第 112 回日本皮膚科学会教育講演 皮膚病理へのいざない 第 1 回毛包 脂腺に分化する腫瘍 ( 基底細胞癌を含む ) 佐賀大皮膚科三砂範幸 1 毛包腫瘍 :Over view 2 脂腺腫瘍 :Over view 1
3 実地臨床で重要な毛包腫瘍の病理 ( 実際の治療を考えるうえで必要な 皮膚病理学の知識 ) (1) 基底細胞癌の病理の知識 基底細胞癌の病理組織学的分類と病変の侵襲度や治療方針 (2) ケラトアカントーマ (Keratoacanthoma, KA) の臨床病理 KA は 現在どのような腫瘍と考えられているのか? KA は 自然消退を待つべきか? 切除すべきか? 4 基底細胞癌の病理と臨床 (1) 基底細胞癌 (BCC) の病理組織学的分類 Non-aggressive group BCC *Nodular type ( 結節型 ) (variant: adenoid, keratotic, infundibulocystic, polypoid types) *Superficial type ( 表在型 ) *Pinkus type ( ピンカス型 ) Aggressive group BCC *Morpheic type ( 斑状強皮症型 ) (variant: keloidal type) *Infiltrative type ( 浸潤型 ) *Micronodular type ( 微小結節型 ) *Mixed type ( 混合型 ) (2)Non-aggressive group の病理組織型と外科治療 Non-aggressive group は aggressive group と比較して 明らかに再発率 切除後の腫瘍残存率は低い 通常の nodular type では 切除範囲は5mmで十分であり 径 2cm以下の小型病変では 3mmマージンでも多くは腫瘍は取り切れる (85%) 深さは 脂肪織を十分含めれれば根治が得られる ただし サイズが大きい nodular type(3cm以上 ) では 脂肪織全層 または下部組織を含めた切除が必要な場合がある 特に 口唇 鼻などの高リスク部位のでは 注意が必要 (3)Aggressive group の病理組織型と外科治療 Aggressive group は non-aggressive group と比較して 明らかに再発率 切除後の腫瘍残存率は高い Morpheic type では 平均 7.2mm の臨床で認知されない腫瘍の広がりがあり 2
切除範囲は 13~15mm が推奨される (95% 完全切除率 ) Micronodular type は 5~8mm の切除範囲が必要 深さは 少なくとも脂肪織全層の切除が必要であり 下床の筋層 軟骨の合併切除を要する確率は nodular type より明らかに高い 症例によっては( 鼻などの高リスク部位 ) では 術中迅速病理検査 二期的手術 ( 完全切除を病理学的に確認後 ) が必要 (4) 基底細胞癌の病理 : その知識の臨床的意義 病理組織学的分類が 腫瘍の侵襲度と治療方針 ( 特に外科治療 ) に反映され ることを認知することに 最大の臨床的意義がある 5 ケラトアカントーマ (Keratoacanthoma, KA) の臨床病理 (1)Keratoacanthoma (well-developed stage) ケラトアカントーマ ( 成熟期 ) の病理診断のポイント Overhanging lips 中央に角栓を入れた 外方性内方性病変 多房性病変 豊富な淡好酸性 スリガラス状の細胞質を有する大型細胞の増殖 比較的境界明瞭ながら 腫瘍巣下方では様々な程度の細胞異型がある( この部位だけの観察では 厳密には通常の SCC との鑑別は不可能と言わざるを得ない ケラトアカントーマは SCC の一型にすぎないとする議論へ ) (2)Keratoacanthoma 毛包腫瘍のエビデンス グリコーゲンを含有した large, pale pink cells with a glassy appearance (with compact keratinization) の病理所見 動物実験での タールなど発癌物質塗布による 毛包に一致した keratoacanthoma の発生 Ghadially FN. Cancer 1961;14:801. サイトケラチンの発現パターンは 毛包峡部以下への分化を示す Ichikawa E, et al. J Dermatol Sci 2004;34:115-7. Ito Y, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:353-5. サイトケラチン カルレチニンの発現パターンは 初期/ 増殖期では毛包漏斗部への 成熟期では毛包峡部への分化を示す 退縮 / 消退期では 再び毛包漏 斗部の性格が強くなる Misago N, et al. J Cutan Pathol submitted. 3
(3)Keratoacanthoma の本態 1 自然消退傾向のある良性扁平上皮病変であるが 一部に ( 高齢者 免疫不全者 ) 悪性化( 有棘細胞癌 SCC への移行 ) を認める Cassarino DS, et al. J Cutan Pathol 2006;33:261-79. Schwartz RA. J Am Acad Dermatol 1994;30:1-19 Weedon D. Weedon s skin pathology, Third edition, 2010: 668-708. Sánchez Yus E, et al. Am J Dermatopathol 2000;22:305-10. 2 自然消退傾向のある SCC の1 亜型 (low grade SCC) であるが 一部に ( 高齢者 免疫不全者 ) 転移の可能性のある invasive SCC への移行を認める Choonhakarn C, Ackerman AB. Dermatol Pract Concep 2001;7:7-16. Beham A, Regauer S, Soyer HP, et al. Adv Anat Pathol 1998;5:269-80. Zalaudek I, et al. Dermatology 2009;219:3-6 (4)Keratoacanthoma の呼称 用語 1 良性扁平上皮病変だと考える視点から Keratoacanthoma (KA) 悪性化( 有棘細胞癌 /SCC への移行 ) KA with malignant transformation 2 SCC の1 亜型 (low grade SCC) だと考える視点から SCC (KA type) Keratoacathomatous SCC 転移の可能性のある invasive SCC への移行 SCC (KA type) with progression of the grade of malignancy 3 KA としては 構築が乱れ細胞異型が強く クレーター型 SCC との鑑別が 困難な病変 KA-like SCC (5)Keratoacanthoma (KA) の治療方針 : 現在の考え方 1 自然消退を待たずに 外科的に切除 Schwartz RA. Dermatol Surg 2004; 30: 326-333. Karaa A, et al. Int J Dermatol 2007; 46: 671-678. Ko CJ. Clin Dermatol 2010; 28: 254-261. 2 1 か月間自然消退を待ち 消退傾向がなければ外科的に切除 4
( 多くの自然消退症例は 1 か月の観察期間中に消退傾向を示す ) Magalhães RF, et al. Cutan Med Surg 2008; 12: 163-173. Ko CJ. et al. J Am Acad Dermatol. 2012;67:1008-12. (6) この治療方針の理由 1 一部に invasive SCC へ移行する可能性がある ( 特に高齢者 ) 2 臨床病理学的に KA とクレーター状 SCC の鑑別が困難な症例がある 3 そもそも KA は low grade ながら SCC の1 亜型という考え方がある 4 患者にとっては 忍耐を強いられ ( 特に 眼 鼻周囲病変 ) KA の病態も分かりづらい 5 仮に 自然消退しても少なからず瘢痕を残す 6 再発 ( 新生 ) 期の存在の可能性 (7)Keratoacanthoma( 成熟期 ) 以外の クレーター状の構築を示すいくつかのタイプの SCC KA-like SCC KA with malignant transformation Infundibular SCC (crater form) Crateriform SCC arisen from actinic keratosis Crateriform Bowen s disease Misago N, et al. J Dermatol 2013;40:443-52. 5