新しい医療計画の方向 : 総論 2012.8.18 九州大学大学院医学研究院尾形裕也 1
本日の講演内容 ( 目次 ) 0. はじめに 1. 日本の医療提供体制の特色 2. 医療提供体制改革の方向 3. 医療提供体制の長期ビジョン 4. 医療計画制度改正の経緯 5. 医療計画に関する若干の追加的論点 2
0. はじめに 参議院国民生活 経済 社会保障に関する調査会 (2011.2.23) http://www.webtv.sangiin.go.jp/webtv/index.php LANCET Japan Series(2011.9.1) 皆保険 50 周年 を記念した特集号 3
1. 日本の医療提供体制の特色 (2 点に絞って ) (1) 資本集約的 = 労働節約的 な医療サービスの提供 医療は 一般的には 労働集約的 なサービスと考えられている しかしながら 国際比較をしてみると 豊富な資本の一方で 手薄な人員配置 2006 年改革では ここを変える方向 1 ( 病床数削減 看護職員配置等 ) 4
< 表 1> 主要な医療資本投入状況の国際比較 (2009 年 ) 国名 人口千人当り 人口百万人当り 人口百万人当り 急性期病床数 CT 台数 MRI 台数 日本 8.1 97.3* 43.1* カナダ 1.8* 13.9 8.0 フランス 3.5 11.1 6.4 ドイツ 5.7 15.4*** 7.1*** イタリア 3.0 31.7 21.6 イギリス 2.7 7.4* 8.9 アメリカ 2.7** 34.3** 25.9** 出典 :OECD Health Data 2011 *2008 年データ **2007 年データ ***2005 年データ 5
< 表 2> 主要な医療労働投入状況等の国際比較 (2009 年 ) 国名 病床百床当り 病床百床当り 人口千人 人口千人当り 医師数 看護職員数 当り医師数 看護職員数 日本 15.9* 68.8 2.2* 9.5* カナダ 72.7 284.8 2.4 9.4 フランス 50.0 124.2 3.3 8.2 ドイツ 43.9 134.1 3.6 11.0 イタリア 91.9 173.0 3.4 6.4 イギリス 81.8 293.9 2.7 9.7 アメリカ 77.4 348.4 2.4 10.8 出典 :OECD Health Data 2011 より作成 *2008 年データ 6
(2) 医療施設の体系 連続性 病院と診療所の区別 機能分担 連携が少ない 診療所が大きくなったものが病院 診療報酬も基本的に病院 診療所共通 Lack of differentiation and standardization 機能分化と標準化の欠落 :OECD(2001) 2006 年改革では ここを変える方向 2 ( 医療計画の見直し DPC 療養病床診療報酬 ) 7
2. 医療提供体制改革の方向 1. 資本集約的な医療サービス提供から より労働集約的な方向へ 課題 : 等量線のシフト ( 医療費拡大 : 社会保障国民会議の 改革シナリオ 等 ) 医療専門職の確保 看護職員 : 量と質 の両立 第 7 次看護職員需給見通し 検討会 8
2. 機能分化と連携の方向 ( 地域完結型医療 ) へ 課題 : 政策手段 ( 医療計画 +α) 補助金 診療報酬政策とのリンク 一般解 がある問題ではない 地域ごとに適合した 特殊解 熊本医療圏の例 あくまでも 1つの モデル 9
3. 情報開示による患者の医療機関選択の方向へ 課題 :1 情報開示の具体的内容 outcome 指標の取り扱い 米国 Hospital Compare Nursing Home Compare の事例 2 情報開示の方法 保険者の役割 ( レセプト電子化 ) 3 サービスの受け手の literacy の問題 保険者の役割 10
3. 医療提供体制の長期ビジョン 1. 社会保障国民会議 最終報告 (2008 年 11 月 ) (1) 基本的考え方 選択と集中 の考え方に基づいて 病床機能の効率化 高度化 地域における医療機能のネットワーク化 医療 介護を通じた専門職種間の機能 役割分担の見直しと協働体制の構築等を図る 11
(2) 医療 介護費用将来推計 ( シミュレーション ) の 新 奇性 選択と集中 機能分化の推進 費用増大 本来の意味での医療政策上の 政策選択肢 の提示 あわせて 消費税増税路線の提示 どう考えるか 12
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2. 民主党政権下における長期ビジョン 民主党政権下での 見直し 2011 年 6 月 2 日 医療 介護に係る長期推計 基本的構造は シミュレーション (B3 シナリオ ) と同じ 長期ビジョンの 安定性? 2025 年モデル に対する代替提案? 14
医療 介護に係る長期推計 :2011 年 6 月 ( 主にサービス提供体制改革に係る改革について ) 15
4. 医療計画制度改正の経緯 (1) 医療計画制度導入と 駆け込み増床 1985 年 : 第 1 次医療法改正 : 医療計画制度の導入 病床規制 のツールを医療法に初めて導入 いわゆる 駆け込み増床 : その後 病床数は高位安定 16
(2) その後の改正 2000 年 : 第 4 次医療法改正一般病床と療養病床を区分 2006 年 : 第 5 次医療法改正 ( 現行医療計画は 2008 年度 ~) 1 一般病床 療養病床区分に応じた病床規制の導入 2 4 疾病 5 事業 を中心とした地域における機能分化と連携の展開 17
< 補足 > 医療計画の見直し等に関する検討会 WG 報告書 2 つの異なる要請に対する回答 1 病床規制撤廃論に対する回答 2 第 4 次医療法改正積み残し事項に対する回答 新たな視点 PDCA サイクルの導入 You cannot improve what you cannot measure. ライフコースアプローチ の提唱 18
(3) 次期医療計画の見直し (2013 年度 ~) 基本的フレームワークは 現行医療計画を踏襲 4 疾病 + 精神疾患 5 疾病 在宅医療の重視 分析ツールの進展 レセプトデータ等の活用 仏に魂を入れる 長期ビジョンとの関係 19
5. 医療計画に関する若干の追加的論点 1.( 自治体 ) 人材養成 ヒト モノ カネ 情報 専門的知識 スキルを身に付けた人材養成が急務 保健医療科学院研修 医療政策短期特別研修等 各地の大学 ( 院 ) との連携 単に 医療計画 のみならず 医療 介護政策全体についての幅広い知見が望まれる ( 全体最適 ) 基本知識の マニュアル 化 人事異動 対応 20
2. サービスの受け手 ( 需要側 ) の視点 Patient-centeredness(IOM) 読んでもらえる 医療計画に 保険者の積極的関与 都道府県の医療審議会への参加 積極的発言 レセプトデータ等の活用によるevidence-basedな情報発信を 21
3. 病床規制のあり方 病床規制存続の論理 :WG 報告書 (2004 年 9 月 ) 仮に基準病床数を廃止する場合 最低限必要な条件として 以下の仕組みが必要 (1) 入院治療の必要性を検証できる仕組み (2) 入院治療が必要なくなった時点で 退院を促す仕組み (3) 地域に参入する医療機関の診療内容等の情報が公開され 患者による選択が促進され 医療の質の向上と効率化が図られる仕組み (4) 救急医療やへき地医療等政策的に必要な医療に関し採算に乗らない地域では 担当する医療機関に対して 補助金や診療報酬上の評価 その他の手法により 引き続き医療サービスの提供を保障あるいは促進することができる仕組み 22
病床のみを規制対象とすることから生ずる問題 資源配分の歪み ( 高額 ) 医療機器等の扱い 諸外国の事例 開業規制 医療技術規制等をどう考えるか 23
4. 政策手段 経済的評価 : 補助金 診療報酬政策とのリンク 両者の関係整理の必要性 5. 医療計画の評価 行政 研究者 保険者 住民等さまざまな視点からの評価 24
< 参考 > 講演者の最近の著作 尾形裕也 (2000) 21 世紀の医療改革と病院経営 日本医療企画 尾形裕也 田村やよひ編著 (2002) 看護経済学 法研 尾形裕也 山崎泰彦編著 (2003) 医療制度改革と保険者機能 東洋経済新報社 尾形裕也 (2005) 保険者機能と世代間利害調整 田近 佐藤編 医療と介護の世代間格差 東洋経済新報社所収 黒川清 尾形裕也監修 (2006) 医療経営の基本と実務 ( 上 ) 戦略編 日経メディカル開発 尾形裕也 (2007) 医療費の財源問題 病院 2007 年 7 月号所収 尾形裕也 (2007) 先進諸国の医療保障 提供制度の類型論と制度改革の動向 田中 二木編 医療制度改革の国際比較 勁草書房所収 尾形裕也 (2008) 医療計画と在宅医療 佐藤智編 明日の在宅医療 第 1 巻 中央法規所収 尾形裕也 (2009) 志なき医療者は去れ : 岩永勝義 病院経営を語る MAS ブレーン 25
尾形裕也 田近栄治編著 (2009) 次世代型医療制度改革 ミネルヴァ書房 尾形裕也 (2009) 看護管理者のための医療経営学 日本看護協会出版会 尾形裕也 (2010) 後期高齢者医療制度の総括と新制度の展望 社会保険旬報 No.2410 所収 尾形裕也 (2010) わが国の医療政策と病院の経営持続可能性 病院 2010 年 8 月号所収 尾形裕也 (2010) 病院経営戦略論 医療経営士上級テキスト 日本医療企画 尾形裕也 (2011) 高齢者医療制度改革会議最終とりまとめに関する考察 月刊基金 2011 年 3 月号所収 尾形裕也 (2011) 医療計画及び医療圏のあり方についての考察 病院 2011 年 11 月号所収 尾形裕也 (2012) 日本における在宅医療の現状 課題及び展望 季刊社会保障研究 Vol.47 No.4 2012 年 3 月所収 26