みらい ゆめ保育園病児保育室利用のご案内 当園では病児 病後児の保育のために 病児保育施設 が併設されています お子さんが十分な病気の回復期に至っておらず 集団での保育に適さない時期に仕事を休めない保護者に代わり専任の看護師がお子さんのお世話をします 万が一 症状が悪化した場合は医師に診察を依頼する必要があるかどうかを判断し 必要であれば嘱託医の診察を受けながら保育を行います ご利用のみなさんへ 名称 福島卸商団地協同組合 みらい ゆめ保育園 住所 960-0102 福島市鎌田字卸町 12 番地の3 電話 email 024-563-7716 info@miraiyume.jp 利用日 時間 月曜日 ~ 金曜日 午前 8 時 ~ 午後 5 時 ( 祝日はお受けできません ) 予約受付時間 午前 8 時 30 分 ~ 午後 5 時 対象 定員生後 6 ヵ月 ~5 歳児 1 日 3 名 ( 感染の可能性があるお子さんの場合定員は 2 名 ) 利用料金 5 時間以上 3000 円 5 時間以内 1500 円 病児保育室をご利用いただくには 事前の利用登録が必要です 当園での通常保育を受けているお子さんも登録が必要です登録の有効期限は登録日より1 年間以下の物をご準備いただき当園までお越しください 登録は無料です の書類については当園での通常保育を受けているお子さんは不要です 利用登録時に持ってくるもの 病児保育室利用登録書 病児保育室利用同意書 個人情報取り扱いに関する同意書 印鑑 母子手帳 健康保険証の写し 乳幼児医療受給者証の写し アレルギー疾患に関する調査 アレルギー疾患のあるお子さんは以下の書類も必要です アレルギー指示書 ( 検査結果の写し添付 ) ホームページからダウンロードまたは当園に備えてあります 与薬に関する主治医の指示書 ( エピペンなど特別な薬がある場合 ) 食物アレルギー用給食実施申請書 ( 給食提供希望の可能性がある場合 )
ご利用の流れ 1. 利用できるか 問い合わせをします病状または定員の関係で利用できない場合がありますので 必ず電話でお問い合わせください 問い合わせ時間 :8 時 30 分 ~5 時 2. 医療機関を受診し病児保育室を利用する旨をお話しいただき 診療情報提供書を記入 していただいてください 診察に係る費用は申請者のご負担となります 3. 利用予約をします 診察終了後 電話予約をしてください 原則としてご利用は翌日からとなります 前日 4 時過ぎの受付の場合は当日の昼食をお持ちください 4. 当園へお越しください通常保育の出入り口とは別の出入り口をご利用いただきます 看護師が 検温しながらお子さんの状態をうかがったのちお預かりいたします ご利用当日の持ち物は以下の通りです の書類は主治医の先生に記入していただいてください の書類はおうちの方が記入してください 利用当日に持ってくるもの 診療情報提供書 ( 主治医記入 ) 病児保育室利用申請書 ( 保護者記入 ) おうちの方との連絡票 ( 保護者記入 ) 与薬依頼書 ( 保護者記入 ) 母子手帳 健康保険証 乳幼児医療受給者証 印鑑 処方された薬 ( 処方内容がわかる書類があればお持ちください ) 着替え用衣類 (2~3 組 ) 食事用エプロン 汚れ物入れポリ袋 ( レジ袋程度の大きさの物を 2 枚 ) ミルク 哺乳瓶 ( ミルクを飲む回数分 ) マグ ガーゼのハンカチ おむつ お尻ふき お気に入りのおもちゃ 水分補給ができるもの ( 白湯 麦茶は当園でもご用意できます ) お弁当 ( 給食を希望しないお子さん ) 利用料 3000 円 (5 時間以内の利用は 1500 円 ) ホームページからダウンロードまたは当園に備えてあります
5. お迎えについて お迎えは午後 5 時までにお願いします やむを得ない事情で遅れるときは必ずご連絡ください お子さんの一日の様子をお伝えする時間を 10 分程取らせていただきますので時間に余裕を持ってお迎えにいらしてください 6. その他 医師の連絡票( 診療情報提供書 ) がある場合でも お預かりする際にお子さんの病状が悪化していた場合にはお預かりできない場合があり 保育中に病状が悪化した場合には 保護者の方にご連絡をしてお迎えに来ていただく場合もあります 38.0 以上の発熱 嘔吐や下痢が激しい場合 咳などのために呼吸が著しく苦しい 水分をとることができない ぐったりしているなどのお子さんはお預かりできません 感染症の場合は他児へ感染する恐れが低い状態になってからのお預かりになります お子さんの病状が回復 または悪化した場合や ご家庭の事情でご利用をキャンセルする場合は当日の朝 9 時までにご連絡ください ご利用のための各様式はホームページからダウンロードしてお使いいただけます また事前利用登録時にもお渡しいたします 960-0102 福島市鎌田字卸町 12 番地の 3 福島卸商団地協同組合みらい ゆめ保育園 024-563-7716
~みらい ゆめ保育園病児保育室利用登録時に必要な書類について~ 下記の書類をご持参ください記 みらい ゆめ保育園病児保育室利用登録申請書 みらい ゆめ保育園病児保育室利用同意 個人情報の取り扱いに関する同意書 母子手帳 印鑑 健康保険証の写し 乳幼児医療受給者証の写し アレルギー疾患に関する調査 アレルギーのあるお子さんは以下の書類も必要です アレルギー指示書 ( 検査結果の写し添付 ) 与薬に関する主治医の指示書 ( エピペンなど特別な薬がある場合 ) 食物アレルギー用給食 実施 申請書 ( 給食の提供を希望する可能性がある場合 ) と の書類は当園での通常保育を受けているお子さんは 提出不要です 申請者名お子さんとの関係 ( ) お子さんの名前 受付日
( ) みらい ゆめ保育園病児保育室利用登録書 みらい ゆめ保育園園長様 申請者 住所 福島市 ( 保護者 ) 氏名 印 電話 ( ) 病児保育室利用のため 次のとおり登録します ふりがな お子さんの氏名 男 女 生年月日 ( 歳か月 ) 通常利用している施設名 その他 ( ) 保育所 ( 園 ) 幼稚園 健康保険種類 ( 国保 社保 共済 ) 記号番号 かかりつけの医療機関 お子さんの平常の健康状況 電話 ( ) 健康 病弱かかりやすい病気 ( ) 食欲 : 良好 その他 ( ) 睡眠状態 : 良好 その他 ( ) 便通 : 良好 その他 ( ) これまでかかった主な病気 予防接種実施状況等 ツ反応 ( 有 無 ) 三種混合 ( 有 無 ) 風 疹 ( 有 無 ) BCG ( 有 無 ) 日本脳炎 ( 有 無 ) 水 痘 ( 有 無 ) ポリオ ( 有 無 ) はしか ( 有 無 ) おたふくかぜ ( 有 無 ) アレルギー ( 有 無 )( 除去食 : ) その他健康上の留意点 利用の子どもを除く 家族の状況 氏名 続柄 職業 学校等 緊急連絡先 連絡電話番号 父 ( ) 母 ( ) ( ) ( ) ( ) 父親の状況 母親の状況 勤務先等名称 勤務先等名称 勤務時間時分 ~ 時分勤務時間時分 ~ 時分 仕事以外の理由で利用する場合傷病による入院 治療傷病名病院名その他の理由 仕事以外の理由で利用する場合傷病による入院 治療傷病名病院名出産年月日出産予定その他の理由
みらい ゆめ保育園病児保育室利用同意書 病児保育施設では病気のお子さんをあずかるという 特別な施設である事を十分にご理解 いただき 以下の事に同意いただけましたら署名をお願いいたします 病児保育室利用にあたっては必要書類を提出して事前の予約が必要です 病児保育室利用にあたっては 医師の診察後情報提供書を記載いただき 利用当日に提出 していただく必要があります 診療情報提供書を提出していただいても お子さんの病状によってはおあずかりできな い場合もあります 一旦おあずかりしたお子さんが 病状が悪化した場合には保護者の方にご連絡してお迎 えに来ていただく場合があります 万が一病状が急変した場合には かかりつけ医あるいは嘱託医の指示 診察を受けて対処 いたします いくつかの感染症 ( はしか 水痘 おたふく風邪 ) では すでにかかったことのある同じ 病気のお子さんといっしょになることがあります 学校保健安全法に規定する出席停止期間はおあずかりできません 感染リスクを抑えるためにできるだけ必要な予防接種を受けてください 感染には注意いたしますが 利用しているお子さんから病気をうつされることが全くな いわけではありません みらい ゆめ保育園園長様 以上の項目について同意いたします 申請者氏名印お子さんとの関係 ( ) お子さんの名前
個人情報の取り扱いに関する同意書 みらい ゆめ保育園病児保育室では個人情報を下記の通り取り扱います 記 利用目的 みらい ゆめ保育園病児保育室では個人情報を以下の目的のために利用します なお 提供された個人情報を適切に管理しこれ以外の目的には利用しません 1 病児保育室における業務に必要な事項を処理するため 2 保育時またはそれ以外の業務時に保護者と連絡を取ることが必要となった時のため 第三者提供 みらい ゆめ保育園病児保育室では以下の場合を除き 個人情報を第三者へ提供することはしません 1 お子さんの身体 生命等を保護するため 緊急かつやむを得ない場合の情報提供 2 公的機関からの情報提供の依頼があった場合 以上 みらい ゆめ保育園園長様 個人情報を上記の通り取り扱うことに同意します 申請者氏名 印 お子さんとの関係 ( ) お子さんの名前