去 5 年間のがん検診受診率の推移 H18 H19 H2 H21 H22 4 3 2 23.8 17.9 16.5 16.8 16. 33.5 29.5 26.1 26.2 28.4 28.4 26.6 26.6 27.7 24.8 23.5 24.8 24. 24.7 22.3 21.8 21.7 22.2 23.6 16.6 1 胃がん肺がん大腸がん乳がん子宮頸がん 精密検査受診率 出典 : 栃木県がん検診実施状況報告書 ( 平成 24 年 3 月 ) 計画策定時 ( 平成 17 年度 ) 現状値 ( 平成 22 年度暫定値 ) 目標値 ( 平成 23 年度 ) 胃がん 68.% 73.5% 8% 以上 改善 肺がん 66.3% 7% 7% 以上 改善 大腸がん 54.4% 59.6% 7% 以上 改善 乳がん 66.9% 82.2% 9% 以上 改善 子宮 ( 頸 ) がん 42.9% 65.8% 7% 以上 改善 (%) 1 過去 5 年間の精密検査受診率の推移 H18 H19 H2 H21 H22 暫定値 9 8 7 6 73.3 77.4 72.5 72.5 73.5 7.7 7.9 66.7 67. 7 6.6 62.7 64.1 59.7 59.6 8.7 84.4 84. 81.7 82.2 65.5 63.1 74. 75.6 65.8 5 4 胃がん肺がん大腸がん乳がん子宮頸がん 乳がんのがん検診受診率及び精密検査受診率は全方式による
国の指針に基づくがん検診実施状況 対象年齢 27 市町現状値 ( 平成 22 年度 ) 胃がん指針 4 ~ 2 指針外 2 ~ 3 ~ 35 のみ 35 ~ 3 市町 肺がん指針 4 ~ 22 市町 指針外 2 ~ 3 ~ 35 のみ 35 ~ 2 市町 大腸がん指針 4 ~ 22 市町 指針外 2 ~ 3 ~ 35 のみ 3 市町 乳がん指針 4 ~ 子宮 ( 頸 ) がん 指針外 2 ~ 3 ~ 35 ~ 24 市町 指針 2 ~ 27 市町 検診項目 27 市町現状値 ( 平成 22 年度 ) 胃がん指針 X 線 27 市町 指針外内視鏡 2 市町 肺がん 指針 X 線 喀痰細胞診 X 線 23 市町 26 市町 指針外 CT 3 市町 大腸がん指針便潜血 27 市町 乳がん 指針 視触診 +マンモマンモのみ視触診 + マンモ + 超音波マンモ+ 超音波 子宮 ( 頸 ) がん 指針外 視触診 + 超音波超音波のみ視触診のみ 15 市町 2 市町 5 市町 25 市町 6 市町 23 市町 2 市町 指針指針 細胞診 27 市町 出典 : 栃木県がん検診実施状況報告書 ( 平成 24 年 3 月 ) がん検診受診率は すべてのがんにおいて目標値である受診率 5% に達していない 計画策定時と比べると 乳がんや子宮頸がんの受診率は高くなっているが その他のがんについては低くなっている 精密検査受診率は 肺がんは目標値を達しているが それ以外のがんは目標値に達していない なお 計画策定時の精密検査受診率と比べると すべてのがんで高くなっている 特に乳がんや子宮 ( 頸 ) がんは約 2 ポイントも高くなっており 他のがんに比べて伸び幅が大きい 肺がん 大腸がん 乳がん 子宮がんについては がん検診精密検査登録医療機関制度を設け 精度管理を行うとともに 県民や市町村に情報提供を行っている 科学的根拠に基づくがん検診実施状況は 対象年齢を拡大したり 国の指針外方式で実施している市町村があり 特に乳がんについては対象年齢の拡大や指針外の検査項目による検査を実施している市町村が多い 毎年 市町村に対して健康診査実施状況調査を実施し その状況を把握し がん検診委員会において事業を行っている
課題 がん検診の重要性や効果についての普及啓発をはじめ 検診受診につながるような受診勧奨の方策や特定健康診査との同時実施など 受診者の利便性を考慮したがん検診の受診など 受診しやすい環境づくり等について検討する必要がある また 地域 職域や企業等と連携したがん検診受診率向上の機運の醸成や環境整備についても更に検討していく必要がある がん検診受診率や精密検査受診率については 県内の市町間で差が見られることから 受診率の高い市町の取組事例や他県の好事例の紹介などをして がん検診受診率の底上げを図る必要がある H22 年度実施分胃がん肺がん大腸がん乳がん子宮頸がん がん検診受診率 精密検査受診率 最も高い市町村 最も低い市町村 最も高い市町村 最も低い市町村 市貝町 34.1% 佐野市 7.8% 足利市 86.3% 西方町 47.8% 塩谷町 45.9% 鹿沼市 1.4% 市貝町 95.% 那須町 48.8% 大田原市 42.% 鹿沼市 11.8% 壬生町 78.1% 岩舟町 43.8% 大田原市 54.3% 宇都宮市 18.3% 那須烏山市 95.5% 西方町 54.5% 市貝町 52.5% 足利市 17.7% 西方町 塩谷町 1% 足利市 33.6% がん検診及び精密検査の受診率について 乳がんを除き 指針外のものは含めていない 年齢別に見たがんの罹患状況では 働き世代 (4~64 ) のがんの罹患数が男女とも約 3 割を占めているが 胃 肺 大腸がんにおける検診受診率は 4 代 5 代ともに低いため 働き世代に対する受診促進の取組が必要である また 女性特有のがん ( 乳 子宮がん ) における検診受診率は 4 代前半が最も高く 年代が上がるにつれ受診率が低くなるため 継続して受診するような取り組みが必要である 年齢別がんの罹患状況( 平成 19 年症例 ).2% 1.6%.4% 4.7% 39.1 % 32.9 % 男性 26.2 % 14 以下 1539 464 6574 75 以上 38.4 % 出典 : 栃木県地域がん登録 23.5 % 女性 33.1 % (%) 8 7 6 5 4 3 2 1 224 2529 年齢階級別がん検診受診率 胃肺大腸乳子宮頸 334 3539 444 4549 554 5559 664 6569 774 7579 8 出典 : 栃木県がん検診実施状況報告書 がん検診の方式については 科学的根拠に基づくがん検診の実施について 引き続き市町への指導助言を行っていく必要がある 市町間や検診実施機関間でがん検診の質に差が生じないよう 精度管理を行っていく必要がある 健康診査状況結果及び栃木県生活習慣病健診等管理指導協議会がん検診委員会の事業に基づき 精度向上に努めていく必要がある
がん医療 個別目標計画策定時現状値 (H23) 目標値 放射線療法及び外来化学療法体制の整備 放射線療法部門及び化学療法部門の設置 1 年以内にすべてのがん診療に携わる医師等が緩和ケアに関する知識と技能を習得 すべての 2 次医療圏において緩和ケアの知識及び技能を習得している医師の増加 すべての 2 次医療圏において緩和ケアチームを設置している医療機関を複数箇所整備 在宅療養支援診療所や 24 時間対応可能な訪問看護ステーション等の充実 8 病院 /8 病院 すべての拠点病院に 設置 3 病院 /3 病院 都道府県拠点病院 及び特定機能病院 に設置 施設 在宅療養支援診療所 118 施設 24 時間対応可能な訪問看護ステーション数 45 事業所 568 人 緩和ケア指導者研修修了者数 19 人精神腫瘍学指導者研修修了者数 8 人 がん診療に携わるすべての医師 H24 年度までに1, 人 H29 年度までに2, 人 緩和ケアの知識及び技能を習得している医師の増加 11 施設 2 次医療圏に複数箇所整備 3 施設 2 医療圏 2 施設 2 医療圏 1 施設 1 医療圏 在宅療養支援診療所 136 施設 H24.2.2 現在 24 時間対応可能な訪問看護ステーション数 45 事業所 H22.1.1 現在 充実を図る 達成達成改善改善改善改善 すべての 2 次医療圏において 3 年以内に概ね 1 カ所程度 拠点病院を整備 6 病院 8 病院 2 つの県指定病院を含む すべての 2 次医療圏に整備 達成 すべての拠点病院において 5 大がん ( 肺 胃 肝 大腸 乳 ) に関する地域連携クリティカルパスを整備 病院 8 病院 2 つの県指定病院を含む すべての拠点病院で整備 達成 がん診療連携拠点病院の整備により 放射線療法や外来化学療法などの実施体制が整い 手術を含めた集学的治療が実施されている また 都道府県拠点病院や特定機能病院においては 放射線療法部門及び化学療法部門が設置され 専門のスタッフによる放射線療法や化学療法等が実施されている 緩和ケア研修については 地域の医療機関の医師等も参加しやすいような開催方法に変更した また 薬剤師や看護師などの医療従事者も緩和ケア研修会に参加し 緩和ケアの知識や技能の習得できる体制が整った
国立がん研究センター等における指導者研修を修了し 緩和ケアの知識や技能を習得している医師が年々増加している がん診療連携拠点病院の整備のほか 県が独自に指定する栃木県がん診療連携拠点指定病院や栃木県がん治療中核病院の制度を創設し 本県のがん診療体制の充実を図った 拠点病院等において 県共通の地域連携クリティカルパス ( 栃木県医療連携手帳 ) の運用が開始され がん患者に切れ目のないがん医療を提供する体制が構築された 課題 在宅医療について 計画策定時と比べて在宅療養支援診療所数は増加したが 地域によって施設数に差がある ( 機関 ) 12. 1 8. 6. 4. 2. 人口 1 万人当たりの在宅療養支援診療所数 9.9 7.9 5.7 2.1 5.8 県 ( 東 機央関医 ) 療圏 38 ( 県南機医関療 ) 圏 48 ( 県西機医関療 ) 圏 4 ( 県北機医関療 ) 圏 31 ( 両毛機医関療 ) 圏 16 がん診療連携拠点病院等のなどを踏まえ 本県におけるがん診療連携拠点病院数について検討する必要がある 緩和ケア研修会を修了した医師数を見ると 拠点病院の医師が占める割合が高いため 拠点病院以外の医療機関の医師数を増やしていく必要があるとともに 医師以外の医療従事者についても緩和ケア研修会の受講機会を引き続き確保していく必要がある ( 人 ) 25 医師の緩和ケア研修会修了者の推移 ( 人 ) 12 医師以外の緩和ケア研修会修了者の推移 2 15 1 158 147 11 拠点病院 拠点病院以外 1 8 6 4 6 17 69 66 15 77 薬剤師 看護師 その他 5 66 44 22 3 H2 H21 H22 H23 2 8 1 8 9 11 H2 H21 H22 H23
県政世論調査によると 緩和ケアに対する県民の理解がまだ十分とは言えないため 緩和ケアの一層の推進を図るためにも県民への普及啓発を図る必要がある H23 年度県政世論調査結果 Q: がん治療における 緩和ケア がどのような治療を知っていますか? (n=1,363) 精神的苦痛を軽減するための治療 身体的な痛みなどをとるための治療 終末期の治療 自宅で療養しながら受けられる治療 がんに対する治療 ( 手術や放射線治療等 ) といっしょに行われる治療 がん治療の初期段階から行われる治療 治療中の医療機関で受けられる治療 わからない 無回答 1 2 3 4 5 6 (%) 5 46.7 29.1 22.5 2.5 15.2 15. 26.6 1.5 地域連携クリティカルパスの運用が始まったが 今後 地域連携クリティカルパスの運用を通して地域連携につながっているかどうかする必要がある 6 5 がん治療連携指導料加算医療機関 数 49 H23.8 時点 H24.2 時点 医療機関数 4 3 2 1 38 31 22 16 13 15 7 2 1 県東 央 県南 県西 県北 両毛 がん治療連携指導料加算医療機関地域連携計画 ( パス ) において 拠点病院等 ( 計画策定病院 ) と連携し 診療計画を共有することを地方厚生局に届け出ている医療機関 県内のがん医療水準の向上のために がん診療に携わる医療従事者の計画的な育成を目指し 関係学会等が認定する医療従事者の目標人数等の設定について検討する必要がある
がん医療に関する相談支援及び情報提供 個別目標 すべての拠点病院に相談支援センターを設置 計画策定時 現状 (H23 年度 ) 目標値 すべての拠点病院に設置済 (8 病院 ) すべての拠点病院に設置 達成 すべての拠点病院にがん対策情報センター ( 国立がん研究センター ) による研修を修了した相談員を配置 すべての拠点病院に配置済 (8 病院 ) すべての拠点病院に配置 達成 がんに関する情報を掲載したパンフレットの種類の増加及び患者必携等に含まれる情報をすべての患者及び家族が入手 県内のがん検診やがんの罹患等に関するパンフレット作成 患者必携については国立がん研修センターにおいて作成し 地域の療養情報については県が作成 がんに関する情報を掲載したパンフレットの種類の増加患者必携等に含まれる情報をすべての患者及び家族が入手できるようにする 改善 県民が県固有のがんに関する様々な診療情報を得られやすい環境の整備 がん情報とちぎ の運用開始県 HP や拠点病院 HP にがん情報掲載 県民ががんに関する情報を得られやすい環境を整備 改善 がん診療連携拠点病院や栃木県がん診療連携拠点指定病院の整備に伴い 2 次医療圏に 1 カ所以上の相談支援センターが設置され がん患者及び家族などへの相談支援体制が整備された また 栃木県がん治療中核病院制度の創設に伴い 拠点病院以外にもがん患者や家族の相談に対応できる相談窓口が設置された がん対策情報センター ( 国立がん研究センター ) の相談員研修会を修了した相談員が拠点病院等の相談支援センターに配置され 相談支援センターの充実が図られた ( 件 ) 2,5 2, 1,5 拠点病院等の相談件数の推移 2,68 1,639 1,637 ( 人 ) 4 3 拠点病院等におけるがん対策情報センターの研修を修了した相談員数の推移 29 32 35 1, 2 5 1 H21(2 ヶ月 ) H22(2 ヶ月 ) H23(2 ヶ月 ) H21 H22 H23 国立がん研究センターがん対策情報センター主催の相談員基礎研修会 (1) の受講者数 県内のがん検診に関する状況やがんの罹患状況などを明示したパンフレット等を作成し 拠点病院や関係機関などに配布することによって 本県のがんの実態やがん対策などを県民に周知することができた 地域の療養情報の作成やがん情報 WEB サイト がん情報とちぎ の運用により がん患者や家族に適切ながん情報を発信するためのツールとすることができた
課題 がんの治療方法など 刻々と進歩するがん医療に対応するため 相談員の知識の習得の場の設定とともに質の向上を図る必要がある また 県内の相談支援センターなどの連携体制について強化すると共に 情報の共有を図る必要がある がん患者や家族の不安や悩みが多様化しているため がんの経験者による相談支援 ( ピア サポート ) など 相談支援センターの在り方について検討する必要がある がん患者や家族に適切ながん情報を発信するため がん情報 WEB サイトや HP などの掲載内容の充実を図る がん登録 個別目標計画策定時現状 (H23 年度 ) 目標値 院内がん登録を実施している医療機関の増加 13 病院医療機関数の増加改善 地域がん登録の精度 (DCO 割合 ) の改善 43.3% (H15 症例 ) 15.5% (H19 症例 ) 25% 未満達成 院内がん登録の実施医療機関が 13 病院となり 人材の確保や研修等による職員の育成 システム導入等により 院内がん登録実施体制の強化を図っている 地域がん登録について 医療機関からの届出票が飛躍的に増加するとともに 遡り調査等の実施により DCO 割合が向上し 目標値 (25% 未満 ) を達成した 地域がん登録によるデータの精度が向上したため 全国のがん罹患数等の計測において本県のデータが活用されることとなった 地域がん登録の標準データベースシステムの導入 (H2 年度 ) や国立がん研究センターの支援などにより 効率的かつ計画的な事業ができるようになった (%) DCO 割合の推移 6 ( 件 ) 届出票提出件数の推移 25, 5 4 43.3 2, 15, 19,548 16,68 13,238 3 2 目標値 25. 15.5 1, 1,93 1 5, H5 H6 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H5 H6 H7 H8 H9 H1 H11 H12 H13 H14 H15 H16 H17 H18 H19 H2 H21 H22 H23
課題 医療機関から正確な罹患情報を収集するためにも 医療機関との連携協力体制を確保するとともに 医療機関から地域がん登録への協力が得られる体制となるよう 普及啓発に努める必要がある 5 協力医療機関数の推移 医療機関数 4 3 2 2 19 25 24 22 22 がんの機能別医療機関数 上記以外の医療機関 ( 県内 ) 1 14 12 H2 H21 H22 H23 精度の高い地域がん登録を行っていくためにも 地域がん登録の実施体制の確保に努める必要がある 個人情報を取り扱うなど 業務実施にあたっては慎重さが要求され またがんの罹患情報を正確に登録することが求められることから 職員の質の向上及び人材育成に努めていく必要がある 地域がん登録と院内がん登録の効果的な連携や予後情報等の活用により がん検診の事業や医療機能のなど さまざまな分野での活用方法について検討するとともに 本県のがんの実態を分析し 効果的ながん対策やがん医療につなげていく必要がある 県政世論調査によると がん登録事業に対する県民の認知度はかなり低い (17.2%) ため がん登録事業のさらなる充実のためにも県民に対する普及啓発を図っていく必要がある H23 県政世論調査結果 Q: あなたはがん登録事業について知っていますか? がん登録事業の認知度 無回答 1.3% 言葉だけは知っている 15.7% よく知っている 1.5% まったく知らない 81.5%
がん研究 個別目標計画策定時現状 (H23 年度 ) 目標値 臨床試験や治験の実施が可能な医療機関数の拡大 すべての拠点病院において臨床試験及び治験を実施治験拠点医療機関 1 病院 医療機関数の拡大 改善 県内の拠点病院では臨床試験及び治験が実施できる体制が整っている 一部の拠点病院では 県民や地域の医療機関向けの問い合わせ先を設置するとともに 臨床試験等に関する情報を拠点病院の HP に掲載するなど 情報公開に努めている H22.4~H23.3 までのがんに関する臨床試験及び治験の実施状況 臨床試験プロトコール件数 139 件 治験のプロトコール件数 63 件 がん診療連携拠点病院 (6 病院 ) 及び栃木県がん診療連携拠点指定病院 (2 病院 ) における実績 課題 国や国立がん研究センターなどが進めるがん研究に協力し ひいては有効で安全ながん医療をがん患者を含めた県民に提供していく必要がある