論文 乳房診断装置 Dimensions バイオプシーガイドシステム Affirm の使用経験 Clinical application of using biopsy system Affirm (Selenia Dimensions) 片寄伊藤 喜久 2) 誠司 鈴木奈々子 Yoshihisa Katayose Seiji Ito Nanako Suzuki 齊藤絵梨子 東海林綾 Eriko Saito Aya Shouji 市立秋田総合病院乳腺 内分泌外科 2) 市立秋田総合病院外科 市立秋田総合病院放射線科 乳房診断装置 Selenia Dimensionsとバイオプシーガイドシステム Affirmは デジタル化されたシステムを用いたステレオ下マンモトーム生検に最適な機器である このシステムにより生検は効率よく短時間で施行可能であり 患者により負担の少ない生検法である トモシンセシスによる画像は撮影されたデータを再構成するため 通常撮影に比べまれに石灰化が鑑別しにくい症例も存在するが 多くの症例ではトモシンセシスの併用により さらに正確な石灰化形状診断が可能となり ステレオ下マンモトーム生検の適応がより正確となったため 負担の多い不要なステレオ下マンモトーム生検を減らすことに貢献できると思われた The Selenia Dimensions digital mammography system in combination with the Affirm biopsy guidance system is the optimum configuration of equipment for a digital stereotactic Mammotome biopsy. This system and biopsy technique enables biopsies to be carried out efficiently and in a short time and give less stress to patients. Since images taken by tomosynthesis are reconstructions of photographed data, on rare occasions, it is difficult to differentiate calcification compared to conventional imaging; however, in many cases, combined use of tomosynthesis enables more accurate diagnosis of calcified forms, which results in the more precise adaptation of stereotactic mammotome biopsy, and thus it can be considered that the system contributes to decrease unnecessary stereotactic Mammotome biopsies and the consequent patient stress. Key Words: Breast Tomosynthesis, Mammography, Biopsy system, Digital Image, Breast Cancer 1. はじめに 乳腺疾患診断法の中でも乳房撮影 ( マンモグラフィ ) は超音波検査同様必須の検査法である マンモグラフィは乳房を圧迫して撮影しても少なからず乳腺の重なりが生じてしまう X 線吸収係数が近い乳癌 (0.85cm -1 ) と乳腺組織 (0.80cm -1 ) の鑑別が困難な症例は少なからず存在する 特に 40 歳代の乳癌が好発する年代では高濃度乳腺症例が多く 乳癌が発見で きない原因の一つと考えられる これはマンモグラフィがデジタル化されても克服できない問題点である 乳房デジタルトモシンセシスは 最新の技術を駆使した断層撮影が可能なマンモグラフィ装置で 乳房を断層撮影し画像を再構成することで乳腺の重なりを排除し 乳癌の鑑別を容易にする装置である ~4) 撮影原理の詳細は既刊書を参照していただきた MEDIX VOL.59 21
いが 5) 撮影原理を簡単に説明すると 圧迫した乳房を正中から左右 7.5 度の角度合計 15 の幅を 1 間隔で 15 回乳房を撮影し コンピュータで解析後 1mmの幅で画像を再構成する装置である 仮に 50mmの厚さの乳房であれば 原則 50 枚の画像を作成し専用ビューワで動画のように乳房を観察することができる 通常撮影では乳癌か乳腺の重なりか鑑別困難な陰影も トモシンセシスにより多くの症例は鑑別が可能となる 6) 当科で行ったレトロスペクティブな解析では 一次検診でFAD カテゴリー 3 要精査となった症例に対し トモシンセシスを用いた二次検診精査を行った結果 約 65% の症例が乳腺の重なりあるいは非対称性乳腺カテゴリー 1と診断でき トモシンセシスの有用性が強く示唆された 7) また MLO 方向のみの通常撮影では乳房の内側か外側かの判断に迷うことも多いが トモシンセシスのスライス画像の位置から内側 外側の鑑別は画面上容易に確認でき 超音波での精査の際非常に役立つ 特に石灰化などが広く分布する場合 トモシンセシスで石灰化を注意深く観察することで区域性か領域性の鑑別が容易となる 以上からトモシンセシスの性能は腫瘤のみならず石灰化病変の描出や分布を検討する上で有効と考えられる 今回 当施設で石灰化症例に対して Selenia Dimensions とバイオプシーガイドシステム Affirmを用いて行ったステレオガイド下マンモトーム生検の経験を紹介し トモシンセシス並びに Affirmの有用性と改良点につき報告する 2. バイオプシーガイドシステム Affirm 当院では Selenia Dimensions バイオプシーガイドシステムAffirmとステレオ下マンモトーム生検専用ベッド (EX- MGT TAKARA BELMONT) を用いた側臥位での生検を基本としている ( 図 Affirmの生検装置は斜め方向に 10 の角度がついており 生検針を乳房に刺入したままでも位置確認の撮影の際 生検針が映りにくい構造となっているため不 必要な撮像が増えないことも利点の一つと考えられる ( 図 1 図 2) Selenia DimensionsとAffirmは生検に対して完全にマッチングした機器であり 3Dでの位置決めなどすべてデジタル化した装置である また側臥位での生検は 腹臥位に比べてベッドが格安であること 座位に比べ安定した体位で生検が可能であることなどの利点が挙げられる 腹臥位に比べて生検装置が見える点が患者の不安を助長する可能性はあるが 座位に比べバイオプシー装置からの圧迫は非常に少なく患者の不安は軽減されている さらに EX-MGTの特徴は テーブルの片側に 2 ヶ所落とし込み部分があり 被検者の体型や石灰描出のためのポジショニングの状況に合わせてどちらかの落とし込み部分を用いることで 肩や腕への圧迫を解消することが可能となる点である 側臥位のため過度の緊張による血圧低下などの体調不良は起こりにくいと思われる 3. ステレオガイド下マンモトーム生検法のポイント実際の生検法は既刊書に譲るとして 8)~10) 当システムでの生検法のポイントを挙げてみる 生検部位は石灰化の位置を確認し その部位に最も近接した部位から行う方針としている そのため最初のポジショニングは非常に重要であり 事前に撮影したマンモグラフィを詳細に検討し穿刺部位を決定している 右乳房の石灰化病変に対して 外側に石灰化が位置すれば生検は左側臥位とし 右乳房の外側から穿刺することとなる 逆に右乳房の内側に位置すれば 穿刺は右側臥位で乳房の内側からとなる また石灰化が内側 胸壁よりの場合 側臥位での穿刺は困難な症例が多く このような場合は当初から座位での穿刺を行っている 一方 乳房厚の薄い症例では生検の距離を稼ぐため 乳房背部にスポンジ板をセットすることや生検装置が斜め方向に 10 の角度があることなどで ほとんどの症例で生検が可能である ( 図 1 図 2) さらにSelenia Dimensionsはステレオ撮影時 左右の撮影と管球の移動を自動的に行うことも時間短縮に役立っている 図 1:Selenia Dimensions とバイオプシーガイドシステム Affirm 全体像 図 2: 側臥位での生検方法 22 MEDIX VOL.59
4. ステレオ下マンモトーム生検の成績 2012 年 7 月 Selenia Dimensions 導入以来 約 10 ヶ月間で マンモグラフィは約 2,600 件 トモシンセシスは二次精査症 例と一次検診で了承の得られた患者に撮影し およそ 700 件 行った 石灰化病変に対してステレオ下マンモトーム生検は 15 例行っており 成績を表 1 に掲示した ポジショニングまでの時間はおよそ 15 分 局所麻酔開始か ら検査終了までは 10.9 分であった 以前の CR の時間と比べ るとおよそ半分以下の時間に短縮されていた 側臥位から座 位へ変更となった症例は すべて石灰化病変が内側 胸壁寄 りに位置し 側臥位でのポジショニングが困難で体位変換な 表 1: ステレオ下マンモトーム生検例 石灰化 15 病変平均 ( 分 ) 範囲 ( 分 ) 全所要時間 25.9 17 45 ポジショニングまでの時間 15.0 11 25 局麻から終了まで 10.9 6 20 採取本数 ( 本 ) 5.4 5 8 最終組織型 DCIS 3 ADH 3 FEA 2 良性 7 DCIS : ductal carcinoma in situ ADH : atypical ductal hyperplasia FEA : flat epithelial atypia どの技術的な工夫が必要と思われた 内側に石灰化のある症例が生検予定となった際 ML 方向の撮影を行い位置の確認を行うなどの工夫や それでもポジショニングが困難と思われる症例は事前に座位での生検で 不要な検査時間の延長を防ぐことが可能と思われる この際事前に患者に座位での生検が良いことを説明することで 術中に体位変換などをする必要がなく患者の不安軽減につながるものと思われる ポジショニングと穿刺が適切であれば 採取本数は 5 本で十分であり 15 症例中 13 例は 5 本の採取で診断に必要な目的の石灰化が採取されていた 摘出組織標本の最終組織結果は表の如く DCISが3 例 ADHが3 例 FEAが2 例 fibrous disease などの良性疾患が 7 例であった ADH FEAは病変が小さいため DCISの診断がつかなかった症例であり 石灰化病変に対するステレオ下生検の適応としてはほぼ妥当と思われた 5. 症例提示 ( 症例 1 Sclerosing adenosis( 図 50 歳 女性 外来経過観察中右乳房 MO 領域に 通常撮影では微少円形から一部淡く不明瞭な石灰化が集簇性に分布 カテゴリー 3の診断であった しかしトモシンセシスを撮像してみると 分布に変化はなかったが石灰化がより明瞭に観察され 一部多形性の石灰化も混在し カテゴリー 4と診断した 生検の結果は硬化性腺症 良性であった 図 3: 症例 1 50 歳代女性 組織診断 :Sclerosing adenosis MEDIX VOL.59 23
(2) 症例 2 DCIS ( 図 4) 60 歳 女性 検診マンモグラフィで右乳房 MO 領域に微少円形 集簇性の石灰化カテゴリー 3を認めた トモシンセシスでは分布は変わりなかったが 石灰化の性状は多形性が明瞭に観察され 一部淡く不明瞭な石灰化もより明瞭に判別できカテゴリー 4の診断も可能と思われた 組織型は DCISであった またこの症例は右 MI 領域に FADと構築の乱れを伴 い 生検で浸潤癌の診断で重複癌の診断であった ( 症例 3 ADH( 図 5) 41 歳 女性 検診マンモグラフィで右乳房 MI 領域に大小不同 淡く不明瞭な集簇性石灰化 カテゴリー 3を認めた トモシンセシスでは一部多形性に見える集簇性石灰化と鑑別できカテゴリー 4とした 組織型は ADH(DCIS 疑い ) であった 図 4: 症例 2 60 歳代女性 組織型 :Ductal carcinoma in situ 生検標本撮影 図 5: 症例 3 40 歳代女性 組織診断 :Atypical ductal hyperplasia 24 MEDIX VOL.59
粗大石灰化は画像を 1mm で再構成することから性状判断 は困難になるが このような石灰化はもともと通常撮像で鑑 別は可能であることから 問題は生じない 淡く不明瞭な石 灰化なのか それとも多形性の石灰化なのかを区別すること は非常に困難な場合があるが トモシンセシスを併用するこ とでより詳細な石灰化の境界情報が得られる症例が多くな り カテゴリー分類もより的確になると思われる これは不必 要なステレオ下マンモトーム生検の減少につながると思わ れ 患者の利益にもつながる 6.Selenia Dimensions バイオプシーガイドシステム Affirm の有用性と改良点 当院では以前 CR システムによるマンモグラフィ撮影を 行っていた この方式の撮影ではステレオ下マンモトーム生 検を行う際 ポジショニング 圧迫後 麻酔後 ピアス後な ど各場面での撮像後にパネルを読み取り ハードコピーして いたため 次のステップ移行へ非常に時間を要していた 待 ち時間が長いため患者の疲労も蓄積し 圧迫した乳房がずれ ることが多々あった Selenia Dimensions は直接変換方式の Flat panel detector(fpd) 方式のデジタルマンモグラフィで あり 撮影後画像はほぼリアルタイムでモニターに表示され るため 撮影確認のための待ち時間はほぼ無くなった また バイオプシーガイドシステム Affirm は Selenia Dimensions 専用装置であり 両者は相補的な働きをし 生検に対しての 機器的な問題点は無用と思われる さらに側臥位で生検を行 うことにより より効率的な検査が可能となった これは表 1 のように乳房圧迫後に石灰化を確認し 生検のための局所麻 酔を行ってから 生検終了までの時間が平均 10.9 分 (6~20 分 ) と短時間で生検が終了したことが証明している 全生検 時間 ( 平均 25.9 分 ) のうちポジショニングまでがほぼ全体の 6 割を占めており この時間短縮が全生検時間の短縮につなが る 石灰化部位が胸壁に近い症例 内側の症例 乳房の厚み が少ない症例ではポジショニングに時間を要していたが 側 臥位のポジショニングは患者への機器による圧迫感が少な く 技術的に乳房圧迫に多少の慣れは必要であるが EX- MGT の使用も時間短縮につながる要因であった 側臥位で ポジショニングが不良なため座位に変更になった症例は 2 例 で 体位変換による生検時間の延長を認めたが 生検の時間 には大きな変化はなかった この経験から石灰化が内側方向 や胸壁に近い場合 ポジショニングが側臥位では困難と思わ れる症例では当初より座位で行うことで 時間延長を防ぐこ とが可能となった さらに事前に放射線技師から生検を座位 で行うとの情報で 患者への説明も十分にでき 検査に対す る不安が軽減し生検がスムーズに進んだ メディカルスタッ フとのコミュニケーションは診療を円滑に進める際 非常に 重要と思われる 石灰化の位置 薄い乳房 その他生検にお ける問題点は今まで多くの施設で検討され 問題点は改良さ れている 現時点では当システムにおける根本的な改良点は 見あたらず 経験を重ねることで さらにより良い短時間の 生検が可能と思われる しかしステレオ下マンモトーム生検 は患者にとって侵襲のある検査法であり 安易な生検症例の 選択には十分留意する必要がある 7. まとめ Selenia Dimensionsとバイオプシーガイドシステム Affirmを用いた乳房石灰化病変に対するステレオ下マンモトーム生検を報告した システムのデジタル化 バイオプシー専用装置 EX-MGTの使用で患者に負担の少ない 短時間での生検が可能であった 石灰化病変に対しては 最近超音波ガイド下生検も積極的に行われているが 超音波で見えない石灰化も多く存在している 通常撮影に比べトモシンセシスで石灰化が見えにくくなる症例もあったが 多くはトモシンセシスによってより正確な石灰化診断が可能であった ステレオ下マンモトーム生検は乳房を圧迫し固定された体位で患者に負担のかかる検査であり 短時間で生検が終了可能な精神的 身体的負担の軽減できる生検法は必須である その点 当院で使用している乳房診断装置 Selenia Dimensions バイオプシーガイドシステム Affirmは デジタル化の恩恵を受けた最適な生検システムと言える Seleniaはホロジック インコーポレイテッド社の登録商標です 参考文献 HakimCM, et al. : Digital breast Tomosynthesis in the diagnostic environment: A subjective side-by-side review. AJR 195 : 172-176, 2010. 2) Gennaro G, et al. : Digital breast Tomosynthesis versus digital mammography : a clinical performance study. Eur Radiol. 20 : 1545-1553, 2010. Park JM, et al. : Breast Tomosynthesis : present considerations and future applications. Radiographics. 27 : 231-240, 2007. 4) 角田博子, ほか : 乳房トモシンセシス Selenia Dimensionsの初期使用経験. MEDIX, 55 : 24-29, 2011. 5) 落合是紀, ほか : 乳房トモシンセシス -マンモグラフィの性能向上 -. MEDIX, 54 : 30-36, 2011. 6) 鯉淵幸生, ほか : トモシンセシスの臨床使用経験. インナービジョン, 27(8): 12-15, 2012. 7) 片寄喜久, ほか : 乳房トモシンセシスを用いた乳癌診断 - 検診への応用 - 第 10 回日本乳癌学会東北地方会演題 14. 8) 霞富士雄, ほか : マンモトーム生検改訂第 2 版, 2002. 9) 角田博子, ほか : 実践マンモトーム生検基本テクニックからトラブルシューティングまで, 中山書店, 2008. 10) 関根進, ほか : 乳房石灰化に対するステレオガイド下マンモトームの検討日本乳癌検診学会誌, 21(2): 169-174, 2012. MEDIX VOL.59 25