弁膜症手術の最近の動向 高松赤十字病院心臓血管外科 榊原裕
Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2012 Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734 764
当院開心術の 病型別症例数の推移 ステントグラフト導入 250 200 150 PAD other Congenital Aorta Valve IHD 100 50 0 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年
当院開心術の 症例数と患者年齢の推移 180 160 140 80-70-79 60-69 -59 120 100 80 60 40 20 0 2002 年 2003 年 2004 年 2005 年 2006 年 2007 年 2008 年 2009 年 2010 年 2011 年 2012 年 2013 年 2014 年
複合手術症例数の推移 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 複合手術 単一領域 複合手術 IHD + Valve, IHD + Aorta, Valve +Aorta, IHD + Valve +Aorta
心臓血管外科での最近の話題 1. TAVR ( 経カテーテル大動脈弁置換術 ) 2. MICS 3. 大動脈弁形成術
What is MICS? MICS = Minimally Invasive Cardiac Surgery MICS の種類 ( 低侵襲心臓外科手術 ) 1 人工心肺を用いない手術 OPCAB & MIDCAB 2 胸骨正中全切開をしない手術 Port Access 手術 3 Robotic Surgery
どんな疾患に MICS を適応させるか? 近年 増加傾向にある弁膜症 AS AVR ( 大動脈弁置換術 ) ( 大動脈弁狭窄症 ) MR ( 僧帽弁閉鎖不全症 ) MVP / MVR ( 僧帽弁形成術 ) ( 僧帽弁置換術 ) MICS
手術の低侵襲化 高齢者の長期臥床生活 容易に ADL 低下 回復に時間を要する 術後早期にリハビリを 開始できる状態を目指す
大動脈弁置換術 Aortic Valve Replacement (AVR)
AVR 1. 皮膚切開 ~ 開胸 人工心肺セットアップ 2. 上行大動脈遮断 ( 心停止 )~ メイン手技 (AVR) 3. 体外循環離脱 ~ 閉胸
胸骨正中切開アプローチ
人工心肺セットアップ 左室ベント 送血管 遮断 上行大動脈 順行性心筋保護カニューラ 右心房 脱血管 逆行性心筋保護カニューラ
上行大動脈評価 術前 CT
上行大動脈評価 術中 Epiaortic echo
AVR メイン基本手技
遮断 送血管 左室ベント メイン手術野 脱血管 逆行性冠灌流ルート
MICS AVR 胸骨部分切開 ( 上下 ) upper mini-sternotomy (J 字 ) lower mini-sternotomy ( 逆 L 字 ) 傍正中切開 右肋間開胸
Mini AVR (upper partial sternotomy) 74 歳男性 Severe AR
皮膚切開 8cm upper partial sternotomy (J shape) 大動脈弁の位置
Mini AVR (upper partial sternotomy)
術後 5 日目 通常の皮切長 7.7cm
Sutureless aortic valve 自己弁は切除 石灰化は除去してから留置 EOA が大きい 弁周囲逆流は少ない Medtronic 3F Enable インプラント時間の短縮が見込める 手術時間の短縮 MICS AVR に向いている Sorin Perceval S Edwards Intuity Elite
僧帽弁形成術 Mitral Valve Plasty (MVP)
MVP 皮膚切開 ~ 開胸 人工心肺セットアップ 右側左房切開 ~ メイン手技 (MVP) 体外循環離脱 ~ 閉胸
僧帽弁形成術の主なテクニック 1. 弁輪形成 ( 原則として全例 ) 2. 矩形 ( 三角 ) 切除 ( 主に後尖 ) 3. 人工腱索移植 ( 主に前尖 )
1. 弁輪形成 リングという補強材を用いて 理想的な弁輪の大きさに補正する 遠隔期に弁輪の拡大を予防する
2. 矩形切除 ( 主に後尖 ) 三角切除四角切除砂時計型切除 etc.
3. 人工腱索移植 ( 主に前尖 )
形成の目標 スマイル形態 十分な coaptation length
MVP 基本手技
MVP 1. 皮膚切開 ~ 開胸 人工心肺セットアップ 2. 上行大動脈遮断 ( 心停止 )~ メイン手技 (MVP) 3. 体外循環離脱 ~ 閉胸
僧帽弁へのアプローチ 正面からよりも右開胸からの方が良好 右心房 右心房 左心房
正中開胸からの MVP
MICS MVP 右小肋間開胸 ( 皮膚切開 3-15cm) 僧帽弁から遠くなるが 視野はストレートで見やすい
MICS MVP ( 第 4 肋間右開胸 皮膚切開 8cm) 74 歳女性 Severe MR (prolapse of PC)
MICS MVP ( 第 4 肋間右開胸 皮膚切開 8cm)
退院時 正面からでは全く見えない 皮切 8cm
MICS における僧帽弁形成の特殊点 1. 特殊な器具が必要 2. 深く 狭い視野での操作が必要 3. 人工心肺のセットアップが異なる 4. 微調整が困難 ~ 自らの手指での調節が困難 5. 視野展開の工夫 調整
シャフトの長い持針器 剪刀 鑷子 2-0 ~ 4-0 5-0 ~ 6-0 13 May 2015 VITAL Corporation Marketing Dept. 40
経胸壁的遮断 (Chitwood 鉗子 ) 胸壁外から挿入し 上行大動脈を遮断する 切開創から手を入れて鉗子の先端を触りながら挿入 内視鏡モニターを見ながら注意深く上行大動脈へ 遮断
切開創からのアプローチ Flexible Clamp Cosgrove Flexible Clamp CygNet Flexible Clamp 13 May 2015 VITAL Corporation Marketing Dept. 42
MICS における僧帽弁形成の特殊点 1. 特殊な器具が必要 2. 深く 狭い視野での操作が必要 3. 人工心肺のセットアップが異なる 4. 微調整が困難 ~ 自らの手指での調節が困難 5. 視野展開の工夫 調整
Femoral Cannulation ガイドワイヤー テクニックにて 切開は VITAL Corporation 2-3cmほどで可能 44 Marketing Dept.
MICS 送血部位 Antegrade 利点欠点 上行大動脈 通常と同じ 大きめの創 困難な場合あり 腋窩動脈 順行性 創が増える 人工血管が必要 Retrograde 大腿動脈創が小さい Femoral 創部 術前に造影 CT 血管エコーにて 下肢虚血のリスク 上行 ~ 下行 腹部大動脈 頸動脈の評価は必須 Stroke, 解離のリスク?
MICS における僧帽弁形成の特殊点 1. 特殊な器具が必要 2. 深く 狭い視野での操作が必要 3. 人工心肺のセットアップが異なる 4. 微調整が困難 ~ 自らの手指での調節が困難 5. 視野展開の工夫 調整
糸結び Knot pusher での糸結び しまり具合の感覚がわかりにくい ビデオ下での操作 遠近感の調節が難しい
MICS における僧帽弁形成の特殊点 1. 特殊な器具が必要 2. 深く 狭い視野での操作が必要 3. 人工心肺のセットアップが異なる 4. 微調整が困難 ~ 自らの手指での調節が困難 5. 視野展開の工夫 調整 パイオニアー達の工夫 経験から 多くのポイントが把握されつつある
すべての患者に適応できるか? Patient selection は重要! Good for MICS Mitral repair (Simple) Mitral Replacement ±Tricuspid repair Not obese Good lung function No good for MICS Mitral calification annulus Complex repair LV,RV disfunction Severe PH AR(+) Dilated asc-ao Peripheral vascular disease Prior chest surgery bad lung function
綿密な術前計画 CT によるアプローチ 人工心肺プランの決定 IV IV Mammary fold FA 径 FV 径 FV 径 FV
MICS のエビデンス (1) 1.30-day mortalityに差なし (MICS vs Conventional; 1.2% vs 1.5%) (level B). 2. StrokeのリスクはMICSが多い (MICS vs Conventional; 2.1% vs 1.2%) (level B). 3. Aortic dissectionのリスクはmicsが多い (MICS vs Conventional; 0.2% vs 0%) (level B). 4 横隔神経麻痺はMICSが多い (MICS vs Conventional; 3% vs 0%) (level B). 5. 大腿部の創部トラブルはMICSが多い (MICS vs Conventional :2% vs 0%) (level B). 6. 縦隔炎の頻度はMICSが少ない (MICS vs Conventional :0% vs 0.3%) (level B). 7. 輸血量はMICSが少ない (MICS vs Conventional 1.5 vs 3.5 RBC units) (level B). 8. Af 発症率はMICSが少ない (MICS vs Conventional 18% vs 22%) (level B). 9. 他のmorbidity ( 腎障害 肺障害 再入院 心不全 ) は差がない (level B). 10. 遠隔期成績 ( 再入院 再手術 1 年および8 年生存率 ) は差がない (level B);
MICS のエビデンス (2) 1. 大動脈遮断時間は MICS が長い (MICS vs Conventional; 95 vs 74 min.) (level B). 2. 人工心肺時間は MICS が長い (MICS vs Conventional; 144 vs 112min.) (level B). 3. 手術時間は MICS が長い (MICS vs Conventional; 4.5 vs 3.7 hours) (level B). 4. 人工呼吸時間は MICS が短い (MICS vs Conventional; 13 vs 20 hours) (level B). 5. 術後 ICU 滞在期間は MICS が短い (MICS vs Conventional; 1.6 vs 2.4 days) (level B) 6. 在院日数は MICS が短い (MICS vs Conventional; 7 vs 9 days) (level B).
Thoracic and cardiovascular surgery in Japan during 2012 Replacement Mechanical Bio Repair +CABG Isolated A 9,688 2.219 7,074 392 316(24%) M 4,617 721 847 3,049 773 (17%) M+T M 3,388 634 925 1,829 T 6 50 3,332 294 30-day mortality Replacement Repair Isolated A 189 (2%) 6 (1.5%) M 45 (2.9%) 23 (0.8%) M+T 65 (1.9%) Gen Thorac Cardiovasc Surg (2014) 62:734 764
当院での成績 当院 2010-2014 年開心術症例 平均手術時年齢 69.7 歳 80 歳以上 19.2 % 2010~2014 年 30 日 mortality 単独 AVR 単独 MVP/MVR±TAP ±Maze (IE, 再手術を除く ) 0 0
~ 救命治療から QOL 向上へ ~ MICS 導入 AVR( 部分胸骨切開 右小開胸 ) MVP/MVR( 右小開胸 ) CABG (MIDCAB, Hybrid) Mechanical Support Maze/PV isolation Others
MVP MICS の向けて 通常の正中開胸と異なり 多くの pit falls があり 外科医のみでなく 麻酔科 臨床工学士 看護師らの 理解 協力 経験が必要 チーム力が必要 Level 1 Direct vision 10-15cm limited incision Level 2 Vide-assist 6-10cm Level 3 Video-directed 3-4cm Level 4 Robotic
当科の方針 患者の希望を考慮しながら 条件が満 たすならば 積極的に MICS を導入し 手術の低侵襲化をめざす