253 723: 253-267, 2014 436 Stanford B Carotid endoarterectomy for asymptomatic severe carotid artery stenosis accompanying with Stanford type B aortic dissection : 2014 1 16 18 : 3019 : 40 : 6 : : : : : 436 Stanford B CVDCAD PAD polyvascular disease polyvascular disease : 76 25 3 CT Stanford B PCI 1
254 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 1 40 2 26 雑 Barre LDL 1 62% 78% Area 89% Peak systolic velocity : PSV 195 cm/ sec 300 cm/sec IIIa 3 2NASCET ECST Area 3 Area PSV 200 cm/sec NASCET 70% Area 70% MRI 大 MRI T1 号 T2 号 FLAIR 号 号 3 3 MRA MRA 大 号 4 1 195 cm/sec 300 cm/sec 2
2014 年 7 月 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 255 図2 エコーでの狭窄率の評価は血管径から測定する NASCET 法と ECST 法がある 流速と狭窄度の相関も示唆されて いる 図3 頭部 MRI では T1 で低信号 T2 で高信号 FLAIR で内部が低信号 周囲が高信号を呈する陳旧性脳梗塞が両側大 脳基底核に散在していた 頸部 MRI の T1 Black Blood 法という特殊な方法 でプラークの評価を行いますと 矢印の淡く白いと 本症例では 1.5 と中等度の不安定プラークと判断し ました 図 5 次に脳血流 SPECT を示します 今後 脳血流 ころがプラークであり矢頭が胸鎖乳突筋です 評価 方法としましては 内頸動脈のプラークと胸鎖乳突 頸動脈狭窄に伴う脳循環動態の変化を評価する上で 筋の信号比を見ることでプラークの質を評価をしま とても重要な検査です 頸動脈の狭窄があると脳血 す 具体的にはこの値が 1.5 以上であればプラーク 流の圧が低下します その際 脳血管は自ら拡張し 内出血を示唆し 不安定プラークと推定されます て何とか脳血流量を保持します その段階がステー 3
256 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 4 MRA MRA 大 号 5 T1 Bkack Blood 号 1.5 I II 大 II 6 学 MRI 4 大 II : polyvascular disease 科 科 : 科 polyvascular disease 76 3 Stanford B 大 科 大 大 B 1
2014 年 7 月 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 図6 257 脳血流 SPECT にて左大脳半球は Stage II の虚血状態であると評価した に 1 回のペースで CT をフォローアップして 落ち いわゆる生活習慣病の危険因子 5 大ファクターと ついたところで退院というのが基本的な B 型解離 か言いますが これを有していたこと 動脈硬化の の管理です リスクファクターとも言いますが 閉塞性動脈硬化 入院時の CT で 俗に汚いとか我々は言いますが 症 足の血管が詰まる病気ですとか 虚血性心疾患 瘤の中の粥腫といって そもそも血管の壁にかなり 心筋梗塞や狭心症といった病気 あるいは脳血管障 コレステロールがたくさん付着している汚い大動脈 害などのアテローム血栓症と総称されますが 動脈 であること 潰瘍性病変と呼んだりしますが 大動 硬化がこういった病気につながる いわゆる負の連 脈にも潰瘍を来すということで ulcer-like projec- 鎖の原因となりますということで 最近非常に注目 tion と我々は呼んでいます 大動脈潰瘍性病変と されています 頸動脈エコーで両側頸動脈に高度の狭窄がありま いって 果たしてこれを B 型解離というのか 特 に詳しい先生だとちょっと不思議に思うかもしれな した いのですけれども これもいわば解離の一部と我々 心臓の冠動脈は 過去に回旋枝領域に閉塞性病変 は認識しています ですので 解離ということで治 があったので 循環器内科の先生にカテーテル治療 療をしまして 大動脈壁の安定化を待って退院して をしていただいているように 本症例は全身の動脈 いただきました ただ この入院中にいろいろと見 が非常に重症な病態であったということです ここでちょっと話が変わりますが こうした脳血 つかったというのは先ほど述べていただいたとおり 管障害や虚血性心疾患は アテローム血栓症と最近 です 併存疾患をこの方はたくさんお持ちで 高血圧 は総称されるようになっています これは 血管内 高脂血症 脂質代謝異常 糖尿病 喫煙歴という 膜 つまり動脈の内膜にアテロームというコレステ 5
258 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 3 polyvascular disease TASCII ASO 4060% 大 大 polyvascular disease 科医 REACH Registry 44 6 8,000 4 1 5 2 5 3 REACH Registry 6 polyvascular disease 科 : 科 : 大 polyvascular disease 2 : 大 大 consumption coagulopathy
2014 7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 259 ACT APTT 大 2 2 2 : 1 科 MRBB 大 : MRIMRA : 大 : 大 : : CT CT CT MRA MRI : 科 : 科 carotid artery stenting : CAS carotid endarterectomy : CEA 科 2009 科 CEA CEA CAS 科 MRA SPECT II CAS CEA 科 CEA CEA CAS CEA SAPPHIRE study CAS CEA 7
260 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 CEA PCI CEA CAS CAS 大 CAS CEA CEA 第 2 第 1 C3 C4 CEA 科 CEA CAS CEA CAS 大 ASO CAS CEA 8 大 大 大 3 cm 7 CEA 大 1% 50% SPECT 8 MRI SPECT 9 10 MRI : 大
2014 年 7 月 図7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 261 頸動脈血栓内膜剥離術 carotid endoarterectomy : CEA の手技 NS NOW No. 6 脳虚血の外科 このピットフォールに陥らない 塩川芳昭 編 株式会社メジカルビュー社 2009 pp. 92-102 引用 行う手技でして 同様に大腿動脈の血栓内膜摘除を やったときは必ず舟形に切った静脈のパッチとか 人工血管のパッチを当てて再狭窄の予防をして手術 を終わるのです 今回ダイレクトに縫われていたよ うですけれども 後々 狭窄になったりすることが ないのか もしくは 手術中に狭窄を予防するよう な方法があるのか教えていただきたいと思います 岡田 : 術中の梗塞や虚血の工夫としましては ま ず最初 遮断時間も少なくし 内シャントを全例に 入れています また術中にヘパリンを投与しまして ACT を 250 から 300 秒程度まで上昇させていった 工夫と あと血圧に関しましても下げ過ぎない 岩橋 : 梗塞ではなくて 後々の狭窄 再狭窄です ね 図8 CEA の術後合併症として過還流症候群に注意が必要 である 岡田 : 再狭窄に関しましても 術後 この方は抗 血小板薬を投与して あとは定期的なエコーで評価 していって 主に内服でコントロールをしています あと パッチですけれども 当科ではパッチは使 きれいな手術ビデオを見せていただきました どなたかこの治療手技についてご質問はございま 用せず 血管を縫っています それで再狭窄が多い といった印象はないのですが パッチですと縫う面 せんか 岩橋 心臓血管外科 : 手術のビデオを見させて 積が広がること 異物ですので感染といったデメ いただいたのですが 我々の血管外科でも CEA は リットもあり 異物を置くことでそこにまたプラー 9
262 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 9 MRA MRISPECT 科 : 科 150 3 科学 CEA 3 4% : : 科 10 : 学 5 大 3 科 大 大
2014 7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 263 1 MRI mm1 mm 1 1 1 11
264 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 大 1 2 1 American Heart Association 雑 VI 1 CAS 科 : 科 : polyvascular disease 70% 2 26% 60% 5 6% 科 科 ECST 2 NASCET CC method Area method NASCET 60% ECST 80% Area 96% 大 NASCET 大 150 cm/sec NASCET 50% 200 cm/sec NASCET 70% CEA 2008 4 CAS 科 科 2008 12
2014 7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 265 CAS CEA CAS 回 CEA CAS CEA 大 臨床 NASCET 1980 90 70% 科 科 2 科 26% 科 9% 科 5 5069% 科 50% 大 60% 科 科 5 科 6.0% 科 3.4% 科 2 科 CEA 大 2008 4 CEA 回 大 臨床 2002 80% 50% CEA 1 20% 12% CAS 臨床 SAPPHIRE study CEA CEA CEA CAS CAS CEA CEA CAS 大 臨床 科 70% 60% 50% 13
266 東京医科大学雑誌第 72 巻第 3 号 80% CEA 50% 科 80% 科 CEA CEA vs CAS CEA with CASCAS with CEA 科 科 REACH Registry polyvascular disease 1 大 : 学 科 : CEA CAS 2 3 : 50% 1 1 科 1 CEA CAS CEA 1 大 polyvascular disease CAS CEA 2 2 3 3 2 科 : CEA CAS 大 CAS CEA CEA CEA : 14
2014 7 第 436 回東京医科大学臨床懇話会 267 CEA 回 MRA 科 CEA : 学 1 polyvascular disease 科 第 436 回東京医大 臨床懇話会 15